Fotografia fetale ed elettrocardiografia

I metodi più comuni per la valutazione dell'attività cardiaca fetale sono l'elettrocardiogramma (ECG) e il fonocardiogramma (PCG). L'utilizzo di questi metodi consente un miglioramento significativo nella diagnosi di ipossia fetale e patologie del cordone ombelicale, nonché nella diagnosi prenatale di aritmie cardiache congenite.

Si distingue tra ECG fetale diretto e indiretto. L'ECG indiretto viene eseguito posizionando gli elettrodi sulla parete addominale anteriore della gestante (l'elettrodo neutro è posizionato sulla superficie della coscia) e viene utilizzato principalmente nel periodo prenatale. Normalmente, il complesso QRS ventricolare è chiaramente identificato sull'ECG, a volte anche l'onda P. I complessi materni vengono differenziati registrando simultaneamente l'ECG della madre. L'ECG fetale può essere registrato a partire dall'11a-12a settimana di gravidanza, ma nel 100% dei casi ciò è possibile solo entro la fine del terzo trimestre. Pertanto, l'ECG indiretto viene utilizzato dopo la 32a settimana di gravidanza.

L'ECG diretto viene registrato direttamente dalla testa fetale durante il travaglio, quando la cervice è dilatata di 3 cm o più. L'ECG diretto è caratterizzato dalla presenza di un'onda P atriale, di un complesso PQ ventricolare e di un'onda T.

Analizzando un ECG prenatale, si determinano la frequenza cardiaca e la frequenza cardiaca, il carattere del ritmo, le dimensioni e la durata del complesso ventricolare, nonché la sua forma. Normalmente, il ritmo fetale è regolare, la frequenza cardiaca oscilla tra 120 e 160 battiti al minuto, l'onda P è accentuata, la durata del complesso ventricolare è di 0,03-0,07 secondi e la sua tensione varia da 9 a 65 μV. Con l'aumentare dell'età gestazionale, si nota un graduale aumento della tensione del complesso ventricolare.

Il PCG fetale viene registrato posizionando un microfono nel punto in cui lo stetoscopio può auscultare al meglio i toni cardiaci fetali. Il fonocardiogramma è solitamente rappresentato da due gruppi di oscillazioni, che riflettono il primo e il secondo tono cardiaco. Talvolta vengono determinati anche il terzo e il quarto tono. Le fluttuazioni nella durata e nell'ampiezza dei toni cardiaci sono piuttosto variabili nel terzo trimestre di gravidanza e hanno una durata media: primo tono - 0,09 sec (0,06-0,13 sec), secondo tono - 0,07 sec (0,05-0,09 sec).

Con la registrazione simultanea dell'ECG fetale e del PCG, è possibile calcolare la durata delle fasi del ciclo cardiaco: fase di contrazione asincrona (AC), sistole meccanica (Si), sistole generalizzata (So), diastole (D). La fase di contrazione asincrona viene rilevata tra l'inizio dell'onda Q e il primo tono e la sua durata è compresa tra 0,02 e 0,05 secondi. La sistole meccanica riflette la distanza tra l'inizio del primo e del secondo tono e dura da 0,15 a 0,22 secondi. La sistole generalizzata include la sistole meccanica e la fase di contrazione asincrona e dura da 0,17 a 0,26 secondi. La diastole (la distanza tra il secondo e il primo tono) dura da 0,15 a 0,25 secondi. È importante stabilire il rapporto tra la durata della sistole generalizzata e quella della diastole, che alla fine di una gravidanza non complicata è in media di 1,23.

Oltre all'analisi dell'attività cardiaca fetale a riposo, i test funzionali sono di grande aiuto per valutare la capacità di riserva del sistema fetoplacentare mediante CTG prenatale. I più utilizzati sono il test non-stress (NST) e il test da stress (ossitocina).

L'essenza del test non-stress è studiare la reazione del sistema cardiovascolare fetale in risposta ai suoi movimenti. Durante una gravidanza normale, in risposta ai movimenti fetali, la frequenza cardiaca aumenta in media di 10 minuti o più. In questo caso, il test è considerato positivo. Se si verificano accelerazioni in risposta ai movimenti fetali in meno dell'80% delle osservazioni, il test è considerato negativo. In assenza di variazioni della frequenza cardiaca in risposta ai movimenti fetali, l'NST è negativo, il che indica la presenza di ipossia fetale intrauterina. Anche la comparsa di bradicardia e monotonia del ritmo cardiaco indica sofferenza fetale.

Il test dell'ossitocina si basa sullo studio della reazione del sistema cardiovascolare fetale in risposta alle contrazioni uterine indotte. Per eseguire il test, viene somministrata per via endovenosa una soluzione di ossitocina (0,01 U/1 ml di soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% o soluzione di glucosio al 5%). Il test è valutato positivo se si osservano almeno 3 contrazioni uterine entro 10 minuti a una velocità di somministrazione di ossitocina di 1 ml/min. Con sufficienti capacità compensatorie del sistema fetoplacentare, si osserva una lieve accelerazione a breve termine o una decelerazione precoce a breve termine in risposta alle contrazioni uterine. Il rilevamento di decelerazioni tardive, in particolare a forma di W, indica un'insufficienza fetoplacentare.

Le controindicazioni al test dell'ossitocina sono: l'attaccamento anomalo della placenta, il suo distacco parziale prematuro, la minaccia di interruzione di gravidanza, la presenza di una cicatrice sull'utero.

Il compito del monitoraggio durante il travaglio è riconoscere tempestivamente un eventuale peggioramento delle condizioni del feto, per poter adottare misure terapeutiche adeguate e, se necessario, accelerare il travaglio.

Per valutare le condizioni del feto durante il travaglio vengono studiati i seguenti parametri del cardiotocogramma: il ritmo basale della frequenza cardiaca, la variabilità della curva, nonché la natura delle lente accelerazioni (accelerazioni) e decelerazioni (decelerazioni) della frequenza cardiaca, confrontandoli con i dati che riflettono l'attività contrattile dell'utero.

Nel travaglio non complicato si possono riscontrare tutti i tipi di variabilità del ritmo basale, ma i ritmi leggermente ondulati e ondulati sono più comunemente presenti.

I criteri per un cardiotocogramma normale nel periodo intranatale sono considerati:

• frequenza cardiaca basale 110-150 battiti/min;
• ampiezza della variabilità del ritmo basale 5-25 battiti/min.

I segnali di un cardiotocogramma sospetto durante il travaglio includono:

• ritmo basale 170-150 battiti/min e 110-100 battiti/min;
• ampiezza della variabilità del ritmo basale pari a 5-10 battiti/min per più di 40 minuti di registrazione o superiore a 25 battiti/min;
• decelerazioni variabili.

La diagnosi di cardiotocografia patologica durante il travaglio si basa sui seguenti criteri:

• ritmo basale inferiore a 100 o superiore a 170 battiti/min;
• variabilità del ritmo basale inferiore a 5 battiti/min per più di 40 minuti di osservazione;
• decelerazioni variabili marcate o decelerazioni iniziali ripetitive marcate;
• decelerazioni prolungate;
• decelerazioni tardive;
• curva di tipo sinusoidale.

È importante sottolineare che l'utilizzo della CTG durante il travaglio richiede un monitoraggio costante, ovvero un'osservazione dinamica durante tutto il travaglio. Il valore diagnostico del metodo aumenta con un attento confronto dei dati della CTG con la situazione ostetrica e con altri metodi di valutazione delle condizioni fetali.

È importante sottolineare la necessità di visitare tutte le donne in travaglio ricoverate in reparto maternità. Successivamente, è possibile effettuare registrazioni cardiotocografiche periodiche se la registrazione iniziale risulta normale per 30 minuti o più e il travaglio procede senza complicazioni. Le registrazioni cardiotocografiche continue vengono eseguite in caso di curvatura primaria patologica o sospetta, nonché nelle donne in gravidanza con una storia ostetrica complessa.

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