Nutrizione artificiale e formule nutrizionali

Molti pazienti malnutriti necessitano di nutrizione artificiale, mirata ad aumentare la massa magra. La nutrizione orale è difficile per i pazienti con anoressia o per coloro che hanno problemi di assunzione, digestione e assorbimento del cibo. Diversi approcci comportamentali, tra cui ricompense per il consumo, riscaldamento o condimento degli alimenti, preparazione dei piatti preferiti o molto saporiti, incoraggiamento a consumare ogni piccola porzione, creazione congiunta di un piano alimentare e assistenza nell'alimentazione, sono talvolta molto efficaci.

Se gli approcci comportamentali risultano inefficaci, è indicata la nutrizione artificiale: orale, enterale, parenterale. La nutrizione artificiale non è prescritta ai pazienti terminali o affetti da demenza grave.

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Previsione del fabbisogno alimentare

I fabbisogni nutrizionali possono essere previsti tramite formule o misurati mediante calorimetria indiretta. Di solito vengono calcolati il dispendio energetico totale (TEE) e il fabbisogno proteico. Il TEE è solitamente determinato in base al peso del paziente, al livello di attività e al grado di attività metabolica (domanda metabolica); il TEE varia da 25 kcal/kg/giorno per individui sedentari e non stressati a 40 kcal/kg/giorno per individui gravemente malati. Il TEE è composto dal dispendio energetico basale (BEE, solitamente circa il 70% del TEE), dall'energia consumata nel metabolismo dei nutrienti (10% del TEE) e dall'energia spesa nell'attività fisica (20% del TEE). La denutrizione può ridurre il TEE fino al 20%. Condizioni che aumentano la richiesta metabolica (malattie gravi, infezioni, infiammazioni, traumi, interventi chirurgici) possono aumentare il TEE, ma raramente di oltre il 50%.

L'equazione di Harris-Benedict consente di stimare il BZE:

Uomini: kcal/giorno = 66 + [13,7 peso (kg)] + + [5 altezza (cm)] - (6,8 età)

Donne: kcal/giorno = 665 + [9,6 peso (kg)] + [1,8 altezza (cm)] - (4,7 età)

Il REE può anche essere stimato aggiungendo circa il 10% al REE per gli individui sedentari e fino al 40% per gli individui gravemente malati.

Per gli individui sani, il fabbisogno proteico giornaliero è di 0,8 g/kg. Tuttavia, per i pazienti con stress metabolico o insufficienza renale, così come per gli anziani, può essere più elevato.

L'EER può essere misurato mediante calorimetria indiretta utilizzando una camera metabolica (un sistema di rirespirazione chiuso che determina il dispendio energetico in base alla produzione totale di CO2 ₎. Una camera metabolica richiede competenze specialistiche e non è sempre disponibile. La calorimetria può essere utilizzata anche per monitorare il dispendio energetico.

Assunzione proteica giornaliera approssimativa per adulti

Stato	Fabbisogno (g/kg di peso corporeo ideale/giorno)
Norma	0,8
Età > 70 anni	1.0
Insufficienza renale senza dialisi	0,8-1,0
Insufficienza renale con dialisi	1,2-1,5
Stress metabolico (condizioni critiche, traumi, ustioni, interventi chirurgici)	1,0-1,8

Valutazione della risposta alla nutrizione artificiale

Non esiste un "gold standard" per valutare questa risposta. Possono essere utili la massa magra, l'indice di massa corporea (BMI), l'analisi della composizione corporea e la distribuzione del grasso corporeo. Possono essere utilizzati anche il bilancio azotato, la risposta antigenica cutanea, le misurazioni della forza muscolare e la calorimetria indiretta.

Il bilancio azotato, che riflette l'equilibrio tra il fabbisogno e l'apporto proteico, è la differenza tra l'assunzione di azoto e l'escrezione di azoto. Un bilancio positivo (ovvero, un'assunzione maggiore rispetto alle perdite) indica un apporto adeguato. Una misurazione precisa non è fattibile, ma è utile per valutare la risposta alla nutrizione artificiale. Le perdite di azoto stimate consistono nelle perdite di azoto urinario (calcolate in base al contenuto di azoto ureico di un campione di urina correttamente raccolto nelle 24 ore) più le perdite fecali (1 g/die in caso di feci; omettere in caso di assenza di feci), più altre perdite non misurate (3 g).

La risposta agli antigeni cutanei (indice di ipersensibilità ritardata) spesso si normalizza quando un paziente malnutrito risponde positivamente alla nutrizione parenterale (che è adeguata per lui). Tuttavia, altri fattori possono influenzare la risposta agli antigeni cutanei.

La forza muscolare riflette indirettamente l'aumento della massa muscolare del corpo. Può essere misurata quantitativamente (forza di presa del palmo della mano tramite dinamometria) o elettrofisiologicamente (solitamente stimolando il nervo ulnare con un elettrodo).

La determinazione dei livelli delle proteine sieriche, in particolare quelle a breve termine: prealbumina, proteina legante il retinolo e transferrina, aiuta a valutare la risposta alla nutrizione artificiale.

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Alimentazione enterale tramite sondino

Questo tipo di nutrizione è utilizzato nei pazienti con un tratto gastrointestinale funzionante ma che non possono assumere sufficienti nutrienti per via orale perché necessitano di elevati livelli di energia e proteine o non sono disposti o non vogliono assumere cibo per via orale. La nutrizione enterale, a differenza della nutrizione parenterale, aiuta a mantenere la struttura e la funzionalità del tratto gastrointestinale; è anche meno costosa e probabilmente causa meno complicazioni.

Le indicazioni specifiche includono anoressia di lunga durata, grave emorragia post-emorragica (PEM), coma, depressione della coscienza, insufficienza epatica, incapacità di assumere cibo per via orale a causa di traumi cranici, cervicali o neurologici e condizioni critiche (ad esempio, ustioni) che causano stress metabolico. Altre indicazioni includono la preparazione intestinale per interventi chirurgici in pazienti gravemente malati o malnutriti, la chiusura di un'enterostomia permanente, la sindrome dell'intestino corto dopo resezione intestinale massiva o disturbi che possono causare malassorbimento (ad esempio, morbo di Crohn).

Metodo e tecnica. Se l'alimentazione tramite sondino viene effettuata per un periodo inferiore a 6 settimane, si utilizza solitamente un sondino di piccolo calibro, nasogastrico o nasoenterico morbido (ad esempio nasoduodenale), in silicone o poliuretano. Se un danno al naso o una sua deformazione rendono difficoltoso l'inserimento del sondino, si utilizzano sondini orogastrici o oroenterici.

L'alimentazione tramite sondino per periodi superiori a 6 settimane richiede solitamente una gastrostomia o una digiunostomia per il posizionamento del sondino. Il sondino viene solitamente posizionato per via endoscopica, chirurgica o radiografica. La scelta dipende dalla capacità del medico e dalle preferenze del paziente. I sondini per digiunostomia sono appropriati per i pazienti con controindicazioni alla gastrostomia (ad esempio, gastrectomia, occlusione intestinale sopra il digiuno). Tuttavia, comportano un rischio di aspirazione tracheobronchiale almeno pari (anche se molti lo ritengono inferiore) alla gastrostomia. I sondini per digiunostomia si dislocano facilmente e sono generalmente utilizzati solo per i pazienti ricoverati.

Il posizionamento chirurgico di un sondino nasogastrico è particolarmente indicato quando il posizionamento endoscopico e radiografico non è disponibile, è tecnicamente impossibile o è pericoloso (ad esempio in caso di volvolo intestinale). Si può ricorrere alla laparotomia aperta o alla laparoscopia.

Miscele di nutrienti

Le formule di nutrienti liquidi più comunemente utilizzate includono moduli nutritivi (pacchetti di nutrienti standard) e polimeri o altre formule di nutrienti specializzati.

I moduli nutrizionali sono prodotti disponibili in commercio che contengono un solo nutriente: proteine, grassi o carboidrati. I moduli nutrizionali possono essere utilizzati singolarmente per trattare una carenza specifica o in combinazione con altre formule nutrizionali per soddisfare appieno i bisogni nutrizionali.

Le formule polimeriche (incluse le formule omogeneizzate e commerciali senza lattosio o a base di latte) sono disponibili in commercio e forniscono una dieta completa ed equilibrata. Possono essere utilizzate per l'alimentazione orale o tramite sondino di routine. Le formule senza lattosio utilizzate per i pazienti ricoverati sono solitamente formule polimeriche. Tuttavia, le formule a base di latte sono più appetibili rispetto a quelle senza lattosio. I pazienti con intolleranza al lattosio possono tollerare le formule a base di latte se somministrate lentamente e in modo continuo.

Le proteine idrolizzate o talvolta le miscele di amminoacidi vengono utilizzate per i pazienti che hanno difficoltà a digerire le proteine complesse. Tuttavia, queste formule sono costose e solitamente non necessarie. La maggior parte dei pazienti con insufficienza pancreatica, se trattati con enzimi, e la maggior parte dei pazienti con malassorbimento possono digerire le proteine complesse.

Possono essere utili anche altre formule specializzate (ad esempio formule ad alto contenuto calorico e proteico per pazienti con carenza di liquidi; formule ricche di fibre per pazienti con stitichezza).

Applicazione. I pazienti devono sedersi con la testata del letto sollevata a un'angolazione di 30-45° durante l'alimentazione enterale e per 2 ore dopo il pasto. L'alimentazione tramite sondino viene somministrata in boli più volte al giorno o per infusione continua. L'alimentazione in bolo è prescritta ai pazienti che non sono in grado di stare seduti in posizione eretta in modo continuativo. L'infusione continua è necessaria se l'alimentazione in bolo causa nausea; questo metodo può ridurre la probabilità di diarrea e aspirazione.

Nell'alimentazione a bolo, il volume giornaliero totale viene suddiviso in 4-6 porzioni, somministrate tramite un sondino con una siringa o per infusione per gravità da una sacca sospesa. Dopo l'alimentazione, il sondino viene lavato con acqua per evitare ostruzioni.

Poiché l'alimentazione tramite sondino nasogastrico o nasoduodenale spesso causa inizialmente diarrea, l'alimentazione viene solitamente iniziata con piccole quantità di preparato diluito che vengono aumentate finché il paziente non riesce a tollerarlo. La maggior parte delle formule contiene 0,5, 1 o 2 kcal/mL. L'alimentazione viene spesso iniziata con una soluzione da 0,5 kcal/mL (preparata diluendo al 50% una soluzione commerciale da 1 kcal/mL) a 50 mL/h. Un'alternativa è una soluzione da 1 kcal/mL a 25 mL/h. Queste soluzioni di solito non forniscono acqua a sufficienza, soprattutto se vomito, diarrea, sudorazione o febbre aumentano la perdita di liquidi. Si somministra ulteriore acqua in bolo attraverso il sondino o per via endovenosa. Dopo alcuni giorni, la velocità o la concentrazione possono essere aumentate per somministrare una soluzione da 1 kcal/mL a 50 mL/h o più per soddisfare il fabbisogno energetico e idrico. L'alimentazione tramite sondino digiunostomico richiede una diluizione ancora maggiore del farmaco e volumi inferiori. L'alimentazione viene solitamente iniziata con una concentrazione < 0,5 kcal/mL e una velocità di 25 mL/h. Dopo diversi giorni, concentrazioni e volumi possono essere aumentati per soddisfare il fabbisogno energetico e idrico. In genere, il massimo tollerabile da un paziente è di 0,8 kcal/mL in 125 mL/h per un fabbisogno giornaliero di 2400 kcal.

Complicazioni

Le complicazioni sono comuni e possono essere gravi. I tubi, soprattutto quelli di grandi dimensioni, possono causare erosione dei tessuti nel naso, nella gola o nell'esofago. A volte si sviluppa sinusite. Soluzioni o compresse dense (viscose) possono ostruire il lume dei tubi, soprattutto quelli piccoli. Questa ostruzione può talvolta essere alleviata somministrando una soluzione di enzimi pancreatici o altri prodotti commerciali.

I tubi possono dislocarsi, soprattutto quelli per digiunostomia. Riposizionare un tubo è molto più difficile e le complicazioni sono più probabili se il tubo è stato inserito in modo invasivo rispetto a quello non invasivo.

I sondini nasogastrici possono dislocarsi intracranialmente se la lamina cribrosa viene lesionata da un grave trauma facciale. I sondini nasogastrici o orogastrici possono dislocarsi nell'albero tracheobronchiale, causando tosse e conati di vomito nei pazienti predisposti. Lo spostamento tracheobronchiale può causare pochi sintomi nei pazienti obnubilati. Se lo spostamento tracheobronchiale non viene riconosciuto, il cibo può entrare nei polmoni, causando polmonite. Un sondino di gastrostomia o digiunostomia dislocato può entrare nella cavità peritoneale, causando peritonite alimentando lo spazio intraperitoneale.

Diarrea e disturbi gastrointestinali dovuti all'intolleranza a uno dei principali componenti delle formule nutrizionali, soprattutto con l'alimentazione a bolo, si sviluppano nel 20% dei pazienti e nel 50% dei pazienti in condizioni critiche. Il sorbitolo, spesso presente nei farmaci liquidi somministrati per via endovenosa, può peggiorare la diarrea. Possono inoltre svilupparsi nausea, vomito, dolore addominale e, occasionalmente, ischemia mesenterica.

L'aspirazione può verificarsi anche quando i sondini sono posizionati correttamente, a causa del reflusso o dell'incompatibilità tra secrezioni orofaringee e cibo. L'aspirazione può essere evitata mantenendo la parte superiore del corpo del paziente sollevata.

Possono svilupparsi squilibrio elettrolitico, iperglicemia, ipervolemia e iperosmolarità. Si raccomanda il monitoraggio continuo del peso corporeo, degli elettroliti nel sangue, del glucosio, del magnesio e del fosfato (giornalmente durante la prima settimana).

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