Trattamento della gravidanza ectopica

L'obiettivo del trattamento è l'eliminazione della gravidanza ectopica. Il metodo principale per il trattamento della gravidanza ectopica è considerato chirurgico.

L'introduzione della chirurgia laparoscopica nella pratica clinica ha portato a una riduzione del numero di interventi di laparotomia per gravidanza ectopica rispetto al numero totale di interventi chirurgici. L'ambito dell'intervento chirurgico (tubotomia o tubectomia) viene deciso caso per caso. Nel valutare la possibilità di eseguire un intervento chirurgico con conservazione degli organi, è necessario tenere conto della natura dell'accesso chirurgico (laparoscopia o laparotomia) e dei seguenti fattori:

• il desiderio della paziente di avere una gravidanza in futuro;
• cambiamenti morfologici della parete della tuba (gravidanza ectopica “vecchia”, assottigliamento della parete della tuba lungo tutta la lunghezza del ricettacolo fetale);
• gravidanza ripetuta in una tuba precedentemente sottoposta a intervento chirurgico di conservazione degli organi;
• gravidanza ectopica dopo chirurgia plastica ricostruttiva sulle tube di Falloppio dovuta al fattore di infertilità tubarico-peritoneale;
• localizzazione dell'ovulo fecondato nella parte interstiziale della tuba di Falloppio;
• pronunciato processo di aderenza degli organi pelvici.

Indicazioni per il ricovero ospedaliero

• Ritardo delle mestruazioni, presenza di perdite sanguinolente dal tratto genitale e dolore al basso ventre di varia natura e intensità con possibile irradiazione (alla coscia, alla zona inguinale, all'ano).
• Ritardo delle mestruazioni, assenza di perdite sanguinolente dal tratto genitale e risultati positivi dell'hCG nel sangue, indipendentemente dalla presenza o assenza di segni ecografici di gravidanza ectopica.
• Ritardo delle mestruazioni, determinazione della pastosità delle fosse mestruali (sinistra o destra) durante l'esame bimanuale.
• Rilevamento ecografico dei segni di gravidanza ectopica.

Trattamento chirurgico della gravidanza ectopica

Attualmente, i ginecologi di tutto il mondo hanno un punto di vista unificato sul trattamento della gravidanza ectopica tubarica: non appena viene stabilita la diagnosi, la paziente deve sottoporsi a un intervento chirurgico. Allo stesso tempo, si sta attivamente discutendo, chiarendo e migliorando i metodi tradizionali e sviluppando nuovi interventi chirurgici. La natura dell'intervento è determinata da molti fattori: la localizzazione dell'ovulo, la gravità delle alterazioni patologiche nella tuba interessata e in quella controlaterale, l'entità della perdita di sangue, le condizioni generali, l'età e il desiderio della paziente di avere una gravidanza in futuro.

Se l'interruzione di gravidanza si verifica a causa della rottura di una tuba o in quei casi di aborto tubarico accompagnati da un'emorragia abbondante, il fattore tempo è fondamentale quando si fornisce assistenza d'urgenza. Il successo è garantito se l'interazione tra il chirurgo ginecologo e l'anestesista-rianimatore viene eseguita in modo chiaro e rapido. L'anestesista esegue rapidamente le manovre di rianimazione volte a far uscire la paziente dallo shock, a raggiungere una relativa stabilizzazione delle sue condizioni e a iniziare l'anestesia. A questo punto, il ginecologo deve essere pronto per l'intervento chirurgico. L'operazione di scelta in tale situazione è la rimozione del ricettacolo fetale, ovvero la tuba di Falloppio. Le condizioni di pericolo di vita della paziente impongono la necessità di un intervento chirurgico in 3 fasi:

1. laparotomia, arresto dell'emorragia;
2. misure di rianimazione;
3. continuazione dell'operazione.

La cavità addominale può essere aperta con qualsiasi approccio che il chirurgo ritenga più comodo: laparotomia mediana inferiore, incisione sovrapubica trasversale secondo Pfannenstädt o Czerny. Il tubo interessato viene rapidamente introdotto nella ferita e vengono applicate delle pinze emostatiche alla sua estremità uterina e al mesosalpinge. A questo punto, l'intervento viene temporaneamente interrotto fino a quando l'anestesista non segnala che può essere ripreso. A questo punto, il medico operatorio può assistere l'anestesista nelle misure di rianimazione somministrandogli sangue prelevato dalla cavità addominale. La reinfusione di sangue autologo non è tecnicamente difficile. L'infermiere operatorio deve sempre avere a disposizione un kit sterile, composto da un barattolo di vetro (preferibilmente graduato), un imbuto e un piccolo mestolo. 100-200 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio vengono versati in un barattolo e il sangue prelevato dalla cavità addominale viene filtrato attraverso un imbuto ricoperto da 8 strati di garza imbevuti nella stessa soluzione. Per la reinfusione, è consentito l'utilizzo di sangue apparentemente invariato (assenza di emolisi, abbondanti inclusioni grasse) in caso di emorragia acuta (non oltre 12 ore dall'inizio dell'attacco) e in assenza di segni di infezione (temperatura corporea normale, condizioni appropriate degli organi addominali). L'infusione di sangue autologo aiuta a far uscire rapidamente il paziente dallo shock e non richiede la determinazione preliminare del gruppo sanguigno e del fattore Rh, né test di compatibilità.

È più razionale iniziare la reinfusione di sangue dopo l'applicazione delle pinze emostatiche. Tuttavia, è del tutto accettabile e persino consigliabile iniziare immediatamente la trasfusione in caso di emorragia massiva per prevenire la perdita di sangue. In questi casi, dopo aver aperto il peritoneo, se ne sollevano i margini con quattro strumenti e si estrae rapidamente il sangue pronto a fuoriuscire dalla cavità addominale. Quindi, dopo aver allargato l'incisione peritoneale, si rimuove la tuba di Falloppio, si applicano le pinze emostatiche e si raccoglie il sangue rimanente.

L'operazione può essere proseguita solo con il consenso dell'anestesista. Il tubo viene tagliato. Le pinze sull'estremità uterina e sul mesosalpinge vengono sostituite con legature in catgut. La peritonizzazione viene solitamente eseguita utilizzando il legamento uterino rotondo. Quindi, sotto anestesia totale continuata, i residui di sangue liquido e i coaguli vengono rimossi con cura. La parete addominale viene suturata strettamente strato per strato.

L'intervento di salpingectomia viene eseguito in alcune donne anche in assenza di emorragia massiva. In questi casi, le indicazioni sono significative alterazioni patologiche della tuba di Falloppio causate da una gravidanza interrotta o da una precedente infiammazione. La tuba è soggetta a rimozione nelle donne che non sono interessate a preservare la funzione riproduttiva e che hanno più di 35 anni.

Gli interventi chirurgici per gravidanze tubariche pregresse con ematoma peritubarico o retrouterino organizzato possono essere piuttosto complicati a causa delle aderenze con anse intestinali, omento, utero e relativi legamenti. Le aderenze lasse vengono accuratamente separate con strumenti smussati, quelle dense con strumenti affilati. La capsula dell'ematoma deve essere rimossa, ma con grande attenzione. È meglio lasciare una parte della capsula sulla parete intestinale piuttosto che danneggiarla. Dopo aver rimosso gli annessi, è necessario esaminarli attentamente, rimuovendo con cautela dalla superficie dell'ovaio eventuali vecchi coaguli di sangue e residui della capsula con un tampone. Nella stragrande maggioranza dei casi, questo è possibile e l'intervento è limitato alla salpingectomia. Se l'ovaio è danneggiato, viene resecato o gli annessi vengono rimossi completamente.

Gli interventi di conservazione degli organi in caso di gravidanza tubarica possono essere eseguiti se sono soddisfatte le seguenti condizioni:

• condizioni soddisfacenti del paziente con perdita di sangue compensata al momento dell'intervento chirurgico;
• le condizioni di salute della paziente non le impediscono di portare a termine la gravidanza e di partorire in futuro;
• cambiamenti minimi nella tuba di Falloppio (la condizione ideale è una gravidanza progressiva);
• il desiderio della donna di preservare la funzione riproduttiva;
• chirurgo altamente qualificato.

La più ampia gamma di interventi conservativi è disponibile presso istituti specializzati che utilizzano metodi microchirurgici per il trattamento della gravidanza ectopica tubarica. I più comuni sono: la salpingotomia eseguita nella sezione ampollare o istmica della tuba; la resezione segmentaria della sezione istmica con anastomosi termino-terminale. Per un intervento microchirurgico efficace sono necessari un microscopio operatorio, strumenti speciali e materiale di sutura biologicamente inattivo (fili di nylon o Dexon 6-0 o 8-0). Nella salpingotomia, viene praticata un'incisione lungo il bordo antimesenterico della tuba con un elettrodo ad ago con una corrente di taglio minima. L'ovulo fecondato viene rimosso con cautela con una pinzetta o un aspiratore elettrico. Tutti i vasi sanguinanti vengono coagulati con cura. Le incisioni vengono suturate con due file di suture.

Se l'ovulo fecondato si trova nella sezione ampollare, vicino alle fimbrie, non è necessario aprire la tuba. L'ovulo fecondato può essere estratto con cautela, il ricettacolo fetale può essere esaminato attentamente e i vasi possono essere coagulati. Tale intervento è possibile in un normale ospedale non specializzato, che dispone di elementi di microchirurgia.

La resezione segmentaria con anastomosi termino-terminale viene eseguita in caso di gravidanza istmica. Si applicano delle mini-clamp su entrambi i lati della sezione della tuba contenente l'ovulo fecondato. Si passa una legatura in nylon 6-0 attraverso il mesosalpinge, infilando l'ago sotto una pinza e facendolo uscire sotto l'altra. La sezione modificata della tuba viene escissa. La legatura viene serrata. I vasi emorragici vengono coagulati. Le estremità delle tuba vengono collegate con due file di suture: la prima fila passa attraverso lo strato muscolare e la membrana sierosa, la seconda attraverso la membrana sierosa.

Se non ci sono le condizioni per eseguire un intervento microchirurgico e la paziente è estremamente interessata a preservare la funzione riproduttiva, è possibile limitarsi alla resezione della porzione alterata della tuba con legatura dei monconi con legature non riassorbibili. Il ripristino microchirurgico dell'integrità della tuba di Falloppio mediante anastomizzazione delle porzioni conservate viene eseguito dopo 6 mesi se la paziente ha una sola tuba, o dopo 12 mesi se la paziente non rimane incinta con una seconda tuba conservata ma difettosa.

Il successo degli interventi di conservazione degli organi è ampiamente garantito da misure volte a prevenire il processo di adesione. Queste includono:

1. rimozione completa del sangue liquido e dei coaguli dalla cavità addominale;
2. umidificazione costante del campo chirurgico con soluzione isotonica di cloruro di sodio;
3. gestione del periodo postoperatorio sullo sfondo dell'idroperitoneo creato dall'introduzione di una soluzione di destrano (poliglucina).

Nelle fasi iniziali di una gravidanza in progressione, quando il diametro della tuba di Falloppio non supera i 4 cm, o in caso di gravidanza anomala con lievi danni alla tuba e moderata perdita di sangue, è possibile eseguire interventi delicati in laparoscopia. Il tipo di intervento più comune in queste condizioni è la salpingotomia. Lo strumento viene inserito attraverso un'ulteriore incisione nella zona sovrapubica. Utilizzando un elettrocoagulatore o un laser ad anidride carbonica, la parete della tuba viene dissezionata; l'ovulo fecondato viene rimosso con cautela con un aspiratore elettrico o una pinzetta; le aree sanguinanti vengono coagulate. Autori con esperienza in tali interventi evidenziano numerosi vantaggi di questa metodica: trauma minimo alla parete addominale, breve degenza ospedaliera, rapido recupero della capacità lavorativa e un'alta percentuale di preservazione della fertilità.

Negli ultimi anni, sono stati pubblicati in letteratura studi sulla possibilità di un trattamento non chirurgico della gravidanza ectopica progressiva in fase iniziale. Brevi cicli di metotrexato o farmaci steroidei con azione antiprogestinica portano al riassorbimento dell'ovulo senza danneggiare la mucosa tubarica. Questa direzione terapeutica è certamente promettente e richiede una ricerca approfondita.

Il trattamento della gravidanza ectopica addominale, in qualsiasi stadio, è esclusivamente chirurgico. La natura dell'intervento chirurgico è estremamente ampia e imprevedibile. Dipende dallo stadio della gravidanza e dal sito di impianto dell'ovulo fecondato. Nelle fasi precoci di una gravidanza addominale interrotta, è sufficiente una piccola escissione dei tessuti della zona sanguinante e l'applicazione di diversi punti di sutura. In tali situazioni, la difficoltà principale non risiede nell'esecuzione tecnica dell'intervento, ma nell'individuazione della sede dell'ovulo. Il sito di impianto si trova più spesso nel peritoneo della cavità utero-rettale.

Nelle fasi avanzate della gravidanza, i villi della placenta penetrano profondamente nei tessuti sottostanti, quindi è necessario rimuovere anche il sito placentare insieme alla placenta: eseguire l'amputazione o l'estirpazione dell'utero, rimuovere gli annessi, eseguire la resezione dell'intestino, amputare parte del grande omento, ecc. Spesso, per il successo dell'operazione, è necessaria la partecipazione congiunta di un chirurgo e di un ginecologo.

Il trattamento della gravidanza ovarica è, ovviamente, chirurgico. Esistono diversi tipi di interventi: dalla resezione ovarica all'asportazione degli annessi. La scelta dell'ambito dell'intervento dipende dal grado di danno ovarico.

Salpingotomia

È considerato l'intervento principale sulle tube in caso di gravidanza ectopica. Condizioni:

• preservazione della fertilità;
• emodinamica stabile;
• dimensioni dell'ovulo fecondato <5 cm;
• l'ovulo fecondato si trova nella regione ampollare, infundibolare o istmica.

La spremitura dell'ovulo fecondato viene eseguita quando è localizzato nella sezione fimbriale della tuba. La dissezione dell'angolo uterino viene eseguita quando l'ovulo fecondato è localizzato nella sezione interstiziale della tuba.

Indicazioni:

• contenuto di hCG >15 mila UI/ml;
• storia di gravidanza ectopica;
• la dimensione dell'ovulo fecondato è superiore a 5 cm.

In caso di altre alterazioni patologiche dell'altra tuba (idrosalpinge, sarcosalpinge), si raccomanda la salpingectomia bilaterale. La possibilità di questa procedura deve essere discussa in anticipo con il paziente e deve essere ottenuto il consenso scritto per l'intervento chirurgico specificato.

Metodi conservativi di trattamento della gravidanza ectopica

Condizioni per il trattamento conservativo della gravidanza ectopica:

• progressione della gravidanza tubarica;
• la dimensione dell'ovulo fecondato non supera i 2–4 cm.

Si ritiene che la terapia farmacologica per la gravidanza ectopica sia promettente. Tuttavia, il metodo non ha trovato ampia diffusione, in particolare a causa della bassa frequenza di diagnosi di gravidanza tubarica progressiva. Nella moderna ginecologia pratica, il trattamento chirurgico è considerato una priorità.

Nella maggior parte dei casi, il metotrexato viene utilizzato per la gestione conservativa delle pazienti con gravidanza ectopica; meno comunemente, vengono utilizzati cloruro di potassio, soluzione ipertonica di destrosio, preparati di prostaglandine e mifepristone. I farmaci vengono utilizzati per via parenterale e locale (somministrati nella tuba di Falloppio attraverso il fornice vaginale laterale sotto controllo ecografico, durante laparoscopia o cateterizzazione transcervicale della tuba di Falloppio).

Il metotrexato è un agente antitumorale del gruppo degli antimetaboliti che inibisce la diidrofolato reduttasi dell'acido, coinvolta nella sua riduzione ad acido tetraidrofolico (un trasportatore di frammenti di carbonio necessari per la sintesi dei nucleotidi purinici e dei loro derivati). Gli effetti collaterali includono leucopenia, trombocitopenia, anemia aplastica, stomatite ulcerosa, diarrea, enterite emorragica, alopecia, dermatite, aumento dell'attività degli enzimi epatici, epatite e polmonite. In caso di gravidanza ectopica, il farmaco viene somministrato a basse dosi che non causano gravi effetti collaterali. Se sono previste più somministrazioni di metotrexato, viene prescritto il folinato di calcio. Questo è un antidoto al metotrexato, che riduce il rischio dei suoi effetti collaterali (la dose deve essere pari a quella del metotrexato, somministrata entro 1 ora).

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Schema n. 1

Metotrexato alla dose di 1 mg/kg/die per via intramuscolare a giorni alterni, calcio folinato alla dose di 0,1 mg/kg/die per via intramuscolare a giorni alterni, a partire dal 2° giorno di trattamento. Il metotrexato viene interrotto quando il contenuto della subunità β dell'hCG nel siero diminuisce del 15% al giorno. Il calcio folinato viene somministrato per l'ultima volta il giorno successivo all'interruzione del metotrexato. Al termine del trattamento secondo lo schema specificato, la concentrazione della subunità β dell'hCG viene determinata settimanalmente fino alla normalizzazione. Se la subunità β dell'hCG cessa di diminuire e si nota un aumento, viene prescritto nuovamente il metotrexato. L'efficacia del trattamento secondo lo schema specificato è del 96%.

Schema n. 2

Il metotrexato viene somministrato una volta alla dose di 50 mg/ ^m²; il folinato di calcio non è prescritto. L'efficacia del trattamento secondo questo schema è del 96,7%.

L'efficacia e la probabilità di una gravidanza normale dopo l'utilizzo di entrambi i regimi sono pressoché identiche. Indicazioni per la somministrazione di metotrexato.

• Livelli elevati di subunità β dell'hCG nel siero dopo un intervento chirurgico di conservazione dell'organo sulla tuba di Falloppio eseguito per una gravidanza ectopica (gravidanza ectopica persistente).
• Stabilizzazione o aumento della concentrazione della subunità β dell'hCG nel siero sanguigno entro 12–24 ore dal curettage diagnostico separato o dall'aspirazione sotto vuoto, se la dimensione dell'ovulo nell'area degli annessi uterini non supera i 3,5 cm.
• Determinazione mediante ecografia vaginale di un ovulo fecondato con un diametro non superiore a 3,5 cm nell'area degli annessi uterini con un contenuto di subunità β hCG nel siero superiore a 2000 UI/l in assenza di un ovulo fecondato o di accumulo di liquido nella cavità uterina.

La paziente viene tenuta sotto osservazione ambulatoriale. In caso di dolore intenso e prolungato al basso ventre, viene misurato l'ematocrito e viene eseguita un'ecografia vaginale, che consente di chiarire l'eventuale rottura di una tuba. L'ecografia non viene eseguita per valutare le condizioni dell'ovulo durante il trattamento con metotrexato. È necessario valutare con cautela i risultati dell'ecografia in caso di gravidanza ectopica, poiché si osserva un accumulo di liquido nella tasca retto-uterina sia in gravidanza ectopica in fase di sviluppo che in gravidanza ectopica interrotta. In caso di rapida diminuzione dell'ematocrito o di disturbi emodinamici, è indicato un intervento chirurgico. Dopo il trattamento con metotrexato, si raccomanda la contraccezione per 2 mesi.

Tuttavia, dati gli effetti collaterali del metotrexato quando sono necessarie somministrazioni multiple a dosi piuttosto elevate per trattare l'EB, diversi ricercatori hanno tentato di migliorare la tecnica. Nel 1987, W. Feichtinger e Kemeter hanno risolto il problema ottenendo il massimo effetto con una dose minima di metotrexato, utilizzando iniezioni locali del farmaco sotto monitoraggio transvaginale. Il farmaco viene somministrato nel lume dell'ovulo dopo un'aspirazione preliminare del liquido amniotico. Una singola dose varia da 5 a 50 mg ed è determinata dall'età gestazionale. A. Fujishita et al. hanno utilizzato una sospensione di metotrexato contenente Lipiodol Ultra-Fluid con fosfatidilcolina per potenziare l'effetto terapeutico del metotrexato. Secondo gli autori, l'uso della sospensione riduce la frequenza di gravidanze persistenti del 44% rispetto all'uso di metotrexato puro.

Tuttavia, l'esperienza pratica e i dati della letteratura ci convincono che la salpingocentesi ecografica sia associata a un elevato rischio di danno alla rete vascolare del mesosalpinge e delle tube di Falloppio. Pertanto, è attualmente consigliabile eseguire la salpingocentesi laparoscopica.

Vantaggi della tuboscopia laparoscopica

• Valutazione oggettiva delle condizioni della tuba di Falloppio “gravida”.
• Determinazione del punto più sicuro in cui forare un tubo.
• Garantire l'emostasi mediante l'iniezione di agenti emostatici nel mesosalpinge e/o la coagulazione puntiforme dell'area della puntura proposta. Tecnologie organizzative e terapeutiche che consentono interventi chirurgici con conservazione degli organi per la gravidanza tubarica.
• Invio tempestivo della paziente a un centro o a una clinica di consulenza per donne.
• Esecuzione di misure diagnostiche (β-hCG, ecografia) e osservazione per non più di 2 giorni presso un centro di consulenza per donne e un poliambulatorio.
• Ricovero tempestivo e laparoscopia entro e non oltre 24 ore dal ricovero.
• Servizio endoscopico 24 ore su 24 in ospedale.

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Osservazione

Le donne che hanno avuto una gravidanza extrauterina devono sottoporsi a osservazione dispensaria presso il loro luogo di residenza. Alle pazienti con funzione riproduttiva non realizzata viene mostrata una laparoscopia di controllo per chiarire le condizioni delle tube di Falloppio dopo 3 mesi, dopo interventi chirurgici di conservazione degli organi.

I risultati a distanza del trattamento della gravidanza ectopica (extrauterina) non possono essere considerati favorevoli. Nel 25-50% dei casi, le donne rimangono sterili, nel 5-30% hanno una gravidanza tubarica ricorrente. Tale diffusione dei dati statistici dipende dalle caratteristiche del decorso clinico della gravidanza ectopica (la natura del danno al ricettacolo fetale e l'entità della perdita ematica), dal volume e dalla tecnica del trattamento chirurgico, dalla completezza e dalla durata delle misure riabilitative nel periodo postoperatorio. Il risultato più favorevole si ottiene con interventi di conservazione degli organi eseguiti con tecniche microchirurgiche prima dell'interruzione della gravidanza tubarica.

Nel periodo postoperatorio viene delineato per ogni paziente un piano di trattamento individuale, comprendente una serie di misure che agiscono in tre direzioni:

1. impatto generale sull'organismo mediante la prescrizione di agenti che aumentano le difese non specifiche, stimolano l'ematopoiesi e potenziano i processi anabolici;
2. svolgimento di un ciclo di fisioterapia;
3. effettuando un ciclo di idrotubazioni.

I farmaci vengono prescritti dal primo giorno del periodo postoperatorio, la fisioterapia e l'idrotubazione dal 4°-5° giorno (immediatamente dopo la cessazione delle perdite ematiche dalle vie genitali). Si consiglia di ripetere cicli di terapia riabilitativa a 3, 6 e 12 mesi dall'intervento. Durante questo periodo, la donna dovrebbe proteggersi da eventuali gravidanze.

Misure riabilitative sono indicate anche per le pazienti a cui sono state rimosse entrambe le tube e non sussiste la possibilità di ripristinare la fertilità. È noto che questo gruppo di donne presenta spesso alterazioni neuroendocrine, disfunzione ovarica e alterazioni vegetative e vascolari. A queste pazienti è indicato l'uso di sedativi, vitamine, fisioterapia regolatoria e farmaci ormonali.