Infezione da HIV e desiderio di diventare genitori

Dal 1996, i miglioramenti nella terapia antiretrovirale hanno portato a un aumento significativo della durata e della qualità della vita delle persone affette da HIV/AIDS, almeno nei paesi in cui la terapia antiretrovirale (HAART) è ampiamente disponibile. L'infezione da HIV può ora essere considerata una malattia cronica, ma curabile. Questa riconsiderazione della malattia ha dato a molte donne e uomini sieropositivi la speranza di vivere una vita piena, inclusa la possibilità di fare progetti per il futuro che prima non avrebbero potuto nemmeno immaginare. Ciò include la possibilità di pianificare una gravidanza. Ora è possibile ridurre al minimo il rischio di infettare un partner non infetto nelle coppie discordanti e il rischio di avere un figlio infetto. I successi ottenuti nella riduzione del rischio di trasmissione intrauterina dell'HIV hanno contribuito a rafforzare un atteggiamento positivo nei confronti della gravidanza programmata nelle donne sieropositive. In molti paesi europei, le divergenze etiche e legali su questo tema sono già state superate.

Una coppia in cui almeno un partner è sieropositivo può teoricamente realizzare il proprio desiderio di avere figli in diversi modi, dal concepimento tramite rapporti sessuali non protetti all'utilizzo di diversi metodi di inseminazione artificiale, inseminazione con sperma di donatore o adozione. Di norma, alla coppia viene sconsigliato di avere rapporti sessuali non protetti, poiché la cosa più importante è prevenire l'infezione del partner non infetto e del futuro nascituro.

La probabilità di trasmissione dell'HIV durante ogni rapporto eterosessuale non protetto è di 1/1000 (da uomo a donna) o inferiore a 1/1000 (da donna a uomo). Tali valori non sono un argomento valido quando si consiglia una coppia in particolare.

La probabilità di trasmissione dell'HIV aumenta notevolmente in presenza di un'elevata carica virale o di altre malattie sessualmente trasmissibili. La carica virale nello sperma o nelle secrezioni genitali non è sempre proporzionale alla carica virale nel plasma sanguigno e l'HIV può essere rilevato nello sperma anche quando la carica virale nel plasma sanguigno è inferiore a livelli rilevabili.

In altre parole, i partner dovrebbero essere scoraggiati dall'avere rapporti sessuali non protetti, anche se la coppia sostiene che siano sicuri perché il partner infetto ha una carica virale non rilevabile. L'uso costante del preservativo riduce il rischio di trasmissione dell'HIV nelle coppie eterosessuali dell'85%, e il non uso del preservativo durante l'ovulazione è stato suggerito come possibile metodo di concepimento per le coppie discordanti. Mandelbrot et al. (1997) hanno riportato che, su 92 coppie discordanti che avevano avuto rapporti sessuali non protetti durante i periodi più fertili per concepire, il 4% delle coppie ha contratto l'infezione. Sebbene l'infezione si sia verificata solo in coppie che hanno riferito un uso irregolare del preservativo durante altri periodi (non fertili), i dati disponibili non possono confermare la sicurezza di questo metodo di concepimento.

Per alcune coppie, l'inseminazione con sperma di donatore può rappresentare un'alternativa sicura, ma a causa delle restrizioni normative, questo servizio è disponibile solo in un numero limitato di strutture mediche. Ad esempio, nel Regno Unito non ci sono restrizioni sull'inseminazione con sperma di donatore, mentre in Germania questa opzione non è disponibile per tutti. Inoltre, la maggior parte delle coppie desidera che il proprio figlio sia geneticamente imparentato con entrambi i genitori. L'adozione è solo una soluzione teorica in molti paesi, poiché l'infezione da HIV in uno dei coniugi di solito complica la procedura di adozione e in alcuni paesi è completamente impossibile (ad esempio, in Germania).

Per ridurre al minimo il rischio di trasmissione dell'HIV, si raccomandano i seguenti metodi di concepimento:

• Se una donna è infetta dall'HIV, può introdurre autonomamente lo sperma del partner nella propria vagina oppure ricorrere ad altri metodi di inseminazione artificiale.
• Se un uomo è infetto da HIV, l'inseminazione artificiale della partner deve essere effettuata utilizzando sperma precedentemente purificato dall'HIV.

In alcuni paesi (per lo più europei), i servizi di fecondazione in vitro per le coppie discordanti hanno iniziato a essere offerti solo negli ultimi anni, e il diritto delle persone sieropositive alla fecondazione in vitro è stato ora sancito dalla legge in Francia. La parità di accesso alla fecondazione in vitro per uomini e donne sieropositive è riconosciuta nella maggior parte, ma non in tutti, di questi paesi.

Infezione da HIV e gravidanza: sicurezza dell'uso di sperma pulito

La tecnica di lavaggio dello sperma di uomini sieropositivi prima dell'inseminazione delle loro partner non sieropositive è stata descritta per la prima volta da Semprini et al. nel 1992. Le prime inseminazioni con spermatozoi sieropositivi (ovvero spermatozoi vivi lavati) sono state eseguite in Italia nel 1989 e in Germania nel 1991. Entro la metà del 2003, erano state eseguite più di 4.500 inseminazioni con spermatozoi lavati utilizzando varie tecniche di fecondazione in vitro; più di 1.800 coppie si erano sottoposte a questa procedura (anche più volte). Grazie a questa procedura sono nati più di 500 bambini e non è stato registrato un singolo caso di sieroconversione nelle strutture mediche che hanno seguito rigorosamente la tecnica di lavaggio e analisi dello sperma per l'HIV prima della procedura di fecondazione in vitro.

L'eiaculato nativo è costituito da tre componenti principali: spermatozoi, plasma spermatico e cellule nucleari concomitanti. Il virus è stato isolato dal liquido seminale e DNA dell'HIV incorporato è stato trovato nelle cellule concomitanti e persino negli spermatozoi immobili. Sulla base dei risultati di diversi studi, si è concluso che gli spermatozoi vitali e mobili, di norma, non sono portatori di HIV.

Gli spermatozoi mobili possono essere isolati dall'eiaculato utilizzando metodi standardizzati. Dopo la separazione degli spermatozoi dal plasma seminifero e dalle cellule associate, vengono lavati due volte con terreno nutritivo liquido e quindi immersi in terreno nutritivo fresco e incubati per 20-60 minuti. Durante questo periodo, gli spermatozoi mobili galleggiano sulla superficie del terreno, il cui strato superiore (surnatante) viene raccolto per la fecondazione. Per garantire l'assenza di particelle virali nel supernatante, questo viene testato per la presenza di acido nucleico dell'HIV utilizzando metodi di rilevamento dell'HIV ad alta sensibilità. La soglia di rilevamento dei metodi più sensibili è di 10 copie/ml. Poiché è teoricamente possibile che il supernatante contenga HIV in quantità non superiori alla soglia di rilevamento, il metodo di purificazione dello sperma è attualmente considerato un metodo altamente efficace per ridurre al minimo il rischio di trasmissione dell'HIV, ma non completamente sicuro.

La maggior parte degli istituti medici europei che forniscono servizi di inseminazione artificiale a coppie discordanti aderisce alla rete CREATHE (European Network of Centres Providing Reproductive Assistance to Couples with Sexually Transmitted Infections), che consente di unire gli sforzi per migliorare l'efficienza e la sicurezza dei metodi di fecondazione assistita, oltre a mantenere un database comune. Vi sono fondati motivi di sperare che si accumulerà presto un'esperienza clinica sufficiente nell'inseminazione artificiale con sperma purificato, a conferma della sicurezza e dell'affidabilità di questo metodo.

Infezione da HIV e gravidanza: consulenza preconcezionale

Durante il primo colloquio, è necessario non solo fornire informazioni dettagliate su tutti i metodi di fecondazione disponibili, sugli esami diagnostici pre-fecondazione, sulle indicazioni e sulle condizioni favorevoli per la procedura di inseminazione artificiale, ma anche prestare sufficiente attenzione ai problemi psicosociali della coppia. È fondamentale discutere della situazione finanziaria della famiglia, dei problemi psicosociali esistenti, dell'importanza del sostegno sociale da parte di altri familiari o amici, discutere di progetti e prospettive per la futura vita familiare, incluso cosa accadrà in caso di perdita della capacità lavorativa o decesso di uno dei coniugi. Si raccomanda di mostrare empatia, supporto e comprensione durante il colloquio, poiché esprimere dubbi sul diritto della coppia ad avere figli o trovare poco convincente il proprio desiderio di diventare genitori può causare traumi psicologici alla coppia. In molti casi, è necessario ricordare ai coniugi il rischio di trasmissione dell'HIV durante i rapporti sessuali non protetti, non solo in caso di richiesta di informazioni su questioni riproduttive, ma ogni volta che si parla con loro. Nei casi in cui i servizi psicologici professionali non siano coinvolti nell'assistenza alle persone infette da HIV, si raccomanda di instaurare una collaborazione con le organizzazioni che forniscono servizi di consulenza alle persone infette da HIV, nonché con i gruppi di auto-aiuto.

Durante la visita, è importante discutere dei vari problemi che possono emergere durante l'esame diagnostico o insorgere durante la procedura di inseminazione artificiale e dei modi per risolverli, nonché discutere di tutti i dubbi e le preoccupazioni della coppia. Ad esempio, molte coppie temono che i risultati dell'esame rivelino l'impossibilità di avere figli.

Se l'uomo è sieropositivo, la coppia deve essere informata che il rischio di trasmissione dell'HIV può essere ridotto al minimo, ma non completamente eliminato. La donna sieropositiva deve essere informata del rischio di trasmissione verticale dell'HIV e delle misure necessarie per prevenirla. In ogni caso, la coppia deve essere avvertita che, anche con l'utilizzo dei metodi più moderni di inseminazione artificiale, la gravidanza non può essere garantita.

Infezione da HIV e gravidanza: infezione negli uomini

Dopo aver deciso di concepire un figlio tramite inseminazione artificiale, la coppia deve sottoporsi a una visita medica completa per determinare l'integrità delle funzioni riproduttive e la presenza di malattie infettive. Il medico che ha indirizzato la coppia all'inseminazione artificiale deve anche fornire informazioni sul decorso dell'infezione da HIV nell'uomo. È necessario escludere l'infezione da HIV nella partner femminile. In alcuni casi, prima della procedura di fecondazione, i partner devono essere guariti da infezioni del tratto genitale.

Dopo aver separato lo sperma vivo e aver testato la sospensione risultante per l'HIV, è possibile utilizzare uno qualsiasi dei tre metodi di inseminazione artificiale, a seconda dello stato di salute riproduttiva della coppia: inseminazione intrauterina (IUI), fecondazione in vitro con metodo convenzionale (FIVET) o introduzione di uno spermatozoo nel citoplasma di un ovulo (ICSI) con successivo trasferimento dell'embrione nella cavità uterina. Secondo le raccomandazioni adottate in Germania, nella scelta del metodo di fecondazione, si dovrebbero tenere in considerazione i risultati di una visita ginecologica e andrologica, nonché le preferenze dei coniugi. È stato riscontrato che la probabilità di successo dell'IUI diminuisce se lo sperma lavato viene congelato (crioconservato). Lo sperma deve essere congelato in quelle strutture in cui non è possibile ottenere rapidamente i risultati della PCR per l'HIV da un campione di sospensione di sperma lavato, e pertanto l'inseminazione non può essere eseguita il giorno della raccolta dello sperma. Questa circostanza, unita al fatto che alcuni uomini affetti da HIV hanno una scarsa qualità dello sperma, fa sì che in alcuni casi venga raccomandata la fecondazione in vitro o l'ICSI.

La coppia deve essere informata delle seguenti circostanze importanti:

• Il lavaggio dello sperma seguito dal test HIV riduce significativamente il rischio di infezione, ma non lo elimina completamente. Tuttavia, secondo studi recenti, il rischio di infezione è solo teorico e non può essere espresso in percentuale.
• È estremamente importante usare sempre il preservativo quando ci si sottopone all'inseminazione artificiale. L'infezione di una donna all'inizio della gravidanza aumenta il rischio di trasmettere l'HIV al bambino.
• La maggior parte delle coppie che richiedono servizi di inseminazione artificiale in Europa deve pagarli di tasca propria. Il costo del servizio dipende dal metodo utilizzato e varia dai 500 ai 5.000 euro a tentativo. L'eccezione è la Francia, dove le coppie ricevono questi servizi gratuitamente. In Germania, le compagnie di assicurazione sanitaria possono coprire parte dei costi, ma non sono obbligate a farlo.

Anche l'uso delle tecniche di inseminazione artificiale più complesse non può garantire un risultato positivo.

Dopo il successo della fecondazione in vitro, la donna e il bambino vengono monitorati per 6-12 mesi dopo la nascita (a seconda della struttura medica), per determinare regolarmente il loro stato di sieropositività.

Infezione da HIV e gravidanza: infezione nelle donne

Le donne sieropositive che non presentano disfunzioni riproduttive possono concepire un figlio introducendo lo sperma del partner nel tratto genitale. Secondo gli standard clinici adottati in Germania, si raccomanda alla coppia di sottoporsi a un esame per la preservazione della funzione riproduttiva e ad altri esami elencati nella Tabella 1 (come nel caso di una coppia discordante in cui l'uomo è sieropositivo). In alcuni casi, può essere necessaria la stimolazione ovarica. Quando si esegue la stimolazione ovarica, è richiesta una supervisione altamente qualificata per escludere il verificarsi di gravidanze multiple.

È molto importante determinare con precisione il momento dell'ovulazione (ad esempio, utilizzando un'ecografia o un test rapido dell'LH nelle urine). Un modo semplice ed economico per scoprire se il ciclo è ovulatorio, adatto alle donne con cicli mestruali regolari, è misurare la temperatura basale quotidianamente per tre mesi prima del primo tentativo di concepimento tramite iniezione di sperma.

Il giorno dell'ovulazione, le coppie possono avere rapporti protetti usando un preservativo senza lubrificazione spermicida e poi inserire l'eiaculato in vagina, oppure ottenere lo sperma tramite masturbazione e inserirlo in vagina con una siringa senza ago o posizionare un cappuccio con lo sperma sulla cervice. Questo può aiutare a evitare interferenze esterne nel processo di concepimento.

Si sconsiglia di eseguire più di due inseminazioni in un ciclo, poiché il numero di spermatozoi mobili potrebbe diminuire a ogni tentativo successivo. Inoltre, la coppia potrebbe provare disagio psicologico a causa di un numero eccessivo di tentativi di concepimento.

Dopo un anno di tentativi falliti di concepire autonomamente, la coppia deve sottoporsi a un esame per escludere eventuali disturbi riproduttivi e stabilire le indicazioni per l'uso di metodi di inseminazione artificiale.

Infezione da HIV e gravidanza: disfunzione riproduttiva

Dati preliminari recentemente ottenuti da diverse istituzioni mediche indicano che le donne sieropositive sembrano avere tassi più elevati di disfunzioni riproduttive rispetto alle donne sieronegative della stessa fascia d'età. In alcuni casi, le donne possono concepire solo tramite inseminazione artificiale. A seconda della salute riproduttiva della coppia, la fecondazione in vitro (FIVET) e l'ICSI sono i metodi di scelta.

Molte strutture mediche in Europa forniscono servizi di inseminazione artificiale nei casi in cui l'uomo della coppia sia infetto, ma una donna sieropositiva non può usufruire di tale servizio ovunque.

Secondo dati recenti provenienti da Strasburgo, 48 donne sieropositive, di cui 22 con disfunzioni riproduttive, sono state inserite in un programma locale di procreazione assistita per un periodo di 30 mesi. Durante questo periodo, nove di loro sono rimaste incinte dopo procedure di procreazione assistita e sono nati sei bambini.

In Belgio, Francia, Germania, Gran Bretagna e Spagna vengono forniti servizi di inseminazione artificiale per le donne sieropositive.

Infezione da HIV e gravidanza: infezione in entrambi i partner

Sempre più coppie con HIV concordante (coppie in cui entrambi i partner sono infetti da HIV) cercano consulenza riproduttiva. In alcuni contesti, a queste coppie viene anche offerta la possibilità di ricorrere alla procreazione assistita. Un modo per concepire è attraverso rapporti sessuali non protetti nei periodi più fertili, ma il rischio di trasmettere ceppi mutati e farmacoresistenti del virus da un partner all'altro è ancora controverso. A queste coppie dovrebbe essere offerta consulenza preconcezionale e test diagnostici nella stessa misura delle coppie con HIV discordanti. Prima del concepimento, la coppia dovrebbe sottoporsi a una visita medica approfondita da parte del proprio medico, uno specialista in HIV, che dovrebbe fornire una relazione dettagliata sullo stato di salute di ciascun partner.

Infezione da HIV e gravidanza: aspetti psicosociali

• Oltre un decennio di esperienza nella consulenza riproduttiva ha dimostrato l'importanza di fornire alle coppie un supporto psicosociale professionale prima, durante e dopo i servizi di riproduzione assistita.
• Circa una coppia su tre rinuncia al desiderio di avere un figlio dopo un'attenta discussione. L'approvazione del consulente al desiderio di diventare genitori, l'opportunità di discutere i prerequisiti alla base del desiderio di avere un figlio e l'empatia per l'attuale situazione psicosociale contribuiscono a far sì che la coppia sia in grado di riconoscere l'esistenza di diversi ostacoli alla realizzazione dei propri progetti durante il processo di consulenza e di pianificare il futuro, a condizione che il desiderio non si realizzi per qualche motivo.
• Il fallimento nel realizzare i propri sogni (come ripetuti tentativi falliti di inseminazione artificiale o aborti spontanei) può causare frustrazione e disperazione. Costrette ad affrontare le proprie difficoltà da sole, le coppie a volte decidono di concepire attraverso rapporti non protetti, rifiutando ulteriori interventi medici. A seconda dell'atteggiamento dei partner nei confronti del rischio di infezione, tale decisione può essere il risultato di un'attenta pianificazione o nascere spontaneamente dalla disperazione.
• La presenza di disturbi mentali in uno o entrambi i partner (ad esempio, abuso di sostanze, psicosi) può essere un'indicazione per quanto meno rinviare l'inseminazione artificiale. In questi casi, è necessario contattare uno specialista per la diagnosi e ulteriori controlli.
• Spesso, quando si offre consulenza medica e psicosociale alle coppie immigrate in un altro Paese, il loro desiderio di diventare genitori non viene considerato con la dovuta attenzione. La presenza di una barriera linguistica, le difficoltà di comunicazione reciproche, l'ignoranza delle peculiarità culturali e il rifiuto dello stile di vita "straniero" portano a sentimenti di discriminazione, alienazione, impotenza e disperazione nelle coppie.

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