Nutrizione parenterale completa: indicazioni, monitoraggio, complicanze

La nutrizione parenterale è per definizione somministrata per via endovenosa. La nutrizione parziale parenterale fornisce solo parte dei fabbisogni nutrizionali giornalieri, rinforzandone l'assunzione attraverso la bocca. Molti dei pazienti ospedalizzati ricevono questa soluzione di destrosio o amminoacidi. La nutrizione parenterale completa (PPP) soddisfa tutte le esigenze alimentari giornaliere. La nutrizione parenterale completa può essere somministrata in ospedale oa casa. Poiché le soluzioni per la nutrizione parenterale totale sono concentrate e possono causare trombosi venosa periferica, viene solitamente usato un catetere venoso centrale.

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Indicazioni per la nutrizione parenterale completa

La nutrizione parenterale completa è prescritta per i pazienti che non hanno il GIT. Un'indicazione diffusa ma ancora insufficientemente ricercata è la prevenzione della malnutrizione (meno del 50% dei fabbisogni metabolici) che dura più di 7 giorni. La nutrizione parenterale completa viene prescritta prima e dopo il trattamento di pazienti con grave malnutrizione che non possono consumare grandi quantità di cibo per via orale e si stanno preparando per la chirurgia, la radioterapia o la chemioterapia. La completa nutrizione parenterale può ridurre il rischio di complicanze e mortalità dopo interventi chirurgici importanti, gravi ustioni, trauma cranico, specialmente nei pazienti con sepsi. I pazienti con disturbi che necessitano di riduzione significativa della attività funzionale dell'intestino (alcuni passaggi di Crohn, colite ulcerosa, grave pancreatite), o bambini con disturbi (malformazioni congenite, diarrea prolungata per qualsiasi causa) spesso anche rispondono bene alla nutrizione parenterale totale.

Contenuto nutritivo

Per l'acqua nutrizione parenterale totale necessario (30-40 ml / kg / die), l'energia (30-60 kcal / kg / die, a seconda del dispendio energetico), aminoacidi (1-2,0 g / kg / die, a seconda del grado di catabolismo), acidi grassi essenziali, vitamine e minerali. Nei bambini che necessitano di una nutrizione parenterale completa, i fabbisogni di liquidi possono differire e il fabbisogno energetico (120 kcal / kg / giorno) e gli amminoacidi (2,5-3,5 g / kg / die) sono significativamente più alti.

Le soluzioni di base per la nutrizione parenterale completa sono preparate in condizioni sterili, in confezioni da litri secondo le formule standard. Di solito sono necessari 2 litri di una soluzione standard al giorno. Le soluzioni possono essere modificate sulla base di dati di laboratorio, presenza di disturbi importanti, ipermetabolismo o altri fattori. Spesso, le emulsioni lipidiche disponibili in commercio vengono aggiunte per fornire acidi grassi essenziali e trigliceridi; Il 20-30% dell'energia totale viene reintegrato dai lipidi. Tuttavia, il rifiuto dei lipidi e la loro energia possono aiutare i pazienti obesi a mobilitare depositi di grasso endogeno, aumentando così la loro sensibilità all'insulina.

Soluzioni per la nutrizione parenterale totale

Di solito, vengono utilizzate varie soluzioni. Gli elettroliti possono essere aggiunti per soddisfare le esigenze del paziente per loro.

I pazienti con insufficienza renale e che non sono in dialisi o che hanno insufficienza epatica hanno bisogno di soluzioni con un contenuto proteico ridotto e un'alta percentuale di aminoacidi essenziali. Nei pazienti con insufficienza cardiaca o renale, il volume (liquido) da somministrare deve essere limitato. Per i pazienti con insufficienza respiratoria, l'emulsione lipidica dovrebbe fornire la maggior parte delle calorie non proteiche per ridurre al minimo la produzione di CO ₂ nel metabolismo dei carboidrati. I neonati necessitano di concentrazioni più basse di destrosio (17-18%).

L'inizio della procedura per la nutrizione parenterale completa

Poiché il catetere venoso centrale deve rimanere in posizione per un lungo periodo, sono necessarie misure severe di sterilità durante l'installazione e la manutenzione. Il sistema per la nutrizione parenterale completa non deve essere utilizzato per nessun altro scopo. Il tubo esterno deve essere sostituito ogni 24 ore dal momento in cui viene installata la prima borsa. L'uso di filtri integrati è controverso e, forse, non aiuta. La biancheria deve essere conservata sterile e in genere sostituita ogni 48 ore con completa sterilità. Se la nutrizione parenterale completa viene eseguita fuori dall'ospedale, i pazienti devono essere istruiti a riconoscere i sintomi dell'infezione e dovrebbero ricevere una buona assistenza domiciliare.

La soluzione viene avviata lentamente, con una percentuale del 50% dei requisiti calcolati, utilizzando una soluzione di destrosio al 5% per compensare il bilancio dei liquidi. Le fonti di energia e l'azoto devono essere fornite simultaneamente. Il numero di unità standard di insulina aggiunto direttamente alla soluzione per la nutrizione parenterale totale dipende dal livello di glucosio nel sangue; se il livello è normale e la soluzione finale contiene la solita concentrazione del 25% di destrosio, la dose iniziale abituale è di 5-10 unità standard di insulina / litro di liquido per nutrizione parenterale totale.

Monitoraggio della nutrizione parenterale totale

La dinamica della procedura deve essere accompagnata da un diagramma di flusso. Una squadra di nutrizionisti, se presente, dovrebbe monitorare costantemente il paziente. Peso corporeo, un esame del sangue generale, gli elettroliti dovrebbero essere controllati ripetutamente (per degenti su base giornaliera). La glicemia deve essere controllata ogni 6 ore fino a quando non si stabilizza. Anche l'assunzione e la rimozione di liquidi devono essere controllati regolarmente. Dopo aver stabilizzato il paziente, gli esami del sangue possono essere eseguiti meno frequentemente.

Le prove dovrebbero essere fatte per valutare la funzionalità epatica. Proteine plasmatiche (es. Albumina sierica, eventualmente transtiretina o proteina legante il retinolo); tempo di protrombina; osmolalità del plasma e delle urine; Ca, Mg e fosfato (non durante l'infusione di glucosio) devono essere misurati due volte a settimana. Una valutazione completa dello stato nutrizionale (compreso il calcolo del BMI e delle misurazioni antropometriche) dovrebbe essere ripetuta ad intervalli di 2 settimane.

Complicazioni di nutrizione parenterale completa

Con un attento monitoraggio del team nutrizionale, il livello delle complicanze può essere inferiore al 5%. Le complicanze possono essere associate a un catetere venoso centrale o alla fornitura di sostanze nutritive.

Le deviazioni dai livelli normali di glucosio sono piuttosto caratteristiche. L'iperglicemia può essere evitato grazie al costante monitoraggio del livello di glucosio nel sangue, regolando la dose di insulina in soluzione per la nutrizione parenterale totale e l'introduzione di insulina per via sottocutanea, se necessario. L'ipoglicemia può essere eliminata con la somministrazione immediata di destrosio concentrato. Trattamento, a seconda del grado di ipoglicemia viene somministrato per via endovenosa in una soluzione di 50% di infusione di destrosio al 5% o soluzione di destrosio al 10% per 24 ore prima di riprendere la nutrizione parenterale totale attraverso il catetere venoso centrale.

Le deviazioni dai normali livelli di elettroliti e sostanze minerali nel sangue devono essere corrette modificando la successiva infusione o, se è urgentemente necessaria una correzione, iniziando l'infusione appropriata nelle vene periferiche. L'insufficienza di vitamine e minerali è rara nei casi in cui le soluzioni vengono somministrate correttamente. La disidratazione può essere corretta introducendo acqua e destrosio al 5% nella vena periferica.

L'ipervolemia (la sua presenza può essere assunta se l'aumento di peso è superiore a 1 kg / giorno) può verificarsi quando un fabbisogno energetico giornaliero elevato richiede grandi volumi di liquidi.

Il danno all'osso metabolico, o demineralizzazione ossea (osteoporosi o osteomalacia), si sviluppa in alcuni pazienti che ricevono una nutrizione parenterale completa per più di 3 mesi. Il meccanismo è sconosciuto. La progressione della malattia può causare gravi dolori periarticolari, dolore agli arti inferiori e lombari. La cessazione temporanea o permanente della nutrizione parenterale completa è l'unico metodo di trattamento noto.

Le reazioni avverse alle emulsioni lipidiche (inclusi dispnea, reazioni allergiche cutanee, nausea, mal di testa, mal di schiena, sudorazione, vertigini) sono rare ma possono accadere rapidamente, soprattutto se il tasso di lipidi sono più di 1,0 kcal / kg / ora . Ci può essere una iperlipidemia temporanea, specialmente in pazienti con insufficienza renale o epatica; il trattamento non è solitamente richiesto. Reazioni avverse tardi per emulsioni lipidiche: epatomegalia, moderato aumento degli enzimi epatici nel sangue, splenomegalia, trombocitopenia, leucopenia, e in particolare nei neonati prematuri con sindrome da distress respiratorio - la funzione polmonare. Il rallentamento temporaneo o permanente o l'interruzione dell'infusione di emulsione lipidica può prevenire o minimizzare queste reazioni collaterali.

Le complicanze epatiche includono disfunzione epatica, epatomegalia dolorosa e iperammoniemia. Possono svilupparsi a qualsiasi età, ma sono più frequenti nei neonati, soprattutto i bambini prematuri, il cui fegato è funzionalmente immaturo. All'inizio, la nutrizione parenterale completa è anche una disfunzione epatica transitoria, in cui vi è un aumento dei livelli di transaminasi, bilirubina, fosfatasi alcalina. Aumenti tardivi o persistenti possono essere dovuti a quantità eccessive di amminoacidi. La patogenesi è sconosciuta. Il loro contributo è probabilmente causato dalla colestasi e dall'infiammazione. A volte si sviluppa fibrosi progressiva. Ridurre l'introduzione di proteine in tali situazioni può essere utile. L'epatomegalia dolorosa indica l'accumulo di grasso; l'introduzione di carboidrati dovrebbe essere ridotta. I neonati possono sviluppare iperammoniemia. I sintomi includono sonnolenza, spasmi convulsivi, paralisi generale. La correzione è l'aggiunta di arginina in una quantità di 0,5-1,0 mmol / kg / giorno. Nei neonati con complicanze epatiche è necessario limitare gli aminoacidi a 1,0 g / kg / die.

Complicazioni dalla colecisti comprendono colelitiasi, stasi biliare e colecistite. Queste complicazioni possono essere causate o aggravate dalla prolungata congestione della bile nella cistifellea. È coadiuvato dalla stimolazione della sua riduzione, fornendo il 20-30% di energia dal grasso e fermando l'infusione di glucosio per diverse ore al giorno. Inoltre, aiuta anche il cibo attraverso la bocca e la nutrizione enterale. Alcuni pazienti con colelitiasi sono aiutati dall'uso di metronidazolo, acido ursodesossicolico, fenobarbital, colecistochinina.

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