Endometriosi e gravidanza

Tra i problemi medici legati alla salute riproduttiva femminile, l'endometriosi e la gravidanza occupano un posto speciale. Vale a dire, la probabilità di una gravidanza in presenza di endometriosi, una patologia ginecologica che si manifesta con la diffusione anomala delle cellule dello strato ghiandolare interno dell'utero (endometrio) oltre la sua cavità.

Questo problema è rilevante, poiché l'endometriosi è considerata non solo una delle principali cause di interventi ginecologici, ma anche la causa principale di infertilità femminile e dolore pelvico cronico.

Tuttavia, nonostante il fatto che fino al 30-35% delle donne con endometriosi abbia problemi di concepimento, i ginecologi danno una risposta affermativa alla domanda: è possibile una gravidanza con l'endometriosi?

Perché in caso di endometriosi non si verifica la gravidanza?

Gli esperti sconsigliano di equiparare l'endometriosi all'infertilità: nelle donne affette da questa patologia, un test di gravidanza per l'endometriosi può risultare positivo, poiché la possibilità di rimanere incinta dipende dal tipo e dalla localizzazione dell'eteropia endometrioide disormonale, nonché dal grado del processo cicatriziale adesivo caratteristico dell'endometriosi. Tuttavia, non bisogna ignorare l'impatto negativo di questa patologia sulla fertilità.

È importante notare che le tipologie di patologia, come l'endometriosi genitale ed extragenitale, differiscono nella localizzazione: sugli organi dell'apparato riproduttivo, oppure sulle strutture e sugli organi della pelvi e della cavità addominale. In ogni caso, il loro spostamento rispetto alla posizione normale si verifica in presenza di vari disturbi funzionali. Le varianti cliniche dell'endometriosi genitale includono danni alle ovaie, alle tube di Falloppio, ai legamenti uterini, a cui segue un problema: l'endometriosi esterna e la gravidanza, con un tasso di infertilità secondaria fino al 25% dei casi.

In caso di eteropia endometrioide della cervice, del canale cervicale e del miometrio (membrana muscolare), il problema viene formulato come endometriosi interna dell'utero e gravidanza. Poiché l'endometriosi del miometrio – adenomiosi dell'utero – può verificarsi parallelamente al mioma uterino, le donne si trovano ad affrontare un doppio problema: gravidanza con mioma ed endometriosi, quando le possibilità di maternità sono minime. Inoltre, se si verifica una gravidanza, i linfonodi del mioma iniziano a crescere, aumentando il rischio di interruzione della gravidanza.

Con diffusione extragenitale dei tessuti simili al rivestimento interno della cavità uterina, sono maggiormente colpiti la vescica e l'uretra, la regione ombelicale e la parete addominale anteriore, soprattutto in presenza di cicatrici postoperatorie.

Ma perché con l'endometriosi non si verifica una gravidanza? Ecco alcuni esempi.

Endometriosi della cervice e gravidanza: i problemi di concepimento sorgono a causa della formazione di una o più cisti nel canale cervicale, che ne determina la deformazione e il restringimento.

Endometriosi retrocervicale e gravidanza: in questo tipo di patologia piuttosto rara, il tessuto endometriale si trova sulla parte posteriore della cervice, con diffusione al fornice vaginale posteriore, al setto tra vagina e retto, all'intestino, alle vie urinarie e anche alle pareti muscolari dell'utero. Secondo gli esperti, questo complica il concepimento e il trattamento di questo problema clinico può essere utilizzato per risolverlo in casi isolati.

Endometriosi ovarica e gravidanza: a causa della vicinanza delle ovaie all'utero, questa è una delle sedi più comuni in cui si sviluppa l'endometriosi. A seguito della comparsa di cisti ovariche endometrioidi, si verificano alterazioni nelle funzioni del loro apparato follicolare, ovvero nella capacità di formare ovociti e sintetizzare ormoni. Vedi di più - Cisti endometrioide. L'endometriosi ovarica è la causa più probabile di infertilità.

Endometriosi delle tube di Falloppio e gravidanza: la formazione di aderenze esterne (peritubali) può portare alla stenosi o all'ostruzione completa delle tube di Falloppio. In questi casi, l'ovulo fecondato semplicemente non riesce a entrare nella cavità uterina e, con questa localizzazione della patologia, si verifica spesso una gravidanza ectopica (extrauterina).

Epidemiologia

Gli esperti dell'American Journal of Obstetrics & Gynecology stimano che il numero di donne affette da questa patologia si attesti al 6-10% (ovvero fino a 145-180 milioni), indipendentemente dall'età e dalla presenza di figli. Innanzitutto, si tratta di una malattia dell'età riproduttiva: l'età tipica alla diagnosi è compresa tra i 25 e i 29 anni. L'endometriosi è più comune nelle donne con infertilità e dolore pelvico cronico (35-50%). La tendenza razziale mostra un'incidenza maggiore di endometriosi nelle donne di razza bianca.

Secondo alcuni studi, l'endometriosi è la causa del 27-45% dei casi di infertilità nelle donne in età fertile. In termini di specie, le pazienti con endometriosi genitale rappresentano poco più del 90% delle diagnosi cliniche, mentre l'endometriosi extragenitale diagnosticata non supera il 7-8%.

La probabilità di ripristinare la capacità di concepire e portare in grembo un bambino dopo un trattamento completo dell'endometriosi dipende dalle caratteristiche del corpo della donna e dalla gravità della malattia e può arrivare fino al 50% nei casi lievi e fino al 10% nei casi gravi.

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Fattori di rischio

L'endometriosi si sviluppa in donne di età diverse e ginecologi ed endocrinologi riconoscono i seguenti fattori che contribuiscono allo sviluppo della patologia:

• forme acute e croniche di malattie infiammatorie ginecologiche;
• storia di aborti, parti complicati o tagli cesarei;
• interventi ginecologici (laparoscopici e laparotomici), cauterizzazione della cervice, interventi addominali sugli organi addominali;
• squilibrio degli ormoni sessuali endogeni con aumento dei livelli di estriolo ed estradiolo ( iperestrogenismo ), che è associato a cambiamenti nella regolazione del sistema ipotalamo-ipofisi-ovaio;
• disturbi immunitari;
• predisposizione genetica;
• lesioni congenite o acquisite dell'ipotalamo, dell'ipofisi, della corteccia surrenale (che portano all'interruzione della sintesi di numerosi ormoni).

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Sintomi endometriosi in gravidanza

L'endometriosi è una malattia cronica accompagnata da un flusso mestruale intenso e forti dolori, nonché da alcune alterazioni anatomiche nella zona pelvica, anche se nel 20-25% delle donne questa patologia non si manifesta in alcun modo.

La gravidanza non cura la malattia e i sintomi dell'endometriosi durante la gravidanza possono variare da lievi a gravi. Per la maggior parte delle pazienti con endometriosi, la gravidanza, soprattutto dopo le prime settimane, rappresenta un periodo di sollievo dai sintomi. Ciò è dovuto principalmente all'aumento dei livelli di progesterone associati alla gravidanza: mentre una donna sana produce fino a 20 mg di progesterone al giorno durante il ciclo mestruale, una donna incinta può produrne fino a 400 mg al giorno (grazie alla sintesi di questo ormone da parte della placenta).

I primi segni di gravidanza con endometriosi sono l'assenza di mestruazioni, poiché il progesterone impedisce l'ovulazione. Inoltre, questo ormone impedisce lo sfaldamento del rivestimento dell'utero, rallentandone la crescita cellulare. Pertanto, l'assenza di mestruazioni durante la gravidanza può anche ridurre i sintomi osservati nell'endometriosi, poiché aree dell'endometrio localizzate in modo anomalo arrestano il sanguinamento.

Tuttavia, come dimostrato da studi, alcune donne con endometriosi presentano una risposta ridotta o assente al progesterone, il che può essere spiegato dalla generale bassa sensibilità dei recettori che interagiscono con questo ormone. È in questi casi che può verificarsi endometriosi durante la gravidanza e perdite (spotting, perdite marroni).

I sintomi dell'endometriosi possono aumentare durante la gravidanza. Si tratta principalmente di dolori associati al fatto che l'utero in rapida crescita tende a distendere formazioni cistiche e aderenze. E nelle fasi successive della gravidanza, la sintesi di estrogeni aumenta nuovamente (anche a causa della sua produzione da parte della placenta), provocando una maggiore crescita delle cellule endometriali e sintomi più pronunciati della patologia.

Come procede la gravidanza in caso di endometriosi?

Quindi, innanzitutto, in che modo l'endometriosi influisce sulla gravidanza? E in secondo luogo, la gravidanza cura l'endometriosi?

Cominciamo dal secondo punto. In passato, la gravidanza era considerata una "cura per l'endometriosi", ma numerosi studi hanno dimostrato che non è così. Anche se i sintomi della malattia si attenuano durante la gravidanza (e le ragioni sono state illustrate nella sezione precedente), nella maggior parte delle donne si ripresentano, a volte con doppia intensità, dopo il parto o dopo la fine dell'allattamento.

La gravidanza con endometriosi può svolgersi in modi diversi. Gli ostetrici e ginecologi definiscono i primi due mesi (8 settimane) il periodo più difficile: secondo le statistiche, è durante questi periodi – mentre si forma la placenta – che si verificano aborti spontanei.

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Forme

Anche in ginecologia esistono quattro gradi di endometriosi, che determinano in larga misura la possibilità di una gravidanza.

Endometriosi allo stadio 1 e gravidanza "coesistono pacificamente" abbastanza bene: i focolai patologici sono piccoli e isolati, localizzati superficialmente; interessano, come comunemente si crede, solo la parte vaginale della cervice e le strutture anatomiche della piccola pelvi. Gli esperti stimano le probabilità di gravidanza al 75-80%.

Endometriosi stadio 2 e gravidanza: sono presenti più focolai di crescita endometriale, localizzati più in profondità nei tessuti pelvici che circondano la vescica; nella cavità del peritoneo parietale può essere presente un accumulo ematico; è presente un processo adesivo nella zona delle tube di Falloppio (con il loro restringimento) e delle ovaie. La probabilità di gravidanza è di circa il 50%.

Endometriosi stadio 3 e gravidanza: focolai di eterotopia nell'utero e nelle tube di Falloppio multipli e profondi; presenza di aderenze peritoneali e piccole cisti ovariche endometrioidi monolaterali o bilaterali. La probabilità di gravidanza non supera il 30-40%.

Endometriosi di stadio 4 e gravidanza: focolai multipli e profondi di proliferazione endometriale nella vescica e nel peritoneo pelvico; aderenze dense multiple degli organi addominali; cisti ovariche endometrioidi bilaterali di dimensioni significative. Le probabilità di gravidanza non superano il 15%, poiché i cambiamenti nelle aree pelvica e uterina influiscono negativamente sull'impianto dell'ovulo e sullo sviluppo della placenta.

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Complicazioni e conseguenze

Inoltre, le conseguenze e le complicazioni più probabili includono:

• sanguinamento dopo la 24a settimana di gravidanza, che solitamente si verifica a causa della placenta previa o del distacco della placenta;
• morte fetale intorno alla 20a settimana;
• preeclampsia nel secondo e terzo trimestre di gravidanza;
• parto prematuro;
• basso peso alla nascita;
• debolezza del travaglio e parto con taglio cesareo.

Le complicazioni della gravidanza in presenza di endometriosi interna, in particolare endometriosi miometriale, sono associate a un aumento dello stress sul rivestimento muscolare dell'utero con l'avvicinarsi del termine, che può portare alla rottura uterina nella seconda metà della gestazione.

Una complicazione rara ma grave e potenzialmente letale dell'endometriosi durante la gravidanza è il sanguinamento intra-addominale (emoperitoneo), associato alla rottura dei vasi uterini o ovarici o al sanguinamento da aree di eteropia endometriosica.

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Diagnostica endometriosi in gravidanza

I medici non stabiliranno le cause dell'endometriosi durante la gravidanza, poiché esistono diverse versioni dell'eziologia di questa malattia, tra cui: la teoria embrionale dello sviluppo della patologia dagli elementi ghiandolari dei dotti di Müller e dei corpi di Wolff; mestruazioni retrograde; mutazioni dei geni che regolano il ciclo cellulare indotto dagli estrogeni dell'endometrio nelle fasi proliferative e mestruali, ecc. Ulteriori informazioni nell'articolo - Endometriosi

L'endometriosi è difficile da diagnosticare. L'unico modo definitivo per formulare una diagnosi accurata è eseguire una laparoscopia ed esaminare un campione di tessuto (biopsia) ottenuto durante tale esame. Tuttavia, l'endometriosi non viene diagnosticata in gravidanza in questo modo a causa dei potenziali rischi associati alla perforazione uterina, alla riduzione del flusso sanguigno utero-placentare e allo sviluppo di ipossia fetale, nonché al rischio di lesioni fetali intrauterine.

Anche la diagnostica strumentale tramite isteroscopia è impossibile. Pertanto, vengono eseguiti un esame di routine, un'ecografia (che, come sostengono gli ecografisti, non fornisce un quadro clinico dell'eteropia endometrioide) e tutti gli esami del sangue necessari, compresi i livelli ormonali.

La raccolta dell'anamnesi (con l'obbligo di considerare la storia familiare del lato femminile) svolge un ruolo diagnostico speciale. Sulla base dei disturbi lamentati dalla paziente - dolore mestruale (durata e intensità), dolore durante o dopo i rapporti sessuali, perdite ematiche al di fuori delle mestruazioni, dolore cronico al basso ventre e nella regione pelvica e lombare non associato alle mestruazioni, problemi intestinali - un medico esperto può ipotizzare la presenza di endometriosi.

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Trattamento endometriosi in gravidanza

L'endometriosi non viene trattata durante la gravidanza, ma le future mamme con endometriosi sono sottoposte a particolare osservazione durante le visite ginecologiche, con maggiore attenzione alla loro condizione, allo sviluppo fetale e a un monitoraggio aggiuntivo della gravidanza. Allo stesso tempo, le donne in gravidanza affette da questa patologia devono essere informate dell'intera gamma di rischi associati a tale gravidanza.

Nelle donne non gravide, la componente chiave del trattamento conservativo dell'endometriosi è la terapia ormonale. Il farmaco ormonale Visanne, utilizzato al di fuori del periodo di gestazione, è controindicato per l'endometriosi in gravidanza.

Anche il farmaco ormonale contenente goserelina (analogo del GnRH – ormone di rilascio delle gonadotropine), Zoladex, per l'endometriosi in gravidanza è controindicato a causa degli effetti embriotossici e dell'aumento del rischio di aborto spontaneo. Per lo stesso motivo, farmaci simili sono vietati in gravidanza: Triptorelina, Diferelina (Decapeptyl), Buselerina, Leuprorelina.

Le donne incinte affette da endometriosi non devono usare il farmaco Danazolo (Danol, Danoval, ecc.), che inibisce la sintesi degli ormoni pituitari.

Tuttavia, l'analogo del progesterone naturale Duphaston per l'endometriosi durante la gravidanza (fino a 12-20 settimane) può essere prescritto dal ginecologo solo in caso di aborti spontanei abituali o minaccia di aborto e solo se i test confermano la carenza di progesterone. Maggiori dettagli nell'articolo: Duphaston in gravidanza.

Con l'endometriosi, la gravidanza è associata ad alcuni problemi, ad esempio, il rischio di aborto spontaneo con questa malattia aumenta del 76% (rispetto alle donne sane), quindi non si possono usare né rimedi popolari, né trattamenti erboristici, e soprattutto l'omeopatia!

Pianificare una gravidanza con l'endometriosi

In generale, le donne hanno molte più probabilità di rimanere incinte tra i 20 e i 30 anni rispetto ai 30. Quindi, se ti è stata diagnosticata l'endometriosi, inizia a pianificare la tua gravidanza il prima possibile.

Non esiste una cura per questa malattia, ma esiste un trattamento che può aiutare le donne a combatterne i sintomi e, in caso di problemi con la gravidanza, a creare le condizioni più favorevoli per realizzare il sogno di diventare madri.

Oggi, i ginecologi utilizzano terapie ormonali, inclusi contraccettivi orali, farmaci a base di progesterone e analoghi del GnRH. Tuttavia, la maggior parte di questi farmaci può essere utilizzata solo per un periodo di tempo limitato e gli effetti collaterali possono causare problemi ad alcune donne.

Gli esperti affermano che il modo migliore per pianificare una gravidanza con endometriosi è un esame completo e, se necessario, un trattamento chirurgico: rimozione delle lesioni endometriosiche ed escissione di cisti, noduli e aderenze tramite laparoscopia o qualsiasi altro intervento.

In caso di fallimento del trattamento, gli specialisti in riproduzione offrono la fecondazione in vitro (FIVET). Tuttavia, prima di ricorrere a questo metodo, è necessario trattare adeguatamente l'endometriosi, poiché la preparazione alla FIVET comporta l'aumento del livello di estrogeni, che stimolerà lo sviluppo di questa patologia.

Prevenzione

La prevenzione dell'endometriosi non è ancora stata sviluppata. Tuttavia, un intervento medico tempestivo per i problemi di salute delle donne può aiutare a identificare la patologia in via di sviluppo e a trattarla.

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Previsione

La prognosi del decorso della gravidanza e il suo esito in caso di endometriosi diagnosticata dipendono in larga misura dalle caratteristiche fenotipiche dell'endometrio, dal tipo, dalla localizzazione e dal grado di sviluppo di questa patologia.

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