Infezioni in gravidanza: quali esami sono importanti e quando

La gravidanza è accompagnata da cambiamenti fisiologici nel sistema immunitario e nel sistema circolatorio, che aumentano la vulnerabilità a diverse infezioni e il rischio di trasmissione verticale al bambino. L'obiettivo dello screening è identificare le infezioni con comprovati benefici derivanti dalla diagnosi precoce e dal trattamento, ridurre le complicanze per la madre e il feto e prevenire la trasmissione perinatale. Lo screening viene prescritto utilizzando test universali per tutti e test mirati basati sui fattori di rischio. [1]

Le raccomandazioni attuali sono concordate dalle principali organizzazioni: i Centers for Disease Control and Prevention, l'American College of Obstetricians and Gynecologists e la US Preventive Services Task Force. Questi documenti vengono regolarmente aggiornati e delineano i tempi, il programma dei test e le strategie di gestione per ottenere risultati positivi. [2]

I principali test universali all'inizio della gravidanza includono sifilide, HIV, epatite B, epatite C e batteriuria asintomatica. La valutazione dell'immunità alla rosolia e alla varicella fa parte della prima visita per pianificare la vaccinazione postpartum in assenza di immunità. Alcune infezioni vengono rilevate solo in presenza di fattori di rischio per evitare risultati falsi positivi e trattamenti non necessari. [3]

La ripetizione del test dipende dall'infezione: per la sifilide e l'HIV, la ripetizione del test è indicata nel terzo trimestre per le persone con un rischio aumentato e per tutti, a seconda di determinati requisiti locali. Una coltura universale per lo streptococco di gruppo B viene eseguita alla fine della gravidanza in determinati momenti. [4]

Screening universale alla prima visita

Sifilide: tutti vengono sottoposti al test alla prima visita a causa dell'elevato rischio di complicazioni fetali e dell'efficacia del trattamento. Se il rischio è elevato, il test viene ripetuto nel terzo trimestre e al momento del parto. Alcune giurisdizioni hanno introdotto il test triplo obbligatorio. [5]

Il test HIV, utilizzando il modello di "offerta automatica con diritto di rifiuto", è raccomandato a tutte le donne in gravidanza alla prima visita; se sono presenti fattori di rischio, si raccomanda di ripetere il test nel terzo trimestre e di effettuare il test rapido durante il travaglio se lo stato è sconosciuto. La diagnosi precoce consente l'inizio della terapia antiretrovirale e riduce significativamente la trasmissione verticale. [6]

Epatite virale B: determinazione dell'antigene di superficie dell'epatite B alla prima visita di ogni gravidanza. In caso di risultato positivo, è necessaria un'ulteriore valutazione della carica virale e la pianificazione della profilassi postnatale del neonato con immunoglobuline e vaccino. [7]

Epatite virale C: si raccomanda lo screening universale di tutte le donne in gravidanza con anticorpi contro il virus dell'epatite C a ogni gravidanza, seguito dalla conferma dell'infezione attiva. Ciò è dovuto alla crescente prevalenza e alla disponibilità di chiari percorsi di sorveglianza per i neonati esposti in epoca perinatale. [8]

Batteriuria asintomatica: urinocoltura a 12-16 settimane o alla prima visita. La diagnosi e il trattamento sono associati a un rischio ridotto di pielonefrite, parto pretermine e basso peso alla nascita. [9]

Tabella 1. Test universali alla prima visita

Infezione	Test	Termine	Soglia di interpretazione	Primi passi in caso di esito positivo
Sifilide	Screening sierologico	Prima visita	Test reattivi	Conferma e trattamento immediato per trimestre e stadio
HIV	Immunoanalisi enzimatica di quarta generazione	Prima visita	Screening reattivo con conferma	Iniziare la terapia antiretrovirale, piano di prevenzione della trasmissione
Epatite B	Antigene di superficie	Prima visita	Positivamente	Valutazione del DNA virale, instradamento neonatale per HBIG e vaccinazione
Epatite C	Anticorpi al virus	Prima visita	Anticorpi reattivi	Conferma dell'RNA, piano di follow-up materno e infantile
batteriuria asintomatica	coltura delle urine	12-16 settimane o prima visita	≥100.000 CFU o ≥10.000 CFU per lo streptococco di gruppo B	Selezione di un antibiotico sicuro, monitoraggio della guarigione

Screening nel secondo e terzo trimestre

Streptococco di gruppo B: tutte le donne in gravidanza vengono sottoposte a colture vaginali e rettali universali tra la 36a settimana e 0 giorni e la 37a settimana e 6 giorni. Alle portatrici viene somministrata una profilassi antibiotica intrapartum per prevenire l'infezione neonatale precoce. Le donne con batteri dello streptococco di gruppo B nelle urine durante la gravidanza in corso non necessitano di uno screening prenatale separato; la profilassi è automaticamente indicata. [10]

Sifilide e HIV: se il rischio è aumentato, ripetere il test nel terzo trimestre, preferibilmente prima delle 36 settimane, e il test rapido durante il travaglio se lo stato non è noto. Ciò riduce il rischio di non rilevare infezioni acquisite nella seconda metà della gravidanza. [11]

Epatite B: si raccomanda di ripetere il test dell'antigene di superficie intrapartum nei casi di aumentato rischio di infezione durante la gravidanza per garantire una profilassi tempestiva per il neonato.[12]

L'influenza, la pertosse e altre infezioni prevenibili con il vaccino non vengono diagnosticate tramite screening, ma la vaccinazione durante il secondo e il terzo trimestre protegge la madre e il bambino. Il vaccino antinfluenzale stagionale e un vaccino combinato difterite-tetano contro la pertosse sono raccomandati per ogni gravidanza. [13]

Tabella 2. Test ripetuti per tempi e indicazioni

Infezione	Quando ripetere	Indicazioni per la ripetizione	Cosa cambia in caso di risultato positivo?
Sifilide	Terzo trimestre e parto	Alta prevalenza nella regione o rischio individuale	Trattamento immediato e prevenzione della sifilide congenita
HIV	Terzo trimestre e parto	Rischio individuale o stato sconosciuto	Inizio o adattamento della terapia, profilassi durante il parto
Epatite B	Durante il parto	Alto rischio di infezione durante la gravidanza	Piano di prevenzione per il neonato nelle prime ore di vita
Streptococco di gruppo B	36-37 settimane	Tutte tranne le donne con batteriuria da GBS nella gravidanza in corso	Profilassi antibiotica intrapartum
Infezione da clamidia e gonococcica	Terzo trimestre	Età ≤25 anni o a rischio, o precedentemente positivo	Trattamento e monitoraggio del recupero come raccomandato da un medico

Screening mirato dei fattori di rischio

Clamidia e gonorrea: lo screening alla prima visita è raccomandato per tutte le donne in gravidanza sessualmente attive di età pari o inferiore a 25 anni e per le donne di età pari o superiore a 25 anni con fattori di rischio. Se il rischio persiste, il test viene ripetuto nel terzo trimestre. La diagnosi e il trattamento riducono il rischio di infezione ascendente e di complicazioni nel neonato. [14]

Tricomoniasi: lo screening di routine delle donne in gravidanza asintomatiche non è raccomandato, ad eccezione delle donne con HIV, per le quali sono indicati lo screening e il trattamento. Le pazienti sintomatiche sono soggette a diagnosi e trattamento indipendentemente dall'età gestazionale. [15]

Tubercolosi: il test è indicato in presenza di fattori di rischio per l'esposizione o la progressione. Il test cutaneo è sicuro durante la gravidanza; anche il test di rilascio dell'interferone gamma è sicuro, ma la sua interpretazione nelle donne in gravidanza deve essere cauta, con assistenza specialistica se necessario. Il trattamento dell'infezione latente è differito fino al periodo postpartum, se possibile, tranne in situazioni ad alto rischio. [16]

Altre infezioni vengono valutate in base alle indicazioni: virus herpes simplex – sierologia nei partner e test specifici per tipo in caso di dubbio; vaginosi batterica – solo se sono presenti sintomi; virus della varicella – test di immunità in coloro che non sono stati malati o vaccinati. Le decisioni vengono prese individualmente in base al rischio e ai risultati clinici. [17]

Tabella 3. Screening per i fattori di rischio

Gruppo di rischio	Cosa controllare	Quando	Per quello
Età ≤25 anni o rischio di malattie sessualmente trasmissibili	Clamidia, gonorrea	Prima visita, ripetere se esiste un rischio	Riduzione delle complicazioni materne e neonatali
Infezione da HIV in una donna incinta	Tricomoniasi	Prima visita	Ridurre il rischio di trasmissione verticale dell'HIV
Rischio di tubercolosi	Test cutaneo o esame del sangue	Dopo l'identificazione del rischio	Diagnosi precoce e percorso
Mancanza di immunità alla varicella	sierologia IgG	Prima visita	Calendario vaccinale post-partum
Alto rischio di sifilide	Sierologia	Terzo trimestre e parto	Prevenzione della sifilide congenita

Cosa non è consigliabile controllare regolarmente

Citomegalovirus: lo screening sierologico di routine delle donne in gravidanza non è raccomandato a causa dell'elevato tasso di falsi positivi delle IgM e del limitato beneficio dei risultati per la gestione. La prevenzione si basa su misure igieniche e consulenza individuale. [18]

Toxoplasmosi: lo screening di massa senza sospetto clinico non ha alcun beneficio dimostrato e può portare a una sovradiagnosi; le azioni dipendono dalla storia epidemiologica e dalla presentazione clinica. [19]

La vaginosi batterica nelle donne in gravidanza asintomatiche non viene sottoposta a screening per la prevenzione del parto pretermine, se non in contesti clinici specifici; il trattamento è indicato se sono presenti sintomi.[20]

Non è raccomandato l'esecuzione di test sierologici di routine per il virus herpes simplex nelle donne in gravidanza asintomatiche; è possibile prendere in considerazione test specifici per tipo per la stratificazione del rischio in base alla storia clinica specifica e ai fattori del partner.[21]

Tabella 4. Test non raccomandati per lo screening di massa

Test	Perché non sistematicamente?	Cosa fare invece
IgM del citomegalovirus in tutte le donne in gravidanza	Alto tasso di falsi positivi, beneficio limitato	Consulenza individuale sulla prevenzione, test mirati in caso di sospetto
Sierologia della toxoplasmosi in tutti	Basso valore predittivo senza fattori epidemiologici	Test basati sulle indicazioni, discussione sulle misure alimentari e igieniche
Vaginosi batterica in pazienti asintomatiche	Benefici non dimostrati per la prevenzione del parto pretermine	Verificare se si verificano sintomi
Sierologia del virus herpes simplex in individui asintomatici	Non c'è alcun vantaggio nello screening universale	Valutazione individuale del rischio e tattiche durante il parto

Interpretazione dei risultati ed errori tipici

I test di screening positivi richiedono la conferma utilizzando i metodi raccomandati dalle linee guida pertinenti prima di prendere decisioni sul trattamento o sulla gestione ostetrica. Ciò è particolarmente importante per la sifilide e l'HIV, dove le reazioni di screening falso positive senza conferma possono portare a una gestione inappropriata. [22]

Nell'epatite B, un antigene di superficie positivo è un segnale per il secondo passaggio: valutazione della carica virale, pianificazione del parto e profilassi obbligatoria del neonato con immunoglobuline e vaccino nelle prime ore di vita. Il mancato completamento di questo passaggio aumenta drasticamente il rischio di epatite B cronica nel bambino. [23]

Nell'epatite C, gli anticorpi reattivi indicano il contatto, ma l'infezione in corso è confermata dal rilevamento dell'RNA; questo determina il trattamento della madre e l'esecuzione del test sul bambino al momento opportuno. Le tattiche attuali per i neonati esposti in epoca perinatale sono standardizzate. [24]

L'urinocoltura viene interpretata utilizzando soglie quantitative: ≥100.000 unità formanti colonie per millilitro per la maggior parte degli uropatogeni o ≥10.000 per gli streptococchi di gruppo B. Dopo il trattamento, il monitoraggio della guarigione è appropriato a discrezione del medico.[25]

Tabella 5. Soglie chiave e fasi di conferma

Situazione	Soglia o criterio	Conferma	Primi passi
Screening reattivo della sifilide	Test reattivi	Sierologia di conferma	Trattamento per stadio, rivalutazione dei titoli
Screening per sieropositivi	Test di combinazione reattiva	Algoritmo di conferma	Inizio della terapia, piano di prevenzione della trasmissione
Epatite B HBsAg positivo	Positivamente	Carica virale e profilo sierologico	Piano di prevenzione neonatale e monitoraggio materno
Gli anticorpi dell'epatite C sono reattivi	Reattivamente	RNA del virus	Percorso, piano per un bambino
coltura delle urine	≥100.000 CFU o ≥10.000 per lo streptococco di gruppo B	NO	Antibiotico sicuro; notare le indicazioni per la profilassi durante il travaglio per la sindrome di Guillain-Barré

Immunità, vaccinazioni e piano post-partum

Valutazione dell'immunità alla rosolia: determinazione delle IgG alla prima visita; se l'immunità è assente, la vaccinazione viene somministrata dopo il parto. Il vaccino contro morbillo, parotite e rosolia è controindicato durante la gravidanza, ma dovrebbe essere somministrato dopo il parto, idealmente prima della dimissione. [26]

Immunità alla varicella: coloro che non hanno avuto la malattia e non sono stati vaccinati dovrebbero essere testati; se l'immunità è assente, dovrebbero essere somministrate due vaccinazioni dopo il parto, a 4-8 settimane di distanza. Ciò riduce il rischio di malattia grave nelle gravidanze successive. [27]

I vaccini inattivati possono e devono essere utilizzati durante la gravidanza come indicato: il vaccino antinfluenzale stagionale in qualsiasi trimestre e il vaccino contro la pertosse in ogni gravidanza nel secondo o terzo trimestre. Questo protegge la madre e crea immunità passiva nel neonato. [28]

Opuscoli speciali sottolineano che le donne non immuni alla rosolia e alla varicella dovrebbero essere vaccinate immediatamente dopo il parto. Questo approccio è uno standard per un'assistenza ostetrica di qualità e previene gravi infezioni congenite in futuro. [29]

Tabella 6. Vaccini e immunità durante la gravidanza

Vaccino	Consentito durante la gravidanza	Quando entrare	Nota
influenza inattivata	SÌ	Qualsiasi trimestre	Protezione della madre e del bambino
Pertosse in un vaccino combinato	SÌ	Ogni ciclo gestazionale, II-III trimestre	Protezione passiva del neonato
Vaccino combinato contro morbillo, parotite e rosolia	NO	Dopo il parto	Entrare prima della dimissione
Varicella	NO	Dopo il parto, 2 dosi	Intervallo 4-8 settimane

Scenari clinici comuni

Stato HIV o sifilide sconosciuto durante il travaglio: viene eseguito un test rapido con immediata attuazione di misure preventive in caso di risultato positivo. Questo algoritmo riduce al minimo il rischio di trasmissione perinatale. [30]

Urinocoltura positiva senza sintomi: il trattamento viene intrapreso tenendo conto della sicurezza fetale e della resistenza locale, seguito da un monitoraggio di follow-up se necessario. Se vengono rilevati streptococchi di gruppo B nelle urine, vengono inoltre annotate le indicazioni per la profilassi intrapartum. [31]

Sospetta tubercolosi: se il test per l'infezione è positivo, si esegue una radiografia del torace con screening e diagnostica microbiologica; il trattamento della malattia attiva viene eseguito tempestivamente, poiché i benefici superano i rischi. [32]

Sieronegatività per rosolia o varicella: la vaccinazione è prevista per il periodo postpartum; alle donne in gravidanza vengono consigliate misure per prevenire il contatto con individui potenzialmente infettivi. [33]

Tabella 7. Soluzioni rapide per situazioni tipiche

Situazione	Passo immediato	Il passo successivo
Stato HIV sconosciuto durante il parto	Test rapido	Se il risultato è positivo, protocollo di prevenzione della trasmissione
Screening reattivo per la sifilide	Conferma	Trattamento per stadio, monitoraggio del titolo
GBS nelle urine durante la gravidanza in corso	Segnalare le indicazioni per la prevenzione	Non è richiesta alcuna coltura prenatale separata.
Rischio di tubercolosi	Test di infezione	Se positivo, radiografia con schermatura e instradamento

Cosa discutere con il medico durante l'appuntamento

Chiarire i requisiti legali locali per la frequenza dei test per la sifilide e l'HIV, poiché alcune regioni richiedono test tre volte a settimana durante la gravidanza. Ciò influisce sulla frequenza dei test indipendentemente dal rischio individuale. [34]

Discutere i fattori di rischio per le infezioni sessualmente trasmissibili e la tubercolosi, nonché la necessità di ripetere i test nel terzo trimestre. La valutazione personalizzata del rischio aiuta a evitare sia infezioni non rilevate che sovradiagnosi. [35]

Esaminare i registri delle vaccinazioni infantili e le malattie per valutare accuratamente l'immunità alla rosolia e alla varicella e pianificare le vaccinazioni postnatali in assenza di immunità. Questo è uno dei modi più efficaci per prevenire le infezioni congenite. [36]

Coordinare la scelta degli antibiotici per la batteriuria in base alla sicurezza fetale e alle linee guida locali sulla resistenza; in caso di dubbi sull'interpretazione dei test delle urine, affidarsi alla coltura piuttosto che ai test rapidi. [37]

Risultati

I test obbligatori per tutti alla prima visita includono sifilide, HIV, epatite B, epatite C e urinocoltura; alla fine della gravidanza vengono poi aggiunti test ripetuti basati sul rischio e lo screening universale per lo streptococco di gruppo B. Questa combinazione offre il massimo beneficio per la salute della madre e del bambino, mantenendo al contempo un carico di lavoro ragionevole per la paziente. [38]

Lo screening di routine per citomegalovirus, toxoplasmosi, vaginosi batterica in soggetti asintomatici e virus herpes simplex in soggetti asintomatici non migliora i risultati e non è raccomandato. Vengono invece utilizzati test mirati e consigli preventivi. [39]

La valutazione dell'immunità contro la rosolia e la varicella è standard alla prima visita, seguita dalla vaccinazione dopo il parto se l'immunità non è confermata. I vaccini inattivati contro l'influenza e la pertosse proteggono la donna incinta e il suo neonato e sono raccomandati durante ogni gravidanza. [40]

L'interpretazione corretta dei risultati positivi, la conferma con test diagnostici secondari e la profilassi tempestiva durante il travaglio sono fondamentali per prevenire le infezioni congenite. Le tattiche vengono decise in consultazione con un ostetrico/ginecologo, tenendo conto del rischio individuale e dei protocolli locali. [41]