La malnutrizione è un problema acuto del XXI secolo

La malnutrizione è una forma di malnutrizione. Può derivare da un apporto inadeguato di nutrienti, malassorbimento, metabolismo anomalo, perdita di nutrienti attraverso la diarrea o un aumentato fabbisogno nutrizionale (come accade in caso di cancro o infezioni).

La malnutrizione progredisce gradualmente; ogni fase richiede solitamente molto tempo per svilupparsi. Inizialmente, i livelli di nutrienti nel sangue e nei tessuti cambiano, poi si verificano alterazioni intracellulari nella funzione e nella struttura biochimica. Infine, compaiono segni e sintomi.

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Fattori di rischio per la malnutrizione

La denutrizione è associata a molti disturbi e circostanze, tra cui povertà e avversità sociali. Il rischio che si verifichi è maggiore in determinati periodi (infanzia, prima infanzia, adolescenza, gravidanza, allattamento, vecchiaia).

Infanzia e fanciullezza. Neonati e bambini sono particolarmente suscettibili alle carenze nutrizionali a causa del loro elevato fabbisogno energetico e di nutrienti essenziali. I neonati con carenza di vitamina K possono sviluppare la malattia emorragica del neonato, una malattia potenzialmente letale. Un neonato allattato esclusivamente al seno può sviluppare una carenza di vitamina B12 _se la madre è una vegetariana rigorosa. Neonati e bambini denutriti sono a rischio di malnutrizione proteico-energetica, carenza di ferro, carenza di folati, carenza di vitamina A, carenza di vitamina C, carenza di rame e carenza di zinco. Durante la pubertà, il fabbisogno nutrizionale aumenta a causa dell'accelerazione del tasso di crescita complessivo. La malnutrizione nelle ragazze e nelle giovani donne può essere dovuta all'anoressia nervosa neurogena che le caratterizza.

Gravidanza e allattamento. Il fabbisogno di nutrienti aumenta durante la gravidanza e l'allattamento. Durante la gravidanza possono verificarsi deviazioni dalla dieta normale, tra cui la pica (consumo di sostanze non nutritive come argilla e carbone attivo). L'anemia sideropenica è piuttosto comune, così come l'anemia da carenza di folati, soprattutto tra le donne che hanno assunto contraccettivi orali.

Vecchiaia. L'invecchiamento, anche in assenza di malattie o carenze nutrizionali, provoca sarcopenia (perdita progressiva di massa magra), che inizia dopo i 40 anni e si traduce in una perdita di circa 10 kg (22 libbre) di massa magra negli uomini e 5 kg (11 libbre) nelle donne. Le cause includono una riduzione dell'attività fisica e dell'assunzione di cibo e un aumento dei livelli di citochine (in particolare dell'interleuchina-6). Negli uomini, la sarcopenia è causata anche da una riduzione dei livelli di androgeni. Con l'invecchiamento, il metabolismo basale (principalmente dovuto a una diminuzione della massa magra), il peso corporeo totale, l'altezza e la massa scheletrica diminuiscono e la massa grassa media (in percentuale sulla massa corporea) aumenta di circa il 20-30% negli uomini e del 27-40% nelle donne.

Dai 20 agli 80 anni, l'assunzione di cibo diminuisce, soprattutto negli uomini. L'anoressia dovuta al processo di invecchiamento stesso ha molte cause: diminuisce il rilassamento adattativo del fondo dello stomaco, aumenta la secrezione e l'attività della colecistochinina, che provoca un senso di sazietà, e aumenta il rilascio di leptina (un ormone anoressico prodotto dagli adipociti). La riduzione dell'olfatto e del gusto riduce il piacere di mangiare, ma di solito riduce solo leggermente la quantità di cibo consumato. L'anoressia può avere altre cause (ad esempio, solitudine, incapacità di acquistare cibo e prepararlo, demenza, alcuni disturbi cronici, uso di determinati farmaci). Una causa tipica di malnutrizione è la depressione. Talvolta l'anoressia neurogena, la paranoia o gli stati maniacali interferiscono con l'alimentazione. I problemi dentali limitano la capacità di masticare e successivamente digerire e assimilare il cibo. Anche la difficoltà a deglutire (ad esempio, dovuta a convulsioni, ictus, altri disturbi neurologici, candidosi esofagea o xerostomia) è una causa comune. Povertà o compromissione funzionale limitano l'accesso all'assunzione di nutrienti.

Le persone ricoverate in case di cura sono particolarmente a rischio di sviluppare la sindrome da malnutrizione proteico-energetica (PEMS). Sono spesso disorientate e incapaci di esprimere la propria fame o di indicare i cibi preferiti. Potrebbero non essere fisicamente in grado di alimentarsi autonomamente. Potrebbero essere molto lente a masticare o deglutire e potrebbe essere faticoso per un'altra persona nutrirle a sufficienza. Un apporto e un assorbimento insufficienti di vitamina D, così come un'insufficiente esposizione al sole, portano all'osteomalacia.

Diversi disturbi e procedure mediche. Il diabete, alcune patologie gastrointestinali croniche, le resezioni intestinali e alcuni altri interventi chirurgici gastrointestinali portano a un assorbimento alterato di vitamine liposolubili, vitamina B, calcio e ferro. La celiachia, l'insufficienza pancreatica o altri disturbi possono portare a malassorbimento. Un assorbimento ridotto può contribuire alla carenza di ferro e all'osteoporosi. Le malattie epatiche compromettono l'accumulo di vitamine A e B e interferiscono con il metabolismo delle proteine e delle fonti energetiche. L'insufficienza renale predispone a carenze di proteine, ferro e vitamina D. Un apporto alimentare inadeguato può causare anoressia nei pazienti affetti da cancro, depressione e AIDS. Infezioni, traumi, ipertiroidismo, ustioni estese e febbre prolungata aumentano le richieste metaboliche.

Diete vegetariane. La carenza di ferro può verificarsi nei vegetariani che seguono una dieta a base di "uova e latte" (sebbene tale dieta possa essere garanzia di buona salute). I vegetariani rigorosi possono sviluppare una carenza di vitamina B12 _se non consumano estratti di lievito o alimenti fermentati di tipo asiatico. Hanno anche un apporto ridotto di calcio, ferro e zinco. Una dieta a base di sola frutta non è raccomandata perché è carente di proteine, sodio e molti micronutrienti.

Diete alla moda. Alcune diete alla moda portano a carenze di vitamine, minerali e proteine, disturbi cardiaci, renali e metabolici e talvolta alla morte. Le diete ipocaloriche (<400 kcal/giorno) non possono mantenere la salute a lungo termine.

Farmaci e integratori alimentari. Molti farmaci (ad esempio, soppressori dell'appetito, digossina) riducono l'appetito, mentre altri compromettono l'assorbimento dei nutrienti o il metabolismo. Alcuni farmaci (ad esempio, stimolanti dell'appetito) hanno effetti catabolici. Alcuni farmaci possono compromettere l'assorbimento di molti nutrienti; ad esempio, gli anticonvulsivanti possono compromettere l'assorbimento delle vitamine.

Dipendenza da alcol o droghe. I pazienti con dipendenza da alcol o droghe possono trascurare i propri bisogni nutrizionali. Anche l'assorbimento e il metabolismo dei nutrienti possono essere compromessi. Chi fa uso di droghe per via endovenosa spesso sviluppa malnutrizione, così come gli alcolisti che consumano più di un litro di superalcolici al giorno. L'alcolismo può causare carenze di magnesio, zinco e alcune vitamine, tra cui la tiamina.

Sintomi di malnutrizione

I sintomi variano a seconda della causa e del tipo di carenza nutrizionale.

La diagnosi si basa sui risultati dell'anamnesi e della dieta, dell'esame fisico, dell'analisi della composizione corporea e di test di laboratorio selettivi.

Anamnesi. L'anamnesi dovrebbe includere domande sull'assunzione di cibo, sulle recenti variazioni di peso e sui fattori di rischio per la malnutrizione, inclusi l'assunzione di farmaci e l'uso di alcol. Una perdita involontaria di oltre il 10% del peso abituale in tre mesi indica un'alta probabilità di malnutrizione. L'anamnesi sociale dovrebbe includere domande sulla disponibilità di denaro per il cibo e sulla capacità del paziente di acquistare e preparare il cibo.

Quando si esamina un paziente per organi e apparati, è necessario concentrarsi sui sintomi di carenza nutrizionale. Ad esempio, mal di testa, nausea e diplopia possono indicare un'intossicazione da vitamina A.

Esame obiettivo. L'esame obiettivo dovrebbe includere la misurazione dell'altezza e del peso, la distribuzione del grasso e la determinazione antropometrica della massa magra. L'indice di massa corporea [IMC = peso (kg)/altezza (m)] compensa il peso in base all'altezza. Se il peso del paziente è <80% del valore previsto per l'altezza o se l'IMC è <18, si deve sospettare una malnutrizione. Sebbene questi risultati siano utili nella diagnosi di malnutrizione, hanno scarsa specificità.

L'area della regione muscolare della parte superiore media dell'avambraccio viene utilizzata per stimare la massa muscolare del corpo. Quest'area viene calcolata in base allo spessore della plica cutanea del tricipite (TSF) e alla circonferenza della parte superiore media dell'avambraccio. Entrambe le misurazioni vengono effettuate sullo stesso sito, con il braccio destro del paziente in posizione rilassata. La circonferenza media della parte superiore media dell'avambraccio è di circa 32 ± 5 cm per gli uomini e 28 ± 6 cm per le donne. La formula per calcolare l'area della regione muscolare della parte superiore media dell'avambraccio in centimetri quadrati è presentata sopra.

Questa formula compensa l'area muscolare della parte superiore dell'avambraccio per grasso e ossa. I valori medi per l'area muscolare della parte medio-superiore dell'avambraccio sono -54 ± 11 cm per gli uomini e 30 ± 7 cm per le donne. Un valore inferiore al 75% di questo standard (a seconda dell'età) indica una riduzione della massa magra. Questa misurazione è influenzata dall'attività fisica, da fattori genetici e dalla perdita di massa muscolare legata all'età.

L'esame obiettivo dovrebbe concentrarsi su sintomi specifici di carenze nutrizionali. È necessario ricercare sintomi di emorragia post-traumatica (ad esempio, edema, cachessia, rash). L'esame dovrebbe anche concentrarsi sui segni di condizioni che possono predisporre a carenze nutrizionali, come problemi dentali. È necessario valutare lo stato mentale, poiché depressione e declino cognitivo possono portare alla perdita di peso.

La Valutazione Nutrizionale Completa (CNA), ampiamente utilizzata, utilizza informazioni provenienti dall'anamnesi del paziente (ad esempio, perdita di peso, variazioni dell'assunzione di cibo, sintomi gastrointestinali), dati dell'esame obiettivo (ad esempio, perdita di massa muscolare e grasso sottocutaneo, edema, ascite) e la valutazione del medico sullo stato nutrizionale del paziente. La Mini Valutazione Nutrizionale (MNA), validata, è utilizzata ed è anch'essa ampiamente utilizzata per valutare lo stato nutrizionale negli anziani.

Diagnosi di malnutrizione

L'entità degli esami di laboratorio richiesti non è chiara e può dipendere dalla situazione finanziaria del paziente. Se la causa è evidente e può essere corretta (ad esempio, una situazione di pericolo di vita), gli esami sono di scarsa utilità. Altri pazienti richiedono una valutazione più approfondita.

Segni e sintomi di malnutrizione

Regione/Sistema	Sintomo o segno	Disavanzo
Aspetto generale	Cachessia	Energia
Pelle	Eruzione cutanea	Molte vitamine, zinco, acidi grassi essenziali
	Eruzione cutanea sulle zone esposte al sole	Niacina (pellagra)
	Facilità di formazione di lividi	Vitamine C o K
Capelli e unghie	Diradamento o perdita dei capelli	Proteina
	Incanutimento precoce dei capelli	Selenio
	Unghie "a cucchiaio"	Ferro
Occhi	"Cecità notturna"	Vitamina A
	Cheratomalacia	Vitamina A
Bocca	Cheilite e glossite	Riboflavina, niacina, piridossina, ferro
	Gengive sanguinanti	Vitamina C, riboflavina
Arti	Edema	Proteina
Sistema nervoso	Parestesia e intorpidimento dei piedi e delle mani	Tiamina
	Crampi	Ca, Mg
	Disturbi cognitivi e sensoriali	Tiamina (beriberi), niacina (pellagra), piridossina, vitamina B
	Demenza	Tiamina, niacina, vitamina B
Muscoloscheletrico Sistema	Perdita di massa muscolare	Proteina
	Deformità ossee (gambe arcuate, articolazioni del ginocchio deformi, curvatura della colonna vertebrale)	Vitamina D, Ca
	Fragilità ossea	Vitamina D
	Dolore e gonfiore delle articolazioni	Vitamina C
Tratto gastrointestinale	Diarrea	Proteine, Niacina, Acido Folico, Vitamina B
	Diarrea e perversione del gusto	Zinco
	Disfagia e dolore durante la deglutizione (sindrome di Plummer-Vinson)	Ferro
Endocrino	Ghiandola tiroidea ingrossata	Iodio

Zona muscolare della parte superiore media dell'avambraccio negli adulti

Standard (%)	Uomini (%)	Donne (%)	Massa muscolare
100 ±20	54±11	30±7	Adeguato
75	40	22	Accettabile
60	32	18	Esaurimento
50	27	15	Cachessia

Massa muscolare media della parte medio-superiore dell'avambraccio ± 1 deviazione standard. Basato sui dati delle Indagini Nazionali sulla Salute e la Nutrizione I e II.

Il test di laboratorio più comunemente utilizzato è la misurazione delle proteine sieriche. Diminuzioni di albumina e altre proteine [ad esempio, prealbumina (transtiretina), transferrina, proteina legante il retinolo] possono indicare carenza proteica o malnutrizione cronica (PEM). Con il progredire della malnutrizione, i livelli di albumina diminuiscono lentamente; i livelli di prealbumina, transferrina e proteina legante il retinolo diminuiscono rapidamente. La misurazione dell'albumina è relativamente poco costosa e predice morbilità, mortalità e mortalità meglio di altre proteine. Tuttavia, la correlazione tra i livelli di albumina e morbilità e mortalità può essere dovuta a fattori non dietetici, oltre che dietetici. L'infiammazione produce citochine che inducono l'albumina e altri marcatori proteici alimentari a lasciare la circolazione e a penetrare nei tessuti, riducendone i livelli sierici. Poiché prealbumina, transferrina e proteina legante il retinolo diminuiscono più rapidamente durante il digiuno rispetto all'albumina, la loro misurazione viene talvolta utilizzata per diagnosticare o valutare la gravità del digiuno acuto. Tuttavia, non è chiaro se siano più sensibili o specifici dell'albumina.

La conta linfocitaria totale può essere calcolata e spesso diminuisce con il progredire della malnutrizione. La malnutrizione porta a una significativa diminuzione delle cellule T CD4 ⁺, quindi questa misurazione è utile nei pazienti non affetti da AIDS.

I test cutanei che utilizzano antigeni aiutano a identificare un'immunità cellulare indebolita nella PEM e in alcuni altri disturbi associati alla malnutrizione.

Altri esami di laboratorio (misurazioni dei livelli di vitamine e minerali) vengono utilizzati in modo selettivo per diagnosticare specifici tipi di condizioni di carenza.

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