Ischemia cerebrale nei neonati: sintomi, conseguenze, trattamento

La violazione della circolazione sanguigna nel sistema vascolare cerebrale del bambino immediatamente dopo la sua nascita, causando una mancanza di ossigeno nel sangue (ipossiemia), è definita come ischemia cerebrale nei neonati. Il codice ICD-10 è P91.0.

Poiché ischemia, ipossia e ipossia (mancanza di ossigeno) fisiologicamente correlati (nonostante il fatto che lo sviluppo di ipossia può essere nel normale flusso sanguigno cerebrale), lo stato critico di carenza di ossigeno neonatale cervello Neurology considerato sindrome clinica denominata encefalopatia ipossico-ischemica neonatale, sviluppando per 12 -36 ore dopo la consegna.

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Epidemiologia

In neurologia neonatale e epidemiologia pediatrica, manifestazioni cliniche di ischemia cerebrale nei neonati separatamente dalla sindrome di encefalopatia ipossico-ischemica non è fisso, così l'incidenza di valutazione a causa della mancanza di criteri per la loro differenziazione è problematico.

La frequenza delle encefalopatie neonatali associate a una diminuzione del flusso ematico cerebrale e dell'ipossia cerebrale è stimata nel 2,7-3,3% dei casi ogni 1.000 nati vivi. Allo stesso tempo, il 5% dei bambini con patologie cerebrali infantili ha subito un ictus perinatale (un caso è diagnosticato per 4,5-5 mila bambini con la patologia dell'emodinamica cerebrale).

La frequenza di asfissia perinatale è stimata da uno a sei casi su mille neonati a termine e da due a dieci casi in neonati prematuri. Valutazione globale ha grande discrepanza: secondo alcune fonti, la nascita asfissia ogni anno è 840.000 o il 23% dei decessi neonatali in tutto il mondo, e secondo l'OMS - non inferiore a 4 milioni di euro, che rappresentano il 38% di tutti i decessi tra i bambini sotto l'età di .. Cinque anni.

Esperti dell'American Academy of Pediatrics hanno concluso che la migliore stima della frequenza della patologia cerebrale neonatale sono i dati sulla popolazione: una media di tre casi su mille persone. Secondo alcuni neurofisiologi occidentali, l'una o l'altra conseguenza dell'encefalopatia ipossico-ischemica nata alla nascita si osserva nel 30% della popolazione dei paesi sviluppati e in più della metà degli abitanti dei paesi in via di sviluppo.

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Le cause ischemia cerebrale nei neonati

Il cervello ha bisogno di un costante rifornimento di sangue che trasporta ossigeno; nei neonati, il cervello raggiunge il 10% del peso corporeo, ha un sistema vascolare ramificato e consuma un quinto dell'ossigeno che viene fornito con il sangue a tutti i tessuti del corpo. Con una diminuzione della perfusione cerebrale e dell'ossigenazione, i tessuti cerebrali perdono la fonte di supporto vitale delle loro cellule e le cause note di ischemia cerebrale nei neonati sono piuttosto numerose. Può essere:

• ipossiemia della madre a causa di insufficiente ventilazione dei polmoni per malattie cardiovascolari, insufficienza respiratoria cronica o polmonite;
• diminuzione del flusso sanguigno al cervello fetale e ipossiemia / ipossia dovuta a disturbi della placenta, tra cui trombosi, distacco e infezioni della placenta;
• cavo lungo bloccaggio durante la consegna, con conseguente grave sangue del cordone acidosi metabolica, diminuire il volume sistemico di sangue (ipovolemia), la caduta di pressione sanguigna e disturbi di perfusione cerebrale;
• disturbo acuto dell'emodinamica cerebrale (ictus perinatale o neonatale), che si verifica nel feto dalla 20a settimana di gravidanza e nel neonato - entro quattro settimane dalla nascita;
• assenza di autoregolazione automatica del flusso sanguigno cerebrale nei neonati prematuri;
• violazione intrauterina circolazione sanguigna fetale causa restringimento dell'arteria polmonare o anomalie cardiache congenite (ipoplasia lato sinistro del cuore, del dotto arterioso fenditura, trasposizione dei grossi vasi, etc.).

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Fattori di rischio

Ci sono anche numerosi fattori di rischio per lo sviluppo dell'ischemia cerebrale nei neonati, tra cui neurologi e ginecologi-ostetrici notano:

• la prima gravidanza ha più di 35 anni o meno di 18 anni;
• terapia per l'infertilità a lungo termine;
• peso corporeo insufficiente del neonato (meno di 1,5-1,7 kg);
• parto prematuro (prima della 37a settimana di gravidanza) o una gravidanza in ritardo (più di 42 settimane);
• rottura spontanea delle membrane;
• consegna troppo lunga o veloce;
• presentazione impropria del feto;
• prevalenza di vasi del cordone ombelicale (vasa previa), il più delle volte osservato con fecondazione in vitro;
• trauma al cranio del bambino durante il parto (a causa di errori ostetrici);
• un taglio cesareo d'urgenza;
• sanguinamento pesante durante il travaglio;
• la presenza di cardiovascolari incinta e malattie autoimmuni, anemia, diabete, disturbi funzionali della tiroide, disturbi della coagulazione del sangue (trombofilia), sindrome da antifosfolipidi, malattie infettive e infiammatorie degli organi pelvici;
• grave ipotensione arteriosa durante la gravidanza e gestazione tardiva.

Fattori di rischio per l'ischemia cerebrale nei neonati anche riconosciuto malattia del sangue congenita associata con mutazioni nel gene della protrombina, coagulazione delle piastrine fattori V e VIII, dell'omocisteina plasmatica e DIC e policitemia.

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Patogenesi

L'ischemia cerebrale nei neonati interrompe il metabolismo delle cellule cerebrali, che porta a una distruzione irreversibile della struttura del tessuto nervoso e della sua disfunzione. Prima di tutto, la patogenesi dello sviluppo di processi distruttivi è associata a un rapido calo del livello di adenosina trifosfato (ATP), il principale fornitore di energia per tutti i processi biochimici.

Per la normale funzione dei neuroni, è importante anche l'equilibrio tra le concentrazioni intracellulari e extracellulari di ioni che migrano attraverso le loro membrane. Quando l'ossigeno fame del cervello in neuroni rotti transmembrana gradiente di ioni potassio (K +) e sodio (Na +), ei extracellulari aumenta la concentrazione K +, che porta alla depolarizzazione anossica progressiva. Allo stesso tempo, aumenta l'afflusso di ioni di calcio (Ca2 +), dando inizio al rilascio del neurotrasmettitore di glutammato, che colpisce i recettori NMDA del cervello; la loro eccessiva stimolazione (eccitotossicità) porta a cambiamenti morfologici e strutturali nel cervello.

Inoltre, l'attività degli enzimi idrolitici aumenta, causando la rottura degli acidi nucleici delle cellule e la loro autolisi. In questo caso, la base di acidi nucleici - ipoxantina - viene trasformata in acido urico, accelerando la formazione di radicali liberi (forme attive di ossigeno e ossido di azoto) e di altri composti tossici per il cervello. Protezione antiossidante dei meccanismi cerebrali appena nati non sono ancora pienamente sviluppato, e la totalità di questi processi è estremamente effetto negativo sulla sua cella: c'è gliosi, neuronali, cellule gliali e l'atrofia della sostanza bianca oligodendrociti.

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Sintomi ischemia cerebrale nei neonati

I sintomi clinici dell'ischemia cerebrale nei neonati e l'intensità della loro manifestazione sono determinati dal tipo, dalla gravità e dalla localizzazione delle zone di necrosi neuronale.

I tipi di ischemia includono danni focali o topografici limitati al tessuto cerebrale, oltre a quelli globali, che si diffondono a molte strutture cerebro-vascolari.

I primi segni di ischemia cerebrale alla nascita di un bambino possono essere rivelati controllando i riflessi dell'automatismo spinale congenito. Ma la valutazione delle loro deviazioni dalla norma dipende dal grado di violazione della perfusione cerebrale e dalla maturità fisiologica del neonato.

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Fasi

Così, un grado di ischemia cerebrale nel neonato (forma lieve di encefalopatia ipossico-ischemica) è esposta in un'infante moderata aumento a termine del tono muscolare e riflessi tendinei (afferrare, Moreau et al.). I sintomi includono anche l'ansia eccessiva con frequenti movimenti degli arti, mioclono posthypoxic (spasmi muscolari rigidità muscolare separato contro sfondo), problemi ad applicare al petto, spontaneamente derivanti piangendo sonno intermittente.

Se il bambino è nato prima del termine, quindi, oltre a ridurre i riflessi incondizionati (motore e succhiamento), c'è un indebolimento del tono muscolare generale durante i primi giorni dopo la nascita. Di norma, si tratta di anomalie temporanee e, se la condizione del sistema nervoso centrale del bambino si stabilizza per diversi giorni, l'ischemia praticamente non dà complicazioni neurologiche. Ma tutto dipende dall'attività endogena di rigenerazione del cervello in via di sviluppo di un particolare bambino, così come dallo sviluppo di neurotrofine cerebrali e fattori di crescita - epidermici e insulino-simili.

L'ischemia cerebrale di grado 2 nel neonato (che causa una forma moderatamente grave di encefalopatia ipossico-ischemica) si aggiunge alla lista dei già citati sintomi di convulsioni di tipo epilettico; una diminuzione dell'arteria e un aumento della pressione cerebrale (c'è un aumento e una marcata pulsazione della fontanella); letargia durante l'allattamento e frequente rigurgito; problemi con l'intestino; periodi di disturbi del ritmo cardiaco e apnea (respirazione nel sonno); cianosi labili e l'effetto della "pelle di marmo" (dovuta a disordini vegetovascolari). Il periodo acuto dura circa dieci giorni. Inoltre, i neonatologi notano la possibilità di complicazioni sotto forma di idrocefalo (idrocefalo), movimenti oculari - nistagmo, deflessione degli occhi obliqui (strabismo).

Se c'è un'ischemia cerebrale di 3 gradi nel neonato, i riflessi neonatali (succhiare, deglutizione, afferrare) sono assenti, e gli attacchi di convulsioni sono frequenti e lunga (24-48 ore dopo la nascita). Poi diminuiscono i crampi, seguiti da una progressiva diminuzione del tono muscolare, uno stato di stupore, un aumento dell'edema del tessuto cerebrale.

A seconda dell'ubicazione dei principali focolai di ischemia cerebrale, può esserci una compromissione della funzione respiratoria (il bambino spesso richiede un supporto hardware per la respirazione); cambiamenti nella frequenza cardiaca; pupille dilatate (scarsamente reattive alla luce) e mancanza di coniugazione oculomotoria ("pupazzi").

Queste manifestazioni sono in aumento, il che indica lo sviluppo di una grave encefalopatia ipossico-ischemica che, a causa di insufficienza cardiorespiratoria, può essere completata letale.

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Complicazioni e conseguenze

Lo sviluppo di ischemia cerebrale neonatale provoca danni alle sue cellule indotte da carenza di ossigeno e provoca conseguenze neurologiche molto gravi, spesso irreversibili e complicanze correlate alla topografia delle lesioni.

Studi hanno dimostrato che l'ischemia cerebrale nei neonati sono più sensibili alle cellule piramidali dell'ippocampo, cellule di Purkinje nel cervelletto, neuroni reticolari perirolandicheskoy corteccia e la parte ventrolaterale del talamo, le cellule dei gangli della base, le fibre nervose del tratto corticospinale, i nuclei mesencefalo, ei neuroni della neocorteccia e tronco cervello.

Nei neonati a termine, prima di tutto, la corteccia cerebrale e i nuclei profondi soffrono, nei pazienti pretermine, si nota una diffusa distruzione cellulare delle cellule dell'emisfero bianco, che causa una disabilità cronica nei bambini sopravvissuti.

E con l'ischemia globale delle cellule staminali del cervello (in cui sono concentrati i centesimi della regolazione della respirazione e del lavoro del cuore), si verificano la morte totale e il risultato letale praticamente inevitabile.

Conseguenze negative e le complicazioni della perinatale e neonatale ischemia cerebrale 2-3 gradi nella prima infanzia manifestavano epilessia, perdita della vista unilaterale, ritardo psicomotorio, motori e cognitivi, tra cui paralisi cerebrale. In molti casi, la loro gravità può pienamente essere valutato a tre anni nei bambini.

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Diagnostica ischemia cerebrale nei neonati

Diagnosi iniziale di ischemia cerebrale nel neonato viene eseguita subito dopo la nascita nel corso di un bambino di ispezione standard e determinando il cosiddetto stato neurologico (Apgar) - verificando il grado di eccitabilità riflessa e la disponibilità che alcuni riflessi congenite (alcuni dei quali sono stati menzionati nella descrizione di questo sintomi della malattia ). Gli indici HR e BP sono necessariamente registrati.

La diagnostica strumentale, in particolare la non visualizzazione, consente di identificare zone di ischemia cerebrale. A tal fine, utilizzare:

• tomografia computerizzata di vasi cerebrali (angiografia TC);
• risonanza magnetica (MRI) del cervello;
• ecografia craniocerebrale (ecografia);
• Elektroentsefalografiyu (ELETTROENCEFALOGRAMMA);
• ecocardiografia (ECG).

Gli esami di laboratorio comprendono un esame del sangue clinico generale, nonché esami del sangue per i livelli di elettroliti, il tempo di protrombina e i livelli di fibrinogeno, ematocrito e gas del sangue arterioso; analisi del sangue ombelicale o venoso a livello di pH (per la rilevazione di acidosi). L'urina viene anche analizzata per la sua composizione chimica e l'osmolalità.

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Diagnosi differenziale

Per escludere la presenza di meningoencefalite perinatale infantile, tumori cerebrali, tirosinemia, homocystinuria, sindrome congenita Zellweger, errori del metabolismo del piruvato, così come neuropatie mitocondriale geneticamente provocate, metilmalonica o acidemia propionica, una diagnosi differenziale.

Trattamento ischemia cerebrale nei neonati

In molti casi, le prime fasi di trattamento dell'ischemia cerebrale nei neonati richiedono rianimazione cardiopolmonare nei neonati con ventilazione meccanica e tutte le misure per ripristinare sistema vascolare cerebrale emodinamico, la manutenzione di emostasi e la prevenzione di ipertermia, ipo e iperglicemia.

Riduce significativamente il grado di danno ischemico moderato e grave alle cellule cerebrali nei neonati.Ipotermia controllata: raffreddamento del corpo per 72 ore a + 33-33,5 ° C seguita da un graduale raggiungimento della temperatura secondo la norma fisiologica. Tale trattamento non si applica ai bambini prematuri, nati prima di 35 settimane.

La terapia farmacologica è sintomatico, come ad esempio crisi tonico-cloniche, anticonvulsivanti farmaci Difenin (fenitoina) Trimetin (trimethadione) sono più spesso utilizzati - due volte al giorno a 0,05 g (con un monitoraggio sistematico del sangue).

Per ridurre l'ipertonicità muscolare dopo tre mesi in / m, si può somministrare il muscolo rilassante Tolperisone (Midokalm) - 5-10 mg per chilogrammo di peso corporeo (fino a tre volte al giorno). Il farmaco può causare effetti indesiderati sotto forma di nausea e vomito, eruzioni cutanee e prurito, debolezza muscolare, soffocamento e shock anafilattico.

Il miglioramento della perfusione cerebrale è facilitato dalla flebo endovenosa di Vinpocetina (il dosaggio è calcolato in base al peso corporeo).

Per attivare le funzioni del cervello è consuetudine utilizzare farmaci neuroprotettivi e nootropici : Piracetam (Nootropil, Nocephalus, Piroxil, Dinacel) - 30-50 mg al giorno. Ceraxon allo sciroppo è prescritto per 0,5 ml due volte al giorno. Va tenuto presente che questo farmaco è controindicato nell'ipertensione dei muscoli, e i suoi effetti collaterali includono orticaria allergica, abbassamento della pressione sanguigna e disturbo del ritmo cardiaco.

Quando si sopprimono le funzioni del sistema nervoso centrale, Glutan (acido glutammico, Acidulina) viene usato tre volte al giorno per 0,1 g (con il controllo della composizione del sangue). Un acido gopantenovoico farmaco-nootropico (sciroppo Pantogam) migliora l'ossigenazione del tessuto cerebrale e mostra proprietà neuroprotettive.

Per via parenterale vitamine B6 (piridossina cloridrato) e B12 (cianocobalamina) con una soluzione di glucosio.

Trattamento fisioterapeutico

Con un grado facile di ischemia cerebrale in un neonato, il trattamento fisioterapico è obbligatorio, in particolare un massaggio terapeutico che aiuta a ridurre l'ipertono muscolare. Tuttavia, se c'è una sindrome epilettica, il massaggio non viene applicato.

Migliorare lo stato dei neonati con procedure di acqua ischemica cerebrale sotto forma di un bagno con un decotto di fiori di camomilla di farmacia, pepe o menta al limone. Trattamento a base di erbe - vedi Mezzi lenitivi per i bambini

Prevenzione

I neuropatologi ritengono che la prevenzione dello sviluppo nella sindrome neonatale dell'encefalopatia ipossico-ischemica neonatale sia problematica. Qui puoi parlare solo del corretto accompagnamento ostetrico della gravidanza e del rilevamento tempestivo dei fattori di rischio: patologie cardiovascolari nella futura madre, disturbi endocrini, problemi di coagulazione del sangue, ecc. Per prevenire l'effetto dell'anemia, alta o bassa pressione sanguigna o malattie infiammatorie infettive è possibile con un trattamento tempestivo. Tuttavia, molti dei problemi disponibili fino ad oggi non sono risolvibili.

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Previsione

Ahimè, una prognosi favorevole per quanto riguarda le conseguenze a cui conduce l'ischemia cerebrale nei neonati porta si nota solo con il suo grado lieve.

L'encefalopatia neonatale è la causa di alta mortalità e patologie neurologiche a lungo termine nei bambini di tutto il mondo.

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