Ostruzione intestinale nel neonato: segni, trattamento

L'occlusione intestinale nei neonati è una patologia chirurgica acuta che, se non trattata tempestivamente, può comportare numerose complicazioni. Esistono diverse forme di questa patologia, ma i sintomi sono simili, il che consente di sospettare il problema in anticipo, anche nella fase iniziale. Pertanto, i genitori dovrebbero conoscere i sintomi e le manifestazioni della patologia per poter chiedere aiuto in tempo.

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Epidemiologia

Le statistiche di prevalenza mostrano che l'occlusione intestinale è una patologia comune: circa il 10% delle malattie addominali acute è causato da questa patologia. Nello 0,1-1,6% dei casi, complica il decorso postoperatorio nei bambini malati che hanno subito interventi chirurgici agli organi addominali in epoca neonatale. La patologia è leggermente più comune nei maschi. La mortalità per questa patologia varia dal 5 al 30% e dipende fortemente dalla gestazione e dall'età del neonato. In caso di occlusione intestinale acuta nel periodo postoperatorio precoce, raggiunge il 16,2-60,3% e dipende dalla tempestività della diagnosi e dalla tempistica del trattamento chirurgico.

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Le cause ostruzione intestinale nei neonati

L'occlusione intestinale è una sindrome che complica il decorso di numerose patologie e condizioni. Il nesso patofisiologico risiede nell'interruzione del movimento del chimo lungo il tratto digerente, che a sua volta compromette completamente o parzialmente la funzione motoria dell'intestino. Le cause possono essere molteplici, ma l'alterazione della normale funzione intestinale è uno dei fattori più importanti.

Per comprendere tutte le cause dell'ostruzione, è necessario conoscere alcune tipologie di questa patologia. Esistono ostruzioni da strangolamento, ostruttive, spastiche e paralitiche. Di conseguenza, si distinguono diverse cause.

L'ostruzione ostruttiva si verifica a causa di coprostasi o tumori intestinali, che sono molto meno comuni nei neonati. La causa della coprostasi è la malattia di Hirschsprung congenita, una stenosi del colon accompagnata da atonia intestinale. Questa complica la contrazione e la motilità dell'intestino fin dalla nascita del bambino. Ciò porta al fatto che questi bambini soffrono di stitichezza e che le feci formano coproliti (piccoli calcoli fecali). Questi coproliti possono ostruire completamente il lume del tubo intestinale e causare ostruzione intestinale.

L'occlusione intestinale da strangolamento si sviluppa sullo sfondo del diverticolo di Meckel, delle ernie interne, in particolare delle ernie diaframmatiche clinicamente significative. Tali patologie portano spesso a un aumento della motilità intestinale e, soprattutto nei neonati, il mesentere intestinale è molto mobile. Ciò porta facilmente alla compressione della parete intestinale e si verifica una sorta di strangolamento esterno.

Le cause più comuni di ostruzione intestinale nei neonati sono patologie di altri organi. Sono alla base della cosiddetta ostruzione paralitica. Le cause possono essere le seguenti:

• farmaci, in particolare narcotici, che agiscono sulla parete muscolare dell'intestino;
• l'infezione addominale indebolisce non solo la motilità, ma anche altre funzioni dell'intestino;
• ischemia mesenterica sullo sfondo di patologie congenite dei vasi dell'aorta discendente o delle arterie mesenteriche;
• complicazioni degli interventi chirurgici addominali;
• malattie dei reni e degli organi del torace;
• disturbi metabolici (ipopotassiemia);
• enterocolite necrotica nei neonati;

Spesso tale ostruzione si verifica a seguito di traumi alla nascita, immaturità funzionale del tratto digerente, polmonite, sepsi, peritonite. Queste patologie causano una reazione degli organi interni sotto forma di centralizzazione della circolazione sanguigna, che causa ischemia della parete intestinale. Anche la peristalsi viene compromessa a seguito di intossicazione, soprattutto nei neonati, a causa dell'immaturità dei meccanismi di coordinamento di questa funzione. Ciò porta alla paresi intestinale e all'ulteriore sviluppo dell'ostruzione.

L'intussuscezione è un caso a sé stante, poiché questo tipo di ostruzione presenta elementi di ostruzione e strangolamento. L'intussuscezione è un tipo particolare di ostruzione acquisita nei bambini piccoli, la cui essenza consiste nell'incuneamento del segmento prossimale dell'intestino in quello distale. Di conseguenza, l'afflusso di sangue all'intestino viene interrotto, con conseguente necrosi.

L'intussuscezione può essere causata da linfoadenopatia dovuta a malattie batteriche o parassitarie. Il meccanismo dell'intussuscezione nei neonati è spiegato dalla disorganizzazione della peristalsi, causata dallo sviluppo irregolare dei muscoli longitudinali e circolari dell'intestino.

Si distingue tra intussuscezione dell'intestino tenue-tenue, di tipo ileocecale (90%) e intussuscezione dell'intestino crasso-crasso, molto rara (1-3%). Nell'area in cui si è verificata l'intussuscezione, si forma una formazione simil-tumorale, costituita da tre strati della parete intestinale: quello esterno, in cui è incuneata l'intussuscezione, quello intermedio e quello interno. Tra queste pareti dell'intussuscezione, il mesentere dell'intestino viene compresso. Il decorso clinico della malattia dipende dal grado di compressibilità: con un compressibilità lieve predominano i sintomi del processo ostruttivo, la malattia progredisce facilmente e non si verifica necrosi intestinale. In caso di compressibilità grave, predominano i segni di strangolamento dell'ostruzione intestinale, compaiono rapidamente feci sanguinolente e necrosi dell'intussuscezione. L'intussuscezione ileocecale progredisce più facilmente rispetto all'intussuscezione dell'intestino tenue-tenue. Dopo la fase di congestione venosa, di norma, il gonfiore aumenta rapidamente, si verifica un sanguinamento stagnante e si forma un versamento sanguinolento nella cavità addominale. A causa della progressiva interruzione dell'afflusso sanguigno, si verifica la necrosi dell'intussuscezione.

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Fattori di rischio

Tenendo conto di tutte le cause di ostruzione, possiamo identificare i fattori di rischio per questa patologia:

• basso peso alla nascita e immaturità intestinale associata;
• lesioni alla nascita;
• anomalie dello sviluppo intestinale;
• gravi malattie infettive dell'intestino e di altri organi, sepsi.

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Patogenesi

La patogenesi delle alterazioni dell'ostruzione non dipende dal tipo di ostruzione, ma dall'interruzione locale del movimento del cibo attraverso l'intestino. Ciò causa ulteriori alterazioni che sono alla base dello sviluppo dei sintomi.

Nell'area della fonte patologica nell'intestino, l'integrità e la permeabilità dei vasi sanguigni e del peritoneo stesso, che forniscono l'ultrafiltrazione del plasma e del fluido tissutale, vengono compromesse. Ciò fa sì che le proteine plasmatiche contenenti componenti inattivi del sistema di coagulazione del sangue superino il letto vascolare e il peritoneo, raggiungendo la cavità addominale. Queste sostanze vengono attivate al contatto con il peritoneo danneggiato e i tessuti degli organi addominali, innescando una reazione coagulativa a cascata che si conclude con la deposizione di fibrina sulla superficie degli organi addominali. Ciò è facilitato dai fattori di coagulazione tissutale contenuti nelle cellule dei tessuti degli organi addominali e nel mesotelio peritoneale. La fibrina depositata sulla superficie degli organi addominali ha proprietà adesive e fissa gli organi adiacenti. Ciò fa sì che, nel punto in cui il cibo si è fermato, si verifichi un'adesione ancora maggiore degli strati intestinali e del mesentere. Ciò interrompe completamente il movimento del chimo e costituisce il meccanismo principale della patogenesi dell'ostruzione intestinale nel neonato.

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Sintomi ostruzione intestinale nei neonati

I sintomi dell'occlusione intestinale nei neonati non dipendono dal tipo, poiché le caratteristiche patogenetiche del decorso della patologia non presentano particolari differenze. Le fasi di sviluppo dei disturbi dell'occlusione intestinale vanno sequenzialmente dalla compromissione della circolazione sanguigna in una determinata sezione dell'intestino alla sua necrosi. Considerando che la parete intestinale nei neonati è molto sottile, il periodo di sviluppo dei sintomi è ridotto. Quando si verifica la necrosi intestinale, l'intero processo termina con la peritonite.

I primi segni di ostruzione intestinale acuta si manifestano improvvisamente e sono caratterizzati da un ampio polimorfismo delle manifestazioni cliniche. Il processo porta rapidamente a grave intossicazione, alterazioni dell'omeostasi, causa varie complicazioni del processo patologico e peggiora le condizioni del paziente.

Il quadro clinico classico dell'occlusione intestinale in un neonato è caratterizzato da un esordio improvviso in un contesto di completa salute. Il dolore intestinale si sviluppa gradualmente, ed è caratterizzato da attacchi di ansia nei neonati, con l'aggiunta graduale di tossicosi.

Il vomito è uno dei sintomi immancabili di questa malattia nei neonati. In caso di grave ostruzione intestinale, il vomito compare già il primo giorno di vita dopo la nascita. A seconda del livello di danno, la natura del vomito può variare.

Pertanto, in condizioni di ostruzione completa, il vomito avrà l'aspetto di latte cagliato senza bile. Se il processo è localizzato un po' più in basso, a livello delle porzioni distali dell'intestino tenue, il vomito sarà latte digerito.

Anche la natura delle feci del neonato cambia. In caso di ostruzione elevata, il meconio emesso sarà pressoché normale, in quantità e colore normali. Se l'ostruzione è leggermente inferiore, il meconio non è praticamente colorato. Potrebbero anche essere presenti perdite sanguinolente dal retto o striature di sangue nelle feci del bambino.

Le condizioni generali dei neonati dall'inizio della malattia sono soddisfacenti, ma rapidamente

Fenomeni di esicosi e ipotrofia progrediscono sullo sfondo di vomito e diarrea ripetuti. Compaiono secchezza cutanea, occhi infossati, fontanella e riduzione del turgore tissutale. Successivamente, si nota gonfiore dell'epigastrio, che si attenua dopo il vomito.

Il quadro clinico dell'occlusione intestinale paralitica è caratterizzato da grave distensione addominale, intossicazione, ritenzione fecale e gas. Poiché il focolaio paralitico è più ampio rispetto ad altri tipi di ostruzione, la distensione addominale del bambino è molto pronunciata. Ciò può compromettere la respirazione, il che a sua volta può essere un prerequisito per lo sviluppo di ipossia e polmonite ipostatica.

La temperatura corporea non aumenta spesso; i fenomeni di intossicazione sono spesso accompagnati da disidratazione e disturbi elettrolitici.

L'occlusione intestinale congenita nel neonato presenta gli stessi sintomi, ma compaiono subito dopo la nascita. Vomito, difficoltà nel passaggio del meconio, gonfiore: tutti questi sintomi iniziano a manifestarsi entro poche ore dalla nascita.

L'occlusione intestinale parziale nel neonato è caratterizzata da disturbi in cui la cavità intestinale è bloccata solo a metà. Pertanto, i sintomi non si sviluppano in modo così acuto e devono essere attentamente differenziati dai disturbi funzionali nei neonati.

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Complicazioni e conseguenze

Le conseguenze e le complicazioni dell'occlusione intestinale possono essere molto gravi. Considerando la necrosi intestinale in assenza di un trattamento tempestivo, una delle conseguenze più comuni è la peritonite. Conseguenze più remote possono svilupparsi in caso di intervento chirurgico. In questo caso, si formano spesso aderenze dense, che possono portare a ripetute ostruzioni in futuro. I disturbi funzionali intestinali persistenti nei bambini in futuro sono una delle conseguenze più comuni dell'occlusione intestinale. Se i neonati con ostruzione presentano altre patologie concomitanti, il rischio di mortalità aumenta, comprese le complicanze fatali.

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Diagnostica ostruzione intestinale nei neonati

La diagnosi di occlusione intestinale nei neonati deve necessariamente basarsi su un esame approfondito del neonato. Dopotutto, vomito e disturbi delle feci sono sintomi aspecifici, caratteristici non solo dell'occlusione intestinale.

È fondamentale esaminare l'addome di un neonato se si sospetta una qualsiasi patologia intestinale.

In caso di intussuscezione, si presentano altri sintomi locali sullo sfondo delle manifestazioni intestinali. Si palpa una formazione tumorale di consistenza pastosa, che può cambiare posizione alla pressione. In caso di ostruzione paralitica, l'addome appare nettamente gonfio e molle alla palpazione. Alla percussione si rileva un'alta timpanite, mentre all'auscultazione non si percepiscono rumori peristaltici. Il normale processo di motilità è alterato, pertanto non si percepiscono rumori.

Gli esami necessari per diagnosticare l'ostruzione non sono specifici, quindi nelle fasi iniziali si limitano ai soli esami generali.

La diagnostica strumentale è il metodo principale e prioritario per confermare la diagnosi di ostruzione. L'esame radiografico consente di determinare il livello e l'entità dell'ostruzione, poiché gas e cibo si accumulano al di sopra dell'ostruzione e non vi sono segni di normale motilità al di sotto. L'esame radiografico aiuta a verificare i cambiamenti caratteristici dell'ostruzione intestinale alta: un marcato accumulo di aria nelle parti superiori dell'intestino e la determinazione del livello di liquido al di sotto di questi gas. Le anse intestinali sono disposte in modo tale da formare "arcate" che sembrano ghirlande riempite per metà di aria e per metà di liquido. Un intestino normale presenta una distribuzione e una posizione delle anse ben definite.

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Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale deve essere effettuata con anomalie intestinali congenite, atresia esofagea e stenosi pilorica. Tutte queste patologie sono sintomaticamente molto simili, ma un esame obiettivo approfondito può confermare la diagnosi.

Trattamento ostruzione intestinale nei neonati

In caso di sospetta ostruzione intestinale, il ricovero ospedaliero del neonato è obbligatorio. Pertanto, in caso di vomito o disturbi fecali ripetuti, è necessario ricoverare il neonato se in precedenza era a casa. Se il neonato inizia ad avere tali problemi subito dopo la nascita, è necessario consultare un chirurgo.

Durante le prime 1,5-2 ore dopo il ricovero del bambino, viene eseguita una terapia conservativa complessa. Tale trattamento ha valore diagnostico differenziale e, per sua natura, può costituire una preparazione preoperatoria.

La terapia è finalizzata a prevenire le complicazioni legate allo shock doloroso, a correggere l'omeostasi e, allo stesso tempo, a cercare di eliminare l'ostruzione intestinale utilizzando metodi non chirurgici.

1. Le misure volte a contrastare lo shock da dolore addominale includono: neuroleptanalgesia (droperidolo, fentanil), blocco paranefrico della novocaina e somministrazione di antispastici (baralgin, spazmoverin, spasfon, no-shpa). Nei bambini, l'uso di alcuni farmaci può essere limitato nel periodo neonatale, pertanto il trattamento viene eseguito con consultazione obbligatoria con un anestesista pediatrico. Il sollievo dal dolore viene effettuato dopo la diagnosi.
2. L'eliminazione dell'ipovolemia con correzione del metabolismo elettrolitico, glucidico e proteico si ottiene introducendo sostituti del sangue salini, soluzione di glucosio al 5-10%, gelatina, albumina e plasma sanguigno. Tutti i calcoli vengono effettuati tenendo conto del fabbisogno di liquidi del neonato e, inoltre, del fabbisogno di nutrienti.
3. La correzione dei parametri emodinamici, della microcircolazione e la terapia disintossicante vengono effettuate mediante infusione endovenosa di reopoliglucina, reoglumano o neoemodesi.
4. La decompressione del tratto gastrointestinale viene eseguita utilizzando un sondino nasogastrico. Un bambino con diagnosi confermata di ostruzione intestinale deve essere sottoposto a nutrizione parenterale totale. L'alimentazione del bambino è vietata e tutte le sostanze somministrate vengono calcolate in base al peso corporeo. Al momento del trattamento, la nutrizione enterale è completamente vietata; dal momento della guarigione, l'allattamento al seno viene gradualmente introdotto.
5. Nel trattamento dell'ostruzione paralitica, è necessario trattare la patologia sottostante che ha causato la paresi. Inoltre, si effettua la stimolazione farmacologica della peristalsi intestinale con proserina e soluzioni infusionali.

In presenza di un'ostruzione, si verifica necessariamente una necrosi graduale con assorbimento dei prodotti di decomposizione e intossicazione in questa sezione dell'intestino. Questo è sempre un prerequisito per la proliferazione batterica, pertanto, indipendentemente dal metodo di trattamento, la terapia antibatterica viene utilizzata per l'ostruzione intestinale. Solo l'ostruzione spastica e paralitica viene trattata con metodi conservativi per diverse ore. Tutti gli altri tipi di ostruzione devono essere trattati chirurgicamente senza indugio. In questo caso, viene eseguita una terapia infusionale antibatterica iniziale per due o tre ore, che costituisce la preparazione preoperatoria.

1. Sulbactomax è un antibiotico combinato composto dalla cefalosporina di terza generazione ceftriaxone e sulbactam. Questa composizione rende l'antibiotico più stabile e non viene distrutto dai batteri. Questo farmaco è utilizzato per il trattamento in combinazione con altri farmaci. La via di somministrazione è endovenosa per un'azione più rapida. Il dosaggio del farmaco è di 100 milligrammi per chilogrammo di peso corporeo. Gli effetti collaterali includono reazioni allergiche, disfunzione renale ed effetti sul fegato.
2. La kanamicina è un antibiotico del gruppo dei macrolidi, utilizzato nei neonati per il trattamento dell'occlusione intestinale, sia in fase preoperatoria che postoperatoria, per prevenire le complicanze. Il dosaggio del farmaco è di 15 milligrammi per chilogrammo di peso corporeo al giorno per i primi tre giorni, per poi essere ridotto a 10 milligrammi. La somministrazione è endovenosa o intramuscolare, suddivisa in 2 dosi. Gli effetti collaterali possono includere perdita irreversibile dell'udito e tossicità renale.

Una volta stabilizzate le condizioni del bambino, viene eseguito un intervento chirurgico obbligatorio. Il trattamento chirurgico dell'occlusione intestinale è obbligatorio per le forme ostruttive e da strangolamento. Poiché queste forme presentano un'ostruzione meccanica, è impossibile ripristinare la normale funzione intestinale con la sola terapia farmacologica.

Dopo una breve preparazione preoperatoria del bambino, viene somministrata l'anestesia. In questi casi, per un neonato si utilizza l'anestesia generale.

L'obiettivo principale dell'intervento chirurgico è eliminare l'ostruzione, ripristinare la normale funzione intestinale, eliminare la necrosi intestinale e disinfettare la cavità addominale.

La tecnica chirurgica è la seguente. L'incisione viene praticata lungo la linea mediana dell'addome, lungo i testicoli, arrestando l'emorragia. Dopo l'incisione del peritoneo, la cavità viene ispezionata e l'ostruzione viene identificata. Di norma, la lesione è immediatamente visibile dal cambiamento di colore dell'intestino. L'intestino interessato viene esaminato per tutta la sua lunghezza e a una distanza di diverse decine di centimetri dalla lesione. Se non si è ancora verificata una perforazione, l'intestino potrebbe non essere gravemente danneggiato, nel qual caso l'ostruzione viene semplicemente rimossa. Potrebbe trattarsi di un volvolo, ovvero di un'ostruzione da calcoli fecali. Se si è verificata una necrosi di una parte dell'intestino, la resezione di questa parte è obbligatoria. L'attività vitale di tale parte dell'intestino interessata può essere determinata dal suo colore e dalla reazione all'irritazione. Dopo la resezione, le sezioni dell'intestino sano vengono suturate. Successivamente, la cavità addominale viene disinfettata con soluzioni antisettiche e, in caso di necrosi intestinale, vengono installati dei drenaggi.

Il periodo postoperatorio precoce viene effettuato con supporto farmacologico con antibiotici e soluzioni infusionali.

L'intussuscezione è un tipo particolare di ostruzione e il suo trattamento è leggermente diverso. Se l'intussuscezione è stata diagnosticata entro i primi 24 giorni dalla sua insorgenza, è possibile un trattamento conservativo. A tal fine, si utilizza l'insufflazione di aria compressa attraverso il retto. Tale flusso d'aria consente di correggere l'intussuscezione senza intervento chirurgico.

Nei neonati non si utilizzano i metodi tradizionali per il trattamento dell'occlusione intestinale.

Prevenzione

La prevenzione dell'ostruzione consiste nel monitoraggio del gruppo a rischio per lo sviluppo di questa patologia, nonché nell'attenta cura dei neonati prematuri non solo da parte del personale, ma anche dei genitori. Dopotutto, i genitori sono i primi a notare eventuali cambiamenti e sintomi nel bambino.

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Previsione

La prognosi di sopravvivenza è favorevole in oltre l'80% dei casi, a condizione che la diagnosi venga effettuata tempestivamente e senza lo sviluppo di complicazioni.

L'occlusione intestinale nei neonati è una patologia che comporta un'alterazione del transito intestinale, associata a un ostacolo reale, localizzato esternamente o internamente. I sintomi di solito si manifestano in modo acuto subito dopo il primo danno intestinale. Pertanto, è importante che i genitori conoscano le principali manifestazioni della patologia e, in caso di pericolo, richiedano tempestivamente assistenza.

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