Enterocolite intestinale nei neonati: necrotizzante, ulcerativa

L'enterocolite nei neonati non è così comune, ma le sue complicazioni sono molto gravi e il bambino può soffrirne per tutta la vita. È fondamentale conoscere le cause principali della malattia e prevenirla. Il trattamento di questa patologia prevede diverse fasi e dipende dalle peculiarità della dieta futura del bambino.

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Epidemiologia

Le statistiche sulla prevalenza dell'enterocolite nei neonati indicano che questa patologia si verifica in meno del 2% dei neonati sani a termine, ma oltre il 95% dei casi riguarda neonati prematuri con peso corporeo basso o estremamente basso. Sia il fattore prematurità che il peso corporeo svolgono un ruolo importante nello sviluppo dell'enterocolite, poiché più bassi sono questi indicatori, maggiore è la frequenza con cui questi neonati sviluppano danni intestinali. Tra i bambini ricoverati in terapia intensiva, circa il 7% potrebbe successivamente sviluppare l'enterocolite.

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Le cause enterocolite nei neonati.

Le cause dell'enterocolite nei neonati non si limitano a pochi punti, ma sono costantemente associate alla patogenesi della malattia. La causa più significativa dell'enterocolite può essere considerata la popolazione intestinale di microrganismi patogeni. In condizioni normali, l'intestino di un neonato sano inizia a essere colonizzato da microrganismi poche ore dopo la nascita. Quando un bambino nasce sano, viene posto a pancia in giù sulla pancia della madre per il contatto con la sua pelle. Questo momento è molto importante, poiché è il fattore che determina la colonizzazione della pelle e delle mucose del bambino con la flora batterica benefica. Sulla pelle della madre sono presenti batteri familiari al bambino, che contribuiscono a colonizzare non solo la pelle, ma anche l'intestino. Questi batteri penetrano nell'intestino e sono i primi a colonizzarlo. Nei primi giorni, i microrganismi coccici vengono rilevati nel bambino in piccole quantità. Già dopo tre giorni, a causa dell'inizio dell'allattamento al seno, lattobacilli e bifidoflora compaiono nell'intestino. Nei neonati prematuri, queste fasi di colonizzazione vengono interrotte. Allo stesso tempo, nell'intestino compaiono molti microrganismi patogeni. Provengono dal liquido amniotico, dall'ambiente esterno e anche dal contatto con strumenti medici e la flora batterica ospedaliera. Gradualmente, questi microrganismi si moltiplicano e si formano sempre più cocchi e bacilli patogeni. Questi causano un processo infiammatorio nella mucosa intestinale, che si diffonde a tutte le parti dell'intestino. Infatti, nei neonati, il processo infiammatorio non può essere limitato a causa della debolezza della protezione locale e sistemica.

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Fattori di rischio

Tali cause possono svilupparsi in concomitanza con diversi fattori. I principali fattori di rischio per lo sviluppo di enterocolite nei neonati sono i seguenti:

• l'ipossia e l'asfissia dei neonati portano all'insufficienza circolatoria in tutti gli organi;
• malformazioni congenite e malattie polmonari accompagnate da disturbi persistenti dello scambio gassoso;
• lo shock ipovolemico e l'ipotensione riducono la pressione nell'arteria mesenterica superiore e aumentano l'ischemia intestinale;
• il parto podalico e le gravidanze multiple aumentano il rischio di prematurità;
• gravi condizioni emolitiche e interventi chirurgici di exsanguinotrasfusione;
• difetti cardiaci congeniti con gittata cardiaca insufficiente riducono l'afflusso di sangue all'intestino;
• anomalie intestinali congenite, ostruzione intestinale congenita, malattia di Hirschsprung;
• periodo postoperatorio con interventi su altri organi e apparati;
• gravidanza complicata con gestosi grave, insufficienza fetoplacentare cronica;
• policitemia;
• l'uso di determinati farmaci.

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Patogenesi

La patogenesi dell'enterocolite nei neonati non si limita a un semplice processo infiammatorio intestinale. La compromissione della normale nutrizione è uno dei fattori che contribuiscono alla patogenesi delle alterazioni necrotiche. Dopotutto, un bambino sano nato a termine è incline ad essere allattato al seno immediatamente. Se il bambino è prematuro, la mucosa intestinale non può accettare immediatamente la nutrizione enterale e l'inizio precoce di tale nutrizione può aumentare le alterazioni infiammatorie. E questo può essere uno dei motivi principali dello sviluppo dell'enterocolite e dell'aumento delle alterazioni infiammatorie.

Le alterazioni ischemiche sono la terza causa importante di enterocolite. Un'insufficiente circolazione sanguigna nelle arterie intestinali porta all'interruzione della normale epitelizzazione della mucosa intestinale. Tale ischemia aumenta ulteriormente l'infiammazione e mantiene le alterazioni necrotiche nell'enterocolite.

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Sintomi enterocolite nei neonati.

I primi segni di enterocolite possono comparire nella seconda settimana di vita del bambino, ma possono manifestarsi anche nei primi tre mesi. Tutto dipende dall'età intrauterina del bambino: più è piccolo e pesante, più tardi si sviluppa la patologia.

A seconda del decorso del processo, si distinguono diversi tipi di enterocolite: fulminante, subacuta e acuta. Le fasi di sviluppo dipendono da questo tipo e anche i sintomi sono caratteristici di un tipo di patologia a sé stante.

I sintomi dell'enterocolite nei neonati con decorso fulmineo si sviluppano molto rapidamente. Tutto inizia tra il 3° e il 5° giorno di vita del bambino. Di norma, tali lesioni sono più frequenti nei bambini con patologie congenite o malattie intestinali. L'intero quadro clinico si sviluppa molto rapidamente – nell'arco di 5 giorni – il che spesso porta a un esito fatale.

L'enterocolite acuta si sviluppa nell'arco di diversi giorni e si sviluppa in fasi successive. Nelle prime fasi, viene colpita la mucosa intestinale di una determinata area. In quest'area dell'intestino, si verifica un'infiammazione con difficoltà di circolazione sanguigna in tutto l'intestino, che aumenta l'ischemia. Successivamente, il processo si diffonde alle aree distali dell'intestino, aumentando le manifestazioni cliniche. Nell'ultima fase, si formano aree necrotiche lungo l'intera lunghezza dell'intestino, che portano alla perforazione.

L'enterocolite necrotica nei neonati si sviluppa sullo sfondo di un processo infiammatorio intestinale a lungo termine. I primi sintomi si manifestano nel bambino sotto forma di disturbi digestivi. Il vomito è il sintomo più comune di questa patologia. Il bambino non digerisce il cibo e vomita quasi tutto. Ogni poppata termina con un vomito profuso di tutto il cibo ingerito. Poiché è in corso un processo infiammatorio, si verificano anche manifestazioni sistemiche: la temperatura corporea può aumentare. Tuttavia, i bambini non sempre reagiscono a questo sintomo, quindi non è quello chiave. Le feci sono alterate sotto forma di diarrea. Hanno una natura mucopurulenta e, in caso di gravi danni alla mucosa, possono comparire striature di sangue.

Un'infiammazione intestinale così intensa compromette l'assorbimento dei nutrienti, impedendo al bambino di aumentare di peso e, col tempo, di dimagrire. Si rifiuta di mangiare, poiché il processo digestivo gli procura molte sensazioni spiacevoli. L'addome è costantemente gonfio, le coliche lo disturbano e il neonato è capriccioso. Spesso l'addome è duro e non risponde alla palpazione.

Il decorso subacuto della malattia è caratterizzato da un graduale peggioramento di questi sintomi. Gli episodi di distensione addominale possono essere periodici e il bambino potrebbe non aumentare di peso in modo adeguato. Con un processo infiammatorio così prolungato, può svilupparsi un'occlusione intestinale.

L'enterocolite ulcerosa nei neonati si sviluppa sullo sfondo di processi infiammatori a lungo termine e, contemporaneamente, su aree limitate della mucosa si formano ulcere di diversa profondità, che possono successivamente perforarsi.

Spesso le alterazioni ulcerative e infiammatorie non si manifestano, prevalendo solo il danno infettivo. L'agente eziologico di tale infiammazione è spesso lo stafilococco. L'enterocolite stafilococcica nei neonati è caratterizzata dal quadro clinico di una lesione infettiva dell'intestino. In questo caso, prevalgono i sintomi caratteristici di qualsiasi infezione intestinale: vomito, diarrea, disidratazione, difficoltà di assorbimento e perdita di peso.

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Complicazioni e conseguenze

Le conseguenze dell'enterocolite possono essere molto gravi, poiché la perforazione intestinale è una delle manifestazioni più comuni. Una diagnosi e un trattamento prematuri possono portare alla morte. I bambini con enterocolite affrontano una fase di riabilitazione molto difficile, poiché il normale stato dell'intestino viene alterato e la flora batterica necessaria viene a mancare per lungo tempo. Ciò si manifesta con disturbi funzionali persistenti nel bambino nel periodo neonatale e durante il primo anno di vita. In caso di intervento chirurgico all'intestino, possono verificarsi frequenti complicazioni, come processi adesivi, che successivamente portano allo sviluppo di un'occlusione intestinale.

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Diagnostica enterocolite nei neonati.

Una diagnosi tempestiva consente di definire tempestivamente le strategie terapeutiche e prevenire lo sviluppo di complicanze. Pertanto, la diagnosi precoce è il compito principale.

Poiché la maggior parte dei casi di enterocolite necrotica ulcerosa nei neonati si verifica nei neonati prematuri, questi bambini sono ancora ricoverati in terapia intensiva. Pertanto, la diagnosi dovrebbe iniziare lì, con un esame approfondito del bambino e la sua visita durante l'osservazione dinamica ogni tre ore.

I sintomi che possono suggerire un danno intestinale sono vomito, diarrea e gonfiore. La pancia appare dura all'esame e alla palpazione, causando fastidio al bambino.

I test non consentono di determinare con precisione la patologia e la sua localizzazione. Pertanto, la diagnosi strumentale dell'enterocolite in questo caso è prioritaria.

La radiografia e l'ecografia sono i metodi diagnostici prioritari per la diagnosi dell'enterocolite nei neonati.

La radiografia diretta ci permette di individuare diversi sintomi caratteristici dell'enterocolite. Quando si verificano solo infiltrazione e infiammazione della mucosa, possiamo riscontrare un'aumentata pneumatizzazione delle anse intestinali, un ingrossamento del fegato dovuto a una circolazione sanguigna alterata e una dilatazione non uniforme delle diverse sezioni.

Quando le alterazioni intestinali sono accompagnate da ischemia, una parte dell'ansa intestinale può immobilizzarsi a causa di profonde alterazioni della sua parete. In questo caso, nella posizione laterale della radiografia, questa ansa sarà immobile, così come nella proiezione diretta.

Se la radiografia diagnostica viene eseguita in fase di danno profondo della parete, la pneumatizzazione copre tutte le aree dell'intestino. Anche nella parete intestinale, è possibile identificare aree di gas quando penetra nella cavità addominale attraverso la parete. Nella fase di formazione della perforazione nell'enterocolite, l'aria dall'intestino penetra nella cavità addominale e viene rilevata sulla radiografia già nella zona del fegato.

La diagnostica ecografica, oltre all'aumento del contenuto d'aria, consente di determinare un ispessimento della parete intestinale. In caso di enterocolite, il sintomo ecografico più costante è la presenza di anse intestinali iperdilatate con contenuto liquido. Nelle fasi iniziali, questo può essere l'unico sintomo che permette di diagnosticare l'enterocolite. Un segno di peggioramento delle condizioni del bambino può essere la dilatazione della vena porta e la rilevazione di aria in tale sede in base ai risultati di un'ecografia.

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Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale dell'enterocolite deve essere effettuata alla comparsa dei primi sintomi, poiché questi possono essere simili ad altre patologie. È fondamentale differenziare l'enterocolite da anomalie intestinali congenite, malattia di Hirschsprung, occlusione intestinale congenita o acquisita e intussuscezione intestinale.

La malattia di Hirschsprung è caratterizzata dall'assenza di terminazioni nervose nella mucosa intestinale. Nel periodo neonatale, le principali manifestazioni della malattia possono essere diarrea associata a sintomi di ostruzione intestinale funzionale.

I sintomi caratteristici della malattia sono simili a quelli dell'enterocolite: stitichezza alternata a feci normali o diarrea (dovuta alla presenza di enterocolite), vomito e intossicazione. In questo decorso della malattia, la sindrome da diarrea persistente è piuttosto tipica, ma non si osservano marcate alterazioni necrotiche nell'intestino, come nell'enterocolite. Inoltre, nella malattia di Hirschsprung non si osserva alcun processo infiammatorio intestinale e non è possibile isolare alcun microrganismo patogeno durante l'esame batteriologico.

La rotazione intestinale incompleta è una delle anomalie intestinali congenite con cui è necessario differenziare l'enterocolite. Il primo segno di volvolo con rotazione incompleta è un vomito improvviso con bile, con possibile sprofondamento dell'addome. In caso di ostruzione intestinale prossimale, il colon distale si svuota e le feci non vengono modificate. In caso di compromissione dell'afflusso sanguigno, il sangue inizia a fluire dal retto. L'enterocolite con rotazione incompleta può essere differenziata dal sintomo principale: la presenza di bile nel vomito.

In caso di ostruzione completa, si sviluppa rapidamente un'ischemia intestinale, con addome duro e dilatato, ipovolemia e shock. Il dolore alla palpazione varia e dipende dal grado di compromissione circolatoria, ma i segni di peritonite sono sempre presenti. In questo caso, la diagnosi differenziale è un po' più difficile. Una diagnosi accurata può essere effettuata utilizzando i dati dell'ecografia Doppler o dell'irrigogramma. Spesso, si preferisce la laparotomia d'urgenza senza questi esami, poiché ciò eviterà la perdita di una lunghezza intestinale significativa.

Trattamento enterocolite nei neonati.

Tenendo conto di tutti i meccanismi patogenetici dell'enterocolite, viene anche eseguito un trattamento appropriato. La prevenzione della perforazione e di altre complicanze infettive è fondamentale nel trattamento. Il primo problema che viene risolto in questo caso è la sospensione della nutrizione enterale per un certo periodo e, a seconda della gravità della patologia, è possibile solo la nutrizione parenterale o parzialmente parenterale.

Per i bambini a cui è stata diagnosticata l'enterocolite in fase avanzata e con rischio di perforazione, si passa alla nutrizione parenterale completa. Il calcolo dei principali nutrienti viene effettuato in base alle esigenze del bambino, tenendo conto del suo peso corporeo. Vengono utilizzate miscele nutrizionali specifiche contenenti proteine, grassi e glucosio. Inoltre, la terapia infusionale per il bambino viene calcolata tenendo conto del fabbisogno giornaliero.

Se l'enterocolite viene diagnosticata nelle fasi iniziali, è possibile ridurre la nutrizione enterale alimentando il bambino attraverso un sondino con latte materno spremuto. I nutrienti rimanenti vengono calcolati in base alle esigenze del bambino.

Il trattamento farmacologico dell'enterocolite neonatale deve necessariamente includere la terapia antibatterica. Dopotutto, uno dei principali fattori scatenanti della malattia è l'infiammazione batterica della parete intestinale. Data la flora intestinale molto aggressiva, l'uso di antibiotici non inizia con i farmaci più deboli, ma con farmaci altamente efficaci e potenti. La terapia infusionale viene eseguita in parallelo e, al termine del trattamento, vengono aggiunti con cautela probiotici, che normalizzano la flora e riducono l'effetto irritante di altri farmaci. I probiotici vengono solitamente assunti dopo la dimissione del bambino per uno o due mesi. Tra gli agenti antibatterici, viene spesso utilizzata una combinazione di antibiotici ampicillina con aminoglicosidi o carbapenemi.

1. L'ampisulbina è uno degli antibiotici più comunemente utilizzati nel trattamento dei neonati e, nel trattamento dell'enterocolite, viene utilizzata in combinazione con altri antibiotici. Il principio attivo del farmaco è l'ampicillina, protetta dal sulbactam. L'antibiotico è efficace contro la maggior parte dei tipi di Escherichia coli che possono causare colonizzazione intestinale. Il dosaggio del farmaco può arrivare fino a 150 milligrammi al giorno, suddivisi in 2-3 dosi. La via di somministrazione è intramuscolare o endovenosa. Gli effetti collaterali possono manifestarsi sotto forma di reazioni allergiche e alterazioni della normale flora intestinale.
2. L'amikacina è un antibiotico appartenente al gruppo degli aminoglicosidi, spesso utilizzato in combinazione con altri farmaci per un effetto antibatterico più ampio. Il farmaco agisce incorporando una cellula batterica nella struttura dei ribosomi, interrompendo così la sintesi proteica e uccidendo i batteri. È così che si ottiene l'effetto battericida di questo farmaco. Il dosaggio è di 15 milligrammi per chilogrammo di peso corporeo al giorno. La via di somministrazione è endovenosa o intramuscolare, suddivisa in 2 dosi. Gli effetti collaterali possono includere perdita irreversibile dell'udito e effetti tossici sui reni. Possono verificarsi manifestazioni locali sotto forma di contrazione delle fibre muscolari e fluttuazioni della pressione sanguigna.
3. L'imipenem è un antibiotico appartenente al gruppo dei carbapenemi, dotato di una resistenza unica alla maggior parte dei batteri. Il meccanismo d'azione del farmaco consiste nell'interrompere la sintesi delle proteine che costituiscono la struttura della parete interna dei batteri. La somministrazione del farmaco è per via endovenosa, 2 volte al giorno. Il dosaggio è di 20 milligrammi per somministrazione. Gli effetti collaterali del farmaco si manifestano più spesso sotto forma di reazioni locali: tromboflebite, manifestazioni allergiche locali e reazioni cutanee allergiche, disfunzione del midollo osseo. Precauzioni: è necessario monitorare i parametri ematologici durante la terapia a lungo termine con questo antibiotico.
4. Enterozhermina è un probiotico che contiene spore del ceppo Bacillus clausii. Il farmaco non solo popola l'intestino di flora batterica benefica, ma questo ceppo di microrganismi sintetizza anche un'enorme quantità di vitamine del gruppo B. Questo è molto importante in caso di enterocolite, poiché questa malattia riduce la capacità dell'intestino di assorbire tutte le vitamine. Il dosaggio del farmaco per i neonati con enterocolite è di un flacone di sospensione una volta al giorno. Modo di somministrazione: il farmaco deve essere sciolto nel latte materno o artificiale. Gli effetti collaterali sono rari, possono verificarsi coliche nelle fasi iniziali della terapia. Precauzioni: si sconsiglia di sciogliere il farmaco nel latte caldo, poiché ciò può compromettere l'attività vitale delle spore batteriche contenute nel farmaco.
5. Prema è un probiotico di nuova generazione, che contiene Lactobacillus rhamnosus GG, un batterio benefico che non solo normalizza la flora intestinale, ma previene anche lo sviluppo di malattie allergiche in futuro. Il dosaggio del farmaco in gocce è di dieci gocce una volta al giorno. Gli effetti collaterali sono rari: all'inizio della terapia può verificarsi un leggero gonfiore, ma poi tutta la flora si normalizza e i normali processi digestivi vengono ripristinati.

Il trattamento chirurgico dell'enterocolite è piuttosto frequente, soprattutto in caso di diagnosi tardiva. Come è noto, la perforazione intestinale rappresenta lo stadio finale dell'enterocolite. Pertanto, ai primi sintomi di peritonite, l'intervento chirurgico viene eseguito immediatamente. I sintomi della perforazione sono un brusco peggioramento delle condizioni del bambino, gonfiore, difficoltà di deglutizione in tutte le parti del corpo alla palpazione e un pianto forte e immediato. Si sviluppa una reazione infiammatoria sistemica con conseguente sindrome da intossicazione. L'obiettivo principale del trattamento chirurgico è l'eliminazione della perforazione e la disinfezione della cavità addominale. Il periodo postoperatorio viene effettuato con terapia antibatterica e disintossicante.

Le vitamine possono essere utilizzate dopo la guarigione del bambino. A tal fine, è necessario selezionare attentamente i preparati in modo che non vi siano effetti irritanti sull'intestino.

Dopo l'enterocolite, i disturbi digestivi nel bambino, con stitichezza o diarrea frequenti, possono persistere a lungo. Pertanto, in caso di conseguenze remote, si può ricorrere a trattamenti fisioterapici come massaggi e ionoforesi post-operatoria.

Nei neonati non si ricorre al trattamento popolare dell'enterocolite, poiché i bambini, dopo l'enterocolite nel periodo neonatale, sono molto vulnerabili in termini di alimentazione e di utilizzo di qualsiasi rimedio, compresi quelli omeopatici ed erboristici.

Previsione

La prognosi dell'enterocolite è favorevole per tutta la vita. Circa il 50% dei neonati con NEC che ricevono una terapia adeguata ottiene una completa guarigione clinica e non presenta problemi di alimentazione in futuro.

In alcuni casi, può verificarsi un restringimento dell'intestino e una sindrome da "intestino corto", che può richiedere una correzione chirurgica, anche in caso di successo del precedente trattamento conservativo. Un altro problema può essere l'insorgenza di una sindrome da malassorbimento. Questo riguarda la maggior parte dei neonati che hanno richiesto un intervento chirurgico per NEC e che hanno dovuto asportare parte dell'intestino.

Circa due terzi dei neonati sottoposti a intervento chirurgico sopravvivono. La mortalità nella NEC è più elevata nei neonati molto prematuri. La prevenzione dell'enterocolite si basa sull'influenza dei possibili fattori di rischio per lo sviluppo della patologia, in particolare genitori sani, per evitare la nascita di un bambino prematuro.

L'enterocolite neonatale è più comune nei bambini con basso peso corporeo, quindi i neonati prematuri sono a rischio. Date le possibili complicazioni e l'elevata mortalità, è sempre più necessaria una diagnosi tempestiva da parte dei medici e dei genitori: queste sono misure preventive per prevenire lo sviluppo di questa malattia.

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