Sindrome antifosfolipidica

Sindrome antifosfolipidi (APS) è caratterizzata da un unico sintomo clinico-laboratorio, compresa venosa e / o trombosi arteriosa, varie forme di patologie ostetriche (aborto spontaneo principalmente abituale), trombocitopenia, e altri neurologici, ematologici, dermatologiche, sindromi cardiovascolari in presenza di nel sangue circolante di anticorpi antifosfolipidi (APL). Da aPL includere lupus anticoagulante (LA) e gli anticorpi anticardiolipina (ACL) che reagiscono con i determinanti antigenici di fosfolipidi di membrana carichi negativamente o proteine fosfolipidsvyazyvayuschih (beta2-glicoproteina-1, annessina V).

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Epidemiologia

Secondo gli autori americani, la frequenza della sindrome antifosfolipidica nella popolazione raggiunge il 5%. Tra i pazienti con sindrome da anticorpi antifosfolipidi aborto spontaneo ricorrente è 27-42%, secondo altri ricercatori - 30-35%, senza trattare la morte dell'embrione / feto è osservata nel 85-90% delle donne con autoanticorpi anti fosfolipidi. L'incidenza della sindrome antifosfolipidi secondaria nelle donne è 7-9 volte superiore a quello degli uomini, che è probabilmente dovuto alla maggiore propensione delle donne a malattie del tessuto connettivo sistemiche.

L'eccezionale importanza di trattare una sindrome antifosfolipidica è che la trombosi diventa la principale complicazione della malattia. È particolarmente importante che:

• Il 22% delle donne con sindrome antifosfolipidica ha una storia di trombosi, il 6,9% - trombosi di vasi cerebrali;
• Il 24% di tutte le complicanze trombotiche si verifica durante la gravidanza e il periodo postparto.

Il rischio di complicanze trombotiche aumenta durante la gravidanza e nel periodo postpartum, in quanto vi è un aumento fisiologico del potenziale coagulativo del sangue sullo sfondo dell'ipervolemia.

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Le cause sindrome antifosfolipidica

Cause della sindrome antifosfolipidica

Nonostante lo studio attivo dei meccanismi di sviluppo di APS, l'eziologia di questa malattia rimane poco chiara. È noto che gli agenti infettivi possono in alcuni casi rivelarsi fattori scatenanti della produzione di APL.

L'aumento dei titoli aPL osservato su uno sfondo di infezioni da virus [virus dell'epatite C, HIV, citomegalovirus, adenovirus, le tegole dei virus (herpes zoster), la rosolia, il morbillo, ecc], Le infezioni batteriche (tubercolosi, infezioni da stafilococco e streptococco, salmonella, clamidia) spirochetosis (leptospirosi, sifilide, malattia di Lyme), infezioni parassitarie (malaria, la leishmaniosi, toxoplasmosi).

Attualmente, si suggerisce che la predisposizione genetica giochi un ruolo significativo nella sintesi dell'APL. Iperproduzione di APL, ma clinici manifestazioni sono associati con alcuni alleli del complesso maggiore di istocompatibilità (HLA-DRB1 * 04, HLA-DRBl * 07, HLA-DRBl * 130,1 HLA-DRw53 et al.).

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Patogenesi

Patogenesi della sindrome antifosfolipidica

Al centro della patogenesi sono le trombosi venose e arteriose (non infiammatorie), che possono verificarsi su qualsiasi parte del letto vascolare.

Nonostante l'intenso studio della patogenesi della sindrome da anticorpi antifosfolipidi, esso rimane sconosciuto se la presenza di aPL porta solo allo sviluppo di trombosi, perché alcuni pazienti con alti titoli di aPL trombosi non è manifesto, perché non in tutti i casi si sviluppa la sindrome da anticorpi antifosfolipidi catastrofica. L'ipotesi di due fattori proposta considera la presenza di tutti i potenziali fattori di rischio per la trombosi, che si verifica in presenza di un altro fattore di trombofilia.

Distinguere primario (determinata geneticamente) e secondari trombofilia (acquisita sintomatica), differiscono per eziologia, la natura dei disturbi emostasi, complicanze e la prognosi, richiedono un approccio differenziato alla prevenzione e trattamento, tuttavia, si verifica spesso con manifestazioni cliniche simili.

Varianti primarie (geneticamente determinate) e acquisite di trombofilia in pazienti con trombosi venosa

Trombofilia primitiva (geneticamente determinata): -

• Polimorfismo G1691A nel gene V del fattore di coagulazione (fattore V Leiden);
• polimorfismo G20210A nel gene della protrombina (II fattore di coagulazione);
• genotipo omozigote 677TT nel gene che codifica per la metilenetetraidrofolato reduttasi;
• carenza di anticoagulanti naturali [antitrombina III (AT III) proteine C e S];
• sindrome di piastrine "appiccicose";
• gipyergomotsistyeinyemiya;
• aumento dell'attività o quantità dell'III fattore di coagulazione;
• cause rare (disfibrinogenemia, carenza di fattori XII, XI, cofattore di eparina II, plasminogeno).

Stati acquisiti:

• neoplasie maligne;
• interventi chirurgici;
• trauma (specialmente fratture di ossa lunghe);
• gravidanza e periodo postpartum;
• ricevimento di contraccettivi orali, terapia sostitutiva nel periodo postmenopausale;
• immobilizzazione;
• malattie mieloproliferative (vera policitemia, trombocitemia, cambiamenti mieloproliferativi, trombocitemia essenziale);
• gipyergomotsistyeinyemiya;
• insufficienza cardiaca congestizia;
• sindrome nefrosica (perdita di AT III nelle urine);
• iperviscosità;
• macroglobulinemia (malattia di Waldenstrom);
• mieloma multiplo;
• sindrome antifosfolipidica;
• catetere venoso centrale permanente;
• malattia infiammatoria intestinale;
• l'obesità.

APS come opzione trombofilia hematogenous (leader criterio - trombosi venosa) è una forma comune di trombofilia ematogena. La sua quota tra la flebotrombosi varia da 20 a 60%. Tuttavia, la vera prevalenza nella popolazione di pazienti con APS con trombosi venosa rimane non specificato, Attualmente, APS - problema medico, il cui studio ha da tempo superato i malattie reumatiche, in particolare il lupus eritematoso sistemico (LES), in cui questa forma di autoimmune hematogenous trombofilia più ben studiato. A causa della imprevedibilità e una varietà di manifestazioni cliniche di APS può essere chiamato una delle forme più enigmatiche trombofilia ematogena in medicina interna.

Le condizioni trombotiche in APS possono essere causate dai seguenti meccanismi.

Soppressione dell'attività di anticoagulanti fisiologici delle proteine C e B, AT III (riduzione dell'attivazione eparina-dipendente), che porta alla trombinemia.

Soppressione della fibrinolisi:

• aumentato inibitore dell'attivatore del plasminogeno (PA1);
• fattore di oppressione della fibrinolisi XII-dipendente /

Attivazione o danno delle cellule endoteliali:

• aumento dell'attività prokoagulante delle cellule endoteliali;
• amplificazione dell'espressione del fattore tissutale e delle molecole di adesione;
• diminuzione della sintesi di prostaciclina;
• aumento della produzione del fattore di von Willebrand;
• violazione dell'attività funzionale della trombomodulina, induzione dell'apoptosi delle cellule endoteliali.

L'attivazione e l'aggregazione delle piastrine sono causate dall'interazione dell'APL con complessi proteina-fosfolipidi delle superfici di membrana delle piastrine, sintesi avanzata del trombossano, un aumento del livello di fattore attivante piastrinico

Le abilità antiendotedialnyh anticorpi e anticorpi della glicoproteina beta-1, reagisce con diversi antigeni di membrana di cellule endoteliali di capillari e superficie endocardica vnutriklapannyh sviluppo valvole infiltrazione istiocitario-fibroplastic fibrosi focale e calcificazione, deformazione valvola.

Nel modello sperimentale di perdita fetale associata aLL, sono stati ottenuti dati che confermano l'elevata importanza del fattore di necrosi tumorale a (TNF-a) in questo fattore.

Sintomi sindrome antifosfolipidica

Sintomi della sindrome antifosfolipidica

Anche se le manifestazioni cardiache di APS non sono inclusi nei criteri diagnostici di questa malattia, la malattia di cuore sono delle manifestazioni non poco conto netromboticheskoy di vasculopatia e può variare da lesioni valvolari oligosintomatici per attacco di cuore pericolo di vita.

Manifestazioni cardiologiche della sindrome antifosfolipidica

Diagnosi	Frequenza di occorrenza con APS,%
Patologia valvolare della vegetazione (endocardite pseudoinfettiva) Ispessimento, fibrosi e calcificazione dei lembi valvolari Disfunzione valvolare (solitamente insufficienza)	- Più di 1 Più di 10 Più di 10
Infarto miocardico: trombosi delle principali rami dell'arteria coronaria trombosi intramiocardico, restenosi dopo bypass coronarico restenosi dopo angioplastica coronarica transluminale percutanea	Più di 1 Più di 1
Violazione della funzione sistolica o diastolica dei ventricoli (disfunzione ischemica cronica)	Più di 1
Trombosi intracardiaca	Meno di 1
Ipertensione arteriosa	Più di 20
Ipertensione polmonare	Più di 1

Ipertensione arteriosa nella sindrome da antifosfolipidi

Un frequente segno clinico della sindrome antifosfolipidica (fino al 28-30%). Può essere causato da ischemia intrarenale dovuta a microangiopatia trombotica, trombosi di grandi vasi renali, infarto renale e trombosi aortica addominale. Spesso, l'ipertensione con AFS è labili, in alcuni casi - un maligno stabile. Per i medici, è importante combinare l'ipertensione arteriosa con una caratteristica lesione cutanea, come un livedo reticolare, e la trombosi dei vasi cerebrali, che è stata chiamata sindrome di Sneddon.

I danni alle valvole valvolari si riscontrano nel 30-80% dei pazienti con APS sia in SLE che APS primario. Ispessimento dei lembi valvolari (coppa mitrale) è la manifestazione più comune dei pazienti cardiopatici con aPL positivi anche in assenza di malattia vascolare o APS ostetriche primario e il secondario (SLE). L'ispessimento della valvola tricuspide si verifica in circa l'8% dei casi. Si ritiene che le lesioni valvolari siano più comuni con l'AFS primaria e siano associate a un titolo di AFL. Lesioni valvole in APS simili a quelli nel LES: lembi valvolari ispessimento (3 mm), asimmetrici escrescenze nodulari sulle valvole blocco margine o superfici atriali della mitrale e / o la superficie della valvola aortica ventricolare. I cambiamenti possono variare da deformazioni minori o grossolane delle valvole (molto meno spesso), accompagnate da attacchi di asma cardiaco e grave insufficienza circolatoria che richiedono un trattamento chirurgico. Nonostante il fatto che la malattia valvolare cardiaca non è incluso nella lista degli attuali criteri diagnostici per APS, i reati valvola deve essere stretta sorveglianza medica, in relazione ad un significativo rischio di ictus e tranzitorpyh attacco ischemico nei pazienti con inizialmente disponibile hypercoagulable per effetto di APL.

Una caratteristica importante è la calcificazione delle valvole mitrali e aortiche del cuore, che è considerato un marcatore e un potente predittore di lesioni aterosclerotiche delle arterie coronarie.

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Occlusione trombotica o aterosclerotica di vasi coronarici

La base di lesioni coronariche in APS è trombosi arteriosa che possono accompagnare aterosclerosi delle arterie coronarie o più interessante, sia una manifestazione di vasculopatia trombotica in assenza di una lesione infiammatoria o aterosclerotica della parete vascolare. L'incidenza di infarto miocardico con AFS primaria è piuttosto bassa, con prevalenza AFS secondaria di aterosclerosi delle arterie periferiche e delle arterie coronarie superiore a quella della popolazione. La diagnosi di APS deve essere eseguita in pazienti di giovane età con patologia coronarica o infarto del miocardio, soprattutto in assenza di fattori di rischio oggettivi per IHD.

Disfunzione sistolica e / o diastolica

Gli studi sono pochi, la vera prevalenza è sconosciuta. Ci sono rapporti che con PAPS hanno interrotto la funzione diastolica dei ventricoli sinistro o destro, mentre in SLE - funzione sistolica del ventricolo sinistro. I ricercatori suggeriscono che al centro della disfunzione sistolica e diastolica è la cardiomiopatia ischemica cronica con vasculopatia trombotica.

L'ipertensione polmonare si sviluppa spesso a causa di malattia tromboembolica polmonare in pazienti con trombosi venosa e spesso porta a insufficienza ventricolare destra e insufficienza cardiaca polmonare. La particolarità è la propensione al decorso ricorrente delle complicanze tromboemboliche nei pazienti con APS. Nei pazienti con ipertensione polmonare primaria, insieme alla definizione di marcatori geneticamente determinati di trombofilia, lo screening per AFS deve essere effettuato anche in relazione alla possibilità di sviluppare trombosi nel letto del microcircolo.

I trombi intracardiaci possono formarsi in una qualsiasi delle camere cardiache e simulare clinicamente i tumori (mixoma) del cuore.

Forme

Classificazione della sindrome antifosfolipidica

Si distinguono le seguenti forme di sindrome antifosfolipidica:

L'APS primaria come una malattia indipendente che dura a lungo senza segni di un'altra patologia prevalente. Questa diagnosi richiede un certo grado di vigilanza da parte del medico, dal momento che l'AFS primario può trasformarsi in SLE nel tempo.

APS secondaria, in via di sviluppo nel quadro del LES o di un'altra malattia.

AFS catastrofica, caratterizzata da trombosi diffusa che porta a insufficienza multiorgano, sindrome da coagulazione intravascolare disseminata (sindrome DIC).

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Diagnostica sindrome antifosfolipidica

Criteri diagnostici per la sindrome antifosfolipidica

Nel 2006 sono stati rivisti i criteri diagnostici della sindrome antifosfolipidica.

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Criteri clinici

Trombosi vascolare

• Uno (o più) episodio clinico di trombosi venosa arteriosa o trombosi di piccoli vasi in qualsiasi tessuto o organo. La trombosi deve essere documentata (metodo di ricerca angiografico o Doppler o morfologicamente) ad eccezione della trombosi superficiale. La conferma morfologica deve essere presentata senza un'infiammazione significativa della parete vascolare.
• Patologia della gravidanza
  • Uno o più casi di morte intrauterina di un feto morfologicamente normale dopo la decima settimana di gestazione (i normali segni morfologici del feto sono documentati dall'ecografia o dall'esame diretto del feto).
  • Uno o più casi di nascita prematura di un feto morfologicamente normale prima della 34a settimana di gravidanza a causa di grave preeclampsia, o eclampsia, o grave insufficienza placentare.
  • Tre o più casi consecutivi di aborti spontanei prima della 10a settimana di gestazione (con esclusione di difetti anatomici dell'utero, disturbi ormonali, anomalie cromosomiche materne o paterne).

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Criteri di laboratorio

• Anticorpi anti cardiolipina IgG-isotipo e / o IgM isotipo siero definito in titoli medi o elevati di almeno 2 volte per 12 settimane utilizzando un immunodosaggio enzimatico standardizzato,
• Anticorpi anti-beta2 glicoproteina-1, IgG-izogipov e / o IgM isotipo siero definito in titoli medi o elevati di almeno 2 volte per 12 settimane utilizzando un metodo immunoenzimatico standardizzato.
• Lupus anticoagulante plasma in due o più studi con un intervallo di almeno 12 settimane, determinata secondo le raccomandazioni della Società Internazionale di Trombosi e (anticorpi / fosfolipidzavisimym Study Group VA) Haemostasis:
• aumento del tempo di coagulazione nei test di coagulazione fosfolipidi-dipendenti (APTT, tempo di coagulazione del caolino, tempo di protrombina, test di vipera di Russell, tempo del textarin);
• nessuna correzione dell'aumento del tempo di coagulazione dei test di screening quando miscelato con plasma di donatore;
• accorciamento o correzione dell'aumento del tempo di coagulazione dei test di screening con l'aggiunta di fosfolipidi;
• Esclusione di altre coagulopatie, come, per esempio, un inibitore della coagulazione del fattore VIII o eparina (allungamento dei test di coagulazione del sangue fosfolipidi).

Viene diagnosticato un APS definito se esiste un test clinico o di laboratorio. Se l'AFL viene rilevata senza manifestazioni cliniche o segni clinici senza conferma di laboratorio in un periodo inferiore a 12 settimane o superiore a 5 anni, la diagnosi di "APS" deve essere messa in dubbio. Il termine "variante sieronegativa" di ASF è discusso da vari ricercatori, ma questo termine non è generalmente accettato.

La diagnosi di congenite (geni codificanti polimorfismo coagulazione fattore V, reduttasi metilentetraidrofolato, protrombina, plazmipogen etc.) e rischio di trombosi acquisito non preclude lo sviluppo della sindrome antifosfolipidi.

A seconda della presenza di alcuni pazienti affetti da AFL, l'APS può essere suddivisa nei seguenti gruppi:

• categoria I - positività più di un marker di laboratorio (in qualsiasi combinazione);
• categoria IIa - solo BA-positivo;
• categoria IIb - solo aKL-positivo;
• categoria IIc - solo anticorpi positivi alla beta 1-glicoproteina-1.

Diagnosi della sindrome antifosfolipidica

In un sondaggio di pazienti si consiglia di specificare la presenza di trombosi e malattie ostetriche a parenti stretti, la presenza o assenza di fattori di rischio per la trombosi acquisita (traumi, interventi chirurgici, il trasporto aereo prolungato, i contraccettivi ormonali, ecc), per scoprire la storia ostetrica. A causa del rischio di ASF è necessario fare attenzione in più rispetto ai pazienti giovani e di mezza età che hanno complicazioni tromboemboliche sviluppati in assenza dei possibili fattori di rischio per la trombosi acquisiti, si aveva la tendenza a recidivare.

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Esame fisico

Considerando la varietà del quadro clinico, l'esame del paziente deve essere indirizzato alla diagnosi dei segni della malattia associati all'ischemia o trombosi di vari organi e sistemi, la ricerca della malattia sottostante che ha contribuito allo sviluppo di APS.

Il principale e più frequente (20-30%) i sintomi clinici della sindrome da anticorpi antifosfolipidi - all'estremità trombosi venosa profonda, aborto spontaneo all'inizio della gravidanza, trombocitopenia, n netta e biciclette, l'emicrania, ictus ischemico acuto e attacchi ischemici transitori, embolia polmonare, l'aborto spontaneo finale della gravidanza, o ispessimento della disfunzione valvolare cardiaca, anemia emolitica. Secondo l'Istituto di Reumatologia, con una frequenza di oltre l'1%, ci sono: pre-eclampsia, eclampsia, episyndrome, ulcere alle gambe, cecità transitoria, infarto, trombosi arteriosa degli arti inferiori, trombosi venosa degli arti superiori, lesioni psevdovaskulitnye, cancrena delle dita delle mani e dei piedi, cardiomiopatia, angina, cresce su valvole, malattie renali, demenza multi-infartuale, necrosi cutanea, necrosi avascolare dell'osso, ipertensione polmonare, trombosi venosa succlavia, encefalopatia acuta, restenosi dopo bypass coronarico (CABG) sconfitta tratto gastrointestinale (esofago e ischemia intestinale), la trombosi dell'arteria retinica, milza infarto, polmone mikrotrombozov, neuropatia ottica. Manifestazioni meno comuni della sindrome antifosfolipidi considerato amnesia transitoria, trombosi delle vene cerebrali, atassia cerebrale, trombosi intracardiaco, pancreas miocardio, morbo di Addison, malattie epatiche (sindrome di Budd-Chiari), trombosi venosa retinica, emorragie nel letto ungueale, sindrome cardiopolmonare parto.

La diagnosi di laboratorio di APS (criteri preliminari internazionali per la classificazione delle APS, Sydney, 2005) si basa sul rilevamento del lupus anticoagulante e determinano titoli aPL. Test contemporaneamente nelle studio e normali plasmi conduce controlli (APTT, tempo caolino coagulazione del plasma, il test con vipera diluito veleno di Russell, tempo di protrombina con tromboplastina diluito) conferma Prove con miscelazione studiata in plasma normale (continua hypocoagulation di test di screening) e indagato plasma eccesso di fosfolipidi (normalizzazione del tempo di coagulazione in base ai test di screening).

Non ci sono attualmente provata associazione tra i valori di anticorpi totali al complesso di beta2-glikoproteiia-1 proteina cofattore (fosfatidilserina, fosfatidilinositolo, fosfotidil-etanolammina, fosfatidilcolina, protrombina et al.) E lo sviluppo di APS. Considerata clinicamente significativa e sostanziale aumento tigri medi aCL IgG e IgM classi di anticorpi e beta 2-1 classi gaikoproteinu IgG, IgM, e definiti in due dimensioni con un intervallo di almeno 6 settimane (fare riferimento a criteri laboratorio APS).

In pazienti con APS è raccomandato per determinare il livello di omocisteina - un fattore di rischio indipendente per l'aterosclerosi e trombosi (trombosi venosa ricorrente, ictus, infarto del miocardio, malattia dell'arteria carotide). È anche possibile testare la trombofilia geneticamente determinata e altra acquisita al fine di determinare il rischio di trombosi e la loro recidiva.

I metodi strumentali includono:

• ecografia Doppler scansione vascolare e venografia: utilizzato per la diagnosi topica della trombosi venosa e arteriosa;
• Ecocardiografia Doppler: consente di diagnosticare i cambiamenti valvolari sia nell'APS che nell'SCR (endocardite Liebman-Sachs), nei trombi intracardiaci, nella presenza e nell'estensione dell'ipertensione polmonare. Una differenza significativa nella sconfitta delle valvole da valvulite reumatica è l'ispessimento della valvola con AFS, che si estende alla parte centrale e alla base della valvola. La sconfitta degli accordi nell'APS è estremamente insolita;
• scintigrafia polmonare dei radioisotopi e angiopulmonografia: verifica dell'embolia polmonare e determinazione della necessità di trombolisi;
• ECG, monitoraggio giornaliero di Holter (conferma dell'ischemia miocardica), monitoraggio della pressione arteriosa;
• cateterismo cardiaco e angiografia coronarica: indicato per i pazienti per la valutazione della condizione del flusso sanguigno coronarico, nonché per la presenza di lesioni aterosclerotiche delle arterie coronarie;
• imaging a risonanza magnetica del cuore e dei vasi più grandi: un metodo indispensabile per la differenziazione all'interno della trombosi cardiaca e dei tumori cardiaci (mixoma). In alcuni casi, può essere un metodo alternativo per studiare la vitalità e la perfusione del miocardio;
• tomografia computerizzata, multistrato e fascio elettronico tomografia del cuore: diagnosi e quantificazione del calcio coronarico come marker di aterosclerosi coronarica e coaguli di sangue nelle cavità cardiache.

Trattamento sindrome antifosfolipidica

Trattamento della sindrome antifosfolipidica

A causa della eterogeneità dei meccanismi per lo sviluppo della sindrome antifosfolipidi non sono attualmente proposto per stabilire standard internazionali per il trattamento e la prevenzione di complicazioni trombotiche e la prognosi determinando principalmente hematogenous questa forma di trombofilia.

Dal momento che la base dello sviluppo ASF sta vasculopatia trombotica dei capillari ai grandi vasi, manifesta la trombosi ad alto rischio di recidiva, tutti i pazienti con APS, in particolare con i segni della sconfitta del sistema cardiovascolare, anche in assenza di fattori di rischio acquisiti per la trombosi richiede un trattamento anticoagulante preventiva della sindrome da anticorpi antifosfolipidi . Con lo sviluppo dei pazienti APS SLE nel trattamento, insieme con l'influenza di anticoagulanti utilizzati glucocorticoidi e farmaci citotossici. Tuttavia, il trattamento prolungato con glucocorticoidi ha attività procoagulante, cioè aumenta il rischio di trombosi.

Attualmente, la maggior parte degli autori raccomandano che, in assenza di sintomi clinici nei pazienti con patologia valvolare causata da APS, assegnare trattamento antiaggregante - bassi dosaggi di acido acetilsalicilico. Nel caso di sviluppo di complicazioni tromboemboliche in pazienti con lesioni delle strutture valvolari, intracardiaca trombosi, ipertensione polmonare, sistolica o alterata funzione diastolica del ventricolo sinistro richiede misure più attive di creazione di anticoagulazione resistente. Ciò può essere ottenuto, somministrazione a lungo termine di vitamina K Antagonisti la presenza di forme combinate di trombofilia hematogenous (ASF + geneticamente determinato) e rischio di trombosi acquisito trattamento anticoagulante profilattico può essere indefinitamente, molto spesso - vita.

Il principale farmaco per il trattamento profilattico anticoagulante è warfarin, un derivato cumarinico. Dose di warfarin scelto individualmente che in altre trombofilia ematogena, a seconda INR standardizzata, tempo di protrombina determinata considerando la sensibilità della tromboplastina utilizzato. Nel caso di trombosi acuta warfarin somministrato con eparina a una dose minima per ottenere un INR di 2.0 al giorno fino a quando l'eparina annullato. Nei seguenti valori ottimali in APS costituire INR 2,0-3,0 in assenza di fattori di rischio di trombosi e 2,5-3,5 - ad alto rischio di recidiva di trombosi (la presenza di fattori di rischio acquisiti e ereditari per la trombosi). Il problema principale di uso a lungo termine del warfarin è il rischio di complicanze emorragiche, in alcuni casi che richiedono un aggiustamento della dose del farmaco o la sua cancellazione. Anche in APS può aumentare il rischio di necrosi warfarin (trombosi rimbalzo su 3-8 ° giorno di utilizzo di derivati cumarinici), che si basano su trombosi dei piccoli vasi nella pelle. Questa grave complicazione esacerbato in pazienti con attività inizialmente ridotta di anticoagulanti naturali - proteine C e S, in particolare a causa di polimorfismo V Leiden, favorire la resistenza fattore V di coagulazione alla proteina attivata che Eshe nuovamente sottolinea la necessità di uno screening mirato per altre forme di realizzazione pazienti trombofilia con APS. Nel caso di rilevare detta combinazione di trombofilia è preferibilmente guidato alla designazione di eparina a basso peso molecolare (LMWH).

La principale caratteristica distintiva di LMWH è la predominanza in esse di frazioni con peso molecolare inferiore a 5400 Da e quasi completa assenza di componenti grossolani-molecolari prevalenti nell'eparina usuale (non frazionata). LMWH preferenzialmente inibire il fattore Xa (anti Xa), piuttosto che trombina (attività anti-IIa), in relazione alla quale è causata effetto antitrombotico sull'attività angikoagulyantnoy debole. Questa caratteristica di questi farmaci consente l'uso di tali dosi che impediscono efficacemente la trombosi venosa e le complicanze tromboemboliche con ipocoagulazione minima espressa (il fattore limitante del trattamento prolungato dei pazienti con trombosi venosa).

L'elevata biodisponibilità (circa 90%) e la durata media dell'effetto antitrombotico dopo una singola iniezione (circa un giorno) permettono limitata ad uno o due iniezioni al giorno e facilitano LMWH cioè quei pazienti che necessitano di profilassi a lungo termine di trombosi. L'affinità significativamente inferiore di LMWH per il fattore piastrinico anti-eparina determina la loro capacità meno pronunciata di causare una tale complicanza formidabile come la trombocitopenia trombotica indotta da eparina.

• I Tipo I trombotica trombocitopenia indotta da eparina (ridotta conta piastrinica è non più del 20%) si verifica entro le prime ore o giorni dopo la somministrazione di eparina, di solito asintomatica e non una controindicazione per un ulteriore trattamento.
• Tipo II trombocitopenia indotta da eparina, trombotici - grave complicazione causata dalla reazione immunitaria in risposta all'uso di eparina, che si verificano con complicanze emorragiche gravi richiedono eliminazione delle eparine e nella traduzione di anticoagulanti indiretti.

LMWH come eparine convenzionale, non sono in grado di attraversare la placenta nel feto, e ciò consente il loro uso in gravidanza per la prevenzione e il trattamento di trombosi in donne in gravidanza nel trattamento della preeclampsia aborto spontaneo in donne con trombofilia geneticamente causato, APS.

Aminohinolinovogo preparazioni, insieme con attività anti-infiammatoria, immunomodulatore, proprietà anti-proliferative, possiedono effetto antitrombotico e ipolipidemizzante, che è importante nel trattamento del LES sia in APS e nella forma di realizzazione primaria. Sullo sfondo del ricevimento di preparazioni di aminominochinoline, diminuiscono la frequenza delle esacerbazioni di SLE e l'attività della malattia. L'idrossiclorochina (plakvenil) è prescritta in una dose di 200-400 mg / die, con violazioni del fegato e dei reni, la dose deve essere ridotta. Gli effetti collaterali più significativi dell'idrossiclorochina sono associati a visione compromessa; disordini di accomodazione o convergenza, diplopia, deposizione del farmaco nella cornea, danno alla retina tossica. Dopo l'inizio del trattamento ogni 3 mesi, è necessario il controllo oftalmico. Inoltre, per il monitoraggio, è necessario eseguire esami del sangue clinici e biochimici una volta al mese.

Gli agenti biologici hanno trovato il loro posto nel trattamento del LES. Precedentemente utilizzato per il trattamento del linfoma e reumatoide Rituximab artrite farmaco (anticorpo monoclonale chimerico all'antigene CD20 delle cellule B) ha anche dimostrato efficace in pazienti con elevata attività SCR sotto APS catastrofica.

I farmaci di scelta per il trattamento dell'ipertensione arteriosa e dell'insufficienza circolatoria nei pazienti con APS sono gli ACE-inibitori e i bloccanti dei recettori dell'angiotensina.