Cosa sono le anomalie del lavoro?

Le anomalie del travaglio rappresentano un problema urgente nella moderna ostetricia scientifica e pratica. L'importanza di questo problema è dovuta principalmente al fatto che questa patologia è una delle principali cause di gravi complicazioni sia nella madre che nel bambino. È importante notare che tutti i sistemi biologici sono caratterizzati non solo dalla continuità genetica dei loro componenti e dalla certezza della struttura, ma anche da una certa stabilità, ovvero dalla capacità di mantenere e ripristinare questa struttura quando viene interrotta, ovvero dalla capacità di autoregolarsi.

Tutti i processi regolatori sono attuati grazie a forze che agiscono all'interno di un dato sistema. Di conseguenza, la regolazione biologica è sempre autoregolazione.

I sistemi biologici (una cellula, un organismo multicellulare, una popolazione, una razza, una specie, una sottospecie) formano un'unica serie di unità interconnesse e gerarchicamente subordinate.

Dal punto di vista della teoria della regolazione dei sistemi biologici, si ritiene che gli organismi viventi (essendo sistemi aperti) non potrebbero sopravvivere in un ambiente mutevole se fossero controllati solo da meccanismi omeostatici. Esiste un livello di regolazione più elevato associato alle motivazioni e alle manifestazioni comportamentali; questo livello di regolazione organismico può modulare significativamente i sistemi gerarchicamente subordinati e il livello di adattamento dei sistemi regolati.

La legittimità di tali processi si applica anche all'atto del travaglio, un complesso processo fisiologico multifattoriale che nasce e si conclude in seguito all'interazione di numerosi sistemi corporei. Tuttavia, diversi autori negano il ruolo del sistema nervoso centrale nella regolazione dell'atto del travaglio. H. Knaus (1968), in un articolo sulle cause dell'inizio del travaglio, riassumendo i suoi cinquant'anni di lavoro scientifico sullo studio delle cause del travaglio e proponendo la propria teoria dell'ipertrofia dei muscoli uterini e delle sue caratteristiche elettrofisiologiche, conclude affermando che "l'inizio del travaglio nell'uomo si verifica solo nell'utero e non ha influenze ormonali esterne".

Oggigiorno, numerosi medici e fisiologi sottolineano l'idea che tra gli organi muscolari lisci, l'utero occupi un posto eccezionale grazie alla sua funzione specifica, alle differenze strutturali e alla risposta a diversi fattori ambientali. Per comprendere le caratteristiche dell'attività contrattile dell'utero, è necessario conoscere la struttura, il meccanismo di eccitazione e contrazione delle singole cellule e i processi di autoregolazione cellulare. Poiché il numero di fattori che agiscono sul miometrio è elevato, è necessario innanzitutto individuare i principi generali alla base dell'attività delle cellule del miometrio.

L'attività uterina spontanea è di interesse. Il verificarsi di attività elettrica spontanea dell'utero potrebbe essere dovuto alla presenza di gruppi di cellule attive, i cosiddetti pacemaker di natura miogenica (cellule pacemaker), la cui eccitazione viene trasmessa lungo vie intercellulari. Secondo il famoso ricercatore Marshall, i potenziali pacemaker si trovano in tutte le parti del miometrio e, pertanto, le aree di generazione spontanea di potenziali non sono localizzate in parti specifiche dell'utero, ma possono muoversi all'interno del tessuto.

Alvarez, Caldeyro-Barcia ha stabilito due tipi di abbreviazioni:

• Tipo I - “contrazioni ritmiche a bassa intensità” da 1 a 3 contrazioni al minuto in tutte le donne in gravidanza, a partire dalla 9a settimana di gravidanza fino alla data prevista del parto;
• Tipo II - "contrazioni aritmiche ad alta intensità" - vengono avvertite sia tramite palpazione che dalla donna incinta stessa sotto forma di compattazione (tensione) dell'utero; si manifestano sporadicamente, senza un ritmo specifico, fino alle ultime 2 settimane prima dell'inizio del travaglio (fino alla 38a settimana di gravidanza).

Secondo alcuni autori, un sistema autoeccitante si manifesta nelle cellule muscolari del miometrio di un organismo sano fin dal momento della maturità sessuale, determinato dal rapporto tra ormoni sessuali e sostanze biologicamente attive responsabili dell'organizzazione dell'equilibrio ionico del potenziale di riposo relativo e dei potenziali d'azione. I modelli di manifestazione delle proprietà elettrofisiologiche sono determinati nell'apparato genico della cellula e sono standard per determinati stati dell'organismo. Gli autori hanno dimostrato in studi sperimentali che anche in condizioni di saturazione dell'organismo con progesterone, è possibile sviluppare contrazioni e svolgere il travaglio normalmente.

È importante sottolineare che la discrepanza nei valori del potenziale di membrana delle cellule della cervice e del corpo dell'utero può spiegare il diverso comportamento di queste sezioni durante il travaglio; nel meccanismo di regolazione dell'attività travaglio, nel coordinamento delle funzioni delle diverse sezioni dell'utero, il meccanismo della membrana cellulare gioca un ruolo importante.

Nello spiegare i fattori che contribuiscono all'inizio del travaglio, gli autori suggeriscono che l'analisi fisiologica dell'attività contrattile dell'utero durante il travaglio fornisce fondati motivi per ritenere che la contrazione delle cellule muscolari del miometrio durante il travaglio non sia un fenomeno nuovo per questo organo, ma caratterizzi il ripristino delle proprietà naturali di queste strutture, temporaneamente soppresse dai fattori della gravidanza. La disinibizione della funzione contrattile delle cellule del miometrio comporta una graduale e graduale rimozione dei fattori inibitori e il ripristino della funzione naturale di questo organo.

Una caratteristica tipica del travaglio fisiologico è l'aumento della dinamica della contrazione uterina e dell'apertura della cervice, con un'autoregolazione spontanea molto evidente di questo processo. Il travaglio, ovvero il processo di contrazioni spontanee della muscolatura uterina con un sistema di autoregolazione di questa funzione, avviene a condizione che l'organo sia pronto per lo sviluppo di questo processo.

Alcuni autori, che hanno riconosciuto il ruolo del sistema nervoso nell'atto del travaglio, ne hanno spiegato l'inizio con il fatto che la parte presentata irrita il ganglio cervicale, causando così contrazioni. Scendendo, la parte presentata irrita nuovi elementi nervosi, il che fa sì che le contrazioni si intensifichino ulteriormente. Più nuovi elementi nervosi vengono attivati, più forte è la loro irritazione e più intense diventano le contrazioni. Quando la testa si trova nella parte inferiore del bacino, le contrazioni raggiungono la loro massima intensità, poiché in questo momento tutti gli elementi nervosi del bacino sono in stato di eccitazione. Queste complesse connessioni dinamiche sono espresse nelle opere dei ricercatori moderni. N. S. Baksheev indica anche che lo stiramento meccanico dei tessuti della cervice e della vagina intensifica la contrazione. Viene anche indicato che la tensione della vescica fetale nell'area del canale cervicale e il passaggio della parte presentata attraverso queste sezioni dei genitali stimolano la contrazione del miometrio.

Il meccanismo di stimolazione può includere un effetto sull'ipotalamo attraverso i meccanorecettori dell'utero lungo le vie del midollo spinale, in particolare attivando i neuroni nei nuclei paraventricolari che controllano il rilascio di ossitocina dall'ipofisi posteriore. Il liquido amniotico, insieme alle membrane dell'ovulo, influenza significativamente il corretto svolgimento del periodo di dilatazione. La sua azione è duplice: dinamica e puramente meccanica.

L'azione dinamica, secondo A. Ya. Krassovsky, si esprime nel fatto che la vescica fetale, a contatto con il segmento inferiore dell'utero, aumenta significativamente le contrazioni uterine per riflesso, facilitando così l'apertura dell'orifizio uterino. L'azione meccanica consiste nel fatto che, con l'inizio delle contrazioni del travaglio, la sua parte inferiore, per mezzo del liquido amniotico, esercita dapprima una pressione sul segmento inferiore dell'utero e, dopo essersi distesa, penetra nell'orifizio uterino e, passando come un cuneo, ne facilita l'apertura. Con il versamento di acqua, le contrazioni uterine di solito si intensificano e si nota un'accelerazione del normale corso del travaglio. L'autore ha sottolineato che il versamento prematuro di liquido amniotico, sebbene intensifichi le contrazioni uterine, allo stesso tempo le contrazioni acquisiscono un carattere irregolare.

Numerosi studi recenti e approfonditi hanno discusso gli effetti negativi della rottura precoce del sacco amniotico per accelerare il travaglio. Secondo Caldeyro-Barcia, l'amniotomia precoce è molto comune in Europa e America Latina. Delle 26.000 nascite con contrazioni spontanee, l'amniotomia precoce è stata eseguita nel 20%. Secondo Niswander e Schwarz, la rottura delle membrane ha un effetto negativo sul travaglio e sulle condizioni del feto e del neonato. Si ritiene che la rottura artificiale delle membrane in una fase precoce del travaglio non sia scientificamente giustificata.

Ad oggi non esistono dati convincenti sulla responsabilità della corteccia cerebrale o delle strutture sottocorticali dei centri autonomici nel meccanismo di innesco del travaglio. Gli autori ritengono che l'atto del travaglio sia determinato e condizionato ereditariamente dall'apparato genetico dell'organismo femminile e del feto e che, nel corso normale, si manifesti sempre attraverso un certo insieme di reazioni dell'utero e dei sistemi funzionali della donna in travaglio. In questo caso, la contrazione totale di tutte le cellule muscolari lisce o della maggior parte di esse (contrazioni del travaglio) si verifica quando il rapporto tra estrogeni e progesterone raggiunge un livello ottimale, garantendo l'automatismo dell'autoeccitazione, la sincronicità delle contrazioni cellulari e un elevato grado di coordinamento delle reazioni alle sostanze ad azione uterotonica.

Quando si studia la fisiologia e il quadro clinico della regolazione ormonale dell'utero, tutti i processi biologici nell'utero vengono suddivisi in 2 tipi di funzioni che dipendono l'una dall'altra:

• "sistema operativo" - responsabile della disposizione quantitativa e qualitativa della capacità contrattile delle miofibrille e delle proteine (strutture) - un'area di cui si occupano principalmente i biochimici;
• Il circuito funzionale del "sistema di eccitazione" è un mediatore, un distributore o consumatore in relazione all'attività contrattile delle proteine.

H. Jung ha dimostrato il duplice principio tonico e fasico della contrazione uterina in studi sperimentali condotti in situ e in vitro su ratti bianchi Wistar, nonché su gatti e conigli, e su strisce di miometrio uterino umano ottenute da donne in gravidanza. Come è noto, durante la gravidanza si osserva un aumento della massa uterina da 50 g a 1000 g. L'aumento del volume e della massa uterina è dovuto principalmente alla sua ipertrofia e iperplasia. Tuttavia, solo H. Knaus ha sollevato la questione se un notevole aumento della potenza muscolare durante la gravidanza, ottenibile con un aumento di 15-20 volte di ogni singola cellula muscolare, possa essere considerato la causa dell'inizio del travaglio. Negli studi elettrofisiologici di Csapo, Larks, Jung e altri autori, l'attenzione principale è stata rivolta esclusivamente alla funzione della membrana cellulare, ignorando l'ipertrofia dei muscoli uterini che progredisce durante la gravidanza. Secondo N. Knaus, questa evidente ipertrofia dei muscoli uterini è causata solo dagli estrogeni placentari, non dal progesterone. Inoltre, l'autore lo dimostra in diverse opere da quarant'anni, poiché l'ipertrofia funzionalmente significativa aumenta fino al rigetto della placenta. Questo fatto, secondo l'autore, può essere spiegato come segue: innanzitutto, il monitoraggio preciso dell'aumento della massa dell'utero umano gravido fino alla fine della gravidanza presenta una serie di difficoltà, poiché è quasi impossibile pesare gli uteri gravidi mese per mese e, inoltre, la crescita dell'utero gravido è influenzata dalle dimensioni del feto e della sua placenta. Tuttavia, esiste un metodo sperimentalmente soddisfacente per risolvere questo problema: l'uso di un utero sterile con gravidanza unilaterale in una coniglia (in un corno). In queste condizioni, il corno vuoto utilizzato per controllare la massa rimane invariato rispetto alla massa e alle dimensioni del feto nel corno gravido. Stimolando gli estrogeni introdotti nel sangue, il corno vuoto cresce allo stesso modo in cui l'utero umano cresce sotto l'influenza ormonale dell'ovulo nella tuba. Eliminando l'influenza locale dell'ovulo sull'utero durante la gravidanza, si può stabilire in un corno di coniglio che il corno vuoto inizia a crescere dall'ottavo al decimo giorno di gravidanza e che l'aumento della sua massa è ritardato fino all'inizio del travaglio. Grazie a questi metodi metodici ideali, l'autore è stato in grado di dimostrare con precisione che l'ipertrofia dei muscoli uterini durante la gravidanza progredisce finché c'è una crescita stimolante dovuta all'effetto degli estrogeni e che con il rigetto della placenta, l'ipertrofia dell'utero cessa. L'ipertrofia aumenta fino all'inizio del travaglio, che è una conseguenza facilmente comprensibile del crescente rilascio di estrogeni attraverso la placenta prima dell'inizio del travaglio, come dimostrato da numerosi studi sistematici. Tuttavia, Knaus sottolinea l'idea che gli estrogeni, nella loro azione sull'utero,o più precisamente il suo miometrio, sono un ormone della crescita e non un mezzo per stimolare il travaglio, quindi non ci si può aspettare che con il loro aiuto nell'utero in vivo o in vitro, si possa ottenere un aumento diretto della sua motilità dopo il loro utilizzo, il che è del tutto coerente con le osservazioni cliniche.

Si ritiene che il tasso di potenza di eccitazione, che a sua volta determina la forza della funzione muscolare, dipenda dalla sezione trasversale e dalla lunghezza della fibra muscolare, quindi dalla superficie superiore della cellula, che influenza lo stato di eccitazione del potenziale di membrana; allo stesso tempo, la resistenza di conduttività della membrana, che riflette anche lo stato di eccitazione del potenziale di membrana, la resistenza di conduttività e la resistenza di membrana, nonché la penetrazione del sodio nella cellula. Tra questi fattori, che influenzano significativamente il grado di contrattilità del muscolo uterino (la sua potenza), è nota con precisione l'entità dell'aumento di 15-20 volte delle cellule del miometrio; tuttavia, molti fattori e parametri del loro cambiamento sono ancora sconosciuti, che influenzano anche la velocità di conduzione dell'eccitazione nel muscolo uterino con l'avanzare della gravidanza a causa della crescente ipertrofia dell'utero e spiegano fisiologicamente la continua transizione dalle contrazioni costanti esistenti durante la gravidanza al travaglio regolare.

Pertanto, riconoscendo il significato funzionale di una potente ipertrofia uterina durante la gravidanza e con l'indicazione, condizionata dai risultati di un'accelerazione di 1000 volte nella conduzione dell'eccitazione degli elementi contrattili, il problema dell'inizio del travaglio, secondo Knaus, viene risolto per gli esseri umani. Come prova clinica, l'autore cita il metodo di inizio del travaglio secondo Drew-Smythe (1931), quando con l'aiuto di un conduttore a forma di S lungo 35 cm, viene eseguita la rimozione quasi completa del liquido amniotico, a causa della quale si nota un accorciamento della fibra del miometrio e quindi un aumento della sezione trasversale della cellula. Poiché la velocità di conduzione dell'eccitazione dipende dal diametro della fibra, è abbastanza facile spiegare elettrofisiologicamente l'effetto clinico sulla comparsa di contrazioni uterine in clinica.

Il meccanismo di membrana dei meccanorecettori autoregolatori è importante per l'attività delle cellule del miometrio. Le cellule del miometrio combinano le proprietà dei sistemi contrattili e recettoriali.

La struttura morfologica dell'utero è tale che il volume principale del miometrio è occupato da tessuto connettivo, e le cellule muscolari lisce sono incluse in esso in piccoli strati. Pertanto, anche in caso di forte stiramento dell'utero, che si verifica alla fine della gravidanza, la rete di tessuto connettivo apparentemente protegge le cellule muscolari lisce dallo stiramento eccessivo, grazie al quale mantengono le proprietà meccanorecettrici. Il principale significato funzionale del meccanismo meccanorecettore, a quanto pare agli autori, è la creazione di condizioni ottimali per la generazione di potenziali d'azione, poiché uno stiramento moderato applicato alle cellule muscolari lisce provoca la depolarizzazione della loro membrana, la generazione di potenziali d'azione e la contrazione. Non si può escludere un altro effetto dello stiramento prolungato. La deformazione della membrana cellulare può portare a un aumento della permeabilità ionica, attivare il trasferimento di ioni lungo le strutture intracellulari e influenzare direttamente le proteine contrattili delle cellule.

Da questi dati emerge chiaramente che l'esigenza di garantire elevata affidabilità e automaticità di funzione ha portato alla creazione nel corso dell'evoluzione di alcuni meccanismi specifici di autoregolazione che distinguono il comportamento delle cellule miometriali da tutte le altre cellule muscolari lisce e dal cuore.