Evidenze cliniche e biofisiche sulla coordinazione delle contrazioni uterine nel travaglio di parto

Il riconoscimento dei sintomi iniziali della disfunzione motoria uterina durante il travaglio, la valutazione comparativa dell'efficacia del trattamento delle anomalie del travaglio basata solo su osservazioni cliniche sono molto difficili, pertanto, attualmente, i metodi di monitoraggio durante la gravidanza, anche a casa, durante il travaglio stanno diventando sempre più importanti: isterografia esterna e interna, cardiotocografia.

Negli ultimi anni, i metodi di registrazione delle contrazioni uterine mediante isterografia multicanale esterna, così come l'isterografia interna (tocografia) utilizzando il dispositivo di radiotelemetria del sistema Capsule, il metodo transcervicale per la registrazione della pressione intrauterina con la tecnica del catetere in polietilene aperto e il metodo transaddominale per lo studio della pressione intrauterina si sono diffusi nella pratica ostetrica. Steer et al. hanno sviluppato un catetere più avanzato per la registrazione della pressione intrauterina mediante trasduttore, privo degli svantaggi del catetere aperto. Nel 1986, Svenningsen e Jensen hanno sviluppato un catetere a fibre ottiche per la misurazione della pressione intrauterina. Attualmente, l'azienda Utah Medical Systems ha sviluppato il catetere Intran 2.

La grande attenzione rivolta a questo problema e alla sua soluzione è dovuta alla grande importanza dello studio dell'attività contrattile dell'utero per la diagnosi e la prognosi del travaglio nei casi complicati.

Il primo a tentare di misurare l'intensità delle contrazioni uterine durante il travaglio fu lo scienziato russo N.F. Tolochinov (1870), che propose un manometro a molla montato in uno speculum vaginale cilindrico. Il manometro veniva portato alla vescica fetale e ne misurava l'intensità della pressione. Nel 1913-1914, l'ostetrico francese Fabre condusse per la prima volta una registrazione parallela delle contrazioni uterine utilizzando l'isterografia esterna e interna e concluse che le curve ottenute registrando le contrazioni con entrambi i metodi corrispondevano tra loro. Nel 1872, Schatz utilizzò l'isterografia interna, ancora oggi ampiamente utilizzata.

È importante notare che i dati ottenuti durante la registrazione simultanea della pressione amniotica con un catetere inserito attraverso la parete addominale e transcervicale hanno mostrato una completa identità delle curve ottenute. Secondo Mosler, il tono basale è di 15 mm Hg, il valore della pressione intrauterina nel primo periodo del travaglio è di 60 mm Hg, nel secondo periodo di 105 mm Hg. Secondo Alvarez, Caldeyro-Barcia, questi indicatori erano rispettivamente 8 mm, 35-100 mm Hg e 100-180 mm Hg. Secondo Williams, Stallwoithy, gli indicatori della contrattilità uterina erano rispettivamente 8 mm Hg, 40-90 mm Hg e 120-180 mm Hg. Williams e Stallworthy sottolineano che l'isterografia interna ha il vantaggio di riflettere la pressione nella cavità idrostatica, quindi gli indicatori basati su calcoli idrodinamici riflettono la reale attività della funzione contrattile dell'utero.

Alcuni autori utilizzano tubi di polietilene chiusi con un sensore e un sensore di pressione, posizionato tra la parete uterina e la testa fetale lungo la circonferenza maggiore della testa fetale, per misurare la pressione intrauterina. Tuttavia, numerosi esempi nella pratica ostetrica dimostrano che spesso non vi è alcuna corrispondenza tra il decorso clinico del travaglio e gli indicatori isterografici.

Negli ultimi 50 anni sono stati studiati numerosi fattori (ormoni) e diverse sostanze farmacologiche che agiscono sull'utero. Anche i fattori meccanici hanno una storia piuttosto lunga. Già nel 1872, Schatz dimostrò che un improvviso aumento del volume dell'utero porta alla comparsa di contrazioni uterine. Reynolds nel 1936 propose una teoria della tensione uterina ("teoria della distensione uterina"), e nel 1963 Csapo la teoria del "blocco del progesterone", considerata dall'autore un fattore meccanico nella gravidanza.

Allo stesso tempo, le leggi fisiche dell'idrodinamica possono e devono essere indubbiamente applicate allo studio dell'attività contrattile dell'utero. Per la prima volta, nel 1913, Sellheim, nella sua monografia "Il parto nell'uomo", effettuò numerosi calcoli su base idrodinamica; questi studi trovarono riscontro in molti libri di testo di ostetrici nazionali e stranieri. Nella monografia Reynolds (1965), dedicata alla fisiologia dell'utero, vengono forniti calcoli dettagliati che mostrano il ruolo dei fattori fisici nell'attività uterina con una giustificazione idrodinamica secondo le leggi di Laplace e Hooke. Facendo riferimento alle ricerche di Haughton, condotte nel 1873, che dimostrarono che il rapporto tra il raggio di curvatura del fondo uterino e quello del segmento inferiore dell'utero è pari a 7:4, ovvero che la differenza di tensione dell'utero nelle sue sezioni superiore e inferiore ha un rapporto di 2:1 e quindi, durante il normale travaglio, si osserva una netta differenza nella tensione delle fibre muscolari nell'area del fondo e del segmento inferiore dell'utero; lo stesso vale per lo spessore del miometrio nelle sezioni specificate, che ha un rapporto di 2:1. Pertanto, secondo Haughton, la forza è proporzionale allo spessore del tessuto uterino. Sulla base dei calcoli e delle idee di Haughton e dei suoi dati basati sul metodo dell'isterografia esterna a tre canali sviluppato da Reynolds nel 1948, l'autore ritiene che l'apertura della cervice si osservi solo quando l'attività ritmica nel fondo uterino prevale sulle altre aree. In questo caso, nella zona media dell'utero (corpo) rispetto al fondo, le contrazioni sono meno intense e solitamente di durata più breve, con una frequenza che diminuisce con l'avanzare del travaglio. Il segmento inferiore dell'utero rimane inattivo per tutta la prima fase del travaglio. Pertanto, l'apertura della cervice durante il travaglio è il risultato di una diminuzione del gradiente di attività fisiologica dal fondo al segmento inferiore dell'utero. Le componenti funzionali di questa attività sono l'intensità e la durata delle contrazioni uterine. In questo caso, le contrazioni uterine nella zona del fondo sono più lunghe di 30 secondi rispetto al corpo dell'utero, ovvero si osserva il cosiddetto "triplo gradiente discendente". Le valutazioni di questi autori sono state confermate dai lavori di Alvarez e Caldeyro-Barcia (1980), che hanno misurato e valutato la pressione intrauterina e intramuscolare nell'utero in diverse fasi della gravidanza e del travaglio utilizzando un complesso strumento a micropalloni. Con l'aiuto di questo metodo, è stato possibile confermare il concetto del "triplo gradiente discendente" caratteristico del normale decorso del travaglio. Inoltre, è stato dimostrato che l'onda contratta iniziava in uno degli angoli tubarici dell'utero, confermando la teoria del ruolo dominante del fondo uterino e la presenza di un triplo gradiente discendente.

Giudizi simili sull'applicazione delle leggi dell'idrodinamica nello studio della dinamica uterina sono forniti anche nella monografia di Mosier (1968). Secondo il concetto dell'autore, due forze opposte controllano e completano il processo del travaglio: la forza di tensione e quella di elasticità. Tuttavia, l'autore sottolinea che è impossibile trasferire senza riserve i risultati dello studio delle contrazioni uterine agli animali e all'utero umano, come riportato nel lavoro di Csapo et al. (1964), poiché gli animali hanno un utero bicorne e gli esseri umani hanno un utero semplice. Pertanto, sono necessari sia studi sull'utero umano sia la considerazione di alcune discrepanze tra le leggi dell'idrodinamica e le osservazioni cliniche. Pertanto, con la massima tensione delle pareti uterine, si osserva simultaneamente una diminuzione della resistenza delle pareti cervicali. In questo caso, l'attività contrattile dell'utero durante il travaglio non si verifica a causa di un aumento della pressione intrauterina, ma a causa di un aumento della tensione delle pareti uterine, che si verifica come reazione a un aumento del volume totale (diametro) della cavità uterina. È opportuno notare che l'aumento di volume dell'utero che si verifica durante la gravidanza avviene senza un aumento significativo della pressione uterina, dove la pressione varia da 0 a 20 mm Hg e un aumento della pressione si nota solo alla fine della gravidanza. Bengtson (1962) ha registrato valori medi di pressione intrauterina a riposo, durante la gravidanza, pari a 6-10 mm Hg. La natura di questa "pressione a riposo" - pressione residua o basale secondo Mosler - non è del tutto chiara nei dettagli, ma è ovviamente causalmente correlata in parte alla pressione intrauterina stessa e alla pressione intra-addominale, come sottolineato da Sellheim già nel 1913.

Mosler sottolinea che la misurazione della pressione intrauterina è una determinazione indiretta della tensione della parete uterina, causata dalle contrazioni dei muscoli uterini e dipendente anche dal raggio della cavità uterina. La tensione della parete uterina può essere descritta dall'equazione di Laplace. Allo stesso tempo, non si può fare a meno di notare che quando si utilizza la tecnologia a micropalloncini (da 1 a 15 mm di volume), il palloncino di gomma, con registrazione a lungo termine, fornisce dati di pressione relativamente imprecisi basati sulle variazioni di elasticità.

Un punto importante per ottenere dati identici è, dal nostro punto di vista, l'esatta determinazione della profondità di inserimento del catetere nella cavità uterina, che, purtroppo, non viene presa in considerazione durante l'esecuzione dell'isterografia interna, poiché gli autori partono dall'idea errata che la pressione nella cavità uterina durante il travaglio sia la stessa, se si considera la legge di Pascal. Solo nel lavoro di Hartmann, quando si studia la pressione intrauterina al di fuori della gravidanza, si indica che tutti i cateteri presentano un anello fissato a una distanza di 5 cm, che indica la profondità alla quale il catetere si trova nella cavità uterina. Tuttavia, come verrà mostrato di seguito, nel determinare gli indicatori della pressione intrauterina, è necessario tenere conto dell'altezza della colonna idrodinamica, ovvero l'altezza dell'utero, e dell'angolo di inclinazione dell'utero rispetto alla linea orizzontale e, a seconda dell'angolo di inclinazione dell'utero, la pressione nelle parti inferiori dell'utero sarà maggiore rispetto a quella nelle parti superiori dell'utero (fondo).

Lo studio dell'attività contrattile dell'utero mediante isterografia esterna a cinque canali durante il travaglio normale, anche in presenza di contrazioni dolorose, ci ha permesso di rilevare l'assenza di disordinazione del travaglio. Quelle piccole differenze nella durata e nell'intensità delle contrazioni di entrambe le metà dell'utero a un livello (in un segmento) non hanno importanza, poiché le contrazioni rimangono coordinate e l'ampiezza delle contrazioni raggiunge il suo punto più alto simultaneamente in tutti i segmenti dell'utero registrati, il che ci ha permesso di passare all'isterografia esterna a tre canali, posizionando i sensori di conseguenza nell'area del fondo, del corpo e del segmento inferiore dell'utero.

L'analisi dei dati ottenuti è stata effettuata mediante l'elaborazione quantitativa di isterogrammi ogni 10 minuti. Sono stati studiati i principali parametri dell'attività contrattile dell'utero (durata e intensità delle contrazioni, frequenza e durata delle pause tra di esse, coordinazione delle diverse parti dell'utero tra loro, ecc.). Attualmente, a questo scopo vengono utilizzati integratori elettronici, per misurare l'area di pressione attiva al di sotto della curva della pressione intrauterina, in particolare quando si utilizza l'isterografia interna.

Per razionalizzare i calcoli e risparmiare tempo, abbiamo proposto un righello speciale per l'analisi degli isterogrammi.

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