Nutrizione artificiale e formula nutrizionale

Molti pazienti con malnutrizione hanno bisogno di nutrizione artificiale, che mira ad aumentare la massa muscolare. La nutrizione orale è difficile per i pazienti con anoressia o che hanno problemi con l'assunzione di cibo, la digestione e l'assorbimento. Vari approcci comportamentali, compresi gli incentivi per il cibo, il riscaldamento o l'aggiunta di spezie al cibo, cucinare i vostri piatti preferiti, o molto profumato, incoraggiamento per ogni mangiato una piccola porzione del piano congiunto di alimentazione redazione, aiutare con l'alimentazione, a volte molto efficace.

Se gli approcci comportamentali sono inefficaci, l'alimentazione artificiale è indicata: nutrizione orale, enterale, parenterale. La nutrizione artificiale non è prescritta al morente o ai pazienti con demenza grave.

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Previsione delle esigenze alimentari

Il fabbisogno di cibo può essere previsto con formule o misurato mediante calorimetria indiretta. I costi energetici totali (OZE) e i fabbisogni proteici vengono generalmente calcolati. L'OZE viene generalmente determinato in base al peso del paziente, al livello di attività e al tasso metabolico (requisiti metabolici); OZ varia da 25 kcal / kg / giorno per le persone che conducono uno stile di vita sedentario e non sotto stress, fino a 40 kcal / kg / giorno per le persone in condizioni critiche. OZE composto basale (core) apporto di energia (BZE, tipicamente circa 70% OZE), l'energia consumata dal metabolismo dei nutrienti (10% OZE) energia spesa durante l'attività fisica (20% OZE). Una nutrizione insufficiente può ridurre il BES fino al 20%. Condizioni che aumentano il fabbisogno metabolico (condizioni critiche, infezioni, infiammazione, traumi, interventi chirurgici) possono aumentare la BSE, ma raramente più del 50%.

L'equazione di Harris-Benedict offre l'opportunità di stimare il BZE:

Uomini: kcal / giorno = 66 + [13,7 peso (kg)] + + [5 altezza (cm)] - (6,8 anni)

Donne: kcal / giorno = 665 + [9,6 peso (kg)] + + [1,8 crescita (cm)] - (4,7 anni)

L'OZE può anche essere stimato aggiungendo circa il 10% allo stile di vita sedentario per i Leder e fino al 40% per le persone in condizioni critiche.

Per le persone sane, il fabbisogno giornaliero di proteine è di 0,8 g / kg. Tuttavia, per i pazienti con stress metabolico o con insufficienza renale, così come per gli anziani, possono essere più alti.

L'OZ può essere misurata indirettamente mediante calorimetria, utilizzando una camera metabolica (sistema di respirazione chiuso, che determina il dispendio energetico in base alla produzione totale di CO ₂ ). La camera metabolica richiede competenze specifiche e non è sempre disponibile. La calorimetria può anche essere utilizzata per monitorare il consumo di energia.

Assunzione giornaliera approssimativa di proteine da parte degli adulti

Stato	Bisogno (g / kg di peso corporeo ideale / giorno)
Norma	0.8
Età> 70 anni	1.0
Insufficienza renale senza dialisi	0,8-1,0
Insufficienza renale con dialisi	1.2-1.5
Stress metabolico (condizioni critiche, traumi, ustioni, interventi chirurgici)	1,0-1,8

Valutazione della reazione alla nutrizione artificiale

Non esiste un "gold standard" per valutare questa reazione. Può aiutare tali indicatori come la massa muscolare, l'indice di massa corporea (BMI), l'analisi della composizione corporea, la distribuzione del grasso corporeo. È inoltre possibile utilizzare i dati dell'equilibrio dell'azoto, le reazioni agli antigeni della pelle, la misurazione della forza muscolare e la calorimetria indiretta.

Il bilancio azotato, che riflette l'equilibrio tra il fabbisogno proteico e il suo apporto, è la differenza tra la quantità di azoto in entrata e quello rilasciato. Un saldo positivo (cioè, quando si riceve più di quanto persi) significa un arrivo adeguato. La misurazione accurata non è fattibile, ma aiuta a valutare la risposta alla nutrizione artificiale. Perdite di azoto stimate sono costituite da perdite di azoto nelle urine (calcolata sul tenore di azoto ureico in un urine quotidiano correttamente raccolti) più perdite di feci (1 g / die se ci fosse una sedia, e plyusuem, se non feci), più altri che potrebbero non essere determinazione della perdita (3 g).

Reazione agli antigeni della pelle (indice di ipersensibilità di tipo ritardato) è spesso normalizzata quando un paziente con malnutrizione risponde positivamente alla nutrizione parenterale (è adeguato a lui). Tuttavia, altri fattori possono influenzare la risposta agli antigeni della pelle.

La forza muscolare riflette indirettamente l'aumento della massa muscolare del corpo. Questo può essere misurato quantitativamente (forza di compressione della palma mediante dinamometria) o elettrofisiologicamente (di solito stimolando il nervo ulnare con un elettrodo).

Determinare il livello delle proteine del siero del latte, in particolare quelle a vita breve: la prealbumina, la proteina legante il retinolo e la transferrina, aiuta a valutare la risposta all'alimentazione artificiale.

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Nutrizione con la sonda enterale

Tale dieta è assegnato a quei pazienti che hanno la funzione gastrointestinale, ma non può mangiare per via orale in abbastanza nutrienti, perché hanno bisogno di introduzione intensiva di energia e di proteine o non vogliono o non vogliono prendere il cibo dalla bocca. La nutrizione enterale, contrariamente alla nutrizione parenterale, aiuta a mantenere la struttura e la funzione del tratto gastrointestinale; è anche più economico e, probabilmente, causa meno complicazioni.

Indicazioni specifiche includono l'anoressia prolungata, grave malnutrizione, coma, la coscienza depresso, insufficienza epatica, incapacità di accettare il cibo per via orale a causa di trauma cranico, il collo, disturbi neurologici, condizioni critiche (ad esempio, ustioni), causando stress metabolico. Altre indicazioni - una preparazione intestinale per la chirurgia nei pazienti critici o pazienti con malnutrizione, costante enterostomia chiusura, sindrome da intestino corto dopo la resezione di massa intestinale o disturbo che può causare malassorbimento (ad esempio, il morbo di Crohn).

Metodi e tecniche. Se la potenza con una sonda è condotta in un periodo di meno di 6 settimane, la sonda viene generalmente utilizzato piccolo calibro soft-nazogast-settoriale o nazoenteralny (ad esempio nazoduodenalny) realizzato in silicone o poliuretano. Se il danno al naso o la sua deformazione rende difficile posizionare la sonda nel naso, quindi inserire le sonde orogastriche o oroenterali.

L'alimentazione attraverso la sonda per più di 6 settimane richiede solitamente una gastrostomia o una ejinostomia per installare la sonda. Tale sonda viene solitamente posta endoscopicamente, chirurgicamente o radiologicamente. La scelta dipende dalle capacità del medico e dalle preferenze del paziente. Le sonde Ejinostomnye sono adatte per i pazienti con controindicazioni alla gastrostomia (ad esempio, gastrectomia, ostruzione intestinale sopra il digiuno). Tuttavia, hanno lo stesso rischio di aspirazione tracheobronchiale (anche se molti pensano meno) rispetto alla gastrostomia. Le sonde Ejinostomnye sono facilmente spostate e di solito sono utilizzate solo per degenti.

L'impostazione chirurgica della sonda nutrizionale è particolarmente adatta se non sono disponibili impostazioni endoscopiche e radiografiche, tecnicamente impossibili o pericolose (ad esempio con la curvatura intestinale). Può essere usata laparotomia aperta o laparoscopia.

Miscele nutrienti

Le miscele nutrizionali liquide comunemente utilizzate comprendono moduli nutrizionali (kit nutrizionali standard) e miscele nutrizionali polimeriche o di altro tipo.

I moduli nutrizionali sono prodotti disponibili in commercio che contengono solo un nutriente: proteine o grassi o carboidrati. I moduli nutrizionali possono essere utilizzati singolarmente per trattare un determinato deficit o combinati con altre miscele di nutrienti per soddisfare pienamente le esigenze alimentari.

Le miscele nutrizionali polimeriche (comprese le miscele di latte omogeneizzate e prive di lattosio o latte) sono disponibili in commercio e forniscono una dieta completa ed equilibrata. Possono essere utilizzati per l'alimentazione di routine attraverso la bocca o la sonda. Utilizzato per pazienti stazionari, le miscele di latte prive di lattosio sono solitamente formule di latte polimerico. Tuttavia, le formule del latte a base di latte sono più deliziose delle miscele di latte prive di lattosio. I pazienti con una mancanza di tolleranza al lattosio possono tollerare miscele di latte a base di latte con una somministrazione lenta e costante.

Proteine idrolizzate o talvolta miscele di aminoacidi sono utilizzate per pazienti che sono difficili da assorbire proteine complesse. Tuttavia, queste miscele di latte sono costose e di solito non sono necessarie. La maggior parte dei pazienti con insufficienza pancreatica, se vengono prescritti enzimi, e la maggior parte dei pazienti con malassorbimento può assorbire proteine complesse.

Altre formule nutrizionali specializzate (ad esempio, ad alto contenuto calorico e ad alto contenuto proteico per i pazienti che hanno una carenza di liquidi, miscele nutritive ricchi di fibre per i pazienti con stitichezza) possono essere utili.

Applicazione. I pazienti durante l'alimentazione enterale devono sedere con il poggiatesta sollevato ad un angolo di 30-45, e quindi altre 2 ore dopo l'alimentazione. L'alimentazione attraverso la sonda viene eseguita in bolo più volte al giorno o mediante infusione continua. La nutrizione del bolo è prescritta per i pazienti che non possono sedere verticalmente. L'infusione continua è necessaria se la dieta a base di bolo causa nausea; questo metodo può ridurre la probabilità di diarrea e aspirazione.

Con la nutrizione del bolo, il volume giornaliero totale è diviso in 4-6 parti, che vengono iniettate attraverso la sonda con una siringa o infusione per gravità da una confezione sospesa. Dopo l'alimentazione, la sonda viene sciacquata con acqua per prevenire l'intasamento.

Poiché l'alimentazione attraverso un sondino nasogastrico o nazoduodenalny spesso inizialmente provoca diarrea, alimentando solito inizia con piccole quantità di soluzioni diluite, che aumentano fintanto che resista al paziente. La maggior parte delle miscele contiene 0,5, 1 o 2 kcal / ml. L'alimentazione spesso inizia con una soluzione di 0,5 kcal / ml (diluizione del 50% di una soluzione commercialmente preparata in 1 kcal / ml) a 50 ml / h. In alternativa, viene utilizzata una soluzione con 1 kcal / ml di 25 ml / h. Di solito, queste soluzioni non forniscono abbastanza acqua, specialmente se vomitano, diarrea, sudorazione o febbre aumentano la perdita di acqua. Un'ulteriore quantità di acqua viene iniettata in bolo attraverso la sonda o per via endovenosa. Dopo alcuni giorni, la velocità di somministrazione o concentrazione può essere aumentata per iniettare una soluzione di 1 kcal / ml a 50 ml / ha più per soddisfare il fabbisogno di energia e acqua. L'alimentazione attraverso una sonda con un'isterostasi richiede un'ulteriore diluizione del farmaco e volumi più piccoli. L'alimentazione di solito inizia con una concentrazione di <0,5 kcal / ml e una velocità di 25 ml / h. Dopo diversi giorni, è possibile aumentare le concentrazioni e i volumi per soddisfare, infine, il fabbisogno energetico e idrico. Di solito il massimo che il paziente può tollerare è 0,8 kcal / ml in 125 ml / h per 2400 kcal / giorno.

Complicazioni

Le complicanze sono abbastanza comuni e possono essere serie. Le sonde, soprattutto quelle di grandi dimensioni, possono contribuire all'erosione dei tessuti del naso, della gola o dell'esofago. A volte si sviluppa la sinusite. Soluzioni o compresse densi (viscosi) possono bloccare il lume delle sonde, specialmente quelle piccole. A volte questo blocco può essere eliminato introducendo una soluzione di enzimi pancreatici o altri prodotti commerciali.

Le sonde possono muoversi, specialmente quelle inostomatose. Sostituire la sonda è molto più difficile e le complicazioni sono più probabili se la sonda è stata invasa rispetto a quella non invasiva.

Le sonde nasogastriche possono essere spostate intracranicamente se la placca del traliccio viene distrutta in un grave trauma facciale. Le sonde nasogastriche o orogastriche possono essere spostate nell'albero tracheo-bronchiale, provocando il riflesso della tosse e del vomito in pazienti sensibili. Lo spostamento tracheobronchiale può difficilmente causare sintomi nei pazienti inibiti. Se lo spostamento tracheobronchiale non viene riconosciuto, il cibo entra nei polmoni, causando la polmonite. Le sonde gastriche o eostostomiche spostate possono entrare nella cavità addominale, quindi l'afflusso della miscela di sostanze nutritive nello spazio intraperitoneale causerà la peritonite.

La diarrea e il disagio gastrointestinale si sviluppano nel 20% dei pazienti e nel 50% dei pazienti, a causa dell'intolleranza a uno dei componenti principali delle miscele di nutrienti, specialmente nell'alimentazione dei boli. Il sorbitolo, spesso contenuto in farmaci liquidi iniettati attraverso la sonda, può aggravare la diarrea. Possono anche manifestarsi nausea, vomito, dolore addominale e talvolta ischemia mesenterica.

Ci può anche essere aspirazione, anche se le sonde sono posizionate correttamente, a causa del reflusso o dell'incompatibilità delle secrezioni orofaringee e del cibo. L'aspirazione può essere evitata se la parte superiore del tronco del paziente è in uno stato sollevato.

Possibile sviluppo di violazioni dell'equilibrio elettrolitico, iperglicemia, ipervolemia e iperosmolarità. Raccomandiamo un monitoraggio costante del peso corporeo, elettroliti del sangue, glucosio, Mg e fosfato (ogni giorno per la prima settimana).

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