Infezione da HIV e desiderio di diventare genitori

Dal 1996, i miglioramenti nella terapia antiretrovirale hanno portato ad un significativo aumento della durata e della qualità della vita delle persone che vivono con l'HIV / AIDS, almeno nei paesi in cui la HAART è ampiamente disponibile. Ad oggi, l'infezione da HIV può essere considerata una malattia cronica, comunque curabile. Tale revisione delle opinioni su questa malattia ha dato a molte persone, uomini e donne affette da HIV, una speranza di vivere una vita piena, compresa la possibilità di elaborare tali piani per il futuro, il cui adempimento non potevano nemmeno sognare prima. Ciò include la possibilità di pianificazione familiare. Allo stato attuale, è possibile ridurre al minimo il rischio di infezione di un partner non infetto in coppie discordanti e il rischio di avere un bambino infetto. I successi ottenuti nel ridurre il rischio di trasmissione intrauterina dell'HIV hanno contribuito al rafforzamento di un atteggiamento positivo nei confronti della gravidanza pianificata nelle donne sieropositive. In molti paesi europei, le differenze etiche e legali su questo problema sono già state superate.

Relazione di coppia, in cui almeno uno dei partner sieropositivo, può teoricamente realizzare il loro desiderio di avere figli in molti modi, dalla concezione del bambino durante il sesso non protetto di utilizzare diversi metodi di inseminazione artificiale, fecondazione di donatore di sperma o di adozione. Di norma, una coppia cerca di dissuadere dall'eseguire un rapporto sessuale non protetto, poiché la prevenzione dell'infezione di un partner non infetto e un futuro bambino è la cosa più importante.

La probabilità di trasmissione dell'HIV per ogni rapporto eterosessuale non protetto è di 1/1000 (da maschio a femmina) o inferiore a 1/1000 (da donna a uomo). Tali valori possono difficilmente servire come argomento pesante quando si consiglia una coppia particolare.

La probabilità di trasmissione dell'HIV aumenta molte volte in presenza di un'alta carica virale o in presenza di altre malattie a trasmissione sessuale. Il valore di carico virale nel liquido seminale o secrezioni del tratto genitale non è sempre proporzionale al carico virale nel plasma sanguigno, e HIV può essere rilevata nel liquido seminale anche quando il carico virale nel plasma sanguigno di sotto di un livello rilevabile.

In altre parole, i partner dovrebbero essere scoraggiati dal condurre atti sessuali non protetti, anche se la coppia sostiene la loro sicurezza in quanto il partner infetto ha una carica virale non rilevabile. L'uso continuo di preservativi riduce del 85% il rischio di trasmissione dell'HIV nelle coppie eterosessuali e il rifiuto di usare il preservativo durante l'ovulazione è stato suggerito come uno dei possibili metodi di concepimento per coppie discordanti. Mandelbrot et al. (1997) hanno riportato che delle 92 coppie discordanti che hanno utilizzato rapporti non protetti per l'inizio del concetto nei periodi più fertili, il 4% delle coppie ha contratto un partner. Nonostante il fatto che l'infezione si sia verificata solo nelle coppie che hanno segnalato l'uso occasionale di preservativi durante altri periodi di tempo (che non sono favorevoli per il concepimento), i dati disponibili non possono confermare la sicurezza di questo metodo di concepimento.

Per alcune coppie, l'inseminazione da parte dello sperma donatore può essere un metodo alternativo sicuro, ma a causa delle restrizioni normative questo servizio è fornito da un numero molto limitato di istituzioni mediche. Ad esempio, nel Regno Unito non ci sono restrizioni sulla procedura per l'inseminazione con lo sperma di donatore, mentre in Germania questa opzione non può essere utilizzata da tutti. Inoltre, la maggior parte delle coppie desidera che il proprio figlio sia geneticamente imparentato con entrambi i genitori. L'adozione in molti paesi è solo una via d'uscita teorica, perché la presenza dell'infezione da HIV in uno dei coniugi, di regola, complica la procedura di adozione, e in alcuni paesi rende assolutamente impossibile (ad esempio, in Germania).

Per minimizzare il rischio di trasmissione dell'HIV, si raccomandano i seguenti metodi di concepimento:

• Se una donna è infetta da HIV, può entrare nello sperma del suo partner nella vagina da sola o ricorrere ad altri metodi di inseminazione artificiale.
• Se un uomo è infetto da HIV, deve essere eseguita l'inseminazione artificiale di un partner con sperma pre-purificato da HIV.

In alcuni paesi (per la maggior parte europei), i servizi per l'inseminazione artificiale di coppie discordanti sono stati introdotti solo negli ultimi anni e, in questo momento, il diritto dell'HIV-infetto all'inseminazione artificiale è stato legiferato in Francia. Le pari opportunità di utilizzare metodi di inseminazione artificiale da parte di uomini e donne con infezione da HIV sono riconosciute nella maggior parte di questi paesi, ma non in tutti.

Infezione da HIV e gravidanza: uso sicuro di sperma purificato

La descrizione della tecnologia per la purificazione dello sperma di uomini infetti da HIV prima dell'inseminazione dei loro partner non infetti fu pubblicata per la prima volta da Semprini et al. Nel 1992. La prima inseminazione di spermatozoi HIV-free (cioè spermatozoi vivi lavati) è stata effettuata in Italia nel 1989 e in Germania nel 1991. Verso la metà del 2003, sono state eseguite oltre 4500 inseminazioni con spermatozoi lavati utilizzando vari metodi di inseminazione artificiale; Più di 1800 coppie sono state sottoposte a tale procedura (anche ripetutamente). Di conseguenza, sono nati più di 500 bambini e nessun caso di sieroconversione è stato registrato in istituti medici che si sono attenuti strettamente alla tecnologia di pulizia e test dello sperma per l'HIV prima della procedura di inseminazione artificiale.

Ci sono tre componenti principali dell'eiaculato nativo: spermatozoi, spermoplasma e cellule nucleari di accompagnamento. Un virus è stato isolato dal liquido seminale e il DNA dell'HIV inserito è stato rilevato nelle cellule di accompagnamento e persino negli spermatozoi immobili. Sulla base dei risultati di diversi studi, si è concluso che gli spermatozoi mobili vitali, di regola, non portano l'HIV in sé stessi.

Gli spermatozoi mobili possono essere isolati dall'eiaculato con metodi standardizzati. Dopo la separazione degli spermatozoi dallo spermoplasma e le cellule di accompagnamento, vengono lavati due volte con mezzo nutriente liquido, quindi posti in un mezzo nutriente fresco e incubati per 20-60 minuti. Durante questo periodo, gli spermatozoi mobili galleggiano sulla superficie del mezzo, il cui strato superiore (surnatante) viene portato via per la fertilizzazione. Al fine di verificare l'assenza di particelle virali nel supernatante, viene testato per la presenza di acido nucleico dell'HIV mediante metodi altamente sensibili di rilevazione dell'HIV. Nei metodi più sensibili, la soglia di rilevamento è 10 copie / ml. Poiché è teoricamente possibile che il supernatante contenga l'HIV in quantità non superiore alla soglia di rilevazione, il metodo di purificazione dello sperma è attualmente considerato un modo estremamente efficace per ridurre al minimo il rischio di trasmissione dell'HIV, ma non come metodo completamente sicuro.

La maggior parte delle istituzioni sanitarie europee, fornitori di servizi della fecondazione artificiale coppie discordanti sono compresi nel CREATHE (Rete Rete europea di centri che forniscono assistenza riproduttiva a coppie con infezioni a trasmissione sessuale - rete europea di strutture sanitarie che forniscono le coppie di inseminazione artificiale che soffrono di infezioni, infezioni a trasmissione sessuale ), che permette di unire gli sforzi nel lavoro per migliorare l'efficienza e la sicurezza delle tecniche di fecondazione, così come al database generale. Ci sono buone ragioni per sperare che saranno presto guadagnato abbastanza esperienza clinica nella fecondazione artificiale con lo sperma purificato, confermando la sicurezza e l'affidabilità di questo metodo.

Infezione da HIV e gravidanza: consulenza prima del concepimento

Durante la prima visita dovrebbe non solo di fornire informazioni dettagliate su tutti i metodi disponibili di fecondazione, esame diagnostico prima della fecondazione, e la testimonianza di condizioni favorevoli per la procedura di inseminazione artificiale, ma anche dare sufficiente attenzione ai problemi psicosociali di coppie. E 'importante discutere la situazione finanziaria delle famiglie con problemi psicosociali, l'importanza del sostegno sociale da altri membri della famiglia o amici per parlare di piani e le prospettive future della vita familiare, compreso ciò che accade nel caso di invalidità o morte di un coniuge. E 'consigliato durante l'intervista per mostrare compassione, il sostegno e comprensione, come espressione di dubbio circa i diritti delle coppie di avere figli o per trovare poco convincente il loro desiderio di diventare un genitore può causare coppia trauma psicologico. In molti casi, è necessario ricordare ai coniugi il rischio di trasmissione dell'HIV in rapporti sessuali non protetti, non solo in caso di problemi riproduttivi, ma ogni volta che parlano con loro. Dove assistere HIV-positivo non sono attratti servizi professionali forniscono sostegno psicologico, si consiglia di collaborare con le organizzazioni che forniscono servizi di consulenza per l'HIV-positivi, così come con i gruppi di auto-aiuto.

Durante il counseling, si dovrebbe parlare dei vari problemi che possono insorgere durante un esame diagnostico o sorgere durante la procedura di inseminazione artificiale, e delle modalità della loro soluzione, e anche di discutere tutti i dubbi e le paure che sorgono nella coppia. Ad esempio, molte coppie temono che i risultati del sondaggio mostrino l'impossibilità di avere figli.

Se un uomo è infetto da HIV, la coppia deve essere consapevole che il rischio di trasmissione dell'HIV può essere ridotto al minimo, ma non completamente escluso. Una donna con infezione da HIV deve essere informata del rischio di trasmissione verticale dell'HIV e delle necessarie misure preventive. In ogni caso, la coppia dovrebbe essere avvertita che, anche con i metodi più moderni di inseminazione artificiale, l'inizio della gravidanza non può essere garantito.

Infezione da HIV e gravidanza: un'infezione in un uomo

Dopo aver preso la decisione di concepire un bambino con l'aiuto dell'inseminazione artificiale, la coppia deve sottoporsi ad un esame completo per la sicurezza delle funzioni riproduttive e la presenza di malattie infettive. Un medico che invia una coppia per l'inseminazione artificiale dovrebbe anche fornire informazioni sul decorso dell'infezione da HIV in un uomo. È necessario escludere l'infezione da HIV da un partner. In alcuni casi, prima della procedura di fertilizzazione, i partner devono prima riprendersi dalle infezioni del tratto genitale.

Dopo separazione degli spermatozoi vivi e testare la sospensione HIV risultante può applicare qualsiasi dei tre metodi di fecondazione artificiale, seconda coppia salute riproduttiva - inseminazione intrauterina (IUI), la fecondazione in vitro metodo convenzionale (IVF) o per iniezione di spermatozoi nel citoplasma dell'ovocita (ICSI) con il successivo trasferimento dell'embrione nella cavità uterina. Secondo le raccomandazioni adottate in Germania, quando si sceglie un metodo di concimazione deve essere considerato i risultati di visita ginecologica ed andrologica, nonché le preferenze coniugi. Si è constatato che la probabilità di successo IUI si riduce se lo sperma lavato sono stati esposti al gelo (crioconservazione). Congelare i conti di sperma in quelle istituzioni in cui non v'è alcun modo per ottenere rapidamente i risultati della PCR su campioni di HIV della sospensione sperma lavato, e quindi non può essere fatta il giorno della fecondazione della raccolta dello sperma. Questo fatto combinato con il fatto, alcuni uomini sieropositivi soffrono la qualità dello sperma, con conseguente il fatto che in alcuni casi si consiglia di IVF o ICSI.

La coppia deve essere avvertita delle seguenti importanti circostanze:

• Il lavaggio dello sperma con test successivi per l'HIV riduce significativamente il rischio di infezione, ma non lo esclude completamente. Tuttavia, a giudicare dai risultati di studi recenti, il rischio di infezione è solo teorico e non può essere espresso in percentuale.
• Sullo sfondo dell'inseminazione artificiale è estremamente importante usare costantemente i preservativi. L'infezione di una donna all'inizio della gravidanza aumenta il rischio di trasmissione dell'HIV a un bambino.
• La maggior parte delle coppie che si rivolgono alle istituzioni mediche europee per i servizi di inseminazione artificiale devono pagarle personalmente. Il costo del servizio dipende dal metodo utilizzato e varia da 500 a 5000 euro per tentativo. L'eccezione è la Francia, dove le coppie ricevono questi servizi gratuitamente. In Germania, le compagnie di assicurazione sanitaria possono assumersi parte dei costi, ma non sono obbligati a farlo.

Anche l'applicazione dei metodi più complicati di inseminazione artificiale non può garantire un esito positivo.

Dopo una procedura riuscita di inseminazione artificiale, una donna e il suo bambino vengono osservati per 6-12 mesi dopo il parto (a seconda dell'istituto di cura), determinando regolarmente il loro stato di HIV.

Infezione da HIV e gravidanza: un'infezione in una donna

Le donne sieropositive che non hanno un danno riproduttivo, possono concepire un bambino iniettando lo sperma di un partner nel tratto genitale. Secondo gli standard clinici adottati in Germania, si raccomanda a una coppia di sottoporsi a un test per la sicurezza della funzione riproduttiva e di altri esami elencati nella Tabella 1 (nonché alla coppia discordante in cui un uomo è infetto da HIV). In alcuni casi, potrebbe essere necessario stimolare le ovaie. Quando si esegue la stimolazione delle ovaie, è necessaria un'osservazione altamente qualificata per escludere l'insorgenza di gravidanze multiple.

È molto importante determinare con precisione il momento dell'ovulazione (ad esempio, utilizzando l'ecografia o l'analisi rapida delle urine su LH). Un modo semplice e poco costoso per scoprire se i cicli sono ovulatori, che è adatto per le donne con un ciclo mestruale regolare, è una misurazione della temperatura basale giornaliera per tre mesi prima del primo tentativo di concepimento con l'introduzione di spermatozoi.

Il giorno di ovulazione, le coppie possono spendere o protetti rapporto sessuale con il preservativo senza lubrificante spermicida, e quindi immettere l'eiaculato nella vagina, o per ottenere spermatozoi con l'aiuto di masturbazione e sia inserirla nella siringa vagina, senza ago, o di mettere su un collo dell'utero tappo a sperma. Quindi puoi evitare le interferenze esterne nel processo di concepimento.

Non è consigliabile eseguire più di due inseminazioni durante un ciclo, poiché il numero di spermatozoi mobili con ogni tentativo successivo può diminuire. Inoltre, la coppia può provare disagio psicologico a causa di un numero eccessivo di tentativi di concepimento.

Dopo un anno di tentativi indipendenti senza successo di concepire una coppia, è necessario sottoporsi a un esame per i disturbi riproduttivi e determinare le indicazioni per l'uso di metodi di inseminazione artificiale.

Infezione da HIV e gravidanza: danni riproduttivi

Dati preliminari, recentemente ottenuti da diverse istituzioni mediche, suggeriscono che le donne sieropositive sembrano avere più danni riproduttivi di quelle delle donne HIV-negative della stessa fascia d'età. In alcuni casi, le donne possono concepire solo attraverso l'inseminazione artificiale. A seconda dello stato di salute riproduttiva degli sposi, i metodi di scelta sono IVF e ICSI.

Molte istituzioni mediche in Europa forniscono servizi di inseminazione artificiale quando un uomo è infetto da una coppia, ma una donna sieropositiva non può sempre ottenere un tale servizio.

Secondo i dati recentemente ricevuti da Strasburgo, 48 donne sieropositive sono state incluse nel programma locale di fecondazione in vitro entro 30 mesi, di cui 22 hanno riscontrato disordini riproduttivi. Durante questo periodo, 9 di loro hanno avuto una gravidanza dopo la procedura di inseminazione artificiale; sei bambini sono nati.

I servizi di inseminazione artificiale a donne sieropositive sono forniti in Belgio, Francia, Germania, Gran Bretagna, Spagna.

Infezione da HIV e gravidanza: infezione in entrambi i partner

Sempre più coppie HIV-concordanti (coppie in cui entrambi i partner sono infetti da HIV) cercano consigli sulla riproduzione. In alcune istituzioni mediche, queste coppie ricevono anche servizi di inseminazione artificiale. Uno dei modi per concepire è eseguire atti sessuali non protetti nei momenti più favorevoli al concepimento, ma ci sono ancora dispute sul pericolo di trasmettere ceppi mutati di virus resistenti ai farmaci da un partner all'altro. A tali coppie dovrebbe essere offerta la consulenza prima del concepimento e un esame diagnostico nello stesso volume delle coppie discordanti l'HIV. Prima del concepimento, i coniugi devono sottoporsi ad un esame approfondito da parte del medico curante, uno specialista dell'HIV, che deve compilare un rapporto dettagliato sullo stato di salute di ciascun coniuge.

Infezione da HIV e gravidanza: aspetti psicosociali

• L'esperienza della consulenza riproduttiva, accumulata da oltre un decennio, dimostra l'importanza di fornire alle coppie un supporto psicosociale professionale prima, durante e dopo la fornitura di servizi di inseminazione artificiale.
• Circa una coppia su tre rifiuta l'intenzione di dare alla luce un bambino dopo una conversazione approfondita. Approvazione di un consulente desidera diventare genitori, dando la coppia l'opportunità di discutere le ipotesi sottostanti alla base del desiderio di avere un bambino, e l'empatia per l'attuale situazione psicosociale contribuito al fatto che la coppia sarà in grado di elaborare consulenza per realizzare l'esistenza di diversi ostacoli alla realizzazione dei piani, così come essere in grado di costruire piani per il futuro, a condizione che il loro desiderio per qualche motivo non si concretizzi.
• I fallimenti sulla via della realizzazione del tuo sogno (ad esempio, diversi tentativi infruttuosi di inseminazione artificiale o aborti spontanei) causano delusione e una sensazione di disperazione. Costretti a far fronte da soli alle loro difficoltà, le coppie a volte decidono di concepire con rapporti sessuali non protetti, rifiutando ulteriori interventi medici. A seconda dell'atteggiamento dei partner nei confronti del rischio di infezione, tale decisione può essere il risultato di un'attenta pianificazione e può nascere spontaneamente a causa della disperazione.
• La presenza di disturbi mentali in uno o entrambi i partner (cioè abuso di sostanze, psicosi) può servire come indicazione per posticipare almeno l'attuazione dell'inseminazione artificiale. In questi casi, è necessario contattare uno specialista per la diagnosi e il follow-up.
• Accade spesso che durante il counseling medico e psicosociale per le coppie immigrate nel paese, il loro desiderio di diventare genitori non venga data la dovuta importanza. La presenza di una barriera linguistica, le reciproche difficoltà nella comunicazione, l'ignoranza delle caratteristiche culturali e il rifiuto del modo di vivere "alieno" portano a sentimenti di discriminazione, alienazione, impotenza e disperazione nelle coppie.

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