Insufficienza di proteine-energia

Il deficit di proteine-energia, o insufficienza proteico-calorica, è un deficit energetico dovuto alla carenza cronica di tutti i macronutrienti. Di solito include carenze e molti micronutrienti. La carenza di proteine-energia può essere improvvisa e totale (a digiuno) o graduale. La gravità varia da manifestazioni subcliniche a cachessia apparente (con edema, perdita di capelli e atrofia cutanea), si osserva insufficienza multiorganica e multisistemica. Per la diagnosi vengono solitamente utilizzati test di laboratorio, compresa la valutazione dell'albumina sierica. Il trattamento include la correzione delle deficienze di liquidi ed elettroliti da parte di liquidi per via endovenosa, e quindi una sostituzione graduale dei nutrienti per via orale, se possibile.

Nei paesi sviluppati, la malnutrizione è una condizione comune tra i posti nelle case di cura (anche se spesso non lo sanno) e tra i pazienti con disturbi che riducono l'appetito o alterano la digestione, l'assorbimento e il metabolismo dei nutrienti. Nei paesi in via di sviluppo, il deficit di proteine-energia è tipico per i bambini che non consumano abbastanza calorie o proteine.

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Classificazione e cause del deficit di proteine-energia

Il deficit di proteine-energia è lieve, moderato o grave. Step viene impostato determinando la differenza nella percentuale del reale e la stima del peso (ideale) del paziente corrispondente alla sua crescita, utilizzando gli standard internazionali (normale, 90-110%, malnutrizione luce, 85-90%, moderata, 75-85%; grave meno del 75%).

La carenza di proteine-energia può essere primaria o secondaria. La carenza di proteine-energia primaria è dovuta all'assunzione inadeguata di sostanze nutritive e la carenza di proteine-energia secondaria è il risultato di vari disturbi o farmaci che interferiscono con l'uso di sostanze nutritive.

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Sintomi di carenza di energia proteica

I sintomi di una moderata carenza di proteine-energia possono essere generali (sistemici) o colpire determinati organi e sistemi. L'apatia e l'irritabilità sono caratteristiche. Il paziente è indebolito, la capacità lavorativa è ridotta. Le abilità cognitive e, a volte, la coscienza, sono interrotte. Sviluppare un deficit temporaneo di lattosio e acloridria. La diarrea è comune e sono aggravate da una deficienza di disaccaridasi intestinali, specialmente le lattasi. Le gonadi sono atrofiche. Pan può causare amenorrea nelle donne e perdita di libido negli uomini e nelle donne.

La perdita di grasso e massa muscolare è una manifestazione comune a tutte le forme di PEN. Nei volontari adulti che stavano digiunando per 30-40 giorni, la perdita di peso era evidente (25% del peso iniziale). Se il digiuno è più secco, la perdita di peso può raggiungere il 50% negli adulti e, probabilmente, più nei bambini.

La cachessia negli adulti è più evidente nelle aree in cui sono presenti depositi di grasso normalmente visibili. I muscoli diminuiscono di volume e le ossa sporgono considerevolmente. La pelle diventa sottile, secca, anelastica, pallida e fredda. I capelli sono asciutti e cadono facilmente, diventando rari. Guarigione delle ferite indebolita. Nei pazienti anziani, aumenta il rischio di fratture dell'anca, piaghe da decubito, ulcere trofiche.

Nel deficit acuto o cronico di energia proteica, diminuiscono le dimensioni del cuore e della gittata cardiaca; l'impulso rallenta, la pressione sanguigna diminuisce. L'intensità della respirazione e la capacità vitale dei polmoni sono ridotti. La temperatura del corpo cade, a volte portando alla morte. Possono svilupparsi gonfiore, anemia, ittero e petecchie. Può verificarsi epatopatia, insufficienza renale o insufficienza cardiaca.

L'immunità cellulare è indebolita e aumenta la suscettibilità alle infezioni. Infezioni batteriche (ad esempio, polmonite, gastroenterite, otite media, infezioni del tratto urogenitale, sepsi) sono caratteristiche di tutte le forme di deficit di proteine-energia. Le infezioni portano all'attivazione della produzione di citochine, che aggravano l'anoressia, che porta a una perdita ancora maggiore della massa muscolare e una significativa diminuzione del livello di albumina sierica.

Nei neonati, il marasma provoca fame, perdita di peso, ritardo della crescita, perdita di grasso sottocutaneo e massa muscolare. Costole e ossa facciali sporgono. La pelle flaccida, sottile, "ciondolante" pende le pieghe.

Kwashiorkor è caratterizzato da edema periferico. Lo stomaco sporge, ma non c'è ascite. La pelle è secca, sottile e rugosa; diventa iperpigmentato, si incrina e quindi sviluppa la sua ipopigmentazione, scioltezza e atrofia. La pelle di varie aree del corpo può essere colpita in momenti diversi. I capelli diventano sottili, marroni o grigi. I capelli sulla testa cadono facilmente, diventando infine rari, ma i capelli delle ciglia possono persino crescere eccessivamente. L'alternanza di malnutrizione e un'alimentazione adeguata porta al fatto che i capelli hanno l'aspetto di una "bandiera a strisce". I bambini malati possono essere apatici, ma diventano irritabili se cercano di muoversi.

La fame completa è fatale se dura più di 8-12 settimane. Pertanto, i sintomi tipici della carenza di energia proteica non hanno il tempo di svilupparsi.

Insufficienza di proteine-energia primaria

In tutto il mondo, la carenza primaria di proteine-energia si verifica principalmente nei bambini e negli anziani, cioè in coloro che hanno limitate opportunità di ottenere cibo, sebbene la causa più comune nella vecchiaia sia la depressione. Questo può anche essere una conseguenza del digiuno, della fame medica o dell'anoressia. Inoltre, la ragione potrebbe essere un trattamento scadente (crudele) di bambini o anziani.

Nei bambini, il deficit cronico di energia proteica primaria ha tre forme: marasmo, kwashiorkor e una forma che ha caratteristiche caratteristiche di entrambi (kwashiorkor marasmico). La forma di carenza di proteine-energia dipende dal rapporto nella dieta delle fonti di energia non proteiche e proteiche. Il digiuno è una forma grave acuta di carenza di proteine-energia primaria.

Il marasma (chiamato anche forma secca di carenza di proteine) provoca perdita di peso e perdita di massa muscolare e grassa. Nei paesi in via di sviluppo, la pazzia è la forma più comune di carenza di energia proteica nei bambini.

Kwashiorkor (chiamato anche bagnato, gonfio o la forma edematosa) è associata a prematura togliere un bambino più grande dal seno, che di solito si verifica quando un bambino è nato, Jr., "spingere" il figlio maggiore dal seno. Quindi, i bambini con un kwashiorkor sono solitamente più vecchi di quelli con il marasma. Il Kwashiorkor può anche derivare da una malattia acuta, spesso da una gastroenterite o da un'altra infezione (probabilmente secondaria, dovuta alla produzione di citochine) in bambini che hanno già una carenza di proteine. Una dieta che è più carente di proteine rispetto all'energia può essere più probabile che causi un kwashiorkor che un marasma. Meno frequentemente del marasma, il kwashiorkor tende ad essere limitato ad alcune regioni del mondo, come le regioni rurali dell'Africa, dei Caraibi e del Pacifico. In queste aree, i cibi di base (ad es. Manioca, patate dolci, banane verdi) sono povere di proteine e ricchi di carboidrati. Con kwashiorkor aumenta la permeabilità delle membrane cellulari, causando la trasudazione del liquido intravascolare e della proteina, portando ad edema periferico.

Il kwashiorkor marasmatico è caratterizzato da caratteristiche totali di marasma e kwashiorkor. I bambini colpiti sono gonfi e hanno più grasso nel corpo rispetto al caso di marasma.

Il digiuno è un'insufficienza completa di sostanze nutritive. A volte il digiuno è volontario (come nel periodo del digiuno religioso o con anoressia neurogena), ma di solito è dovuto a fattori esterni (ad esempio, circostanze spontanee, essere nel deserto).

Insufficienza proteico-energetica secondaria

Questo tipo è di solito il risultato di disturbi che colpiscono la funzione del tratto gastrointestinale, disturbi e condizioni cachettici, che aumentano esigenze metaboliche (per esempio, infezioni, ipertiroidismo, morbo di Addison, feocromocitoma, altri disturbi endocrini, ustioni, traumi, interventi chirurgici). Quando disturbi cachettici (ad esempio, AIDS, cancro) e processi catabolici insufficienza renale portano alla formazione di un eccesso di citochine, che a sua volta conduce a malnutrizione. L'insufficienza cardiaca dello stadio terminale può causare cachessia cardiaca - una forma grave di malnutrizione, la cui mortalità è particolarmente elevata. I disordini cachettici possono ridurre l'appetito o peggiorare il metabolismo dei nutrienti. Disturbi che influenzano la funzione gastrointestinale possono disturbare la digestione (ad esempio pancreatica insufficienza), assorbimento (ad esempio, enterite, enteropatia) o il trasporto linfatica dei nutrienti (ad esempio, fibrosi retroperitoneale, malattia Milroy).

Fisiopatologia

La reazione metabolica iniziale è una diminuzione dell'intensità del metabolismo. Per fornire energia, il corpo dapprima "spacca" il tessuto grasso. Tuttavia, anche gli organi interni e i muscoli cominciano a rompersi e la loro massa diminuisce. Il fegato e l'intestino perdono peso soprattutto, il cuore e i reni occupano una posizione intermedia e il sistema nervoso perde il minimo peso.

Diagnosi di deficit di proteine-energia

La diagnosi si basa sulla storia medica, quando viene stabilito un apporto alimentare chiaramente inadeguato. La ragione per un'alimentazione inadeguata dovrebbe essere identificata, specialmente nei bambini. I bambini e gli adolescenti devono sempre tenere a mente la possibilità di maltrattamenti e anoressia nervosa.

I dati oggettivi dell'indagine possono solitamente confermare la diagnosi. Sono necessari studi di laboratorio per identificare la causa della carenza di energia proteica secondaria. Misurazione dei livelli plasmatici di albumina, il numero totale di linfociti, CD4 ⁺ cellule T e la risposta agli antigeni cutanei aiutare a determinare la gravità di malnutrizione o confermare la diagnosi di borderline. Esecuzione misura della proteina C-reattiva, o il recettore solubile dell'interleuchina-2 può aiutare a determinare la causa della scarsa potenza quando è chiaro e verificare la produzione di citochine violazione. Molti altri possono differire dai valori normali, per esempio, è caratterizzata da livelli ridotti di ormoni, vitamine, lipidi, colesterolo, prealbumina, insulin-like growth factor-1, fibronectina e proteine legante il retinolo. I livelli di creatinina e metil-istidina nelle urine possono essere utilizzati come criteri per valutare il grado di perdita della massa muscolare. Con il rallentamento del catabolismo proteico, diminuisce anche il livello di urea nelle urine. Questi dati vengono raramente presi in considerazione quando si scelgono le tattiche di trattamento.

Con l'aiuto di altri test di laboratorio, è possibile identificare anomalie concomitanti che richiedono un trattamento. Dovrebbero essere determinati i livelli sierici di elettroliti, i livelli di urea e creatinina, BUN, glucosio, possibilmente Ca, Mg, fosfato e Na. I livelli di glucosio ematico ed elettrolito (specialmente K, Ca, Mg, fosfato, a volte Na) sono generalmente bassi. Gli indicatori di urea e creatinina, BUN nella maggior parte dei casi rimangono a valori bassi, fino allo sviluppo di insufficienza renale. È possibile rilevare l'acidosi metabolica. Viene eseguito un esame del sangue generale; di solito c'è anemia normocitica (principalmente dovuta a carenza proteica) o anemia microcitica (dovuta a carenza di ferro simultanea).

Indicatori utilizzati per valutare la gravità della carenza di proteine-energia

Indicatore	Norma	Facile	Moderato	Peso
Peso normale (%)	90-110	85-90	75-85	<75
Indice di massa corporea (BMI)	19-24	18-18,9	16-17,9	<16
Proteine Whey (g / dL)	3.5-5.0	3.1-3.4	2,4-3,0	<2.4
Transferrina sierica (mg / dl)	220-400	201-219	150-200	<150
Il numero totale di linfociti (in mm 3 )	2000-3500	1501-1999	800-1500	<800
Indice di ipersensibilità di tipo ritardato	2	2	1	0

Negli anziani, un BMI <21 può aumentare il rischio di morte.

L'indice di ipersensibilità di tipo ritardato mostra la quantità di indurimento rilevata dal test cutaneo, utilizzando un antigene comune ottenuto da Candida sp. O Trichophyton sp. Il grado di indurimento è 0 - <0,5 cm, 1 - 0,5-0,9 cm, 2 -> 1,0 cm.

Prendiamo anche un'analisi della cultura delle feci sulle uova di vermi e parassiti se la diarrea è grave e non risponde al trattamento. A volte si studia l'analisi delle urine, urinocoltura eseguita, esame batteriologico del sangue, test cutaneo alla tubercolina e radiografia del torace per la diagnosi di infezioni nascoste, perché le persone con la malnutrizione può essere una reazione ritardata per l'infezione.

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Profilassi e trattamento del deficit di proteine-energia

A livello mondiale, la strategia più importante per prevenire l'insufficienza di energia proteica è ridurre la povertà, migliorare la conoscenza della correttezza della nutrizione e il livello delle cure mediche.

Carenza di energia proteica leggera o moderata, compreso il digiuno a breve termine, viene trattata utilizzando una dieta equilibrata, preferibilmente per via orale. Supplementi nutrizionali orali liquidi (di solito senza lattosio) possono essere utilizzati se il cibo solido non può essere adeguatamente digerito. La diarrea spesso complica l'alimentazione orale, poiché il digiuno aumenta la sensibilità del tratto gastrointestinale e l'ingresso di batteri nelle placche di Peyer, contribuendo alla diarrea infettiva. Se la diarrea persiste (presumibilmente a causa di una mancanza di tolleranza al lattosio), le miscele sono fatte a base di yogurt, e non sul latte, perché le persone con una mancanza di tolleranza al lattosio possono tollerare lo yogurt e altri prodotti a base di latte acido. I pazienti hanno anche bisogno della nomina di integratori multivitaminici.

Grave deficit di proteine o energia a lungo termine richiede un trattamento in condizioni stazionarie con una dieta controllata. Le priorità principali sono la correzione delle violazioni del bilancio idrico ed elettrolitico e il trattamento delle infezioni. Il passo successivo è il riempimento dei macronutrienti per via orale o, se necessario, attraverso una sonda: nasogastrica (di solito) o gastrica. La nutrizione parenterale è prescritta in caso di grave malassorbimento.

Per correggere le carenze specifiche di nutrienti, che possono manifestarsi nell'aumento di peso, può essere necessario un altro trattamento. Per evitare il deficit di micronutrienti, i pazienti devono continuare a prendere micronutrienti a dosi circa 2 volte la dose giornaliera raccomandata (RDA), prima del recupero.

Bambini

È necessario trattare la condizione patologica sottostante del disturbo. Nei bambini con diarrea, l'alimentazione può essere ritardata per 24-48 ore per evitare l'aggravamento della diarrea. L'alimentazione viene spesso effettuata (6-12 volte al giorno), ma al fine di evitare danni alla già limitata capacità dell'intestino di aspirare piccole quantità (<100 ml). Durante la prima settimana, gli alimenti per lattanti sono generalmente dati in quantità progressivamente crescenti; dopo una settimana, è possibile somministrare quantità complete a una velocità di 175 kcal / kg e 4 g di proteine / kg. Sono obbligatorie doppi dosaggi di micronutrienti che superano le raccomandazioni della RDA, per i quali è raccomandato l'uso di integratori multivitaminici commerciali. Dopo 4 settimane, la formula del latte può essere sostituita con latte intero, olio di pesce e cibi solidi, comprese uova, frutta, carne e lievito.

La distribuzione del valore energetico dei macronutrienti dovrebbe essere approssimativamente: 16% di proteine, 50% di grassi e 34% di carboidrati. Ad esempio, diamo una combinazione di latte vaccino in polvere scremato (110 g), saccarosio (100 g), olio vegetale (70 g) e acqua (900 ml). Possono essere utilizzate anche molte altre formule del latte (ad esempio latte intero grasso fresco più olio di mais e maltodestrina). Il latte secco utilizzato nelle miscele di latte viene diluito con acqua.

Solitamente, gli additivi vengono aggiunti alle miscele di latte: Md 0,4 meq / kg / giorno per via intramuscolare per 7 giorni; Le vitamine del gruppo B in doppio RDA vengono somministrate per via parenterale per i primi 3 giorni, di solito con vitamina A, fosforo, zinco, manganese, rame, iodio, fluoro, molibdeno e selenio. Poiché l'assorbimento del ferro da stiro nei bambini con deficit di proteine è difficile, è prescritto negli integratori per via orale o intramuscolare. I genitori sono istruiti sui bisogni nutrizionali.

Negli adulti

È necessario eliminare i disturbi associati alla carenza di proteine-energia. Ad esempio, se l'AIDS o il cancro portano a una produzione eccessiva di citochine, megestrolo acetato o idrossiprogesterone possono migliorare l'assunzione di cibo. Tuttavia, dal momento che questi farmaci riducono drasticamente la produzione di testosterone negli uomini (probabilmente causando la perdita di massa muscolare), è necessario utilizzare simultaneamente il testosterone. Poiché questi farmaci possono causare una diminuzione della funzionalità surrenale, dovrebbero essere utilizzati solo brevemente (<3 mesi). Nei pazienti con limitazioni funzionali, i punti chiave del trattamento sono l'assistenza alimentare e l'assistenza alimentare.

I farmaci, stimolanti dell'appetito (estratto di cannabis - dronabinol), deve essere somministrato a pazienti affetti da anoressia, quando non è chiaro, nessuna delle cause della loro malattia, o per i pazienti alla fine della sua vita, quando l'anoressia danneggia la loro qualità di vita. Steroidi anabolizzanti hanno alcuni effetti positivi (ad esempio, aumento della massa magra può avere miglioramenti funzionali) in pazienti con cachessia causa di insufficienza renale e possono in pazienti anziani.

I principi di correzione del deficit di energia proteica negli adulti in generale sono simili a quelli nei bambini. Per la maggior parte degli adulti, l'alimentazione non dovrebbe essere ritardata; raccomandate piccole quantità di cibo con assunzione frequente. È possibile utilizzare la formula del latte commerciale per l'alimentazione orale. I nutrienti vengono somministrati alla velocità di 60 kcal / kg e 1,2-2 g di proteine / kg. Se vengono utilizzati integratori liquidi per via orale con alimenti solidi, devono essere assunti almeno 1 ora prima che venga assunto in modo che la quantità di cibo solido mangiato non diminuisca.

Il trattamento dei pazienti con deficit di proteine-proteine in una casa di riposo richiede una varietà di condizioni, compresi i cambiamenti nell'ambiente (ad esempio, rendendo la sala da pranzo più attraente); assistenza nell'alimentazione; cambiamenti nella dieta (ad esempio, aumento della nutrizione e integratori ipercalorici tra i pasti); trattamento della depressione e altri disturbi di base; uso di stimolanti dell'appetito, steroidi anabolizzanti o una loro combinazione. Per i pazienti con grave disfagia, l'uso prolungato della gastrostomia per l'alimentazione è indispensabile; sebbene il suo uso in pazienti con demenza sia discutibile. Un beneficio tangibile è causato dal rifiuto di diete insipide (per esempio, a basso contenuto di sale, diabetico, a basso contenuto di colesterolo), poiché queste diete riducono l'assunzione di cibo e possono causare una grave carenza di proteine-energia.

Complicazioni del trattamento del deficit di proteine-energia

Il trattamento del deficit di proteine-energia può causare complicazioni (sindrome di re-alimentazione), tra cui il sovraccarico di liquidi, carenze elettrolitiche, iperglicemia, aritmie cardiache e diarrea. La diarrea è solitamente mite e passa da sola; Tuttavia, la diarrea nei pazienti con PEN grave causa talvolta grave disidratazione o morte. Tali cause di diarrea, come il sorbitolo, utilizzato per l'alimentazione attraverso una sonda, o il Clostridium difficile, se un paziente sta ricevendo una terapia antibiotica, possono essere eliminate con interventi speciali. La diarrea osmotica dovuta al consumo di calorie in eccesso è raramente osservata negli adulti e può essere considerata una causa solo quando sono state escluse altre cause di insufficienza proteica-energetica.

Poiché il deficit di proteine-energia può peggiorare le funzioni cardiache e renali, l'idratazione può causare un aumento del volume intravascolare del fluido. Il trattamento riduce la concentrazione di K e Mg extracellulari. La riduzione di K o Mg può causare aritmie. L'attivazione del metabolismo dei carboidrati durante il trattamento stimola il rilascio di insulina, che porta all'ingresso di fosfato nelle cellule. L'ipofosfatemia può causare debolezza muscolare, parestesia, paralisi, aritmie, coma. I livelli di fosfato nel sangue con nutrizione parenterale dovrebbero essere misurati regolarmente.

Nel processo di trattamento, l'insulina endogena può diventare inefficace, il che porta all'iperglicemia. Una conseguenza di ciò può essere la disidratazione e l'iperosmolarità. Si possono sviluppare aritmie ventricolari fatali, che sono caratterizzate da un aumento dell'intervallo QT.

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Prognosi del deficit di proteine-energia

Nei bambini, la mortalità varia dal 5 al 40%. I tassi di mortalità sono più bassi nei bambini con una moderata carenza di proteine e in coloro che hanno subito una terapia intensiva. La morte nei primi giorni di trattamento è solitamente dovuta a una carenza di elettroliti, sepsi, ipotermia o insufficienza cardiaca. Disturbi della coscienza, ittero, petecchie, iponatremia e diarrea persistente sono sintomi prognostici sinistri. La cessazione dell'apatia, dell'edema e dell'anoressia sono sintomi favorevoli. Una ripresa più rapida si nota con un kwashiorkor che con il marasma.

Ad oggi, non è stato completamente stabilito, a cui porta la deficienza di energia proteica a lungo termine nei bambini. Alcuni bambini sviluppano la sindrome da malassorbimento cronica e l'insufficienza pancreatica. I bambini piccoli possono sviluppare una moderata oligofrenia, che può persistere fino all'età scolare. Possono essere osservati disturbi cognitivi costanti a seconda della durata, della gravità e dell'età in cui è iniziata la carenza di proteine-energia.

Negli adulti, la carenza di proteine-energia può portare a un decorso complicato e letalità (ad esempio, la progressiva perdita di peso aumenta la mortalità del 10% negli anziani nelle case di cura). Oltre ai casi in cui si sviluppa la deficienza di organi o sistemi, il trattamento della carenza di proteine-energia ha quasi sempre successo. Nei pazienti anziani, il deficit di proteine-energia aumenta il rischio di complicanze e letalità negli interventi chirurgici, infezioni o altri disturbi.