Parto programmato

Negli ultimi anni si è assistito a un rinnovato interesse per il parto programmato.

In alcuni casi, l'induzione artificiale del travaglio viene eseguita al momento opportuno, senza indicazioni mediche, quando il feto ha raggiunto la piena maturità e non vi sono segni di travaglio spontaneo. Questa induzione preventiva del travaglio durante una gravidanza normale è chiamata travaglio programmato.

L'interruzione programmata della gravidanza a termine viene attualmente eseguita in media nel 10-15% delle donne incinte, con risultati migliori anno dopo anno sia per la madre che per il bambino rispetto alla gestione preventiva del travaglio spontaneo.

La condizione principale per il successo del parto programmato è la determinazione precisa dell'età gestazionale, delle condizioni del feto e della preparazione del corpo materno al parto. È stato dimostrato che la determinazione ecografica del diametro biparietale della testa fetale è un indicatore più accurato per prevedere la data del parto rispetto alla data dell'ultima mestruazione; pertanto, nella pratica clinica vengono utilizzati anche i dati ecografici.

I vantaggi del parto programmato sono:

• la preparazione della madre, il suo buono stato mentale;
• parto durante il giorno, quando in sala parto è presente personale ben riposato e formato;
• monitoraggio intensivo fin dall'inizio del travaglio;
• durata ridotta del travaglio.

Aspetti negativi del parto programmato:

• gravare la madre con tecniche di induzione del travaglio;
• anomalie più frequenti dell'inserimento della testa fetale;
• disturbi della contrattilità uterina;
• ipotensione uterina dopo il parto.

In caso di complicazioni, il travaglio programmato può essere considerato la causa. Tuttavia, queste complicazioni sono piuttosto rare e il più delle volte dipendono da una valutazione inadeguata della situazione prima dell'induzione del travaglio.

Condizioni necessarie per il parto programmato:

• presentazione cefalica del feto;
• gravidanza a termine (40 settimane o 280 giorni);
• peso fetale (calcolato mediante ecografia) non inferiore a 3000 g;
• la testa fetale inserita nell'ingresso pelvico;
• cervice matura;
• la predisposizione dell'utero alla comparsa di contrazioni uterine regolari (dimostrata utilizzando i dati della cardiotocografia).

È particolarmente importante rispettare queste condizioni per le donne che partoriscono per la prima volta.

Metodologia per la conduzione di parti programmati

Viene utilizzata la seguente tecnica.

Il giorno prima ecografia, cardiotocografia, determinazione della maturità cervicale, amnioscopia.

Induzione del travaglio. Ore 7.00 - clistere, doccia, la donna viene trasferita in sala parto.

8.00 - amniotomia, cardiotocografia.

9.00 - ossitocina, 5 U/500 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio per via endovenosa, flebo.

Parto, cardiotocografia (determinazione del pH dalla testa fetale), anestesia pudenda, antidolorifici (protossido di azoto, ecc.).

La ricerca dimostra inoltre che il travaglio programmato permette di scegliere il momento ottimale per il parto, il che è particolarmente importante, secondo gli autori, in caso di gestosi grave e patologia extragenitale. Il parto viene effettuato nei giorni e negli orari lavorativi. Il travaglio programmato nelle donne primipare consente di ridurre la frequenza di travagli prolungati, migliorando gli esiti per la madre e il feto.

Si ritiene che le tattiche di gestione attiva del travaglio siano indicate nelle gravidanze a termine non complicate al fine di ridurre le perdite perinatali; nelle donne in gravidanza con patologie extragenitali e ostetriche per migliorare gli indicatori ostetrici e perinatali, e sono anche assolutamente indicate (!) in situazioni estreme, come misura preventiva contro la morbilità e la mortalità materna. Il parto in gravidanza non complicata, come misura preventiva contro la gravidanza post-termine, viene eseguito al raggiungimento della 39a settimana con feto maturo e cervice preparata, in un momento scelto arbitrariamente e ottimale per la donna e il personale medico; inizia con un'amniotomia al mattino presto, dopo un'intera notte di sonno. Con lo sviluppo di un'attività travaglio regolare, che di norma inizia entro 2-3 ore, il travaglio viene eseguito sotto costante monitoraggio della natura delle contrazioni, delle condizioni della donna in travaglio e del feto intrauterino, con un adeguato analgesico e misure volte a prevenire le complicanze durante il travaglio.

Il parto di donne in gravidanza con patologie extragenitali e ostetriche viene eseguito dagli autori secondo un programma parto elaborato per ogni caso specifico. Il programma include:

• preparazione del corpo della donna incinta e del feto al parto;
• determinazione del momento ottimale del parto per la madre e il feto in base alla natura e alla gravità della patologia;
• un metodo per indurre il travaglio in base alla predisposizione del corpo della donna incinta al parto;
• metodo di sollievo dal dolore durante il travaglio selezionato individualmente;
• la necessità della partecipazione di specialisti altamente qualificati nel settore del parto: terapisti, anestesisti, neonatologi e altri;
• raccomandazioni specifiche per la gestione della prima e della seconda fase del travaglio.

Nella gestione del travaglio complicato è necessario seguire le seguenti raccomandazioni:

• - in presenza di patologie extragenitali, di norma, coinvolgere il medico di medicina generale nella stesura del piano di gestione del parto;
• - le decisioni sul sollievo dal dolore durante il parto e sugli interventi chirurgici devono essere prese insieme a un anestesista.

Questo è molto importante, poiché, secondo lo studio, il numero di tagli cesarei sta aumentando al 7,4%. Tuttavia, in 1/3 dei casi, il parto operativo viene eseguito in urgenza. In queste condizioni, spesso non vengono fornite un'adeguata preparazione preoperatoria e un tipo di anestesia razionale, e si commettono tragici errori tecnici. Il numero di esiti fatali a seguito di interventi anestesiologici è aumentato in modo allarmante;

• Quando si parla di accorciare il secondo ciclo mestruale (il periodo di spinta), si intende principalmente l'applicazione di un forcipe o di una ventosa ostetrica, in casi isolati anche di un forcipe addominale o di una ventosa ostetrica. In alcune donne in travaglio, la perineotomia può essere sufficiente. Se è necessario eliminare completamente il periodo di spinta, è opportuno discutere la questione del taglio cesareo;
• Quando si riscontra la presenza di segni di una violazione dell'attività vitale del feto intrauterino, ciò indica una minaccia di asfissia fetale. In questo caso, la nascita di un bambino senza segni di asfissia deve essere considerata una prova della tempestività delle misure adottate. La nascita in asfissia indica un ritardo nell'applicazione di misure terapeutiche e preventive;
• se la partoriente presenta una patologia extragenitale grave, in particolare cardiovascolare, è necessaria la presenza del medico di medicina generale durante il travaglio;
• Il sospetto di un'emorragia postpartum o postpartum precoce dovuta a ipofibrinogenemia richiede di dotare il reparto maternità di tutti i mezzi necessari per contrastarla in tali casi, sia preventivi che terapeutici. Questo vale anche per l'emorragia ipotonica.

La gestione programmata del travaglio durante la gravidanza patologica è strettamente connessa a concetti quali bioritmi corporei, cronofisiologia, cronopatologia, cronoterapia e cronofarmacologia.

È noto che il travaglio spesso inizia e termina di notte. I farmaci agiscono in modo diverso a seconda dell'ora della loro somministrazione. Se la madre non presenta fenomeni di desincronizzazione durante la gravidanza, ovvero una discrepanza tra le componenti del sistema bioritmico della madre e del feto, la gravidanza, l'inizio e il decorso del travaglio procedono in sicurezza. La questione delle indicazioni per la gestione del travaglio programmato in gravidanza fisiologica e patologica non è stata finora sufficientemente studiata. È particolarmente rilevante per le donne in gravidanza ad alto rischio di mortalità materna e perinatale. Alcuni medici eseguono il travaglio programmato suddividendolo in un periodo preparatorio e in una fase di gestione. Il travaglio programmato viene eseguito nei giorni feriali; l'induzione del travaglio inizia alle 5-6 del mattino, il che consente il completamento del travaglio durante il giorno. Di solito, 3 ore dopo l'inizio dell'induzione del travaglio e l'apertura della cervice di almeno 3 cm, viene eseguita l'amniotomia, continuando la somministrazione endovenosa di ossitocina, PGF2a o prostegan. Il travaglio programmato, secondo gli autori, presenta notevoli vantaggi (rispetto al travaglio spontaneo), soprattutto per le donne in gravidanza con vari tipi di patologie ostetriche ed extragenitali, e non ha effetti negativi sul feto. È stata inoltre sviluppata una tecnica per l'esecuzione del travaglio programmato in caso di ritardo di crescita fetale (ipotrofia). Il parto in queste donne in gravidanza viene eseguito tra la 37a e la 38a settimana di gravidanza. L'induzione del travaglio viene eseguita quando la cervice è completamente matura e sono soddisfatte tutte le condizioni per l'esecuzione del travaglio programmato. L'induzione del travaglio viene avviata con il sacco amniotico intatto. Il farmaco di scelta per l'induzione del travaglio è il prostenone (PGE2). Il farmaco presenta un vantaggio rispetto all'ossitocina in quanto dilata i vasi placentari, accelera la circolazione sanguigna utero-placentare e, secondo la ricerca, attiva gli enzimi della via diretta dell'ossidazione dei carboidrati nel fegato fetale e nella placenta, migliorando l'apporto energetico fetale. L'ossitocina può causare spasmi dei vasi uterini, ostacolare la circolazione sanguigna utero-placentare e causare uno stato di ipossia nel feto. È stato dimostrato che l'effetto stimolante del prostenone sull'utero viene annullato dalla papaverina, che garantisce una maggiore circolazione sanguigna utero-placentare e contribuisce a normalizzare l'equilibrio dell'ossigeno nel feto.

La gestione del lavoro programmato consiste in quanto segue:

• scelta del giorno e dell'ora per l'induzione del travaglio, tenendo conto dei bioritmi del travaglio e dell'orario di lavoro del personale del reparto maternità;
• elaborazione di un programma di parto individuale (selezione dei farmaci uterotonici) con previsione del loro esito, tenendo conto anche dello stato psico-emotivo della gestante e delle condizioni del feto;
• attuazione del controllo di monitoraggio sulla natura del travaglio e sulle condizioni del feto;
• un completo sollievo dal dolore durante il travaglio, preferibilmente con anestesia epidurale;
• garantire una comunicazione reciproca positiva e costante tra il medico che assiste al parto e la donna in travaglio;
• informazioni oggettive fornite dal medico alla partoriente sulle condizioni del feto durante il travaglio;
• alimentazione razionale e ipercalorica per le donne in travaglio;
• un ambiente favorevole in sala parto e un atteggiamento amichevole del personale nei confronti della donna in travaglio;
• rispetto assoluto delle norme di asepsi e antisepsi in sala parto;
• prontezza e funzionalità delle attrezzature per fornire assistenza d'urgenza a un neonato in caso di nascita per asfissia;
• disponibilità in sala parto di sangue dello stesso gruppo per trasfusione e di un set di farmaci in caso di necessità di prestare assistenza urgente alla partoriente.

L'interruzione precoce di gravidanza prevede l'intervento di un ostetrico in diverse fasi della gravidanza, inclusa l'ultima settimana prima del travaglio spontaneo, con la speranza di ottenere un bambino vitale. Un parto programmato al momento ottimale garantisce buoni risultati per la madre e il bambino.

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