Endometriosi (malattia endometrioide)

L'endometriosi è una condizione benigna in cui tessuto endometriale funzionante si impianta al di fuori della cavità uterina. I sintomi dell'endometriosi dipendono dalla sede delle lesioni endometriosiche e possono includere dismenorrea, dispareunia, infertilità, disturbi disurici e dolore durante la defecazione.

La diagnosi di endometriosi viene stabilita sulla base di una biopsia ottenuta tramite laparoscopia. Il trattamento prevede la prescrizione di farmaci antinfiammatori, farmaci per sopprimere la funzione ovarica e per inibire la crescita endometriale. Nei casi gravi della malattia, se non si pianifica una gravidanza, viene eseguita un'isterectomia con asportazione delle ovaie.

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Epidemiologia

Nella struttura delle patologie ginecologiche, l'endometriosi si colloca al terzo posto dopo le malattie infiammatorie degli organi genitali e i fibromi uterini. Viene diagnosticata nel 2-10% delle donne che consultano per la prima volta un ginecologo e nel 30% delle pazienti che necessitano di interventi chirurgici ginecologici. Utilizzando la laparoscopia, focolai di endometriosi vengono rilevati nel 20-50% delle donne affette da infertilità di origine incerta.

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Le cause endometriosi

Attualmente, non esiste una teoria chiaramente formulata sull'origine delle eterotopie endometrioidi. I concetti principali sull'origine dell'endometriosi (malattia endometrioide):

• Forma embrionale (forma "congenita").
• Metaplastico.
• Endometriale (traslocazione).

La maggior parte dei ricercatori ritiene che l'endometriosi si sviluppi a seguito del trapianto di cellule endometriali vitali, immesse attraverso le tube di Falloppio durante le mestruazioni, nella cavità addominale. Il loro attecchimento e la crescita di focolai endometriosici si verificano quando lo stato immunologico dell'organismo cambia.

Lo sviluppo dell'endometriosi (malattia endometrioide) è determinato da una serie di fattori patogenetici.

Principali fattori patogenetici:

• Disturbi ormonali.
• Disfunzione del sistema immunitario e risposta biologica perversa delle cellule endometriali agli ormoni sessuali.
• Predisposizione costituzionale-ereditaria (genetica).
• Carenza del sistema antiossidante dell'organismo.
• Stress a lungo termine delle reazioni protettive-adattative e diminuzione della resistenza aspecifica dell'organismo.

Ulteriori fattori patogenetici:

• Disfunzione mestruale (dall'inizio del menarca).
• Malattie infiammatorie dei genitali interni che portano ad anovulazione o insufficienza della funzionalità del corpo luteo.
• Malattie del fegato e del pancreas.
• Onda retrograda di contrazione uterina dalla cervice al fondo durante le mestruazioni.
• Interventi chirurgici, tra cui tagli cesarei e aborti frequenti, operazioni all'utero e agli annessi uterini, curettage diagnostico dell'utero.
• Uso a lungo termine di contraccettivi intrauterini.
• Situazioni stressanti.
• Peggioramento della situazione ambientale.

Con il progredire della malattia e durante il trattamento, l'importanza dei fattori patogenetici può cambiare.

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Patogenesi

L'ipotesi più ampiamente accettata è che le cellule endometriali vengano trasportate dalla cavità uterina e impiantate in altri organi. Il flusso retrogrado del tessuto mestruale attraverso le tube di Falloppio può facilitare il trasporto intra-addominale delle cellule endometriali; anche il sistema linfatico e circolatorio possono facilitare il trasporto dell'endometrio verso sedi distanti (ad esempio, la cavità pleurica).

Esiste l'ipotesi della metaplasia celomatica: la trasformazione dell'epitelio celomatico in ghiandole simili all'endometrio.

Microscopicamente, l'endometriosi è costituita da ghiandole e stroma identici all'endometrio. Questi tessuti contengono recettori per gli estrogeni e il progesterone e quindi crescono, si differenziano e sanguinano in risposta ai cambiamenti ormonali durante il ciclo mestruale.

L'endometriosi è più comune nei parenti di primo grado di pazienti con endometriosi. Si ritiene che l'ereditarietà sia un fattore di rischio per lo sviluppo della malattia. Un'incidenza maggiore di endometriosi si osserva nelle donne che hanno avuto nulliparità, pochi figli, cicli mestruali accorciati (<27 giorni), mestruazioni prolungate (>8 giorni) e anomalie dei dotti mülleriani.

L'endometriosi colpisce circa il 10-15% delle donne tra i 25 e i 44 anni con mestruazioni attive. L'età media delle pazienti affette da endometriosi è di 27 anni, ma la malattia può manifestarsi anche nelle adolescenti.

Circa il 25-50% delle donne infertili soffre di endometriosi. Le pazienti con forme gravi della malattia, con aderenze pelviche e anatomia pelvica anomala, hanno maggiori probabilità di essere infertili perché i meccanismi di cattura degli ovociti e di trasporto tubarico sono compromessi. Anche alcune pazienti con manifestazioni minime di endometriosi e anatomia pelvica normale soffrono di infertilità. Queste pazienti possono avere una ridotta fertilità a causa di una fase luteinica anomala del ciclo o della presenza di sindrome da luteinizzazione di un follicolo non ovulato; aumentata produzione di prostaglandine peritoneali o aumentata attività dei macrofagi peritoneali (che porta a fagocitosi), oppure l'endometrio non è recettivo.

I potenziali fattori protettivi includono gravidanze multiple, l'uso di contraccettivi orali in microdosi (continuati o ciclici) e l'esercizio fisico regolare (soprattutto se iniziato prima dei 15 anni e per 7 ore alla settimana).

L'endometriosi è solitamente limitata alle superfici peritoneali o sierose degli organi addominali, più spesso alle ovaie, ai legamenti larghi, allo spazio utero-rettale e ai legamenti uterosacrali. Meno comune è l'endometriosi sulla superficie sierosa dell'intestino tenue e crasso, degli ureteri, della vescica, della vagina, della cervice, nell'area delle cicatrici postoperatorie, della pleura e del pericardio. Il sanguinamento dai focolai endometrioidi peritoneali contribuisce allo sviluppo di un processo infiammatorio, accompagnato da deposizione di fibrina e formazione di aderenze. Tutto ciò porta a disturbi anatomici degli organi pelvici e della cavità addominale.

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Sintomi endometriosi

La corretta valutazione dei disturbi, l'anamnesi dettagliata e l'analisi dei dati oggettivi dell'esame obiettivo nelle pazienti affette da endometriosi (malattia endometrioide) consentono al medico di formulare una diagnosi preliminare e di sviluppare l'algoritmo corretto per la ricerca diagnostica differenziale.

Caratteristiche dei sintomi dell'endometriosi

Disturbi. Tra il gran numero di disturbi, i principali nelle pazienti con endometriosi sono:

Dolore. La gravità della sindrome dolorosa dipende da:

• localizzazione e prevalenza del processo;
• il grado di endometriosi che colpisce il peritoneo pelvico, l'intestino e il sistema urinario;
• durata della malattia.

Nella fase iniziale, il dolore è ciclico. Con la progressione dell'endometriosi, la ciclicità del dolore si interrompe, diventando costante e debilitante, e la sua intensità aumenta. Successivamente, il dolore pelvico diventa cronico; l'astenia aumenta e la capacità lavorativa è compromessa o persa. In questi casi, si deve considerare che la paziente abbia sviluppato una sindrome dolorosa persistente. Il dolore può essere costante, irradiandosi alla regione lombare, all'osso sacro, al coccige, all'ano e al perineo. La relazione tra l'intensità della sindrome dolorosa e la gravità dell'endometriosi non è stata stabilita.

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Disfunzione mestruale

La natura della disfunzione mestruale dipende in larga misura dalla localizzazione dei focolai endometriosici e dal grado di danno ai genitali e agli organi pelvici. I più comuni sono:

• Algomenorrea progressiva (con endometriosi intrauterina con danno all'istmo, endometriosi delle ovaie, del peritoneo pelvico, dei legamenti sacrouterini, endometriosi retrocervicale con danno al tessuto pararettale e alla parete del retto).
• Menometrorragia (con endometriosi intrauterina e adenomiosi in combinazione con fibromi uterini).
• Sanguinamento prima e dopo le mestruazioni, perdite ematiche (in caso di endometriosi della vagina, della cervice, del canale cervicale, endometriosi delle ovaie e adenomiosi dell'utero).
• Mestruazioni irregolari (con una combinazione di endometriosi ovarica e malattia sclerocistica).

Disfunzione degli organi pelvici

Disfunzione della vescica o del retto (ematuria, gonfiore, stitichezza, sangue nelle feci) quando questi organi sono affetti da endometriosi (malattia endometrioide).

Disfunzione riproduttiva

Infertilità: primaria, secondaria, aborto spontaneo. È stato accertato che il 30-40% delle donne con endometriosi soffre di infertilità.

Anamnesi della malattia. Nell'anamnesi della malattia, è necessario scoprire quando la paziente si è rivolta per la prima volta al medico, a cosa era associata (dolore, disfunzione mestruale, infertilità, disfunzione degli organi adiacenti) e quali alterazioni sono state rilevate.

Risultati dell'esame strumentale e del trattamento. Particolare attenzione deve essere prestata all'uso di farmaci ormonali (nome, durata d'uso, tolleranza), al loro effetto sulla natura delle alterazioni della funzione mestruale (ciclicità, durata, dolore). L'uso di immunomodulatori, fisiobalneoterapia (tipo, durata del trattamento, effetto) e altri metodi di trattamento.

Anamnesi familiare ed ereditarietà. Disfunzioni mestruali e riproduttive in parenti stretti, così come la presenza di endometriosi in loro, suggeriscono una base genetica per queste malattie.

Malattie pregresse. Innanzitutto, è necessario informarsi su eventuali patologie ginecologiche pregresse (annessite acuta e cronica), interventi chirurgici ostetrici e ginecologici che abbiano interessato l'apertura della cavità uterina (miomectomia conservativa, chirurgia ricostruttiva e plastica per malformazioni uterine, taglio cesareo, sutura di perforazioni uterine, gravidanza ectopica, ecc.). Particolare attenzione deve essere prestata agli interventi chirurgici sulla cervice (diatermochirurgia, criochirurgia). Se l'anamnesi indica un intervento chirurgico pregresso alle ovaie, è necessario chiarire l'entità dell'intervento e l'esito dell'esame istologico del campione prelevato.

Tra le malattie extragenitali meritano attenzione le malattie del fegato, le malattie infettive acute e croniche (le loro frequenti esacerbazioni indicano un indebolimento del sistema immunitario).

Funzione mestruale. Età del menarca, regolarità, durata e dolorabilità (momento di inizio, localizzazione, durata, irradiazione) delle mestruazioni. È necessario determinare la natura delle perdite dal tratto genitale prima e dopo le mestruazioni. Mestruazioni abbondanti e prolungate, con caratteristiche di menorragia e metrorragia, sono caratteristiche di adenomiosi o fibromi uterini.

Funzione riproduttiva. In caso di gravidanze, è necessario conoscerne il decorso e l'esito, le complicazioni durante la gravidanza e il parto (debolezza del travaglio, emorragie postpartum e postpartum precoce, ecc.). Se la paziente soffre di infertilità, è necessario conoscerne la durata e i risultati degli esami effettuati (HSG, laparoscopia, ecc.).

Sintomi dell'endometriosi con diversa localizzazione degli impianti

Localizzazione	Sintomi
Genitali	Dismenorrea Dolore nella parte inferiore dell'addome e nella zona pelvica Infertilità Irregolarità delle mestruazioni Dolore nella regione lombosacrale
tratto gastrointestinale	Tenesmo e sanguinamento rettale associati al ciclo mestruale Diarrea, ostruzione del colon
Sistema urinario	Ematuria e dolore associati al ciclo mestruale Ostruzione ureterale
Cicatrici chirurgiche, ombelico	Dolore e sanguinamento associati al ciclo mestruale
Polmoni	Emottisi associata al ciclo mestruale

Fasi

La stadiazione della malattia aiuta i medici a formulare un piano di trattamento e a valutare la risposta alla terapia. Secondo l'American Society for Reproductive Medicine, l'endometriosi può essere classificata in stadi: I - minima, II - lieve, III - moderata, IV - grave. La classificazione si basa sul numero, la posizione e la profondità delle penetrazioni e sulla presenza di aderenze lasse o dense.

Un altro sistema di classificazione si basa sulla presenza di dolore pelvico. Il grado di valutazione della soglia del dolore varia, quindi i sistemi di classificazione esistenti necessitano di revisione.

I sintomi dell'endometriosi (malattia endometrioide) dipendono in larga misura dalla localizzazione dell'eterotopia endometrioide.

Classificazione della stadiazione dell'endometriosi (malattia endometrioide) [Zemm K]

• Stadio I - Focolai di endometriosi nella pelvi e nella parte vaginale della cervice di dimensioni inferiori a 5 mm. Entrambe le tube di Falloppio sono mobili e percorribili.
• Stadio II - Focolai di endometriosi nella pelvi di dimensioni superiori a 5 mm, sangue nella tasca di Douglas, focolai di endometriosi nella zona della vescica, aderenze peritubali e periovariche, stenosi ampollare grave o fimosi.
• Stadio III - Focolai di endometriosi nell'utero, nelle tube di Falloppio, cisti "cioccolato" nelle ovaie, infiltrazione nella zona dei legamenti uterosacrali e dei legamenti larghi.
• Stadio IV - Lesioni endometrioidi extragenitali nella cavità addominale e nella vescica (cistoscopia), nei polmoni e sulla pelle

A seconda della localizzazione dell'eterotopia endometrioide si distinguono:

• endometriosi genitale (lesioni degli organi genitali: utero, vagina, ovaie, peritoneo dello spazio retto-uterino e vescico-uterino, perineo);
• endometriosi extragenitale (sviluppo del processo patologico in altri organi e sistemi: retto, appendice, intestino tenue e crasso, sacco erniario, polmoni, cavità pleurica, pelle, ombelico, arti, occhi, linfonodi, sistema nervoso centrale, ecc.).

Classificazione dell'endometriosi dell'American Fertility Society (R-AFS, 1985).

• Forme minori: stadio I (1–5 punti).
• Forme lievi: stadio II (6–15 punti).
• Forme moderate: stadio III (16-40 punti). Impianti multipli, cisti endometrioidi di diametro inferiore a 2 cm, un numero limitato di aderenze.
• Forme gravi: stadio IV (più di 40 punti). Cisti endometrioidi di diametro superiore a 2 cm, aderenze pronunciate delle tube di Falloppio e delle ovaie, ostruzione delle tube di Falloppio, danni all'intestino e/o alle vie urinarie.

L'adenomiosi può essere diffusa e focale (nodulare).

Classificazione dell'adenomiosi (endometriosi interna) della forma diffusa (Kulakov VI, Adamyan LV, 1998):

• Stadio I: il processo patologico è limitato alla membrana sottomucosa del corpo dell'utero.
• Fase II: il processo patologico si sposta agli strati muscolari.
• Stadio III - diffusione del processo patologico in tutto lo spessore della parete muscolare dell'utero fino alla sua copertura sierosa.
• Stadio IV - coinvolgimento nel processo patologico, oltre all'utero, del peritoneo parietale della piccola pelvi e degli organi adiacenti.

Classificazione delle cisti ovariche endometrioidi

• Stadio I: piccole formazioni endometrioidi puntiformi sulla superficie delle ovaie e del peritoneo dello spazio retto-uterino, senza formazione di cavità cistiche.
• Stadio II - cisti endometrioide di una delle ovaie di dimensioni non superiori a 5-6 cm con piccole inclusioni endometrioidi sul peritoneo della piccola pelvi. Aderenze minori nella zona degli annessi uterini senza coinvolgimento dell'intestino.
• Stadio III - cisti endometrioidi di entrambe le ovaie. Piccole eterotopie endometrioidi sullo strato sieroso dell'utero, sulle tube di Falloppio e sul peritoneo parietale della piccola pelvi. Aderenze marcate nella zona degli annessi uterini con parziale coinvolgimento dell'intestino.
• Stadio IV - grandi cisti ovariche endometrioidi bilaterali (oltre 6 cm) con processo patologico che si diffonde agli organi adiacenti: vescica, retto e colon sigmoideo. Aderenze diffuse.

Classificazione dell'endometriosi del setto rettovaginale.

• Stadio I: le lesioni endometrioidi sono localizzate nel tessuto rettovaginale.
• Stadio II: crescita del tessuto endometrioide nella cervice e nella parete vaginale con formazione di piccole cisti.
• Stadio III: diffusione del processo patologico ai legamenti uterosacrali e alla membrana sierosa del retto.
• Stadio IV - coinvolgimento della mucosa rettale nel processo patologico, diffusione del processo al peritoneo dello spazio retto-uterino con formazione di un processo di adesione nella zona degli annessi uterini.

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Diagnostica endometriosi

La diagnosi si basa sui sintomi tipici della malattia. La diagnosi deve essere confermata dalla biopsia, che viene eseguita durante laparoscopia, talvolta tramite laparotomia, esame vaginale, sigmoidoscopia o cistoscopia. Nella diagnosi di endometriosi, il materiale bioptico deve identificare le ghiandole intrauterine e lo stroma. L'endometriosi presenta i seguenti segni macroscopici: la presenza di impianti trasparenti, rossi, marroni o neri, le cui dimensioni variano durante il ciclo mestruale; l'area più tipica dell'endometriosi è il peritoneo pelvico, dove si riscontra la punteggiatura di granuli rossi, blu o viola-marroni di dimensioni superiori a 5 mm.

La presenza di endometriosi può essere rilevata mediante ecografia, emogasanalisi, urografia endovenosa, TC e RM, ma i dati ottenuti non sono specifici e adeguati per la diagnosi. Attualmente, vengono effettuati studi sierologici sui marcatori dell'endometriosi (ad esempio, antigene tumorale sierologico 125 [> 35 unità/ml], anticorpi anti-endometrioide), che possono essere utili nella diagnosi, ma questi dati richiedono ulteriori elaborazioni. Le donne affette da endometriosi devono essere sottoposte a valutazione per l'infertilità.

Esame obiettivo dei pazienti

Considerando i cambiamenti ciclici nelle condizioni delle pazienti, l'aumento delle manifestazioni dell'endometriosi (malattia endometriale) nella seconda fase del ciclo mestruale, è consigliabile condurre un esame obiettivo delle pazienti durante questo periodo.

Ispezione. Altezza, peso corporeo, corporatura e costituzione. Colore della pelle. Presenza e condizioni di cicatrici sulla parete addominale anteriore, condizioni dell'anello ombelicale. Forma e grado di sviluppo delle ghiandole mammarie.

Si consiglia di effettuare una visita ginecologica per individuare le eterotopie endometrioidi nella seconda fase del ciclo mestruale, 3-5 giorni prima della data prevista del ciclo. La visita inizia con l'esame del perineo (cicatrici, infiltrati, ulcere, ecc.).

Durante l'esame della vagina, si deve prestare attenzione all'area del fornice posteriore (escrescenze polipose, infiltrazioni). Durante l'esame della cervice, si possono individuare aree sospette di endometriosi (escrescenze nodulari o piccole cistiche, chiaramente visibili alla vigilia o durante le mestruazioni). Durante la palpazione dell'utero, se ne determinano forma, dimensioni, mobilità e dolorabilità; si devono valutare le condizioni dell'istmo (infiltrazioni, dolorabilità in caso di patologia endometrioide) e del fornice posteriore della vagina (infiltrazioni in caso di endometriosi). Durante la palpazione dell'area degli annessi uterini, se ne determinano dimensioni, mobilità, dolorabilità e consistenza. Si valutano le condizioni dei legamenti uterosacrali (ispessiti, tesi, doloranti in caso di eterotopia endometrioide).

La visita ginecologica è uno dei metodi più importanti per diagnosticare l'endometriosi.

• È necessario esaminare attentamente la vulva, la vagina e la cervice per rilevare eventuali segni di endometriosi. Esaminando la parte vaginale della cervice, sono visibili lesioni endometrioidi di varie dimensioni e forme (da piccoli punti a cavità cistiche con un diametro di 0,7-0,8 cm, di vari colori).
• Nell'istmo uterino si riscontrano compattazione, espansione e dolorabilità; nel fornice posteriore della vagina si riscontrano infiltrazione tissutale e alterazioni aderenziali. La palpazione rivela ispessimento, tensione e dolorabilità dei legamenti sacrouterini.
• Nell'adenomiosi nodulare, l'utero è di dimensioni normali o leggermente ingrossato, con noduli densi e dolenti nel fondo, nel corpo o agli angoli. Prima e durante le mestruazioni, le dimensioni dei noduli aumentano leggermente, l'utero si ammorbidisce e il dolore aumenta bruscamente. Nell'adenomiosi diffusa, le dimensioni dell'utero raggiungono le 5-8 settimane di gravidanza e oltre. Si nota una chiara dipendenza delle dimensioni dell'utero dalle fasi del ciclo mestruale.
• Nell'endometriosi ovarica, ovaie dolenti, immobili, dense e ingrossate o un conglomerato di annessi uterini vengono palpati su uno o entrambi i lati. Le dimensioni e la dolorabilità del conglomerato di annessi uterini variano a seconda delle fasi del ciclo. Le cisti endometrioidi sono definite come formazioni dolorose simil-tumorali di forma ovoidale, di dimensioni variabili (in media 6-8 cm), di consistenza duro-elastica, con mobilità limitata, localizzate lateralmente e posteriormente all'utero.
• L'endometriosi del setto rettovaginale viene diagnosticata durante l'esplorazione vaginale (o vagino-rettale) quando viene rilevata una formazione densa e dolente a superficie irregolare, di dimensioni pari o superiori a 0,8-1 cm (fino a 4-5 cm), sulla superficie posteriore dell'istmo uterino. Il nodulo è circondato da una densa infiltrazione dolente che si estende alla parete anteriore del retto e al fornice posteriore della vagina.

Colposcopia. Viene eseguita su tutte le pazienti. Questo esame può rivelare focolai di ectopia sulla cervice.

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Test diagnostici funzionali

La malattia endometrioide è caratterizzata da una curva monofasica (assenza di ovulazione) della temperatura rettale o da un lento aumento della temperatura in fase II, che indica un'insufficienza della funzione del corpo luteo. È anche possibile avere una curva bifasica che indica l'ovulazione.

Metodi di ricerca sulle radiazioni

Metodi radiologici. È consigliabile eseguire l'isterosalpingografia nella prima fase del ciclo mestruale. La presenza di tessuto di contorno è caratteristica dell'adenomiosi, ma questo sintomo non è costante. L'urografia escretoria consente di identificare il coinvolgimento delle vie urinarie (ureteri, vescica) nel processo.

L'irrigoscopia viene eseguita quando si sospetta un'endometriosi diffusa alle porzioni inferiori del colon. In questo caso, si riscontra un restringimento del lume intestinale o una sua deformazione. I difetti di riempimento presentano contorni lisci e definiti.

L'esame radiografico degli organi del torace viene eseguito in caso di sospetto di endometriosi toracica (polmoni, pleura, diaframma). L'esame radiografico della colonna lombare viene eseguito nella diagnosi differenziale.

Esame ecografico. Il metodo permette di stabilire la presenza di cisti ovariche endometrioidi. La consistenza irregolare del contenuto della cisti e la stretta connessione con l'utero sono caratteristiche. L'endometriosi retrocervicale si presenta come un infiltrato denso e omogeneo, alla vigilia o durante le mestruazioni, a struttura cellulare. L'adenomiosi è caratterizzata da una struttura miometrica rada, tuttavia questo segno è incostante.

Tomografia computerizzata e risonanza magnetica. Questi metodi aiutano a determinare non solo le localizzazioni evidenti delle eterotopie, ma anche lesioni più piccole dell'area genitale. La risonanza magnetica è uno dei metodi più accurati per stabilire la localizzazione dei focolai di endometriosi (malattia endometrioide) in base alla differenza di densità dei tessuti esaminati.

Metodi invasivi di diagnosi dell'endometriosi (malattia endometrioide)

Laparoscopia. Questo metodo è il più informativo per la diagnosi di endometriosi genitale. Le "forme piccole" di endometriosi sono definite come occhi di 1-5 mm di diametro, che fuoriescono dalla superficie del peritoneo, di colore rosso vivo o marrone scuro. La localizzazione più comune dell'eterotopia endometrioide è il peritoneo che ricopre i legamenti sacrouterini e la tasca rettouterina. Le cisti endometrioidi sono definite come formazioni rotondeggianti con una capsula spessa, contenuto marrone scuro e aderenze estese. La pervietà delle tube viene determinata introducendo un colorante attraverso l'utero.

Isteroscopia. Se si sospetta un'endometriosi uterina (adenomiosi), l'isteroscopia viene eseguita nella prima fase del ciclo. In questo caso, sullo sfondo di una sottile mucosa, si possono osservare gli orifizi delle vie endometrioidi, di forma rotonda, ovale e a fessura, di colore rosso scuro o bluastro, da cui fuoriesce il sangue.

Studi istomorfologici

Ogni parte dell'organo rimosso viene sottoposta ad esame per verificare e rilevare gli aspetti patomorfologici caratteristici dell'endometriosi.

Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale dell'endometriosi genitale si effettua con:

• fibromi uterini;
• endometrite cronica;
• processi iperplastici dell'endometrio;
• tumori ovarici;
• metroflebite;
• neoplasie maligne dei genitali;
• formazioni tubo-ovariche ad eziologia infiammatoria.

Trattamento endometriosi

L'obiettivo del trattamento dell'endometriosi è rimuovere i focolai endometriosici, alleviare i sintomi clinici e ripristinare la funzione riproduttiva.

Indicazioni per il ricovero ospedaliero

• Sindrome dolorosa grave che non può essere alleviata con la somministrazione di farmaci.
• Rottura della cisti endometrioide.
• Metrorragia associata ad adenomiosi.
• Trattamento chirurgico programmato.

Nelle forme diffuse della malattia e ad alto rischio di recidiva, l'approccio moderno al trattamento delle pazienti affette da endometriosi consiste in una combinazione di intervento chirurgico e terapia ormonale.

Nella scelta del metodo di trattamento per l'endometriosi, è necessario tenere conto dei seguenti fattori:

• età;
• atteggiamento verso la funzione riproduttiva;
• condizioni somatiche generali e malattie pregresse;
• tratti della personalità, stato psicosomatico (profilo);
• localizzazione, prevalenza e gravità del decorso (cambiamenti anatomici e morfologici, quali: processi infiammatori, cicatriziali-adesivi, iperplasia endometriale, cambiamenti distruttivi nelle ovaie e nell'utero, ecc.).

I principali metodi di trattamento dell'endometriosi sono:

1. Trattamento chirurgico.
2. Trattamento conservativo, che comprende terapia ormonale e adiuvante (sindromica).
3. Trattamento combinato (chirurgico e conservativo).

Trattamento chirurgico

L'ambito del trattamento chirurgico dell'endometriosi è determinato dalla sua forma clinica e dallo stadio di diffusione del processo patologico.

Indicazioni per l'intervento chirurgico:

• Cisti endometrioidi (endometriomi).
• Endometriosi interna (adenomiosi dell'utero), accompagnata da sanguinamento abbondante e anemia.
• Inefficacia del trattamento ormonale, intolleranza ai farmaci ormonali.
• Endometriosi delle cicatrici postoperatorie, ombelico, perineo.
• Stenosi persistente del lume intestinale o degli ureteri, nonostante l'eliminazione o la riduzione del dolore grazie al trattamento conservativo.
• Associazione di endometriosi con anomalie genitali (endometriosi del corno accessorio).
• Associazione di fibromi uterini, sottoposti a trattamento chirurgico, con alcune localizzazioni dell'endometriosi (istmo dell'utero, retrocervicale, ecc.).
• Endometriosi (malattia endometrioide) in pazienti affette da tumore per il quale sono stati eseguiti interventi chirurgici, radioterapia e/o chemioterapia (tumore ovarico, tumore alla tiroide, tumore allo stomaco, tumore al colon, ecc.); la situazione è leggermente diversa per il carcinoma mammario. In questa localizzazione, Zoladex può essere utilizzato per trattare l'endometriosi.
• Combinazione di malattia endometrioide e infertilità, quando la gravidanza non si verifica entro 2 anni. L'intervento viene eseguito con un volume ridotto.
• Presenza di patologie somatiche che escludano la possibilità di terapia ormonale a lungo termine (colelitiasi, urolitiasi, tireotossicosi, ipertensione con decorso critico).
• Combinazione di endometriosi con nefroptosi che richiede correzione chirurgica, o sindrome di Allen-Masters.

L'endometriosi moderata e grave viene trattata in modo più efficace con l'ablazione o l'escissione del maggior numero possibile di aree endometriosiche, preservando al contempo il potenziale riproduttivo. Le indicazioni per il trattamento chirurgico sono la presenza di limitate escrescenze di endometriosi, aderenze significative nella zona pelvica, ostruzione delle tube di Falloppio, presenza di dolore debilitante nella pelvi e il desiderio della paziente di preservare la funzione riproduttiva.

L'endometriosi viene trattata anche con la microchirurgia per prevenire le aderenze. La laparoscopia viene utilizzata per rimuovere le lesioni; le eterotopie endometriosiche peritoneali o ovariche possono essere rimosse mediante elettrocauterizzazione o vaporizzazione ed escissione laser. Dopo questo trattamento, la fertilità viene ripristinata nel 40-70% dei casi ed è inversamente proporzionale alla gravità dell'endometriosi. Se la resezione è incompleta, i contraccettivi orali o gli agonisti del GnRH possono aumentare il tasso di fertilità. La resezione laparoscopica dei legamenti uterosacrali con elettrocauterizzazione o escissione laser può ridurre il dolore pelvico. Alcune pazienti necessitano di neurectomia presacrale.

L'isterectomia viene eseguita nelle pazienti con endometriosi e dolore pelvico di natura debilitante e nelle pazienti che hanno espletato la funzione riproduttiva. Dopo l'asportazione dell'utero e di entrambe le ovaie, gli estrogeni possono essere somministrati postoperatoriamente o, se rimane una quantità significativa di tessuto endometriosico, la somministrazione può essere ritardata per 46 mesi; durante questo intervallo sono necessari farmaci soppressivi. Un progestinico a dosaggio prolungato (ad es., medrossiprogesterone acetato 2,5 mg per via orale una volta al giorno) può essere somministrato con gli estrogeni poiché gli estrogeni puri possono portare a proliferazione e iperplasia del tessuto endometriale residuo e al cancro dell'endometrio.

Trattamento conservativo (ormonale e adiuvante)

L'obiettivo della terapia ormonale è la riduzione delle alterazioni atrofiche nel tessuto delle eterotopie endometrioidi. Tuttavia, la terapia ormonale non elimina il substrato morfologico dell'endometriosi, ma ha un effetto indiretto su di esso; questo spiega l'effetto sintomatico e clinico della terapia.

La scelta dei farmaci e il metodo del loro utilizzo dipendono dall'età della paziente, dalla localizzazione e dall'estensione dell'endometriosi, dalla tolleranza al farmaco e dalla presenza di patologie ginecologiche e somatiche concomitanti.

Agonisti dell'ormone di rilascio delle gonadotropine:

• buserelin sotto forma di depot per via intramuscolare alla dose di 3,75 mg una volta ogni 28 giorni oppure buserelin sotto forma di spray alla dose di 150 mcg in ciascuna narice 3 volte al giorno a partire dal 2° giorno del ciclo mestruale;
• goserelin per via sottocutanea 3,6 mg una volta ogni 28 giorni;
• Triptorelina (in forma depot) per via intramuscolare alla dose di 3,75 mg una volta ogni 28 giorni; gli agonisti dell'ormone di rilascio delle gonadotropine (GHR) sono i farmaci di scelta nel trattamento dell'endometriosi. La durata della terapia è di 3-6 mesi.

Se si verificano gravi effetti collaterali associati allo sviluppo di un effetto ipoestrogenico (vampate di calore, aumento della sudorazione, palpitazioni, nervosismo, disturbi urogenitali, ecc.), è indicata una terapia di ritorno con farmaci per la terapia ormonale sostitutiva (ad esempio, tibolone, 1 compressa al giorno in modo continuativo per 3-6 mesi).

• Il dalteperin sodico viene prescritto per via orale, 1 capsula (100 o 200 mg) 3 o 4 volte al giorno (dose giornaliera 400-800 mg) per 3-6 mesi, meno frequentemente 12 mesi.
• Il Gestrinone viene prescritto per via orale alla dose di 2,5 mg 2 volte a settimana per 6 mesi.
• I COC vengono prescritti dal 1° al 21° giorno del ciclo mestruale oppure in modo continuativo, per un ciclo di 6-12 mesi.

Progestinici:

• acetato di medrossiprogesterone per via orale 30 mg/die o per via intramuscolare 150 mg della sostanza depot una volta ogni 2 settimane per 6-9 mesi;
• didrogesterone per via orale 10–20–30 mg/giorno per 6–9 mesi.

I seguenti gruppi di farmaci sono attualmente utilizzati per il trattamento ormonale dell'endometriosi:

• farmaci combinati estrogeni-gestageni (silest marvelon, ecc.);
• progestinici (Duphaston, Depo-Provera, 17-OPK);
• antigestageni (gestrion);
• antigonadotropine (danazol, danogen);
• Agonisti del GnRH (zoladex, buserelin, decapeptyl);
• antiestrogeni (tamoxifene, zitosonio);
• steroidi anabolizzanti (nerabol, retabolil).

Nella scelta del farmaco e del metodo di terapia ormonale è necessario considerare:

• Età della paziente. In età riproduttiva attiva (fino a 35 anni), si dovrebbe dare la preferenza ai progestinici, quindi ai farmaci combinati estrogeno-progestinici e agli steroidi anabolizzanti; l'uso di androgeni dovrebbe essere minimo. Oltre i 35 anni, in assenza di controindicazioni, è consentito l'uso di diversi farmaci.
• Sintomi e sindromi associati: iperpolimenorrea, sindrome da virilismo, eccesso di peso corporeo.
• Condizioni dell'apparato riproduttivo: malattie concomitanti (ad esempio ghiandole mammarie) che possono controindicare l'uso di farmaci.
• Professione. Le proprietà gestagene dei progestinici possono causare alterazioni della voce (annunciatori, cantanti, attrici, insegnanti, ecc.).
• Profilo ormonale di base: livelli di gonadotropine e steroidi sessuali nel siero sanguigno o dei loro metaboliti nelle urine.
• Periodo di terapia: prima della fase chirurgica e nel periodo postoperatorio.
• Attività di manifestazione delle forme cliniche dell'endometriosi.
• Il regime di somministrazione richiesto (continuo o ciclico) dei farmaci (per i contraccettivi ormonali e i gestageni).

La presenza o l'assenza di controindicazioni all'uso di farmaci ormonali in terapia conservativa, che sono:

• Allergia polivalente.
• Ipersensibilità a farmaci specifici.
• Trombosi, processi tromboembolici, tromboflebite cronica, sindrome da ipercoagulazione.
• Gravidanza, allattamento.
• Associazione di endometriosi con fibromi uterini*.
• Malattie delle ghiandole mammarie**.
• Porfiria.
• Malattie del fegato (cirrosi, epatite acuta e cronica, sindrome di Rotor, sindrome di Dubin-Johnson, ittero colestatico).
• Malattie del sangue (leucopenia, trombocitopenia, ipercalcemia).
• Sanguinamento di eziologia sconosciuta dal tratto genitale.

*Eccezione per i preparati estro-progestinici monofasici.

** Eccezione per i gestageni.

• Herpes, anamnesi di ittero in gravidanza, otosclerosi, prurito intenso.
• Displasia dell'epitelio della cervice e del canale cervicale.
• Tumori degli annessi uterini.
• Malattie renali in fase di scompenso funzionale (compresa la litiasi renale).
• Diabete mellito.
• Ipertensione (stadi II – B).
• Malattie degli organi visivi (glaucoma).
• Malattie organiche del sistema nervoso centrale e stati maniaco-depressivi (depressione grave).
• Tumori maligni di qualsiasi localizzazione.

La terapia ormonale mira a creare l'effetto di una "gravidanza immaginaria" o "amenorrea terapeutica". L'insorgenza di una gravidanza durante il trattamento dell'endometriosi è un'indicazione per la sospensione dei farmaci ormonali e l'attuazione di misure volte a preservarla. Durante la terapia ormonale, è necessario prevenire danni a fegato, tratto gastrointestinale e reni. Visite di controllo almeno una volta ogni 3 mesi.

I criteri per l'efficacia della terapia sono:

• dinamica delle manifestazioni cliniche dell'endometriosi;
• risultati dell'esame istologico.

Il trattamento dell'endometriosi inizia con la prescrizione di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS). Il trattamento differenziato deve essere effettuato individualmente, tenendo conto dell'età della paziente, dei sintomi della malattia e del desiderio di preservare la funzione riproduttiva. I farmaci di scelta sono agenti che sopprimono la funzione ovarica, la crescita e l'attività dell'endometriosi. La resezione chirurgica conservativa del maggior numero possibile di escrescenze endometrioidi è efficace; vengono eseguiti interventi chirurgici delicati e vengono prescritti farmaci. Nei casi gravi, i contraccettivi orali usati in modalità continua, gli agonisti del GnRH e il danazolo sono farmaci che sopprimono la funzione ovarica e la crescita del tessuto endometriale. Gli agonisti del GnRH sopprimono temporaneamente la produzione di estrogeni, ma il trattamento non deve durare più di 6 mesi, poiché un uso prolungato può portare a perdita di tessuto osseo. Se il trattamento dura più di 4-6 mesi, a questa terapia si aggiunge l'uso quotidiano di contraccettivi orali a basso dosaggio. Il danazolo è un androgeno sintetico e antigonadotropo che inibisce l'ovulazione. Tuttavia, gli effetti avversi androgeni del farmaco ne limitano l'uso. I contraccettivi orali vengono somministrati ciclicamente o in modo continuativo dopo la somministrazione di danazolo o agonisti del GnRH; possono anche rallentare la progressione della malattia e fornire protezione contraccettiva alle donne che non desiderano una gravidanza in futuro. I tassi di fertilità nelle donne con endometriosi migliorano del 40-60% dopo la terapia farmacologica. Non è chiaro se la fertilità migliori con il trattamento dell'endometriosi minima o lieve.

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Trattamento adiuvante (sindromico)

L'esecuzione del trattamento sindromico della malattia endometrioide è finalizzata a ridurre il dolore, la perdita di sangue, ecc. e comprende l'uso di quanto segue:

• farmaci antinfiammatori non steroidei (inibitori delle prostaglandine);
• immunocorrezione (levomisolo, timogeno, cicloferon);
• terapia antiossidante (HBO, acetato di tocoferolo, ecc.);
• terapia desensibilizzante (tiosolfato di sodio);
• correzione di disturbi psicosomatici e nevrotici (bagni al radon, ioduro-bromo);
• trattamento delle malattie concomitanti.

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Trattamento combinato

L'idea che le pazienti con endometriosi siano soggette a un trattamento chirurgico prevalentemente radicale, che esiste da decenni, è stata sostituita da una tendenza verso la terapia combinata per questo gruppo di pazienti. Questa tattica prevede un trattamento chirurgico (secondo le indicazioni) basato sul principio di minimizzazione del trauma chirurgico, in combinazione con la correzione ormonale e vari tipi di terapia adiuvante.

Il ruolo principale nella terapia combinata dell'endometriosi genitale spetta al trattamento chirurgico. In una prima fase, vengono eseguiti interventi endochirurgici e la laparoscopia consente una selezione obiettiva delle pazienti da sottoporre a laparotomia in stadi precoci di danno agli organi adiacenti, l'asportazione delle aree più colpite, la criodistruzione del letto dell'infiltrato rimosso e dei piccoli focolai di endometriosi.

Dopo l'esecuzione di interventi chirurgici per endometriosi (in particolare quelli conservativi, non radicali, così come in caso di endometriosi diffusa e forma combinata), è indicata la terapia ormonale modulante adiuvante per 6-12 mesi. La scelta dei farmaci ormonali e la durata del trattamento dopo l'intervento devono essere differenziate per ciascuna paziente, tenendo conto del grado di prevalenza della malattia, della patologia somatica concomitante e dello stato del sistema immunitario.

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Riabilitazione

• Esecuzione di una terapia di rafforzamento generale (fisioterapia, multivitaminici, integratori di calcio).
• La stragrande maggioranza delle pazienti necessita di 6-12 mesi di terapia antirecidiva dopo l'intervento chirurgico, soprattutto se eseguita in quantità ridotta. Il trattamento prevede l'inclusione obbligatoria di farmaci ormonali e immunomodulatori. Questi ultimi sono particolarmente necessari dopo interventi chirurgici estesi per endometriosi diffusa, genitale ed extragenitale, quando la deficienza secondaria del sistema immunitario si manifesta in modo significativo. La terapia ormonale è indicata anche dopo ovariectomia bilaterale, se non è stato possibile eseguire la rimozione radicale dell'endometriosi extragenitale. È stato dimostrato che la terapia ormonale prescritta immediatamente dopo l'intervento chirurgico migliora significativamente i risultati del trattamento e riduce la frequenza delle recidive della malattia. La guarigione clinica si verifica 8 volte più frequentemente in caso di terapia ormonale immediatamente dopo la rimozione chirurgica dell'endometriosi.
• Si raccomanda di prescrivere e di seguire un ciclo di trattamento antirecidiva con progestinici (Duphaston, Norcolut, Non-Ovlon, ecc.) dopo l'esposizione a fattori che contribuiscono a un'esacerbazione della malattia (aborti, manipolazioni diatermochirurgiche sulla cervice, esacerbazione di malattie infiammatorie, ecc.).
• Per realizzare la terapia di riassorbimento e antinfiammatoria e prevenire la “malattia adesiva” vengono prescritti fattori fisici senza una componente termica significativa (elettroforesi farmacologica, ultrasuoni, magnetofori, correnti diadinamiche, ecc.).
• Dopo l'asportazione chirurgica dei focolai endometriosici o la soppressione della loro attività con farmaci ormonali, è consigliabile utilizzare fattori di ricorso (acque radon e ioduro-bromo) per eliminare le manifestazioni psiconeurologiche, le alterazioni tissutali cicatriziali-adesive e infiltrative, nonché per normalizzare la funzione del tratto gastrointestinale.
• Il trattamento delle manifestazioni neurologiche marcate nelle pazienti con malattia endometrioide consente non solo di eliminare le lesioni del sistema nervoso periferico, ma anche di prevenire lo sviluppo di condizioni simil-nevrotiche. La terapia deve essere mirata, tenendo conto delle sindromi neurologiche identificate. L'uso di fattori fisici e terapeutici, come tranquillanti, analgesici, psicoterapia e agopuntura, consente una più rapida eliminazione dei disturbi neurologici.

Previsione

Il successo dell'intervento chirurgico per ripristinare la funzione riproduttiva dipende dalla prevalenza dell'endometriosi: l'efficacia del trattamento allo stadio I della malattia è del 60%, mentre nell'endometriosi diffusa è del 30%. Le ricadute della malattia entro 5 anni dal trattamento chirurgico si sviluppano nel 19% delle pazienti.

Con l'utilizzo della terapia ormonale, il 70-90% delle donne riferisce un sollievo dal dolore e una riduzione dell'intensità del sanguinamento mestruale. Il tasso di recidiva dell'endometriosi un anno dopo un ciclo di terapia è del 15-60%, mentre il tasso di gravidanza è del 20-70% a seconda del gruppo di farmaci.