Esame e cura dei neonati in buona salute

La cura quotidiana dei neonati e dei bambini garantisce il sano sviluppo del bambino durante l'apprendimento, le vaccinazioni preventive e la diagnosi e il trattamento precoci delle malattie.

Per prevenire l'infezione del neonato, è estremamente importante che tutto il personale segua le regole del lavaggio delle mani. La partecipazione attiva di madre e padre durante il parto facilita il loro adattamento al ruolo di genitori.

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Prendersi cura di un neonato nelle prime ore dopo la nascita

Subito dopo la nascita, è necessario valutare l'apparato respiratorio, la frequenza cardiaca, il colore della pelle, il tono muscolare e i riflessi del neonato. Questi sono tutti componenti chiave del punteggio di Apgar, che viene misurato nel primo e nel quinto minuto di vita del neonato. Un punteggio di Apgar di 8-10 punti indica che il neonato sta attraversando una normale transizione alla vita extrauterina. Un punteggio di 7 punti o inferiore al quinto minuto (soprattutto se persiste per più di 10 minuti) è associato a un rischio maggiore di malattia e morte del neonato. Molti neonati presentano cianosi nel primo minuto di vita; se valutata al quinto minuto, la cianosi di solito scompare. La cianosi che non scompare può indicare anomalie cardiovascolari o depressione del sistema nervoso centrale.

Oltre alla scala Apgar, il neonato deve essere esaminato per individuare eventuali difetti dello sviluppo. L'esame deve essere eseguito sotto una fonte di calore radiante in presenza dei familiari.

Per prevenire le infezioni gonococciche e da clamidia, vengono prescritti agenti antimicrobici a scopo profilattico in entrambi gli occhi (ad esempio, 2 gocce di soluzione di nitrato d'argento all'1%, 1 cm di unguento di eritromicina allo 0,5%, 1 cm di unguento di tetraciclina all'1%); per prevenire le malattie emorragiche del neonato, viene somministrato 1 mg di vitamina K per via intramuscolare.

Successivamente, il neonato viene lavato, fasciato e affidato alla famiglia. È opportuno indossare una cuffia per evitare la perdita di calore. Il personale medico dovrebbe incoraggiare il trasferimento in reparto e l'allattamento precoce del neonato, in modo che la famiglia possa conoscere meglio il bambino e ricevere assistenza dal personale durante la degenza in ospedale. L'allattamento al seno ha solitamente successo se alla famiglia viene fornito un adeguato sostegno economico.

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Prendersi cura di un neonato nei primi giorni dopo la nascita

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Esame fisico

Il neonato deve essere visitato attentamente entro 24 ore dalla nascita. Eseguire l'esame in presenza della madre e dei familiari consente loro di porre domande e consente al medico di comunicare i risultati dell'esame e fornire indicazioni preliminari.

Le misurazioni di base includono lunghezza, peso e circonferenza cranica. La lunghezza viene misurata dalla sommità del capo al tallone; i valori normali sono determinati in base all'età gestazionale e devono essere preparati su tabelle di crescita standard. Se l'età gestazionale esatta non è nota o il neonato appare più grande o più piccolo della sua età, è possibile utilizzare indici di maturità morfologica e funzionale (neuromuscolare) per determinare l'età gestazionale. Questi metodi consentono di determinare l'età gestazionale con una precisione di ± 2 settimane.

Molti medici esaminano il cuore e i polmoni all'inizio della visita, mentre il bambino è calmo. È necessario determinare la sede in cui i soffi cardiaci sono più forti (per escludere la destrocardia). La frequenza cardiaca normale è di 100-160 battiti al minuto. Il ritmo dovrebbe essere regolare, sebbene sia possibile un'aritmia. I soffi cardiaci uditi durante le prime 24 ore sono spesso associati a un dotto arterioso pervio. L'esame cardiaco giornaliero conferma la scomparsa di questo soffio, di solito entro tre giorni. Il polso femorale deve essere ricercato e valutato insieme al polso brachiale. Un polso femorale debole o deficitario può indicare una coartazione dell'aorta o un'altra stenosi arteriosa. Una cianosi generalizzata indica una cardiopatia congenita o una malattia polmonare.

L'apparato respiratorio viene valutato contando la frequenza respiratoria per un minuto intero, poiché i neonati presentano una respirazione irregolare. La frequenza respiratoria normale varia da 40 a 60 respiri al minuto. Il torace deve essere simmetrico all'esame obiettivo e i rumori respiratori devono essere equamente distribuiti su tutti i campi polmonari. Respiro sibilante, dilatazione delle ali nasali e retrazione degli spazi intercostali durante la respirazione sono segni di sindrome da distress respiratorio.

Dopo aver esaminato cuore e polmoni, viene eseguito un esame sequenziale degli organi e degli apparati del bambino dall'alto verso il basso. In caso di presentazione cefalica, le ossa del cranio di solito si sovrappongono e si osserva un leggero edema ed ecchimosi sulla cute della testa (caput succedaneum). In caso di presentazione podalica, la testa è meno deformata e si osservano edema ed ecchimosi sulla parte del corpo presentata (glutei, genitali, piedi). Le dimensioni delle fontanelle possono variare da pochi millimetri a diversi centimetri. Una fontanella ingrossata può essere un segno di ipotiroidismo. Sono comuni anche i cefaloematomi, accumuli di sangue tra il periostio e l'osso che sembrano edema. Un cefaloematoma può essere localizzato nell'area di una o entrambe le ossa parietali, meno frequentemente sopra l'osso occipitale. Di norma, i cefaloematomi non sono evidenti fino a quando l'edema dei tessuti molli della testa non si è attenuato; i cefaloematomi scompaiono gradualmente nel giro di diversi mesi.

Gli occhi del neonato sono più facili da esaminare il giorno dopo la nascita, poiché durante il travaglio si verifica un gonfiore intorno alle palpebre. È opportuno esaminare gli occhi per verificare il riflesso pupillare, assente in caso di glaucoma, cataratta e retinoblastoma. Le emorragie sottocongiuntivali sono comuni dopo la nascita.

Le orecchie basse possono indicare anomalie genetiche, inclusa la trisomia 21. È necessario esaminare il condotto uditivo esterno. È importante notare eventuali anomalie nella struttura dell'orecchio esterno, poiché potrebbero essere associate a sordità e anomalie renali.

Il medico dovrebbe esaminare e palpare il palato per individuare eventuali difetti del palato duro. Alcuni neonati nascono con un'epulide, un amartoma benigno delle gengive. Se sufficientemente estesa, un'epulide può causare difficoltà di alimentazione e ostruire le vie respiratorie. Questi problemi possono essere corretti senza il rischio di recidiva. I neonati possono anche nascere con i denti. I denti natali non hanno radici. Tali denti devono essere rimossi perché possono cadere ed essere aspirati dal bambino. Sul palato possono essere presenti cisti da inclusione, chiamate perle di Ebstein.

Durante l'esame del collo, il medico dovrebbe sollevare il mento del bambino per individuare anomalie come igroma cistico, gozzo e residui degli archi branchiali. Il torcicollo può essere causato da un'emorragia nel muscolo sternocleidomastoideo dovuta a un trauma alla nascita.

L'addome deve essere rotondo e simmetrico. Un addome scafoide può indicare la presenza di un'ernia diaframmatica, attraverso la quale l'intestino si sposta nella cavità toracica in utero, causando talvolta ipoplasia polmonare e lo sviluppo di sindrome da distress respiratorio postnatale. Un addome asimmetrico può essere segno di un tumore addominale. Se viene rilevata splenomegalia, si deve ipotizzare un'infezione congenita o un'anemia emolitica. I reni possono essere palpati con una palpazione profonda; il rene sinistro è più facile da palpare rispetto al destro. Reni di grandi dimensioni possono essere rilevati in caso di ostruzione, tumore, malattia renale policistica. Il bordo del fegato è normalmente palpato 1-2 cm sotto l'arco costale. L'ernia ombelicale, che si verifica a causa della debolezza dei muscoli dell'anello ombelicale, è comune, ma raramente significativa.

Nei ragazzi, il pene deve essere esaminato per epispadia e ipospadia. Nei ragazzi nati a termine, i testicoli devono essere discesi nello scroto. Il gonfiore dello scroto può indicare idrocele, ernia inguinale o, molto meno comunemente, torsione testicolare. Nell'idrocele, lo scroto è traslucido. La torsione testicolare è una condizione chirurgica d'urgenza, che si manifesta con ecchimosi e compattazione. Nelle ragazze nate a termine, le labbra sono prominenti, con le grandi labbra che coprono le piccole labbra. La secrezione vaginale mucosa e sierosa (falsa mestruazione) è normale. La secrezione si forma a causa dell'esposizione del feto agli ormoni materni in utero, e cessa dopo la nascita. Talvolta si riscontra una piccola crescita di tessuto imenico nell'area del frenulo posteriore delle labbra, probabilmente associata alla stimolazione intrauterina da parte degli ormoni materni e che scompare dopo alcune settimane. L'intersessualità può essere una manifestazione di diverse patologie congenite (iperplasia surrenalica congenita, deficit di 5α-reduttasi, sindromi di Klinefelter,Turner e Swyer ). In tali situazioni, è indicata la consulenza di un endocrinologo per la valutazione e la discussione con la famiglia sulla determinazione immediata o differita del sesso del bambino.

L'esame ortopedico è finalizzato a identificare la displasia dell'anca. I fattori di rischio includono il sesso femminile, la presentazione podalica, la gemellarità e l'anamnesi familiare. L'esame include le manovre di Barlow e di Ortolani. La manovra di Ortolani viene eseguita come segue: il neonato è sdraiato sulla schiena, con i piedi rivolti verso l'esaminatore. L'indice viene posizionato sul grande trocantere e il pollice sul piccolo trocantere del femore. Il primo movimento consiste nel flettere completamente le gambe del neonato all'altezza delle articolazioni del ginocchio e dell'anca, quindi nell'abdurre completamente le gambe, premendo contemporaneamente gli indici verso l'alto e verso l'interno fino a quando le ginocchia non toccano la superficie del tavolo. Si verifica uno scatto della testa femorale durante l'abduzione delle gambe, quando la testa femorale lussata torna nell'acetabolo, indicando la presenza di displasia dell'anca.

Questo test può dare falsi negativi nei neonati di età inferiore ai 3 mesi a causa della rigidità dei muscoli e dei legamenti dell'anca. Se i risultati del test sono dubbi o se il neonato rientra in un gruppo ad alto rischio (femmine in presentazione podalica), è opportuno sottoporlo a un'ecografia delle articolazioni dell'anca tra la 4a e la 6a settimana.

L'esame neurologico include una valutazione del tono muscolare, dell'attività, dei movimenti degli arti e dei riflessi del neonato. I riflessi comunemente evocati nei neonati includono il riflesso di Moro, il riflesso di suzione e il riflesso di radicamento. Il riflesso di Moro è la risposta del neonato a uno spavento, provocato allargando delicatamente le braccia del neonato e rilasciandole improvvisamente. In risposta, il neonato allarga le braccia con le dita tese, piega le gambe all'altezza delle anche e piange. Il riflesso di radicamento viene provocato accarezzando la guancia del neonato all'angolo della bocca, inducendolo a girare la testa verso l'irritazione e ad aprire la bocca. Il riflesso di suzione può essere evocato usando un ciuccio o un dito guantato. Questi riflessi persistono per diversi mesi dopo la nascita e sono segno di un normale sviluppo del sistema nervoso.

La pelle del neonato è solitamente di colore rosso vivo; la cianosi delle dita delle mani e dei piedi è comune durante le prime ore di vita. Il liquido del parto non ricopre la pelle della maggior parte dei neonati dopo le 24 settimane di gestazione. Secchezza e desquamazione compaiono spesso dopo pochi giorni, soprattutto nelle pieghe dei polsi e delle ginocchia. Le petecchie possono comparire in aree soggette a maggiore stress durante il travaglio, come il viso (in travaglio quando il viso è la parte presentata); tuttavia, i neonati con un rash petecchiale diffuso dovrebbero essere esaminati per trombocitopenia. Molti neonati presentano manifestazioni di eritema tossico, un'eruzione cutanea benigna con papule bianche o gialle su una base arrossata. Questa eruzione cutanea, che di solito compare 24 ore dopo la nascita, si diffonde a tutto il corpo e può persistere fino a 2 settimane.

Screening

Le raccomandazioni per lo screening neonatale variano a seconda dei dati clinici e delle linee guida nazionali.

La determinazione del gruppo sanguigno è indicata per i neonati a rischio di sviluppare la malattia emolitica (i fattori di rischio includono il gruppo sanguigno 0 della madre o il fattore Rh negativo, nonché la presenza di antigeni sanguigni minori).

Tutti i neonati vengono sottoposti a screening per l'ittero durante la degenza ospedaliera e prima delle dimissioni. Il rischio di iperbilirubinemia viene valutato in base a criteri di rischio, misurazioni della bilirubina e una combinazione di entrambi. I livelli di bilirubina possono essere misurati nel sangue capillare (per via transdermica) o nel siero. Molti ospedali sottopongono a screening tutti i neonati e utilizzano nomogrammi predittivi per stabilire il rischio di iperbilirubinemia elevata. Un ulteriore monitoraggio si basa sull'età del neonato alla dimissione, sui livelli di bilirubina prima delle dimissioni e sul rischio di ittero.

Molti stati effettuano screening per specifiche patologie ereditarie, tra cui fenilchetonuria, tirosinemia, deficit di biotinidasi, malattia delle urine a sciroppo d'acero, galattosemia, iperplasia surrenalica congenita, anemia falciforme e ipotiroidismo. Molti stati effettuano anche screening per fibrosi cistica, disturbi dell'ossidazione degli acidi grassi e altri disturbi del metabolismo degli acidi organici.

In alcuni stati lo screening per l'infezione da HIV è obbligatorio ed è altrimenti raccomandato per i bambini nati da madri sieropositive o ad alto rischio sociale di infezione da HIV.

Il test tossicologico è indicato se vi sono prove di uso di droghe da parte della madre, distacco di placenta inspiegabile o parto prematuro inspiegabile; se la madre non è stata adeguatamente assistita durante la gravidanza; o se il bambino mostra segni di sintomi di astinenza.

Lo screening per la perdita dell'udito varia a seconda dello stato; alcuni esami vengono eseguiti solo sui neonati ad alto rischio, mentre altri su tutti i bambini. Il test iniziale spesso prevede l'utilizzo di un dispositivo portatile per misurare l'eco prodotta dall'orecchio sano in risposta a un leggero clic (emissioni otoacustiche, o OAE); se i risultati del test sono anomali, viene eseguito un test della risposta della base del cervello a uno stimolo uditivo (potenziali evocati uditivi, o AEP). Alcune cliniche utilizzano il test OAE come test di screening iniziale. Potrebbero essere necessari esami successivi da parte di un audiologo.

Assistenza e monitoraggio quotidiani

I neonati vengono lavati quando la loro temperatura corporea si è stabilizzata a 37 °C per 2 ore. La pinza per il cordone ombelicale può essere rimossa quando il cordone è asciutto, di solito dopo 24 ore. Il cordone ombelicale deve essere mantenuto pulito e asciutto per prevenire infezioni. Alcuni centri utilizzano alcol isopropilico più volte al giorno o una tripla tintura, un agente batteriostatico che riduce la colonizzazione batterica del cordone ombelicale. Poiché la ferita ombelicale è una porta d'ingresso per le infezioni, l'area ombelicale deve essere esaminata quotidianamente per verificare la presenza di arrossamento e trasudamento.

Fattori di rischio elevato per la perdita dell'udito nei neonati

• Peso alla nascita < 1500 g
• Punteggio Apgar a 5 minuti < 7
• Livello di bilirubina sierica > 22 mg/dL (> 376 μmol/L) nei neonati con peso alla nascita > 2000 g o > 17 mg/dL (> 290 μmol/L) nei neonati < 2000 g
• Anossia o ipossia perinatale
• Sepsi neonatale o meningite
• Anomalie craniofacciali
• Convulsioni o periodi di apnea
• Infezioni congenite (rosolia, sifilide, herpes simplex, citomegalovirus o toxoplasmosi)
• Uso materno di antibiotici aminoglicosidici
• Anamnesi familiare: perdita precoce dell'udito nei genitori o nei parenti stretti

La circoncisione può essere eseguita in sicurezza, se la famiglia lo desidera, in anestesia locale durante i primi giorni di vita. La procedura dovrebbe essere rinviata se il bambino presenta anomalie dell'orifizio uretrale esterno, ipospadia e altre anomalie del glande, giustificate dal fatto che il prepuzio può essere successivamente utilizzato per la chirurgia plastica; la circoncisione non dovrebbe essere eseguita anche se al neonato viene diagnosticata emofilia o altri disturbi emostatici, se c'è una storia familiare di disturbi emorragici, se la madre ha assunto anticoagulanti o aspirina.

La maggior parte dei neonati perde dal 5 al 7% del peso corporeo iniziale durante i primi giorni di vita, principalmente a causa della perdita di liquidi (attraverso la minzione, una minore perdita di liquidi attraverso la respirazione), nonché a causa dell'emissione di meconio, della perdita di vernice caseosa e dell'essiccazione del moncone del cordone ombelicale. Durante i primi 2 giorni, l'urina può essere di colore arancione brillante o rosa, a causa della cristalluria degli urati, che è normale e si verifica a causa della concentrazione dell'urina. La maggior parte dei neonati urina entro 24 ore dalla nascita; il tempo medio per la prima minzione è di 7-9 ore dopo la nascita, con la maggior parte dei neonati che urina due volte durante il secondo giorno di vita. La ritenzione urinaria è più comune nei maschi e può essere dovuta a fimosi fisiologica; la mancata minzione nei neonati maschi indica una valvola uretrale posteriore. La circoncisione viene solitamente eseguita dopo che il bambino ha urinato per la prima volta; la mancata minzione entro 12 ore dalla procedura può indicare una complicazione. Se il meconio non viene espulso entro 24 ore, il neonatologo dovrebbe valutare l'opportunità di esaminare il neonato per individuare eventuali anomalie del tratto gastrointestinale, come atresia anale, malattia di Hirschsprung, fibrosi cistica pancreatica, che possono portare allo sviluppo di ileo da meconio.

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Dimissioni dall'ospedale di maternità

I neonati dimessi dall'ospedale entro 48 ore devono essere visitati entro 2-3 giorni per valutare l'alimentazione (al seno o con latte artificiale), l'idratazione e l'ittero (nei neonati ad alto rischio). Un ulteriore monitoraggio dei neonati dimessi dall'ospedale entro 48 ore deve essere basato sui fattori di rischio, inclusi i fattori di rischio per l'ittero e le difficoltà di allattamento al seno.

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