I biomarcatori non mentono: gli adolescenti che svapano assumono tanta nicotina quanto i fumatori

Uno studio sui biomarcatori basato sulla popolazione, pubblicato su JAMA Network Open, ha rilevato che tra i 16 e i 19 anni, l'uso esclusivo di svapo produceva livelli di nicotina nell'organismo simili a quelli del fumo di sigaretta. E tra i "solo svapatori", l'uso di liquidi per sigarette elettroniche con sali di nicotina era associato a livelli di esposizione alla nicotina ancora più elevati.

Sfondo

Negli ultimi anni, l'uso di sigarette elettroniche tra gli adolescenti è aumentato. Nuove formule e dispositivi (soprattutto quelli con sali di nicotina) rendono il vapore più delicato, consentendo di inalare dosi maggiori di nicotina senza irritare la gola. Con normative non uniformi nei diversi paesi e un mercato in rapida evoluzione, sorge una domanda fondamentale: qual è il reale "carico di nicotina" degli svapatori adolescenti rispetto ai fumatori?

Perché i biomarcatori sono migliori dei sondaggi.
Le auto-segnalazioni degli adolescenti sul "numero di boccate" e sulla "forza" dei liquidi sono imprecise: le cartucce, la velocità di svapo e la potenza del dispositivo cambiano. Pertanto, vengono utilizzati biomarcatori oggettivi della nicotina nelle urine:

• La cotinina e la trans-3'-idrossicotinina sono metaboliti stabili della nicotina, che riflettono l'esposizione negli ultimi 1-3 giorni.
• Il TNE-2 (somma di due metaboliti, solitamente aggiustata per la creatinina) è una valutazione integrata dell'esposizione totale alla nicotina.

Questi indicatori ci consentono di confrontare i gruppi (solo svapo, solo sigarette, doppio uso, nessun uso) senza basarci sulla memoria degli intervistati.

Perché l'enfasi sui "sali di nicotina"?
La nicotina libera ("base libera") ad alte concentrazioni produce un vapore "bruciante"; le forme di sale (sale di nicotina) "tamponano" il vapore, riducono l'irritazione e aumentano il trasferimento di nicotina nella stessa boccata. In un pubblico di adolescenti, questo può accelerare la formazione di dipendenza, nonostante l'apparente "delicatezza" del prodotto.

Un design che colma i divari
Confrontando gli adolescenti di più Paesi (Canada, Inghilterra, USA) e dividendoli in gruppi puramente comportamentali ("solo svapo", "solo sigarette", "doppi utilizzatori", "non utilizzatori") si ottiene una rara opportunità di:

• per valutare il carico di nicotina reale, confermato biochimicamente, nella vita di tutti i giorni;
• comprendere il contributo del tipo di prodotto (sale vs. non salato) e non solo la "forza" nominale del liquido;

• Confrontare i risultati tenendo conto delle differenze nella politica e nella gamma di prodotti.

Ciò che era già noto prima

• Gli svapatori adulti hanno spesso livelli di nicotina paragonabili a quelli dei fumatori, ma i dati sugli adolescenti sono limitati e frammentati.
• Si ipotizzava che i liquidi salini aumentassero l'assorbimento di nicotina e il rischio di dipendenza nei giovani, ma erano necessari biomarcatori di popolazione piuttosto che modelli di laboratorio.

Perché i professionisti hanno bisogno di tali risultati?

• È importante che pediatri, scuole e famiglie parlino agli adolescenti non solo di "gusto" e di "apparecchi carini", ma anche del carico effettivo di nicotina, che può essere tanto quanto quello delle sigarette.
• È utile che gli enti regolatori e i programmi di prevenzione si concentrino sulla forma di nicotina (salata/non salata) e sui marcatori oggettivi dell'esposizione: questo è più accurato del conteggio delle "tirate".

Avvertenza metodologica fondamentale:
gli studi sui biomarcatori negli adolescenti sono in genere trasversali: sono efficaci nel mostrare il livello di esposizione nel qui e ora, ma non rispondono a domande di causalità e risultati clinici a lungo termine. Per questo, sono necessarie coorti longitudinali e panel di marcatori estesi.

Cosa è stato studiato e come

• Chi: 364 adolescenti di età compresa tra 16 e 19 anni provenienti da Canada, Inghilterra e Stati Uniti.
• Quando: ritiro da settembre 2019 a gennaio 2022.
• Disegno: studio trasversale (osservazionale); i partecipanti hanno compilato un questionario e hanno raccolto autonomamente l'urina del mattino.
• Gruppi: nell'ultima settimana - nessuno (né svapo né tabacco), solo svapo, solo fumo, doppio uso.
• Cosa è stato misurato: marcatori della nicotina nelle urine: cotinina, trans-3'-idrossicotinina e la loro somma (TNE-2), tutti aggiustati per la creatinina (per tenere conto della diluizione).
• Un dettaglio importante per gli svapatori: è stato chiesto loro se l'ultimo dispositivo conteneva nicotina sotto forma di sali e quale concentrazione di nicotina era indicata (≤20 mg/ml, >20 mg/ml).

Perché TNE-2? Si tratta di una valutazione più "completa" dell'assunzione accumulata di nicotina rispetto alla sola cotinina: si sommano i due metaboliti principali e si ottiene un risultato più affidabile.

Risultati principali

1) Svapare ≈ fumare per carico di nicotina

• TNE-2 (media geometrica)
  - solo svapo: 3,10 nmol/mg creatinina
  - solo fumo: 3,78
  - doppio uso: 6,07
  - non utilizzatore: 0,19
• Non sono state riscontrate differenze statisticamente significative tra "solo svapo" e "solo fumo" (così come "doppio"); tutti e tre i gruppi "nicotina" erano significativamente più alti rispetto a "non utilizzato".

Conclusione: per gli adolescenti che utilizzano l'attuale generazione di dispositivi, svapare ≠ "basso livello di nicotina". Secondo i biomarcatori, questo è un livello paragonabile a quello delle sigarette.

2) Sali di nicotina - un "acceleratore" della dose

Tra coloro che hanno solo svapato:

• Con la nicotina salina, il TNE-2 era diverse volte più alto: 10,78 nmol/mg contro 2,72 con liquidi non salini e 1,55 se l'adolescente non conosceva il tipo. La relazione è rimasta invariata anche dopo gli aggiustamenti.
• Tuttavia, la semplice divisione per la concentrazione (>20 mg/ml vs ≤20 mg/ml) non ha prodotto una differenza netta nel TNE-2. In altre parole, la forma (nicotina salina vs nicotina "libera") è più importante del semplice numero sull'etichetta.

3) Paesi

I livelli erano sostanzialmente simili tra Canada, Inghilterra e Stati Uniti; piccole differenze tra i fumatori (inferiori in Canada rispetto all'Inghilterra) non hanno fatto differenza.

Perché è importante?

• Dipendenza: poiché l'esposizione alla nicotina negli adolescenti che svapano è paragonabile a quella dei fumatori, il rischio di sviluppare dipendenza e traiettorie di utilizzo a lungo termine è elevato.
• Ruolo dei sali: le formule a base di sale sono più delicate sul palato e sulla gola e facilitano le inalazioni profonde, rilasciando in definitiva più nicotina. Questo supporta i dati di laboratorio e di popolazione sulla maggiore "viscosità" dei dispositivi a base di sale.
• Normativa: i limiti in mg/ml da soli non sono sufficienti. Ha senso distinguere:
  1. forma di nicotina (sale vs base libera),
  2. marcature chiare sul dispositivo,
  3. limitare la vendita di dispositivi ad alto dosaggio/sale agli adolescenti.

Ciò che questo non dimostra

• Lo studio è trasversale: osserviamo una sezione trasversale, ma non possiamo stabilire una causalità.
• Auto-segnalazioni: tipo/concentrazione di nicotina - auto-segnalata; spesso la confezione e l'etichettatura commerciale creano confusione.
• La dimensione dei sottogruppi (ad esempio coloro che svapano solo sale) non è enorme; i biomarcatori provengono da una porzione mattutina.

Tuttavia, il quadro è coerente con quanto sappiamo sui liquidi salati e sulla loro capacità di rilasciare nicotina ai livelli di una sigaretta.

Conclusioni pratiche

Per genitori e scuole

• "Queste non sono sigarette" è un argomento debole: i livelli di nicotina sono paragonabili.
• Tieni traccia non solo di "quanti minuti svapi", ma anche di cosa esattamente: i dispositivi a pod con sali sono una zona a rischio speciale.
• Conversazioni ≠ divieti: lavora con motivazione, alternative allo stress e aziende in cui "va bene non scherzare".

Per i medici

• Aggiungere un paio di domande sul tipo di dispositivo e sul liquido (salato/non salato) allo screening degli adolescenti.
• I segnali di dipendenza (le prime boccate mattutine, le difficoltà a smettere) non sono rari tra gli svapatori e richiedono la stessa serietà dei fumatori.

Per i regolatori

• Si consiglia di apporre obbligatoriamente grandi marcature sul dispositivo/cartuccia stessa indicanti la forma e la concentrazione della nicotina.
• Discutere i limiti per le forme di sale e il controllo dei canali di vendita (inclusi terzi, marketplace, social network).

Riepilogo

Lo svapo tra gli adolescenti negli anni '20 non è più una "versione light" della nicotina. In termini di biomarcatori, il carico di nicotina è paragonabile a quello delle sigarette, e i liquidi salati lo aumentano significativamente. Se l'obiettivo è ridurre davvero i rischi per gli adolescenti, combattere solo i milligrammi per millilitro non sarà sufficiente: sono necessarie un'etichettatura trasparente, la considerazione della forma di nicotina e un approccio basato sulla disponibilità.

Fonte: Hammond D. et al. JAMA Network Open (3 marzo 2025; 8(3):e2462544); PubMed/PMC; Pagina del numero di marzo di JAMA Network Open. doi:10.1001/jamanetworkopen.2024.62544