La psoriasi durante la gravidanza: il più pericoloso e cosa trattare

Alla donna incinta ci sono grandi cambiamenti nei sistemi ormonali e immunitari, quindi, durante le complicazioni della gravidanza e le malattie con le quali l'organismo femminile non ha affrontato prima che possa sorgere. Una delle malattie che la gravidanza può complicare è la psoriasi. Qual è la ragione del suo aspetto nel corpo di una donna sana, come può questa malattia influenzare il corso della gravidanza e come essere trattati correttamente?

[1], [2]

Epidemiologia

Questa malattia è considerata ereditaria, l'infezione con esso è impossibile.

Secondo studi medici con psoriasi soffrono 1-3% della popolazione mondiale, la malattia spesso si verifica nei giovani (circa il 75%), almeno - negli anziani (25%), popolazione maschile e femminile soffrono di questa malattia allo stesso modo.

[3], [4]

Le cause psoriasi in gravidanza

La psoriasi, o come viene chiamata, lichene squamoso, è una malattia dermatologica autoimmune non infettiva organo-specifica. In questa patologia, la pelle, i capelli e le unghie sono colpiti.

La causa della psoriasi durante la gravidanza può essere un enorme stress per il corpo di una donna. Durante questo periodo, ci sono cambiamenti globali nel sistema ormonale del corpo femminile, che può influenzare negativamente il sistema immunitario, indebolendolo. L'impulso alla comparsa della malattia può diventare stress. Pertanto, si raccomanda alle donne incinte di evitare disordini. Un ruolo importante è giocato dallo stato dell'intestino e del fegato. È necessario controllare il loro lavoro, evitare di sciabolare il corpo e ottenere tossine. La mancanza di vitamina D, come influisce negativamente sulla condizione della pelle, quindi è necessario riempire il bisogno del corpo di questa vitamina e più spesso rimanere sotto l'influenza della luce solare.

[5], [6], [7], [8], [9]

Fattori di rischio

Mentre qualsiasi donna può ottenere la psoriasi, ci sono alcuni fattori che possono provocare o accelerare la malattia:

• fattore ereditario (se qualcuno dei parenti ha avuto la malattia);
• malattie virali, nonché infettive come l'HIV, infezione da streptococco;
• forte stress psico-emotivo, stress;
• lunga permanenza in condizioni climatiche fredde;
• uso di determinati farmaci;
• uso eccessivo di alcool, fumo;
• trauma alla pelle;
• l'obesità.

[10], [11], [12], [13], [14]

Patogenesi

La patogenesi della malattia non è completamente compresa, ma le seguenti teorie sono distinte:

• ereditaria;
• Malattie infettive;
• neurogena;

Con lo sviluppo della psoriasi, si distinguono tre fasi:

• sensibilizzazione (accumulo);
• latente (latente);
• effettrici.

Nella sua forma e struttura in questa malattia è l'aumento di attività muscolare, una rapida crescita delle cellule esterne cornee strato di cellule (epidermide), per cui le cellule degli strati inferiori della pelle viene spremuto cellule esteriormente tomaia e non permettendo loro di maturare cheratinizzazione.

[15], [16], [17], [18]

Sintomi psoriasi in gravidanza

Le manifestazioni cliniche principali di questa malattia sono eruzioni cutanee. I primi segni della malattia si manifestano sotto forma di aspetto sulla pelle, con localizzazione nelle pieghe della pelle, nell'inguine e sull'addome. Possibile danneggiamento delle mucose. Le eruzioni hanno l'aspetto di papule rosate, a colori o biancastre, arrotondate. Quindi le placche psoriasiche possono diffondersi ad altre parti della pelle, incluso il cuoio capelluto. Molto spesso, l'eruzione cutanea è localizzata sulle superfici estensorie degli arti inferiori e superiori. Nella zona delle eruzioni cutanee, la pelle diventa secca, incrinata e può sanguinare. C'è prurito. Inoltre, le unghie sono spesso colpite. Nella psoriasi, il dolore può verificarsi anche nelle articolazioni. La malattia è accompagnata da debolezza generale, stanchezza aumentata, stato psico-emotivo oppresso.

Fasi

Lo sviluppo della malattia nella psoriasi è diviso in tre fasi:

• progredire (caratterizzato dall'emergere di nuove lesioni);
• stazionario (non sono presenti nuove eruzioni, i centri di una lesione non aumentano).

[19], [20]

Forme

La psoriasi è divisa in diversi tipi, a seconda delle dimensioni e della forma delle eruzioni cutanee.

• punto (la dimensione dei papuli con una capocchia di spillo);
• a forma di lacrima (di dimensioni leggermente più precise, sotto forma di gocciolina)
• a forma di moneta (le eruzioni sono rappresentate da grandi placche rotonde);
• figurato (grandi fuochi di lesioni cutanee, forma sagomata);
• a forma di anello (la forma dell'eruzione ricorda un anello);
• geografico (i fuochi interessati colpiscono, assomigliando ad una mappa geografica);
• Serpiginous (focolai in costante crescita di lesioni cutanee).

Inoltre, in termini di gravità, ci sono tre forme di patologia:

• luce (colpisce 1-3% della pelle);
• gravità media (3-10% della pelle sono interessati);
• pesante.

Le forme più gravi di psoriasi sono pustolosa (eruzione cutanea con contenuti purulente, accompagnato da arrossamento e gonfiore di lei) e arthropathic (infiammazione delle articolazioni coinvolte, piccole e grandi, che possono portare alla deformazione delle ossa e la mobilità sutavov restrizione). Se la forma pustolosa della malattia cominciò a svilupparsi durante la gravidanza, dopo il parto la psoriasi passa.

In più della metà dei casi si osserva la psoriasi della testa. Se la malattia viene trascurata e gestita, può portare a forme più gravi di psoriasi. Quando la malattia si trova sul cuoio capelluto, la pelle dietro le orecchie, sopra di loro, i lobi delle orecchie, sono più spesso colpite; pelle nella parte frontale e occipitale della testa; sulla parte posteriore del collo; nella separazione dei capelli. All'inizio della malattia possono formarsi diverse macchie rosa, senza chiari confini e processi infiammatori della pelle. Forse un forte desquamazione del cuoio capelluto, che ricorda la forfora. Con questo lieve grado di malattia, la diagnosi differenziale è difficile, poiché i suoi sintomi sono molto simili alle manifestazioni cliniche di altre dermatosi del cuoio capelluto. Il segno più comune di psoriasi della testa è la cosiddetta corona psoriasica. In questo caso, il processo di transizione dal cuoio capelluto alla pelle nella fronte, occipite, sopra le orecchie e dietro di loro è visto. Poiché il processo patologico si verifica nello strato superiore dell'epidermide e non influenza i follicoli piliferi, questa malattia non influisce sulla perdita e sulla crescita dei capelli.

Se questa malattia non è sottoposta a un trattamento sufficientemente serio, la psoriasi dal cuoio capelluto passerà ad altre aree della pelle sane.

La classificazione della psoriasi della testa in termini di gravità e forma della malattia è simile alla classificazione generale della psoriasi.

[21]

Complicazioni e conseguenze

Il decorso della malattia con gravità lieve e moderata influisce difficilmente sulla condizione della donna incinta e non ha conseguenze negative, sia per la donna stessa che per il feto.

È molto più pericoloso quando, quando una serie di fattori negativi che colpiscono il corpo di una donna in gravidanza coincidono, possono insorgere complicazioni che possono portare a gravi conseguenze.

Una complicanza molto seria e pericolosa che può minacciare la vita della futura mamma e del suo bambino è la psoriasi pustolosa generalizzata. Questa complicazione può essere innescato da disturbi ormonali, formulazione e l'assorbimento del corpo femminile di vitamina D. Onset improvviso, accompagnato dalla comparsa sulla pelle di brillanti eritema rosso, ampie aree di pelle sono colpite, che formava piccola formazione pelle papule in forma di eruzione cutanea, elevata sopra la pelle. Papule appaiono in grandi numeri, si fondono e al loro posto si formano pustole, con contenuti purulenti. Insieme con la pelle processi patologici clinici osservati sintomi generali: debolezza generale, febbre improvvisa, brividi, accompagnata da mal di testa, perdita di appetito, nausea e vomito, disturbi della psiche. Una tale condizione di una donna incinta può portare a parto prematuro. È necessario iniziare immediatamente il trattamento. I sintomi scompaiono dopo la fine della gravidanza. La psoriasi pustolosa, complicata da un'infezione secondaria, può portare alla sepsi e quindi a un esito letale. Con un trattamento tempestivo e corretto, i pustole guariscono, altri sintomi comuni si estinguono.

Un'altra forma grave di licheni squamosa - la psoriasi artropica, può portare a danni articolari - artrite psoriasica. In primo luogo, il processo patologico coinvolge le articolazioni più piccole, quindi l'infiammazione si diffonde alle articolazioni centrali, e quindi le articolazioni grandi sono interessate. Con la progressione della malattia, il tessuto e i tendini cartilaginei sono coinvolti nel processo infiammatorio. Nel quadro clinico della malattia, si osservano gonfiore e tenerezza delle articolazioni, i tegumenti della pelle nell'area delle articolazioni acquisiscono un colore viola, c'è una limitazione del movimento delle articolazioni. In assenza di trattamento, questa forma di artrite porta al riassorbimento e atrofia del tessuto osseo. La funzione motoria di una persona è disturbata. Inoltre, il tessuto connettivo delle pareti dei vasi è attaccato al processo infiammatorio. In questo caso, possiamo parlare di artrite psoriasica generalizzata.

• Disordini metabolici

Una delle complicazioni nelle forme gravi di psoriasi può essere una violazione dei processi metabolici nel corpo. Di conseguenza, il sistema cardiovascolare soffre. Di conseguenza può sviluppare malattie quali: ictus, ischemico e malattie ipertensive, l'infiammazione del muscolo cardiaco (miocardite), della valvola mitralica, disturbi alimentari del muscolo cardiaco (miocardio), insufficienza renale, infiammazione batterica dell'uretra e della vescica, e nei casi più gravi, sviluppo dell'oncologia.

• Lesione delle membrane mucose e influenza sulla visione.

Se il lichene squamoso non viene trattato, la malattia progredisce e può portare a danneggiare le mucose degli organi interni. In questo caso, gli organi del tratto gastrointestinale sono interessati.

Per complicazioni oftalmiche includono congiuntivite (infiammazione oculare della mucosa) scleriti (infiammazione degli occhi guscio esterno), irite (iriti), uveite (infiammazione dei vasi sanguigni dell'occhio). Queste malattie non sono di natura batterica, con trattamento tempestivo e corretto, queste complicazioni sono curate.

• Erythrothroderma psoriasico.

Lo stesso vale per le gravi complicanze e si verifica, di regola, in casi non trattati e trascurati. In questo caso sono interessati quasi tutti i tegumenti della pelle e la pelle non affronta le sue funzioni fisiologiche. Termoregolazione violata, funzioni respiratorie ed escretorie della pelle. Le conseguenze di questa complicanza possono essere l'infezione settica del sangue e della morte.

• Violazioni del sistema nervoso.

Con alcune forme gravi di licheni squamosi, possono verificarsi lesioni del sistema nervoso centrale e del cervello. L'encefalopatia si sviluppa (danno cerebrale non infiammatorio organico), che può portare a crisi epilettiche, lo sviluppo di convulsioni. Atrofia, accompagnata da una diminuzione del peso corporeo e della debolezza muscolare.

[22], [23], [24]

Diagnostica psoriasi in gravidanza

Al centro della diagnosi di psoriasi in gravidanza è un quadro clinico pronunciato e anamnesi del paziente. Un dermatologo deve identificare una relazione ereditaria nell'insorgenza della malattia, fattori che potrebbero provocare la malattia. Per questa malattia è caratterizzata dalla presenza di triade psoriasica: macchie di gomma (cera), film psoriasico e rugiada sanguinolenta.

Sono forniti i seguenti tipi di diagnostica di laboratorio e strumentali.

Assegnato esame istologico, in cui può rivelare keratoderma (ipercheratosi - maggiore contenuto di cheratina nell'epidermide), corium nil (derma) con una superficie granulare e lo strato germoglio (spinoso) dell'epidermide.

Viene prescritto un esame del sangue di laboratorio: esami del sangue generali clinici e biochimici. Sono inoltre condotti numerosi studi (ECG, ultrasuoni di organi interni, radiografia) per determinare quali organi e sistemi hanno sofferto di disturbi e quali sono le condizioni generali dell'organismo nella donna incinta.

[25], [26], [27], [28], [29]

Diagnosi differenziale

Di notevole importanza è la diagnosi differenziale, il cui scopo è l'esclusione di altri, simile a sintomi, disturbi della pelle come la dermatite seborroica, varie dermatosi, sifilide papulose, licheni piatta e rosa, neurodermatite, lupus eritematoso sistemico, sindrome di Reiter (uroartrit reattivo).

[30], [31], [32],

Trattamento psoriasi in gravidanza

Per il trattamento di questa malattia in una donna incinta dovrebbe essere affrontata con estrema attenzione e sistematicamente. Se la malattia viene diagnosticata, il paziente prima della gravidanza, si dovrebbe prendere in considerazione quello utilizzato per il trattamento di farmaci psoriasi avere effetti teratogeni (effetti tossici negativi sul feto, che porta sia per anomalie congenite, o può causare aborto spontaneo, sbiadimento del feto). Nell'applicazione di questi farmaci è necessario ricorrere all'uso di pillole anticoncezionali, ed è necessario pianificare la gravidanza in 3-4 mesi dopo la sospensione del farmaco. Si tratta, prima di tutto, di droghe come l'acitretina (inclusi altri retinoidi), il metotrexato.

Durante la gravidanza, si consiglia di ricorrere alla terapia locale, utilizzando agenti idratanti e lenitivi (creme, lozioni e oli). Da agenti esfolianti è possibile utilizzare acido salicilico e urea. Il cortisone appartiene ai preparati approvati della terapia locale durante la gravidanza. Tuttavia, il suo utilizzo deve essere ridotto al minimo. Il cortisone farmaco non ha un effetto dannoso sul corpo della madre, così come sul futuro bambino, ma sotto la sua influenza possono apparire smagliature sulla pelle. I principali mezzi esterni per la psoriasi in gravidanza sono gli unguenti, a causa del loro effetto mite e parsimonioso sull'epidermide colpita dalla malattia.

• Acido salicilico

Unguento contenente acido salicilico in concentrazione del 2%, 3%, 4%, 5% e 10%.

Nella psoriasi si usa più spesso l'unguento al 2%. Lo strato sottile viene applicato sulla superficie interessata 1-2 volte al giorno.

Tra gli effetti collaterali, raramente sono state osservate reazioni allergiche locali.

Non applicare unguento su mucose, verruche, voglie. Quando il farmaco entra nelle mucose, è necessario sciacquarlo con acqua, in grandi quantità.

• Urea.

In medicina, è usato come decongestionante e diuretico.

Nella psoriasi si applica una crema al 10% e un unguento al 30%, che vengono applicati 1-2 volte al giorno in uno strato sottile e uniforme sulle parti malate dell'epidermide.

Con l'applicazione esterna, ci sono possibili effetti collaterali del farmaco sul corpo, come ad esempio: reazione allergica locale, prurito e iperemia della pelle.

Lo stoccaggio di urea viene fornito in un contenitore sigillato, in un luogo asciutto, con un regime di temperatura non superiore a 25 C. Periodo di validità - 24 mesi dalla data di produzione.

• Cortisone.

1% di idrocortisone pomata per applicazione topica esterna.

1-3 volte al giorno viene applicato in uno strato sottile e uniforme sulla zona della pelle colpita dalla malattia. Per un migliore assorbimento nell'epidermide, applicare l'unguento con movimenti leggeri, massaggiando la pelle.

Con l'applicazione esterna di questo farmaco, non sono stati osservati effetti collaterali.

La conservazione di questo farmaco è fornita in un luogo asciutto e buio a temperatura ambiente.

• Unguento di zinco

Unguento, che è a base di ossido di zinco.

Ha effetto antisettico, astringente, antinfiammatorio, addolcente ed essiccante.

Gli effetti collaterali si verificano molto raramente, con l'ipersensibilità individuale ai componenti dell'unguento. In questa situazione, si può verificare una sensazione di bruciore, pelle secca e iperemia.

Le condizioni di conservazione dell'unguento di zinco assumono un luogo fresco e asciutto, a una temperatura non superiore a 25 ° C.

Smettere di usare l'unguento dopo 24 mesi dalla data di rilascio.

• Crema di Cynocap.

Ha un effetto anti-infiammatorio e antifungoso, riduce la sensazione di bruciore e prurito, è un buon antipsoriatrico.

Viene applicato 2-3 volte al giorno alle zone interessate della pelle con psoriasi.

Gli effetti collaterali sono molto rari, di solito si manifestano reazioni allergiche locali al farmaco: pelle secca e arrossamento nel luogo di applicazione dell'unguento.

Conservare il farmaco in un luogo buio, con un regime di temperatura non superiore a 25 C.

Periodo di validità - non oltre 24 mesi dopo il rilascio dei fondi.

Trattamento fisioterapeutico della psoriasi

Il metodo più comune di trattamento locale del lichene squamoso durante la gravidanza rimane il trattamento di fototerapia con l'ultravioletto. Questo metodo è completamente sicuro sia per la madre che per il bambino.

Anche in questa condizione, si può ricorrere al seguente fisioterapia: il sangue UFO, crioterapia, un laser ad eccimeri, ozono terapia, l'ipnosi, eletrostimulyatsiya, magnetica - la terapia di risonanza.

In gravidanza, i pazienti con psoriasi sono raccomandati per assumere vitamine. Inoltre, si deve tenere presente che i derivati di vitamina A e D sono proibiti per l'uso nella psoriasi durante la gravidanza, poiché questi farmaci hanno un effetto teratogeno e possono causare anomalie fetali.

Medicina alternativa

Oltre al trattamento medico e fisioterapico, possono essere utilizzati metodi di medicina alternativa. Dei mezzi alternativi, in generale, vengono usati vari mezzi per uso esterno. Consideriamo alcuni di loro in modo più dettagliato.

• Trattamento con propoli

Per preparare un prodotto a base di propoli (un prodotto dell'attività vitale delle api), è necessario prendere 250 ml di olio magro, far bollire, quindi aggiungere 25 gr. Propoli, mescolare accuratamente la massa risultante in omogeneità. Da questo rimedio, le compresse vengono applicate alle aree interessate della pelle per 1-2 giorni dopo il trattamento preliminare con la soluzione di perossido di idrogeno delle aree problematiche dell'epidermide.

• Succo di aloe

Mezzi alternativi molto efficaci per la psoriasi, per applicare per il trattamento della malattia deve essere il succo di una pianta che ha raggiunto l'età di tre anni. Nel succo di aloe contiene un gran numero di sostanze bioattive: vitamine, polisaccaridi, micro e macro elementi, enzimi. Il succo di questo cactus è un potente guaritore e astringente, nonché un potente biostimolatore, che aiuta ad aumentare l'immunità.

Prima di tagliare le foglie di aloe, è necessario smettere di annaffiare la pianta per 2 settimane, creando così una siccità artificiale per esso. Tagliare le foglie in un luogo buio e fresco per 5 giorni, quindi preparare un succo da loro. Ciò significa trattare le aree problematiche della pelle più volte al giorno fino a quando l'eruzione scompare completamente.

• Succo di sedano

Viene applicato contemporaneamente esternamente e oralmente. Macinare la radice del sedano a una condizione di tosse e spargere le parti interessate dell'epidermide con il prodotto ottenuto per 2 ore. Il succo appena preparato dalla radice del sedano contiene 2 cucchiai da tavola 3 volte al giorno. La durata del trattamento con questo metodo è di 2 mesi.

• Unguento dal catrame di betulla.

Il catrame di betulla finita farmacia è diluito con olio di semi di girasole nelle proporzioni di 1: 1. Con questa miscela, trattare le aree interessate della pelle.

• Olio di olivello spinoso.

Acquista in farmacia un olio di olivello spinoso 5% pronto all'uso, che tratta le aree della pelle da 1 a 3 volte al giorno.

• Bagni alle erbe

100 gr. Erbe celandine versare 4 litri di acqua fredda, portare a ebollizione, coprire e lasciare fermentare per 1 ora. Filtrare il brodo risultante e aggiungerlo a un bagno riempito con acqua 40 - 45 C. Fare un bagno alle erbe 5-10 minuti ogni giorno.

Effetto positivo nel trattamento della psoriasi hanno anche bagni alle erbe con l'aggiunta di brodi delle seguenti piante: steli alternati, camomilla, menta, Kirkazon.

Nel trattamento della psoriasi sono utilizzati in decotti medicina alternativa e infusi di alcune piante, ma molti di loro hanno un gran numero di controindicazioni per donne in gravidanza, quindi è consigliato il trattamento di mezzi alternativi in varie fasi della gravidanza e durante l'allattamento per limitare l'uso esterno.

[33]

Farmaci omeopatici utilizzati per la psoriasi.

• Unguento Psoriatin.

Contiene la tintura della matrice del padiubolostnoy di mogano. Dopo la detersione, la pelle si è massaggiata con leggeri movimenti massaggianti nelle zone malate dell'epidermide tre volte al giorno. Non prendere l'unguento sulle mucose. Gli effetti collaterali sono possibili con l'ipersensibilità individuale all'unguento, mentre c'è iperemia (arrossamento), prurito nell'area problematica della pelle, sottoposto a trattamento con il farmaco. In questo caso, è necessario annullare l'uso del farmaco.

• Petrolio.

Derivato di olio raffinato. Questo rimedio omeopatico è disponibile sotto forma di granuli o gocce. Il farmaco è preso internamente. Il dosaggio è prescritto da un medico omeopatico singolarmente. Effetti collaterali: all'inizio del trattamento con il farmaco c'è una leggera esacerbazione dei sintomi clinici della malattia. In casi molto rari - ipersensibilità ai componenti del farmaco.

• Psorinohel.

Un rimedio omeopatico complesso, è disponibile sotto forma di gocce orali. Applicare 8-10 gocce 3 volte al giorno, o pochi minuti prima dei pasti o un'ora dopo aver mangiato. Le gocce possono essere sciolte in 10 ml di acqua e, dopo aver tenuto la soluzione per alcuni secondi nella cavità orale, inghiottirla. E siccome puoi gocciolare lo strumento sotto la lingua, senza prima dissolverli.

Gli effetti collaterali di questo agente non sono stati osservati.

• Solidago.

Complesso complesso di preparazione omeopatica. Viene usato per via parenterale, 1 3 fiale alla settimana. Un effetto collaterale di questo farmaco può essere l'ipersalivazione (aumento della salivazione) o l'ipersensibilità individuale a determinati componenti del farmaco.

• Zolfo.

Preparazione omeopatica di zolfo. Prodotto sotto forma di unguenti, granuli e gocce. Con la terapia esterna, applicare l'unguento, strofinando sulle zone interessate dell'epidermide 1 volta al giorno, di notte. Granuli e gocce sono usati all'interno come soluzioni. Il dosaggio del farmaco è prescritto dal medico individualmente. Quando si prescrive il farmaco nella fase iniziale del trattamento, i sintomi della malattia possono peggiorare, il farmaco, in questo caso, non dovrebbe essere annullato. Con l'intolleranza individuale ai componenti del corpo rimedio omeopatico, le manifestazioni allergiche sono possibili: iperemia della pelle, prurito.

Trattamento operativo per la psoriasi

Il trattamento chirurgico della diarrea a fiocchi consiste in un intervento chirurgico nella valvola dell'intestino tenue per ripristinare le sue funzioni. Questa operazione il metodo di V. Martynov permette tenue ripristinare la capacità di purificazione di tossine conseguente pochi mesi dopo il recupero chirurgia osservata dalla psoriasi o remissione prolungata per un periodo prolungato di tempo.

Questo metodo di trattamento della psoriasi è discutibile in termini di opportunità ed efficacia!

Prevenzione

Durante il periodo di remissione, è molto importante attuare misure preventive volte ad aumentare il periodo di indebolimento o scomparsa dei segni della malattia. Per le donne incinte che soffrono di psoriasi, c'è una serie di procedure che devono essere seguite. Sono costituiti da quanto segue: idratazione della pelle e l'aria nella stanza, indossando abiti larghi realizzati con tessuti naturali, climatoterapia (giro del mare); evitare lo stress e l'attività fisica pesante, limitare il consumo di grassi nutrizionali, cibo piccante, affumicato e fritti, di rifiutare l'uso di alcool e nicotina, utilizzati con farmaci cautela, rafforzare il sistema immunitario, combattere la scorificazione del corpo.

[34], [35], [36]

Previsione

La psoriasi è una malattia che non può essere completamente curata. Questo è un processo cronico e il compito della medicina per prevenire la transizione della malattia a una forma più grave, la quantità minima di esacerbazioni, la riduzione delle manifestazioni cliniche al minimo, il prolungamento massimo dello stadio di remissione.

[37]