Gestione del travaglio normale

Molti ospedali ostetrici offrono il parto in coppia, il parto e il recupero post-partum nella stessa stanza, insieme al marito o ai parenti. I mariti rimangono con la moglie e il neonato fino alla dimissione.

Alcuni ospedali per la maternità dispongono di stanze prenatali separate e di una sala parto, dove la donna viene trasferita per il parto. Al padre del bambino o a un altro parente potrebbe essere chiesto di accompagnare la donna in sala parto. Lì, la zona perineale viene trattata e il canale del parto viene separato con pannolini sterili. Dopo il parto, la donna può rimanere in questa stanza o essere trasferita in una stanza postnatale separata.

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Sollievo dal dolore durante il travaglio normale

Il sollievo dal dolore include i seguenti tipi di anestesia: anestesia regionale, blocco pudendo, infiltrazione perineale e anestesia generale. Gli oppioidi e gli anestetici locali sono comunemente utilizzati. Questi farmaci attraversano la placenta e devono essere somministrati a piccole dosi entro un'ora prima del parto per evitare effetti tossici sul neonato (ad esempio, depressione del SNC e bradicardia). Gli oppioidi da soli non forniscono un'analgesia adeguata e vengono quindi utilizzati in combinazione con gli anestetici. L'anestesia regionale prevede un'iniezione epidurale lombare di un anestetico locale. L'anestesia epidurale è sempre più utilizzata per il travaglio e il parto, incluso il taglio cesareo. Ha sostanzialmente sostituito i blocchi pudendo e paracervicali. Le iniezioni epidurali utilizzano anestetici locali (ad esempio, bupivacaina), che hanno una durata d'azione più lunga e un inizio d'azione più lento rispetto ai farmaci utilizzati per l'anestesia pudenda (ad esempio, lidocaina). Altre forme di anestesia regionale includono l'iniezione caudale (nel canale sacrale), raramente utilizzata, e l'iniezione spinale (nello spazio subaracnoideo paraspinale). L'anestesia spinale può essere utilizzata per il taglio cesareo, ma è meno comunemente utilizzata per il parto vaginale perché ha un effetto breve (non auspicabile durante il travaglio); esiste un piccolo rischio di cefalea postoperatoria.

Quando si utilizza l'anestesia spinale, i pazienti devono essere tenuti sotto costante osservazione e i loro segni vitali devono essere monitorati ogni 5 minuti per individuare e trattare un'eventuale ipotensione.

L'anestesia pudenda è raramente utilizzata perché l'analgesia epidurale è ampiamente utilizzata. L'anestesia pudenda prevede l'iniezione locale di anestetico attraverso la parete vaginale in modo che l'anestetico avvolga il nervo pudendo. Anestetizza le parti inferiori della vagina, il perineo e il terzo inferiore della vulva; le parti superiori della vulva non vengono anestetizzate. L'anestesia pudenda è un metodo sicuro e semplice per un parto vaginale spontaneo e senza complicazioni se la donna desidera spingere o se il travaglio sta progredendo e non c'è tempo per l'anestesia epidurale.

L'infiltrazione perineale viene solitamente eseguita in anestesia. Questo metodo non è altrettanto efficace e viene utilizzato meno frequentemente dell'anestesia pudenda. L'anestesia paracervicale viene utilizzata sempre meno durante il travaglio perché causa bradicardia nel feto in oltre il 15% dei casi. Questa anestesia è più spesso utilizzata per gli aborti nel primo o all'inizio del secondo trimestre di gravidanza. La tecnica prevede la somministrazione di 5-10 ml di lidocaina all'1% per via paracervicale nelle posizioni a ore 3 e ore 9; l'effetto analgesico è di breve durata.

L'anestesia generale viene eseguita utilizzando anestetici inalatori (ad esempio isoflurano) e può causare depressione nella madre e nel feto; pertanto, questi farmaci non sono raccomandati per il parto di routine.

Il protossido d'azoto al 40% con ossigeno viene raramente utilizzato per l'analgesia durante il parto vaginale a una profondità che consenta il mantenimento del contatto con la paziente. Il tiopentale sodico viene somministrato per via endovenosa con altri farmaci (ad es. succinilcolina, protossido d'azoto con ossigeno) per l'anestesia generale durante il taglio cesareo; il tiopentale sodico da solo non fornisce un'analgesia adeguata. Il tiopentale sodico ha una breve durata d'azione. Quando utilizzato, il farmaco si concentra nel fegato fetale, prevenendone l'accumulo nel sistema nervoso centrale; dosi elevate possono causare depressione neonatale. Talvolta viene utilizzato il diazepam; tuttavia, dosi elevate somministrate per via endovenosa a donne in gravidanza prima del parto possono causare ipotensione, ipotermia, bassi punteggi di Apgar, peggioramento delle risposte metaboliche allo stress da freddo e depressione neurologica nel neonato. L'uso di questi farmaci è limitato, ma vengono utilizzati durante il forcipe ostetrico, il parto podalico, il parto gemellare e il taglio cesareo.

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Benefici durante il parto

Viene eseguito un esame vaginale per determinare la posizione e la localizzazione della testa fetale. Quando la cervice è completamente dilatata e distesa, alla donna viene chiesto di spingere a ogni contrazione in modo che la testa passi attraverso il canale del parto ed emerga dalla vulva. Quando circa 3 o 4 cm della testa fuoriescono dalla fessura genitale nelle donne nullipare (leggermente meno nelle donne pluripare), vengono utilizzati metodi per facilitare il parto e ridurre il rischio di rottura perineale. Se necessario, il medico posiziona la mano sinistra sulla testa del bambino, impedendone l'estensione prematura e contribuendo a un suo avanzamento più lento. Contemporaneamente, il medico posiziona le dita piegate della mano destra sul perineo, coprendo con esse la fessura genitale aperta. Per far avanzare la testa, il medico può esercitare una pressione nella zona delle arcate sopraccigliari, della fronte o del mento (manovra di Ritgen modificata). L'ostetrico-ginecologo regola l'avanzamento della testa per garantire un parto lento e sicuro.

Il forcipe o la ventosa ostetrica vengono spesso utilizzati per i parti nella seconda fase del travaglio, quando il travaglio è prolungato (ad esempio, quando la madre è troppo stanca per spingere a fondo). Il forcipe può essere utilizzato anche quando l'anestesia epidurale interrompe la spinta. L'anestesia locale di solito non influisce sulla spinta, quindi il forcipe o la ventosa ostetrica non vengono solitamente utilizzati, a meno che non vi siano complicazioni. Le indicazioni per il forcipe e la ventosa ostetrica sono identiche.

L'episiotomia viene eseguita solo in caso di minaccia di rottura perineale e, se il perineo interferisce con il parto normale, viene solitamente eseguita nelle donne primipare. Se l'analgesia epidurale è inadeguata, può essere utilizzata un'anestesia infiltrativa locale. L'episiotomia previene l'eccessivo stiramento e la possibile rottura dei tessuti perineali, comprese le rotture pregresse. Un'incisione è più facile da riparare rispetto a una rottura. L'incisione più comune è sulla linea mediana, dalla commessura posteriore verso il retto. La rottura di questa incisione con cattura dello sfintere o del retto è possibile, ma se diagnosticata rapidamente, tale rottura viene riparata con successo e guarisce bene.

Le lacerazioni da episiotomia che coinvolgono il retto possono essere prevenute mantenendo la testa fetale in posizione ben flessa finché la protuberanza occipitale non si incastra sotto l'arco pubico. L'episioproctotomia (dissezione intenzionale del retto) non è raccomandata a causa dell'elevato rischio di fistola retto-vaginale.

Un altro tipo di episiotomia è l'incisione medio-laterale, praticata a partire dal centro della commessura posteriore con un angolo di 45° su entrambi i lati. Questo tipo di episiotomia non si estende allo sfintere o al retto, ma l'incisione causa più dolore nel periodo postpartum e richiede più tempo per guarire rispetto a un'episiotomia mediana. Pertanto, l'incisione mediana è preferita per l'episiotomia. Tuttavia, l'uso dell'episiotomia sta diminuendo negli ultimi anni a causa dell'elevato rischio di rottura dello sfintere o del retto.

Dopo l'espulsione della testa, il corpo del neonato viene afferrato con le spalle in posizione anteroposteriore; una leggera pressione sulla testa fetale aiuta a posizionare la spalla anteriore sotto la sinfisi. Se il cordone ombelicale è avvolto intorno al collo, può essere pinzato e sezionato. La testa viene delicatamente sollevata verso l'alto e la spalla posteriore emerge dal perineo; il resto del corpo viene rimosso facilmente. Il naso, la bocca e la faringe vengono aspirati con una siringa per rimuovere muco e fluidi e facilitare la respirazione. Vengono applicate due pinze al cordone ombelicale, il cordone viene sezionato e una pinza di plastica viene applicata al moncone. Se si sospettano anomalie fetali o neonatali, il segmento di cordone ombelicale viene nuovamente legato in modo da poter raccogliere sangue arterioso per l'analisi dei gas. Il pH arterioso normale è 7,15-7,20. Il neonato viene posizionato in una culla calda o sull'addome della madre per un migliore adattamento.

Dopo la nascita del bambino, il medico posiziona una mano sulla parete addominale, nella zona del fondo dell'utero, per rilevarne le contrazioni; la placenta si separa durante la prima o la seconda contrazione, spesso con perdite ematiche dovute al distacco della placenta. La donna deve spingere per favorire l'espulsione della placenta. Se non riesce a spingere e in caso di sanguinamento significativo, la placenta può essere espulsa esercitando una pressione manuale sulla parete addominale e una pressione verso il basso sull'utero. Questa manipolazione può essere eseguita solo se l'utero è denso e ben contratto, poiché la pressione su un utero flaccido può contribuire alla sua eversione. Se questa procedura non è efficace, il medico preme con i pugni sulla parete addominale, nella zona degli angoli dell'utero lontani dalla placenta; si evita la trazione sul cordone ombelicale, poiché ciò può contribuire all'eversione dell'utero. Se la placenta non si separa entro 45-60 minuti, si procede alla separazione e all'estrazione manuale della placenta; Il medico inserisce l'intera mano nella cavità uterina, separando la placenta e poi rimuovendola. In questi casi, si dovrebbe sospettare un'adesione troppo stretta della placenta (placenta accreta).

La placenta deve essere esaminata per eventuali difetti, poiché eventuali frammenti rimasti nell'utero possono causare sanguinamento o infezione. Se la placenta non viene espulsa completamente, la cavità uterina viene esaminata manualmente. Alcuni ostetrici esaminano l'utero dopo ogni parto. Tuttavia, questo non è raccomandato nella pratica clinica di routine. Un agente ossitotico (ossitocina 10 U per via intramuscolare o come infusione di 20 U/1000 ml di soluzione salina a una velocità di 125 ml/h) viene somministrato immediatamente dopo l'espulsione della placenta. Questo può migliorare la contrattilità uterina. L'ossitocina non deve essere utilizzata come bolo endovenoso, poiché potrebbe svilupparsi aritmia cardiaca.

Il canale del parto deve essere esaminato per individuare eventuali lacerazioni cervicali; eventuali lacerazioni presenti devono essere suturate; la ferita dell'episiotomia deve essere suturata. Se la madre e il bambino sono sani, possono essere tenuti insieme. Molte madri desiderano iniziare l'allattamento al seno subito dopo il parto, e questa possibilità va incoraggiata. La madre, il bambino e il padre devono rimanere insieme in una stanza calda e separata per un'ora o più. Il bambino può quindi essere collocato in una nursery o lasciato con la madre, a seconda del suo desiderio. Per un'ora dopo il parto, la madre deve essere monitorata attentamente, monitorando le contrazioni uterine, la quantità di perdite ematiche dalla vagina e la pressione sanguigna. Il periodo che va dall'espulsione della placenta a 4 ore dopo il parto è chiamato 4° stadio del travaglio; la maggior parte delle complicazioni, in particolare le emorragie, si verificano durante questo periodo, pertanto è necessaria un'attenta osservazione della paziente.

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