Esame delle pazienti con assenza di gravidanza abituale

L'esame delle donne al di fuori della gravidanza è necessario non solo per comprendere le cause della morte dell'embrione/feto, ma anche per valutare lo stato dell'apparato riproduttivo dei coniugi. La questione del momento esatto in cui effettuare l'esame è ampiamente dibattuta in letteratura. L'opinione generalmente accettata è che l'esame debba iniziare dopo 3 aborti spontanei. Tuttavia, la percentuale di aborti della gravidanza successiva dopo 3 aborti è molto più alta che dopo 2, e le possibilità di comprendere la causa dell'interruzione sono le stesse dopo 2, 3, 4, ecc. È generalmente accettato che sia necessario effettuare l'esame dopo 2 aborti spontanei e, su richiesta dei coniugi e tenendo conto della loro età, è possibile effettuare l'esame dopo un aborto spontaneo.

Esiste anche un dibattito sull'opportunità di sottoporre una coppia sposata a un esame diagnostico in caso di interruzione di gravidanza a causa di un'anomalia cromosomica dell'embrione/feto. È noto che il cariotipo degli aborti rivela anomalie cromosomiche nel 45-60% dei casi. Si ritiene che, se la prima gravidanza è stata interrotta a causa di un'anomalia cromosomica dell'embrione, la seconda gravidanza abbia una probabilità del 75% di presentare un'anomalia cromosomica. Se l'aborto spontaneo riguardava un embrione con cariotipo normale, c'è una probabilità del 66% che anche la gravidanza successiva presenti un embrione con cariotipo normale. A questo proposito, si suggerisce l'esame del cariotipo di tutti gli aborti. Se l'aborto spontaneo riguardava un embrione con cariotipo normale, la coppia sposata viene sottoposta a esame. Se viene rilevata un'anomalia cromosomica dell'embrione, l'esame non viene eseguito, indipendentemente dal numero di aborti anomali. È impossibile concordare con questa proposta. In primo luogo, i disturbi del cariotipo si verificano più spesso de novo, in genitori con un cariotipo normale, e questi disturbi possono verificarsi sotto l'influenza di varie cause: infettive, endocrine, disturbi dei meccanismi di regolazione dei processi ormonali, che portano alla sovramaturità dell'ovulo, ecc. In secondo luogo, se il primo embrione era cariotipicamente normale, non vi è alcuna garanzia che anche il successivo sarà normale.

Pertanto, tutte le coppie sposate dovrebbero sottoporsi a visita medica dopo due perdite, e le donne di età superiore ai 35 anni dovrebbero sottoporsi a visita medica a loro discrezione, anche dopo la prima perdita.

Una valutazione dell'apparato riproduttivo è necessaria anche per avviare trattamenti riabilitativi e misure preventive in preparazione di una gravidanza successiva. La visita dovrebbe iniziare con una raccolta mirata di anamnesi.

Ereditarietà. È necessario raccogliere l'anamnesi ereditaria della coppia sposata, le malattie di genitori, fratelli e sorelle. Particolare attenzione dovrebbe essere prestata alla presenza di malattie trombofiliche (infarti, ictus) in famiglia in giovane età. È importante scoprire se genitori e parenti hanno avuto aborti spontanei, nati morti o nascite di bambini con anomalie dello sviluppo. È consigliabile condurre l'anamnesi ereditaria come indagine genealogica durante una consulenza di genetica medica.

È necessario scoprire dalla donna in quale famiglia è nata, quale figlio ha avuto, se è nata a termine o prematura e l'età dei genitori. Le donne nate prematuramente soffrono spesso di disfunzioni riproduttive, ereditando vari disturbi endocrini dalla madre. È consigliabile scoprire se la madre ha assunto farmaci durante la gravidanza per valutarne il possibile effetto sulla funzione riproduttiva della donna. Questo è particolarmente importante per i farmaci ormonali. L'effetto di dietilstilbestrolo, progesterone, desametasone, tranquillanti, ecc. sullo sviluppo successivo dell'organismo è noto, poiché l'effetto di molti farmaci si fa sentire dopo molti anni.

Vengono determinate la natura degli interventi chirurgici e la storia delle trasfusioni di sangue.

Condizioni sociali della vita familiare. Identificano l'età, le condizioni di vita e di lavoro dei coniugi, la presenza di rischi professionali, cattive abitudini (fumo, alcolismo, droghe), gli atteggiamenti in famiglia, sul lavoro, la conciliazione lavoro-studio, la durata degli spostamenti dal lavoro a casa. Tutto ciò deve essere noto per comprendere le condizioni in cui si trova il soggetto, per studiare la sfera psico-emotiva della sua vita a casa e al lavoro.

Malattie pregresse. È necessario individuare tutte le malattie sofferte durante l'infanzia, e in particolare durante la pubertà. Con un alto indice di infezione, possono manifestarsi infantilismo genitale e disturbi endocrini. Particolare attenzione deve essere prestata alle infezioni croniche (tonsillite, pielonefrite, reumatismi), alle complicanze tromboemboliche e ad altre patologie extragenitali.

Funzione mestruale. Determinare le caratteristiche della funzione mestruale è estremamente importante nella valutazione dello stato endocrino di una donna. È necessario stabilire l'età del menarca, la durata del ciclo, la natura e la durata delle mestruazioni, il dolore, la presenza di perdite ematiche prima e dopo le mestruazioni, a metà ciclo. È necessario prestare attenzione ai ritardi mestruali, che spesso sono sintomo di aborti spontanei molto precoci. Un ciclo lungo (più di 30 giorni) e irregolare è caratteristico delle forme latenti di sindrome adrenogenitale, sindrome dell'ovaio policistico. Il momento del menarca è di grande importanza. Le donne con infantilismo, con malformazioni dell'utero, possono avere un menarca tardivo (dopo 15-16 anni). Mestruazioni dolorose e abbondanti possono essere osservate nelle donne con endometriosi, fibromi uterini, malattie infiammatorie dei genitali. Mestruazioni brevi e scarse possono essere presenti in caso di aderenze intrauterine.

Di grande importanza nella valutazione della funzione generativa è l'identificazione di pregresse patologie ginecologiche, la presenza di ectopia cervicale, cervicite, ecc. È necessario chiarire come si sono svolte le riacutizzazioni delle patologie infiammatorie e quale trattamento è stato effettuato.

In caso di interventi chirurgici sui genitali, è necessario chiarirne la portata. In caso di interventi sull'utero, è necessario verificare se la cavità uterina è stata aperta, come è trascorso il periodo postoperatorio e se si sono verificate complicazioni infettive. In caso di trattamento della cervice, prestare attenzione alla natura del trattamento: crioterapia, laserterapia, chemioterapia. Verificare se è stato eseguito un intervento chirurgico alla cervice: amputazione, chirurgia plastica.

Funzione riproduttiva. La funzione riproduttiva è una delle sezioni più importanti nella raccolta dell'anamnesi. È necessario stabilire quanti anni dopo l'inizio dell'attività sessuale si è verificata una gravidanza e per quanto tempo è stata l'infertilità prima della gravidanza. L'infertilità negli intervalli tra aborti spontanei può indicare la natura endocrina dell'aborto spontaneo.

È necessario conoscere il periodo di interruzione della gravidanza, nonché l'andamento dell'aborto spontaneo, il trattamento effettuato per preservare la gravidanza e le complicazioni osservate dopo l'aborto spontaneo. Questi dati spesso aiutano a comprendere le cause dell'interruzione di gravidanza e a delineare un piano di accertamenti.

Gli aborti spontanei in fasi molto precoci possono essere dovuti a cause genetiche. È importante verificare se gli aborti siano stati sottoposti a cariotipo. Qualora sia stato determinato un cariotipo femminile normale, questo deve essere trattato con cautela, poiché è possibile che per lo studio sia stato prelevato tessuto materno. Pertanto, secondo i dati della ricerca, separando accuratamente i tessuti dell'aborto dalla decidua al microscopio, la frequenza di ottenimento di un cariotipo femminile normale (46XX) è diminuita dal 70 al 25%. A questo proposito, si propone di prelevare tessuti transcervicali dell'ovulo per il cariotipo sotto controllo ecografico prima dell'evacuazione della gravidanza deceduta.

L'interruzione di gravidanza nel primo trimestre è tipica delle patologie endocrine, autoimmuni e alloimmuni. In questi tipi di patologie, l'interruzione avviene come gravidanza non in via di sviluppo. In questo caso, è consigliabile verificare se è stata eseguita un'ecografia prima dell'aborto e se è stato registrato il battito cardiaco fetale. Nelle patologie autoimmuni e alloimmuni, l'aborto spontaneo spesso inizia a causa del distacco del corion, del sanguinamento e del dolore e delle contrazioni che compaiono in seguito.

In caso di eziologia infettiva dell'aborto spontaneo, sono tipici: febbre, complicazioni infiammatorie dopo l'aborto sotto forma di endometrite di varia gravità o esacerbazione del processo infiammatorio dei genitali.

Nell'insufficienza istmo-cervicale gli aborti si verificano principalmente nel secondo trimestre e spesso iniziano con la rottura prematura delle acque, procedono rapidamente, con dolore lieve.

Nei casi in cui gli aborti spontanei sono stati preceduti da aborti farmacologici, è necessario chiarire il motivo dell'interruzione di gravidanza, il momento in cui è stato effettuato l'aborto e lo svolgimento del periodo successivo all'aborto.

Se la paziente utilizza contraccettivi da molto tempo, è consigliabile chiarire il metodo contraccettivo e il momento della sua interruzione prima del concepimento. La gravidanza è meno complicata se sono trascorsi almeno tre cicli mestruali normali dal momento dell'interruzione della contraccezione ormonale o della rimozione dello IUD al concepimento. È molto importante scoprire quali studi sono stati condotti tra gli aborti spontanei e quali tipi di terapia la donna ha ricevuto al di fuori e durante la gravidanza. Spesso, le donne che soffrono di aborti spontanei non vengono sottoposte a visite mediche adeguate, ma viene loro solo consigliato di non rimanere incinte per 1-2 anni. A volte vengono prescritti trattamenti antinfiammatori senza visita medica, senza una selezione personalizzata di antibiotici, trattamenti termali senza specificare la patogenesi dell'interruzione di gravidanza, che può causare danni, piuttosto che l'effetto terapeutico atteso.

Se è stata somministrata una terapia, è necessario valutarne l'efficacia. Una parte fondamentale dell'anamnesi è quella di chiarire le caratteristiche della gravidanza e la terapia somministrata. È necessario chiarire quali farmaci ormonali sono stati assunti dalla donna. Purtroppo, nella pratica clinica, il trattamento con progesterone viene spesso prescritto nelle prime fasi della gravidanza senza visita medica. Allo stesso tempo, le donne con iperandrogenismo presentano un aumento dell'irsutismo e spesso si osserva obesità. È necessario chiarire se è stata eseguita la correzione dell'insufficienza istmo-cervicale, con quale metodo, in quali fasi della gravidanza, se la donna ha assunto antibiotici o altri farmaci e qual è stata la reazione al trattamento.

Durante la raccolta dell'anamnesi, è necessario prestare particolare attenzione alle caratteristiche del travaglio, incluso un eventuale parto prematuro, e accertare l'età gestazionale, il peso corporeo del neonato, la sua conformità all'età gestazionale, nonché accertare l'eventuale presenza di manifestazioni di ritardo di crescita intrauterino e le complicazioni neonatali osservate nel neonato. In caso di decesso del bambino, è necessario acquisire familiarità con i risultati del referto patologico.

L'anamnesi dovrebbe includere informazioni sul marito, la sua età, la storia familiare, le malattie pregresse, i rischi professionali, le cattive abitudini (fumo, alcolismo, droghe).

I dati dell'anamnesi sono quindi molto necessari per valutare l'efficacia di tutte le misure preventive e terapeutiche precedentemente adottate, al fine di delineare i percorsi di esame più appropriati per determinare lo stato dell'apparato riproduttivo e selezionare la terapia riabilitativa patogeneticamente giustificata.

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