Vitamina K (fillochinone): carenza di vitamina K

La vitamina K (fillochinone) è una vitamina K dietetica. I grassi alimentari ne migliorano l'assorbimento. Gli integratori di vitamina K vengono aggiunti alle formule per neonati. La vitamina K è un gruppo di composti (menachinoni) sintetizzati dai batteri intestinali; la quantità sintetizzata non soddisfa il fabbisogno di vitamina K.

La vitamina K controlla la formazione dei fattori della coagulazione II (protrombina), VII, IX e X nel fegato. Altri fattori della coagulazione dipendenti dalla vitamina K sono le proteine C, S e Z; le proteine C e S sono anticoagulanti. Le conversioni metaboliche contribuiscono a conservare la vitamina K; una volta che la vitamina K ha partecipato alla formazione dei fattori della coagulazione, il prodotto di reazione, l'epossido della vitamina K, viene convertito enzimaticamente nella forma attiva, l'idrochinone della vitamina K.

L'azione delle proteine dipendenti dalla vitamina K richiede Ca. Le proteine dipendenti dalla vitamina K, l'osteocalcina e il blocco della matrice contenente la proteina γ-carbossiglutamina, svolgono ruoli importanti nelle ossa e in altri tessuti.

Ipovitaminosi da vitamina K

La carenza di vitamina K deriva da un apporto alimentare estremamente inadeguato, da malassorbimento lipidico o dall'uso di anticoagulanti cumarinici. La carenza è particolarmente comune nei neonati allattati al seno. L'ipovitaminosi K contribuisce a compromettere la coagulazione del sangue. La diagnosi può essere sospettata sulla base dei test di coagulazione standard ed è confermata dall'effetto dell'integrazione di vitamina K. Il trattamento consiste nella somministrazione orale di vitamina K. Quando la causa della carenza è il malassorbimento lipidico o vi è un alto rischio di emorragia, la vitamina K viene somministrata per via parenterale.

La carenza di vitamina K riduce i livelli di protrombina e di altri fattori della coagulazione dipendenti dalla vitamina K, causando disturbi della coagulazione e potenziali emorragie.

Cause di carenza di vitamina K

La carenza di vitamina K può causare un aumento delle malattie e della mortalità infantile in tutto il mondo. La carenza di vitamina K causa la malattia emorragica del neonato, che di solito si manifesta da 1 a 7 giorni dopo la nascita. In questi neonati, il trauma alla nascita può causare emorragie intracraniche e sanguinamenti. I neonati sono predisposti alla carenza di vitamina K perché:

1. la placenta è relativamente scarsa nel passaggio dei lipidi e della vitamina K;
2. la sintesi della protrombina nel fegato ancora immaturo è imperfetta;
3. il latte materno ha un basso contenuto di vitamina K - circa 2,5 mcg/l (il latte vaccino ne contiene 5000 mcg/l) e
4. L'intestino dei neonati è sterile durante i primi giorni di vita.

La malattia emorragica tardiva (3-8 settimane dopo il parto) è solitamente associata ad allattamento al seno, malassorbimento o epatopatia. Se la madre ha assunto anticonvulsivanti a base di fenitoina, anticoagulanti cumarinici o antibiotici cefalosporinici, il rischio di sviluppare entrambi i tipi di malattia emorragica è aumentato.

Negli adulti sani, la carenza alimentare di vitamina K è rara perché la vitamina K è ampiamente distribuita nelle verdure a foglia verde e i batteri dell'intestino intatto sintetizzano i menachinoni. L'ostruzione biliare, il malassorbimento, la fibrosi cistica e la resezione dell'intestino tenue contribuiscono alla carenza di vitamina K.

Gli anticoagulanti cumarinici interferiscono con la sintesi dei fattori della coagulazione dipendenti dalla vitamina K (II, VII, IX e X) nel fegato. Alcuni antibiotici (in particolare alcune cefalosporine e altri antibiotici ad ampio spettro), salicilati, sovradosaggio di vitamina E e insufficienza epatica aumentano il rischio di emorragia nei pazienti con carenza di vitamina K.

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Sintomi di carenza di vitamina K

Il sanguinamento è la manifestazione più comune. Sono caratteristici la facilità alla formazione di lividi e il sanguinamento delle mucose (in particolare epistassi, emorragie gastrointestinali, menorragia ed ematuria). Il sangue può fuoriuscire da incisioni o punti di puntura.

Nei neonati, la malattia emorragica del neonato e la malattia emorragica tardiva possono causare emorragie cutanee, gastrointestinali, intratoraciche e, nei casi più gravi, intracerebrali. Nell'ittero ostruttivo, l'emorragia, se presente, inizia solitamente dopo 4-5 giorni. L'emorragia può iniziare come una lenta fuoriuscita da una ferita chirurgica, dalle gengive, dal naso, dalla mucosa gastrointestinale o come un'emorragia gastrointestinale massiva.

Ipervitaminosi (intossicazione) da vitamina K

La vitamina K1 ₍ fillochinone) non è tossica se assunta per via orale, anche in grandi quantità. Tuttavia, il menadione, un precursore sintetico idrosolubile della vitamina K, può causare tossicità e non deve essere utilizzato per trattare la carenza di vitamina K.

Diagnosi di carenza di vitamina K

La carenza o l'antagonismo di vitamina K (causato da anticoagulanti cumarinici) possono essere sospettati in caso di sanguinamento anomalo in pazienti a rischio. Lo studio delle fasi della coagulazione può fornire un supporto preliminare alla diagnosi. Il tempo di protrombina (PT), ora INR (rapporto internazionale normalizzato), è prolungato, ma il tempo di tromboplastina parziale (PTT), il tempo di trombina, la conta piastrinica, il tempo di sanguinamento, il fibrinogeno, i prodotti di degradazione della fibrina e i livelli di D-dimero sono normali. Se il PT si riduce significativamente entro 2-6 ore dalla somministrazione endovenosa di 1 mg di fitonadione (nome analogo della vitamina K), è improbabile che la causa sia una malattia epatica e la diagnosi di carenza di vitamina K è confermata. Alcuni centri possono determinare la carenza di vitamina K con maggiore accuratezza misurando i livelli plasmatici della vitamina. I livelli plasmatici di vitamina K variano da 0,2 a 1,0 ng/mL in individui sani che assumono quantità adeguate di vitamina K (50-150 mcg/die). Conoscere la quantità di vitamina K assunta può aiutare a interpretare i livelli plasmatici; l'assunzione recente influisce sui livelli plasmatici, ma non su quelli tissutali.

Attualmente sono allo studio indicatori più sensibili dello stato della vitamina K: PIVKA (proteina indotta in assenza o antagonismo della vitamina K) o osteocalcina immatura (non carbossilata).

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Trattamento della carenza di vitamina K

Ove possibile, il fitonadione deve essere somministrato per via orale o sottocutanea. La dose abituale per adulti è di 5-20 mg. (Raramente, anche quando il fitonadione è opportunamente diluito e somministrato lentamente, la sostituzione con la somministrazione endovenosa può causare shock anafilattico o reazioni anafilattiche.) L'INR di solito diminuisce entro 6-12 ore. La dose può essere ripetuta dopo 6-8 ore se l'INR non è diminuito a sufficienza. Il fitonadione 2,5-10 mg per via orale viene somministrato per la correzione (non di emergenza) di un INR prolungato nei pazienti che assumono anticoagulanti. La correzione avviene solitamente entro 6-8 ore. Quando si desidera solo una correzione parziale dell'INR (ad esempio, quando l'INR deve rimanere leggermente elevato a causa di una valvola cardiaca protesica), possono essere somministrate dosi inferiori (1-2,5 mg) di fitonadione.

Ai neonati che manifestano emorragie dovute a carenza viene somministrata una singola dose di fitonadione di 1 mg per via sottocutanea o intramuscolare per correggere l'emorragia. La dose viene ripetuta se l'INR rimane elevato. Le dosi possono essere più elevate se la madre ha assunto anticoagulanti orali.

Prevenzione della carenza di vitamina K

La somministrazione intramuscolare di fitonadione 0,5-1 mg è raccomandata a tutti i neonati entro la prima ora di vita per ridurre l'incidenza di emorragia intracranica associata a traumi alla nascita. Questo metodo viene utilizzato anche a scopo profilattico prima di interventi chirurgici. Alcuni medici raccomandano che le donne in gravidanza che assumono anticonvulsivanti assumano anche fitonadione 10 mg per via orale una volta al giorno per 1 mese o 20 mg per via orale una volta al giorno per 2 settimane prima del parto. Dato il basso contenuto di vitamina K nel latte materno, questo può essere aumentato raccomandando fino a 5 mg/die di fillochinone negli alimenti.