Intossicazione ereditaria con rame: sintomi, diagnosi, trattamento

Intossicazione da rame ereditaria (malattia di Wilson) porta all'accumulo di rame nel fegato e in altri organi. Si sviluppano sintomi epatici o neurologici. La diagnosi si basa su un basso livello sierico di ceruloplasmina, un alto livello di escrezione di rame nelle urine ea volte risultati di biopsia epatica. Il trattamento consiste nella chelazione, di solito con penicillamina.

Hepatolenticular degenerazione (morbo di Wilson) - una malattia progressiva del metabolismo del rame, che si verifica in 1 su 30 000 persone, che colpisce la malattia, omozigoti per il gene mutante recessivo ubicato nel 13 ° cromosoma. Nei portatori eterozigoti, che costituiscono circa l'1,1% della popolazione, la malattia non compare.

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Fisiopatologia dell'intossicazione ereditaria con rame

Dalla nascita, il rame si accumula nel fegato. I livelli sierici di ceruloplasmina sono ridotti. Sviluppa la fibrosi epatica e, in definitiva, la cirrosi. Il rame si diffonde dal fegato alla circolazione sanguigna e quindi in altri tessuti. Ciò porta, principalmente, a lesioni distruttive del cervello, ma colpisce anche i reni, gli organi riproduttivi e l'anemia emolitica. Una certa quantità di rame si deposita nella membrana della cornea della Descemet.

Sintomi di intossicazione ereditaria con rame

I sintomi di solito si sviluppano tra i 6 ei 30 anni. Quasi la metà dei pazienti, in particolare gli adolescenti, il primo sintomo - epatite, acuta, cronica attiva o fulmine. Ma l'epatite può svilupparsi in qualsiasi momento. In circa il 40% dei pazienti, specialmente in giovane età, i primi sintomi riflettono il coinvolgimento nel processo di CNS. Disturbi motori tipici, tra cui qualsiasi combinazione di tremori, distonia, disartria, disfagia, trochee, sbavature e coordinamento alterato. Le violazioni sensoriali non sono osservate. A volte i primi sintomi sono anomalie comportamentali o cognitive. Nel 5-10% dei pazienti il primo sintomo - si vede casualmente verde-oro o anelli d'oro Kaiser-Fleischer o semilune (a causa di deposizione di rame nella cornea), amenorrea, ricorrenti aborti spontanei, ematuria.

Diagnosi di intossicazione ereditaria con rame

La malattia di Wilson (degenerazione epatolenticolare) dovrebbe essere sospettata in una persona più giovane di 40 anni in uno dei seguenti casi: in qualsiasi altro modo epatica inspiegabile, neurologiche o patologia psichiatrica; nient'altro che aumento costante non spiegato della transaminasi epatica; Sib, genitore o cugino con la malattia di Wilson; epatite fulminante e anemia emolitica negativa di Coombs (vedi pagina 1336).

Se si sospetta la malattia di Wilson, è necessario studiare con l'aiuto di una lampada a fessura per rilevare gli anelli Kaiser-Fleischer, misurando i livelli di rame e ceruloplasmina nel siero e l'escrezione di rame nelle urine quotidiana.

Il ceruloplasmina nel siero (norma 20-35 mg / dl) viene generalmente ridotta con degenerazione epatolenticolare, ma può essere normale. Può anche essere falso-basso, specialmente nei portatori eterozigoti. Se il siero ceruloplasmin è basso e l'escrezione di rame nelle urine è alta, allora la diagnosi è chiara. Se i livelli sono dubbi, la diagnosi può essere confermata misurando l'escrezione di rame nelle urine dopo aver assunto penicillamina (test di provocazione alla penicillamina). Se questo campione non viene eseguito, è necessario eseguire una biopsia epatica per misurare la concentrazione di rame nel fegato.

Un basso livello di ceruloplasmina di solito significa che la quantità totale di rame nel siero del sangue è ridotta. Tuttavia, il livello di rame libero (non legato) è generalmente elevato. La quantità di rame libero può essere calcolata sottraendo la quantità di rame nel ceruloplasmina dal livello totale di rame nel siero, oppure può essere misurata direttamente.

Gli anelli Kaiser-Fleischer si riscontrano occasionalmente in altre malattie del fegato (ad es. Atresia biliare, cirrosi biliare primitiva). Tuttavia, gli anelli di Kaiser-Fleischer combinati con anomalie motorie neurologiche o diminuzione della ceruloplasmina sono patognomonici per la degenerazione epatolenticolare (malattia di Wilson).

Nella malattia di Wilson (degenerazione epatolenticolare), l'escrezione di rame nelle urine (normalmente <30 μg / die) supera di solito 100 μg / die. Scopo dose orale penicillamina di 500 mg di 2 o 4 volte al giorno aumenta l'escrezione di 1.200 mg / die e più pazienti con degenerazione epatolenticolare e non permette di superare i 500 mg / die in pazienti con carenza malattia di Wilson. In casi borderline, la diagnosi viene effettuata sulla base della ridotta inclusione di rame radioattivo in ceruloplasmina.

La concentrazione di rame nel fegato (normalmente <50 μg / g di peso corporeo secco) supera generalmente 250 μg / g di peso corporeo a secco in pazienti con malattia di Wilson. Tuttavia, possono esserci risultati falsi negativi a causa di un errore di campionamento (le concentrazioni di rame nel fegato variano molto) o dell'epatite da fulmine (causano la necrosi, che provoca il rilascio di grandi quantità di rame).

Il livello di acido urico nel siero del sangue può essere basso, perché la sua escrezione urinaria è aumentata.

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Trattamento dell'intossicazione ereditaria con rame

È necessario un trattamento continuo per tutta la vita, indipendentemente dal fatto che i sintomi siano presenti. Il rame accumulato deve essere rimosso con l'aiuto di agenti chelanti. Accumulo di rame dovrebbe impedire dieta povera di prodotti contenenti rame [per esempio, evitare fegato di manzo, anacardio, fagiolo (fagiolo), succhi vegetali, molluschi, funghi, cacao] o il trattamento con basse dosi di agenti o zinco chelanti per via orale.

La droga di scelta chelante è la penicillamina. I pazienti di età superiore ai 5 anni sono nominati in una dose di 500 mg per via orale 2 o 4 volte al giorno a stomaco vuoto (> 1 ora prima dei pasti e prima di coricarsi).

Ai bambini più piccoli il farmaco viene prescritto in una dose di 50 mg / kg per via orale 4 volte al giorno. A volte con l'uso della penicillamina, si associa un peggioramento dei sintomi neurologici. Insieme a penitsillaminom viene somministrato e piridossina alla dose di 25 mg per via orale una volta al giorno.

La trientina cloridrato è meno potente della penicillamina. Viene somministrato immediatamente a una dose di 500 mg per via orale 2 volte al giorno se la penicillamina viene cancellata a causa di un effetto avverso.

La somministrazione orale di zinco acetato alla dose di 50 mg 2 volte al giorno può impedire la ri-accumulo di rame in quei pazienti che non tollerano penicillamina o trientina, o coloro che hanno sintomi neurologici che non possono essere rimossi con altri farmaci.

Avvertimento

La penicillamina o il triene non dovrebbero essere assunti con lo zinco, perché uno qualsiasi di questi farmaci può legare lo zinco per formare un composto che non ha un effetto terapeutico.

Attualmente si sta valutando il tetramothiomolybdate di ammonio e un farmaco per il trattamento della malattia di Wilson. Riduce l'assorbimento del rame legandosi ad esso nel plasma sanguigno ed è relativamente non tossico. È particolarmente utile in presenza di sintomi neurologici, perché, a differenza della penicillamina, non esacerba i sintomi neurologici durante il trattamento.

Il trapianto di fegato può essere un salvataggio per i pazienti affetti da malattia di Wilson con fulminante danno epatico o grave insufficienza epatica non sensibile ai farmaci.

Prognosi e screening dell'intossicazione ereditaria con rame

La prognosi è generalmente favorevole se la malattia non ha progredito molto prima dell'inizio del trattamento. La malattia di Wilson non curata è mortale e conduce alla morte di solito fino a 30 anni.

Poiché il trattamento precoce è più efficace, lo screening viene eseguito per chiunque abbia fratelli, cugini o genitori con malattia di Wilson. Lo screening comprende la ricerca sulle lampade a fessura, i test di funzionalità epatica, la misurazione dei livelli di rame e la ceruloplasmina nel siero e l'escrezione del rame con l'urina nelle 24 ore. Se qualche risultato è patologico, viene effettuata una biopsia epatica al fine di valutare la concentrazione di rame nel fegato. I lattanti non dovrebbero essere testati fino all'età di 1 anno, perché i livelli di ceruloplasmina sono bassi durante i primi mesi di vita. I bambini di età inferiore ai 6 anni con risultati di test normali devono essere testati nuovamente dopo 5-10 anni. I test genetici non sono fattibili.