Nutrizione parenterale totale: indicazioni, monitoraggio, complicanze

La nutrizione parenterale è per definizione somministrata per via endovenosa. La nutrizione parenterale parziale fornisce solo una parte del fabbisogno nutrizionale giornaliero, integrando la nutrizione orale. Molti pazienti ospedalizzati ricevono soluzioni di destrosio o aminoacidi con questo metodo. La nutrizione parenterale totale (NPT) copre tutto il fabbisogno nutrizionale giornaliero. La NPT può essere somministrata in ospedale o a domicilio. Poiché le soluzioni per la NPT sono concentrate e possono causare trombosi venosa periferica, viene solitamente utilizzato un catetere venoso centrale.

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Indicazioni per la nutrizione parenterale totale

La nutrizione parenterale totale (NPT) è indicata per i pazienti con tratto gastrointestinale non funzionale. Un'indicazione comune ma poco studiata è la prevenzione della malnutrizione (meno del 50% del fabbisogno metabolico soddisfatto) che duri più di 7 giorni. La NPT è indicata prima e dopo il trattamento di pazienti gravemente malnutriti che non sono in grado di assumere grandi quantità di cibo per via orale e che si stanno preparando per un intervento chirurgico, una radioterapia o una chemioterapia. La NPT può ridurre la morbilità e la mortalità dopo interventi chirurgici importanti, ustioni gravi, traumi cranici e, in particolare, nei pazienti con sepsi. Anche i pazienti con patologie che richiedono una significativa compromissione della funzionalità intestinale (alcuni stadi del morbo di Crohn, colite ulcerosa, pancreatite grave) o i bambini con patologie (malformazioni congenite; diarrea prolungata indipendentemente dalla causa) spesso rispondono bene alla NPT.

Contenuto nutrizionale

La nutrizione parenterale totale richiede acqua (30-40 ml/kg/giorno), energia (30-60 kcal/kg/giorno a seconda del dispendio energetico), aminoacidi (1-2,0 g/kg/giorno a seconda del grado di catabolismo), acidi grassi essenziali, vitamine e minerali. Nei bambini che necessitano di nutrizione parenterale totale, il fabbisogno di liquidi può variare, ma il fabbisogno di energia (120 kcal/kg/giorno) e di aminoacidi (2,5-3,5 g/kg/giorno) è significativamente più elevato.

Le soluzioni madre per la nutrizione parenterale totale vengono preparate in condizioni sterili in contenitori da un litro secondo formule standard. In genere sono necessari 2 litri di soluzione madre al giorno. Le soluzioni possono essere modificate in base ai risultati di laboratorio, alla presenza di patologie sottostanti, a ipermetabolismo o ad altri fattori. Le emulsioni lipidiche disponibili in commercio vengono spesso aggiunte per apportare acidi grassi essenziali e trigliceridi; il 20-30% dell'energia totale è fornito dai lipidi. Tuttavia, evitare i lipidi e la loro energia può aiutare i pazienti obesi a mobilitare le riserve di grasso endogene, aumentando così la loro sensibilità all'insulina.

Soluzioni per la nutrizione parenterale totale

Vengono comunemente utilizzate diverse soluzioni. È possibile aggiungere elettroliti per soddisfare le esigenze del paziente.

I pazienti con insufficienza renale non sottoposti a dialisi, o con insufficienza epatica, necessitano di soluzioni a ridotto contenuto proteico e con un'alta percentuale di aminoacidi essenziali. Nei pazienti con insufficienza cardiaca o renale, il volume (liquido) somministrato deve essere limitato. Nei pazienti con insufficienza respiratoria, un'emulsione lipidica dovrebbe fornire la maggior parte delle calorie non proteiche per minimizzare la produzione di CO₂ _durante il metabolismo glucidico. I neonati necessitano di concentrazioni di destrosio inferiori (17-18%).

Inizio della procedura di nutrizione parenterale totale

Poiché il catetere venoso centrale deve rimanere in sede per un lungo periodo, sono necessarie rigorose precauzioni sterili durante l'inserimento e la manutenzione. Il sistema di NPT non deve essere utilizzato per altri scopi. Il tubo esterno deve essere sostituito ogni 24 ore dall'inserimento della prima sacca. L'uso di filtri in linea è controverso e probabilmente non utile. La biancheria deve essere mantenuta sterile e solitamente sostituita ogni 48 ore in condizioni di completa sterilità. Se la NPT viene somministrata al di fuori dell'ospedale, è necessario insegnare ai pazienti a riconoscere i sintomi dell'infezione e fornire loro un'adeguata assistenza domiciliare.

L'infusione viene avviata lentamente, a una velocità pari al 50% del fabbisogno calcolato, utilizzando destrosio al 5% per compensare il bilancio idrico. Energia e azoto devono essere somministrati contemporaneamente. La quantità di unità standard di insulina aggiunte direttamente alla soluzione NPT dipende dal livello di glicemia; se il livello è normale e la soluzione finale contiene la consueta concentrazione di destrosio al 25%, la dose iniziale abituale è di 5-10 unità standard di insulina/L di liquido NPT.

Monitoraggio della nutrizione parenterale totale

Il diagramma di flusso deve accompagnare la procedura. Il team di supporto nutrizionale, se disponibile, deve monitorare costantemente il paziente. Peso corporeo, emocromo completo ed elettroliti devono essere controllati ripetutamente (ogni giorno per i pazienti ricoverati). La glicemia deve essere controllata ogni 6 ore fino alla stabilizzazione. Anche l'assunzione e l'eliminazione di liquidi devono essere monitorate costantemente. Una volta stabilizzato il paziente, gli esami del sangue possono essere eseguiti con minore frequenza.

È necessario eseguire test di funzionalità epatica. Proteine plasmatiche (ad es. albumina sierica, possibilmente transtiretina o proteina legante il retinolo); tempo di protrombina; osmolalità plasmatica e urinaria; Ca, Mg e fosfato (non durante l'infusione di glucosio) devono essere misurati due volte a settimana. Una valutazione nutrizionale completa (incluso calcolo dell'IMC e misurazioni antropometriche) deve essere ripetuta a intervalli di 2 settimane.

Complicanze della nutrizione parenterale totale

Con un attento monitoraggio da parte del team nutrizionale, il tasso di complicazioni può essere inferiore al 5%. Le complicazioni possono essere correlate al catetere venoso centrale o all'apporto nutrizionale.

Deviazioni dai livelli di glucosio normali sono piuttosto comuni. L'iperglicemia può essere evitata monitorando costantemente i livelli di glucosio nel sangue, aggiustando la dose di insulina nella soluzione per nutrizione parenterale totale e somministrando insulina per via sottocutanea quando necessario. L'ipoglicemia può essere corretta con la somministrazione immediata di destrosio concentrato. Il trattamento, a seconda del grado di ipoglicemia, consiste nella somministrazione endovenosa di destrosio al 50% o nell'infusione di destrosio al 5% o al 10% per 24 ore prima di riprendere la nutrizione parenterale totale tramite un catetere venoso centrale.

Eventuali deviazioni dai normali livelli di elettroliti e minerali nel sangue devono essere corrette modificando le infusioni successive o, se la correzione è urgentemente necessaria, iniziando infusioni appropriate nelle vene periferiche. Le carenze di vitamine e minerali sono rare se le soluzioni vengono somministrate correttamente. La disidratazione può essere corretta somministrando acqua e destrosio al 5% in una vena periferica.

L'ipervolemia (suggerita da un aumento di peso superiore a 1 kg/giorno) può verificarsi quando un elevato fabbisogno energetico giornaliero richiede grandi volumi di liquidi.

La malattia metabolica ossea, o demineralizzazione ossea (osteoporosi o osteomalacia), si sviluppa in alcuni pazienti sottoposti a nutrizione parenterale totale per più di 3 mesi. Il meccanismo è sconosciuto. La progressione della malattia può causare grave dolore periarticolare, dolore agli arti inferiori e dolore lombare. L'unica terapia nota è l'interruzione temporanea o definitiva della nutrizione parenterale totale.

Le reazioni avverse alle emulsioni lipidiche (tra cui dispnea, reazioni cutanee allergiche, nausea, cefalea, mal di schiena, sudorazione, vertigini) sono rare ma possono verificarsi rapidamente, soprattutto se i lipidi vengono somministrati a velocità superiori a 1,0 kcal/kg/h. Può verificarsi iperlipidemia transitoria, soprattutto nei pazienti con insufficienza renale o epatica; di solito non è necessario alcun trattamento. Le reazioni avverse tardive alle emulsioni lipidiche includono epatomegalia, moderati aumenti dei test di funzionalità epatica, splenomegalia, trombocitopenia, leucopenia e, soprattutto nei neonati prematuri con sindrome da distress respiratorio, disfunzione polmonare. Il rallentamento o l'interruzione temporanea o permanente dell'infusione di emulsione lipidica può prevenire o ridurre al minimo queste reazioni avverse.

Le complicanze epatiche includono disfunzione epatica, epatomegalia dolorosa e iperammoniemia. Possono svilupparsi a qualsiasi età, ma sono più comuni nei neonati, soprattutto nei prematuri, il cui fegato è funzionalmente immaturo. Una disfunzione epatica transitoria può verificarsi precocemente nella NPT, con aumenti di transaminasi, bilirubina e fosfatasi alcalina. Aumenti tardivi o persistenti possono essere dovuti a un eccesso di aminoacidi. La patogenesi è sconosciuta. Probabilmente contribuiscono colestasi e infiammazione. Talvolta si sviluppa fibrosi progressiva. In queste situazioni può essere utile ridurre l'apporto proteico. Un'epatomegalia dolorosa indica un accumulo di grasso; l'assunzione di carboidrati deve essere ridotta. Nei neonati può svilupparsi iperammoniemia. I sintomi includono sonnolenza, spasmi muscolari e paralisi generale. Il trattamento prevede l'integrazione di arginina a una dose di 0,5-1,0 mmol/kg/die. Nei neonati con complicanze epatiche, gli aminoacidi devono essere limitati a 1,0 g/kg/die.

Le complicanze della colecisti includono colelitiasi, stasi biliare e colecistite. Queste complicanze possono essere causate o aggravate dal ristagno prolungato della bile nella colecisti. Stimolarne la contrazione fornendo il 20-30% di energia dai grassi e interrompendo l'infusione di glucosio per diverse ore al giorno è utile. Anche la nutrizione orale e enterale è utile. Alcuni pazienti con colelitiasi traggono beneficio dall'uso di metronidazolo, acido ursodesossicolico, fenobarbital e colecistochinina.

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