Rianimazione cardiopolmonare in neonati e bambini

La rianimazione cardiopolmonare (RCP) è un algoritmo specifico di azioni volte a ripristinare o sostituire temporaneamente la funzione cardiaca e respiratoria persa o significativamente compromessa. Ripristinando l'attività cardiaca e polmonare, il rianimatore garantisce la massima conservazione possibile del cervello della vittima al fine di evitare la morte sociale (perdita completa della vitalità della corteccia cerebrale). Pertanto, è possibile parlare di rianimazione cardiopolmonare e cerebrale. La rianimazione cardiopolmonare primaria nei bambini viene eseguita direttamente sul luogo dell'incidente da chiunque conosca le basi della tecnica RCP.

Nonostante la rianimazione cardiopolmonare, la mortalità in caso di arresto circolatorio nei neonati e nei bambini rimane all'80-97%. La mortalità in caso di arresto respiratorio isolato è del 25%.

Circa il 50-65% dei bambini che necessitano di RCP ha meno di un anno di età; la maggior parte di loro ha meno di 6 mesi. Circa il 6% dei neonati necessita di RCP dopo la nascita, soprattutto se il neonato pesa meno di 1500 g.

È necessario creare un sistema per la valutazione degli esiti della rianimazione cardiopolmonare nei bambini. Un esempio è la valutazione secondo la Pittsburgh Outcome Categories Scale modificata, basata sulla valutazione delle condizioni generali e della funzionalità del sistema nervoso centrale.

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Esecuzione della rianimazione cardiopolmonare nei bambini

La sequenza delle tre tecniche più importanti della rianimazione cardiopolmonare è stata formulata da P. Safar (1984) sotto forma di regola “ABC”:

1. Per "aprire la via all'aria" si intende la necessità di liberare le vie aeree da ostruzioni: retrazione della radice della lingua, accumulo di muco, sangue, vomito e altri corpi estranei;
2. Respirare per la vittima significa ventilazione artificiale;
3. La circolazione del sangue avviene tramite un massaggio cardiaco diretto o indiretto.

Gli interventi volti a ripristinare la pervietà delle vie aeree vengono eseguiti nella seguente sequenza:

• la vittima viene posta supina (a faccia in su) su una superficie dura e, se possibile, nella posizione di Trendelenburg;
• raddrizzare la testa nella regione cervicale, spostare in avanti la mandibola e contemporaneamente aprire la bocca della vittima (tripla tecnica di R. Safar);
• pulire la bocca del paziente da corpi estranei, muco, vomito, coaguli di sangue, utilizzando un dito avvolto in un fazzoletto o un aspiratore.

Dopo essersi accertati della pervietà delle vie aeree, si inizia immediatamente la ventilazione artificiale. Esistono diversi metodi di base:

• metodi indiretti e manuali;
• metodi che prevedono di soffiare direttamente l'aria espirata dal rianimatore nel tratto respiratorio della vittima;
• metodi hardware.

Le prime hanno principalmente un significato storico e non sono affatto considerate nelle moderne linee guida sulla rianimazione cardiopolmonare. Allo stesso tempo, le tecniche di ventilazione artificiale manuale non dovrebbero essere trascurate in situazioni difficili quando non è possibile fornire assistenza alla vittima in altri modi. In particolare, si possono utilizzare compressioni ritmiche (simultaneamente con entrambe le mani) delle costole inferiori del torace della vittima, sincronizzate con l'espirazione. Questa tecnica può essere utile durante il trasporto di un paziente con grave stato asmatico (il paziente è sdraiato o semiseduto con la testa reclinata all'indietro, il medico si posiziona di fronte o di lato e gli comprime ritmicamente il torace dai lati durante l'espirazione). La tecnica non è indicata in caso di fratture costali o grave ostruzione delle vie aeree.

Il vantaggio dei metodi di insufflazione polmonare diretta nel paziente è che viene introdotta una grande quantità d'aria (1-1,5 l) con un unico respiro, con dilatazione polmonare attiva (riflesso di Hering-Breuer) e introduzione di una miscela d'aria contenente una maggiore quantità di anidride carbonica (carbogen), stimolando così il centro respiratorio del paziente. I metodi utilizzati sono "bocca a bocca", "bocca a naso", "bocca a naso e bocca"; quest'ultimo metodo è solitamente utilizzato nella rianimazione dei bambini piccoli.

Il soccorritore si inginocchia al fianco della vittima. Tenendogli la testa estesa e tappandosi il naso con due dita, le copre saldamente la bocca con le labbra ed espira 2-4 volte consecutivamente, in modo vigoroso e lento (entro 1-1,5 secondi) (l'escursione toracica del paziente dovrebbe essere percepibile). A un adulto vengono solitamente forniti fino a 16 cicli respiratori al minuto, a un bambino fino a 40 (considerando l'età).

I ventilatori variano nella complessità del loro design. Nella fase pre-ospedaliera, si possono utilizzare palloni respiratori autoespandibili come "Ambu", semplici dispositivi meccanici come "Pneumat" o interruttori a flusso d'aria costante, ad esempio secondo il metodo Eyre (attraverso un raccordo a T, con un dito). Negli ospedali, vengono utilizzati dispositivi elettromeccanici complessi che forniscono una ventilazione a lungo termine (settimane, mesi, anni). La ventilazione forzata a breve termine viene fornita tramite una maschera naso-orale, mentre a lungo termine tramite una cannula da intubazione o tracheotomia.

Di solito, la ventilazione artificiale è associata a un massaggio cardiaco esterno indiretto, ottenuto tramite compressione, una compressione del torace in direzione trasversale: dallo sterno alla colonna vertebrale. Nei bambini più grandi e negli adulti, questa è il confine tra il terzo inferiore e quello medio dello sterno, mentre nei bambini più piccoli è una linea immaginaria che passa per un dito trasverso sopra i capezzoli. La frequenza delle compressioni toraciche negli adulti è di 60-80 al minuto, nei neonati di 100-120, nei neonati di 120-140 al minuto.

Nei neonati, si esegue un respiro ogni 3-4 compressioni toraciche; nei bambini più grandi e negli adulti, il rapporto è di 1:5.

L'efficacia del massaggio cardiaco indiretto è dimostrata dalla diminuzione della cianosi delle labbra, delle orecchie e della pelle, dalla costrizione delle pupille e dalla comparsa di una fotoreazione, dall'aumento della pressione sanguigna e dalla comparsa di movimenti respiratori individuali nel paziente.

A causa del posizionamento scorretto delle mani del rianimatore e di sforzi eccessivi, sono possibili complicazioni della rianimazione cardiopolmonare: fratture delle costole e dello sterno, danni agli organi interni. Il massaggio cardiaco diretto viene eseguito in caso di tamponamento cardiaco e fratture costali multiple.

La rianimazione cardiopolmonare specialistica include tecniche di ventilazione artificiale più adeguate, nonché la somministrazione di farmaci per via endovenosa o intratracheale. Con la somministrazione intratracheale, la dose di farmaci dovrebbe essere 2 volte superiore negli adulti e 5 volte superiore nei neonati rispetto alla somministrazione endovenosa. La somministrazione intracardiaca di farmaci non è attualmente praticata.

La condizione per il successo della rianimazione cardiopolmonare nei bambini è la liberazione delle vie aeree, la ventilazione artificiale e l'apporto di ossigeno. La causa più comune di arresto circolatorio nei bambini è l'ipossiemia. Pertanto, durante la RCP, viene somministrato ossigeno al 100% tramite una maschera o un tubo di intubazione. VA Mikhelson et al. (2001) hanno integrato la regola "ABC" di R. Safar con altre 3 lettere: D (Drag) - farmaci, E (ECG) - monitoraggio elettrocardiografico, F (Fibrillazione) - defibrillazione come metodo di trattamento dell'aritmia cardiaca. La moderna rianimazione cardiopolmonare nei bambini è impensabile senza questi componenti, ma l'algoritmo per il loro utilizzo dipende dal tipo di patologia cardiaca.

In caso di asistolia, i seguenti farmaci vengono somministrati per via endovenosa o intratracheale:

• adrenalina (soluzione allo 0,1%); 1a dose - 0,01 ml/kg, le successive - 0,1 ml/kg (ogni 3-5 minuti fino al raggiungimento dell'effetto). In caso di somministrazione intratracheale, la dose viene aumentata;
• l'atropina (poco efficace nell'asistolia) viene solitamente somministrata dopo l'adrenalina e assicurando una ventilazione adeguata (0,02 ml/kg di soluzione allo 0,1%); ripetuta non più di 2 volte alla stessa dose dopo 10 minuti;
• Il bicarbonato di sodio viene somministrato solo in condizioni di rianimazione cardiopolmonare prolungata e anche se è noto che l'arresto circolatorio si è verificato in un contesto di acidosi metabolica scompensata. La dose abituale è di 1 ml di soluzione all'8,4%. La somministrazione ripetuta del farmaco può essere effettuata solo sotto il controllo dell'equilibrio acido-base;
• la dopamina (dopamina, dopmin) viene utilizzata dopo il ripristino dell'attività cardiaca sullo sfondo di un'emodinamica instabile in una dose di 5-20 mcg/(kg min), per migliorare la diuresi 1-2 mcg/(kg min) per un lungo periodo;
• La lidocaina viene somministrata dopo il ripristino dell'attività cardiaca sullo sfondo della tachiaritmia ventricolare post-rianimazione mediante bolo alla dose di 1,0-1,5 mg/kg seguito da infusione alla dose di 1-3 mg/kg-h) o 20-50 mcg/(kg-min).

La defibrillazione viene eseguita in presenza di fibrillazione ventricolare o tachicardia ventricolare in assenza di polso nell'arteria carotide o brachiale. La potenza della prima scarica è di 2 J/kg, quelle successive di 4 J/kg; le prime 3 scariche possono essere eseguite consecutivamente, senza monitoraggio tramite ECG. Se il dispositivo ha una scala diversa (voltmetro), la prima scarica nei neonati dovrebbe essere compresa tra 500 e 700 V, quelle ripetute di 2 volte. Negli adulti, rispettivamente, 2.000 e 4.000 V (massimo 7.000 V). L'efficacia della defibrillazione è aumentata dalla somministrazione ripetuta dell'intero complesso farmacologico (inclusa una miscela polarizzante e talvolta solfato di magnesio, eufillina);

Nei bambini con EMD e assenza di polso nelle arterie carotidi e brachiali, vengono utilizzati i seguenti metodi di terapia intensiva:

• adrenalina per via endovenosa, intratracheale (se la cateterizzazione è impossibile dopo 3 tentativi o entro 90 secondi); 1a dose 0,01 mg/kg, dosi successive - 0,1 mg/kg. Il farmaco viene somministrato ogni 3-5 minuti fino al raggiungimento dell'effetto (ripristino dell'emodinamica, del polso), quindi - sotto forma di infusione alla dose di 0,1-1,0 mcg/(kgmin);
• liquido per reintegrare il VCP; è meglio usare una soluzione al 5% di albumina o stabizol, si può usare la reopoliglucina alla dose di 5-7 ml/kg rapidamente, per flebo;
• atropina alla dose di 0,02-0,03 mg/kg; è possibile la somministrazione ripetuta dopo 5-10 minuti;
• bicarbonato di sodio - solitamente 1 ml di soluzione all'8,4% per via endovenosa lenta; l'efficacia della sua somministrazione è discutibile;
• Se i metodi di trattamento sopra menzionati non risultano efficaci, eseguire immediatamente la stimolazione cardiaca elettrica (esterna, transesofagea, endocardica).

Mentre la tachicardia ventricolare o la fibrillazione ventricolare sono le principali forme di arresto circolatorio negli adulti, nei bambini piccoli si osservano estremamente raramente, per cui in loro la defibrillazione non viene quasi mai utilizzata.

Nei casi in cui il danno al cervello è così profondo ed esteso da rendere impossibile il ripristino delle sue funzioni, incluso il tronco encefalico, viene diagnosticata la morte cerebrale. Quest'ultima equivale alla morte dell'organismo nel suo complesso.

Attualmente, non sussistono basi legali per interrompere la terapia intensiva avviata e in corso nei bambini prima della cessazione naturale della circolazione sanguigna. La rianimazione non viene avviata né eseguita in presenza di una malattia cronica e di una patologia incompatibile con la vita, previamente accertata da un collegio di medici, né in presenza di segni oggettivi di morte biologica (macchie da cadavere, rigor mortis). In tutti gli altri casi, la rianimazione cardiopolmonare nei bambini deve essere avviata in caso di arresto cardiaco improvviso ed eseguita secondo tutte le regole sopra descritte.

La durata della rianimazione standard in assenza di efficacia deve essere di almeno 30 minuti dopo l'arresto circolatorio.

Con una rianimazione cardiopolmonare efficace nei bambini, è possibile ripristinare la funzione cardiaca e, a volte, contemporaneamente quella respiratoria (rianimazione primaria) in almeno la metà delle vittime, ma successivamente la sopravvivenza dei pazienti è molto meno frequente. La ragione di ciò è la malattia post-rianimazione.

L'esito della rianimazione è in gran parte determinato dalle condizioni dell'afflusso ematico cerebrale nel periodo immediatamente successivo alla rianimazione. Nei primi 15 minuti, il flusso ematico può superare di 2-3 volte quello iniziale, dopo 3-4 ore si riduce del 30-50%, in combinazione con un aumento di 4 volte della resistenza vascolare. Un peggioramento ripetuto della circolazione cerebrale può verificarsi 2-4 giorni o 2-3 settimane dopo la RCP, in concomitanza con un recupero pressoché completo della funzionalità del sistema nervoso centrale (sindrome da encefalopatia post-ipossica ritardata). Entro la fine del 1° - inizio del 2° giorno dopo la RCP, si può osservare una ripetuta diminuzione dell'ossigenazione del sangue, associata a danno polmonare aspecifico (sindrome da distress respiratorio, RDS) e allo sviluppo di insufficienza respiratoria da diffusione da shunt.

Complicanze della malattia post-rianimazione:

• nei primi 2-3 giorni dopo la RCP: edema cerebrale e polmonare, aumento del sanguinamento dei tessuti;
• 3-5 giorni dopo la RCP: disfunzione degli organi parenchimali, sviluppo di una manifesta insufficienza multiorgano (MOF);
• Nelle fasi successive, processi infiammatori e suppuranti. Nel periodo post-rianimazione precoce (1-2 settimane) terapia intensiva
• La ventilazione artificiale viene eseguita in presenza di alterazioni della coscienza (sonnolenza, stupore, coma). I suoi compiti principali in questo periodo sono la stabilizzazione dell'emodinamica e la protezione del cervello dalle aggressioni.

Il ripristino dell'OCP e delle proprietà reologiche del sangue viene effettuato mediante emodiluenti (albumina, proteine, plasma secco e nativo, reopoliglucina, soluzioni saline, meno frequentemente una miscela polarizzante con l'aggiunta di insulina alla dose di 1 U per 2-5 g di glucosio secco). La concentrazione di proteine nel plasma dovrebbe essere di almeno 65 g/l. Il miglioramento dello scambio gassoso si ottiene ripristinando la capacità di ossigeno del sangue (trasfusione di globuli rossi) e mediante ventilazione artificiale (con una concentrazione di ossigeno nella miscela d'aria preferibilmente inferiore al 50%). Con un ripristino affidabile della respirazione spontanea e la stabilizzazione dell'emodinamica, è possibile eseguire l'ossigenoterapia iperbarica (HBO), un ciclo di 5-10 procedure al giorno a 0,5 ATI (1,5 ATA) e un plateau di 30-40 minuti, sotto copertura di terapia antiossidante (tocoferolo, acido ascorbico, ecc.). Il mantenimento della circolazione sanguigna è garantito da piccole dosi di dopamina (1-3 mcg/kg al minuto per un lungo periodo), terapia cardiotrofica di mantenimento (miscela polarizzante, panangina). La normalizzazione del microcircolo è assicurata da un efficace analgesico in caso di lesioni, blocco neurovegetativo, somministrazione di agenti antiaggreganti piastrinici (curantil 2-3 mg/kg, eparina fino a 300 U/kg al giorno) e vasodilatatori (cavinton fino a 2 ml per flebo o trental 2-5 mg/kg al giorno per flebo, sermion, eupillina, acido nicotinico, complamina, ecc.).

Si esegue una terapia antiipossica (relanium 0,2-0,5 mg/kg, barbiturici in dose satura fino a 15 mg/kg per il primo giorno, poi fino a 5 mg/kg, GHB 70-150 mg/kg ogni 4-6 ore, encefaline, oppioidi) e antiossidante (vitamina E - soluzione oleosa al 50% in dose di 20-30 mg/kg rigorosamente per via intramuscolare al giorno, per un ciclo di 15-20 iniezioni). Per stabilizzare le membrane e normalizzare la circolazione sanguigna, si prescrivono dosi elevate di prednisolone, metilprednisolone (fino a 10-30 mg/kg) per via endovenosa in bolo o frazionate durante il primo giorno.

Prevenzione dell'edema cerebrale post-ipossico: ipotermia cranica, somministrazione di diuretici, dexazone (0,5-1,5 mg/kg al giorno), soluzione di albumina al 5-10%.

Si esegue la correzione di VEO, KOS e metabolismo energetico. Si esegue una terapia disintossicante (terapia infusionale, emosorbimento, plasmaferesi secondo le indicazioni) per prevenire l'encefalopatia tossica e il danno d'organo tossico secondario (autotossico). Si decontamina l'intestino con aminoglicosidi. Una terapia anticonvulsivante e antipiretica tempestiva ed efficace nei bambini piccoli previene lo sviluppo di encefalopatia post-ipossica.

È necessaria la prevenzione e il trattamento delle piaghe da decubito (trattamento delle zone con microcircolazione compromessa con olio di canfora e curiosina) e delle infezioni ospedaliere (asepsi).

In caso di rapida guarigione del paziente da condizioni critiche (in 1-2 ore), il complesso terapeutico e la sua durata devono essere adattati in base alle manifestazioni cliniche e alla presenza di patologie post-rianimazione.

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Trattamento nel periodo post-rianimazione tardiva

La terapia nel periodo post-rianimazione tardivo (subacuto) viene eseguita per un lungo periodo, mesi e anni. Il suo obiettivo principale è il ripristino della funzionalità cerebrale. Il trattamento viene eseguito in collaborazione con i neurologi.

• Si riduce l'introduzione di farmaci che riducono i processi metabolici nel cervello.
• Farmaci prescritti che stimolano il metabolismo: citocromo C 0,25% (10-50 ml/die di soluzione allo 0,25% in 4-6 dosi a seconda dell'età), actovegin, solcoseryl (0,4-2,0 g per via endovenosa in soluzione glucosata al 5% per 6 ore), piracetam (10-50 ml/die), cerebrolysin (fino a 5-15 ml/die) per i bambini più grandi per via endovenosa durante il giorno. Successivamente, encephabol, acefen, nootropil vengono prescritti per via orale per un lungo periodo.
• Dopo 2-3 settimane dalla RCP è indicato un ciclo di terapia iperbarica (primaria o ripetuta).
• Continua la somministrazione di antiossidanti e antiaggreganti piastrinici.
• Vitamine B, C, multivitaminici.
• Farmaci antimicotici (Diflucan, Ancotil, Candizol), preparati biologici. Sospensione della terapia antibatterica secondo le indicazioni.
• Stabilizzatori di membrana, fisioterapia, terapia fisica (ET) e massaggi secondo necessità.
• Terapia di rafforzamento generale: vitamine, ATP, creatina fosfato, biostimolanti, adattogeni a cicli lunghi.

Le principali differenze tra la rianimazione cardiopolmonare nei bambini e negli adulti

Condizioni precedenti l'arresto circolatorio

La bradicardia in un bambino con difficoltà respiratoria è un segno di arresto circolatorio. Nei neonati, nei lattanti e nei bambini piccoli, la bradicardia si sviluppa in risposta all'ipossia, mentre nei bambini più grandi si manifesta inizialmente la tachicardia. Nei neonati e nei bambini con una frequenza cardiaca inferiore a 60 battiti al minuto e segni di bassa perfusione d'organo, in assenza di miglioramento dopo l'inizio della respirazione artificiale, è necessario eseguire il massaggio cardiaco a circuito chiuso.

Dopo un'adeguata ossigenazione e ventilazione, l'epinefrina è il farmaco di scelta.

La pressione sanguigna deve essere misurata con un manicotto della misura giusta; la misurazione invasiva della pressione sanguigna è indicata solo in caso di estrema gravità delle condizioni del bambino.

Poiché l'indicatore della pressione arteriosa dipende dall'età, è facile ricordare il limite inferiore della norma come segue: meno di 1 mese - 60 mm Hg; 1 mese - 1 anno - 70 mm Hg; più di 1 anno - 70 + 2 volte l'età in anni. È importante notare che i bambini sono in grado di mantenere la pressione arteriosa a lungo grazie a potenti meccanismi compensatori (aumento della frequenza cardiaca e delle resistenze vascolari periferiche). Tuttavia, l'ipotensione è seguita molto rapidamente da arresto cardiaco e respiratorio. Pertanto, anche prima dell'insorgenza dell'ipotensione, tutti gli sforzi dovrebbero essere diretti al trattamento dello shock (le cui manifestazioni sono aumento della frequenza cardiaca, estremità fredde, riempimento capillare per più di 2 secondi, polso periferico debole).

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Attrezzature e condizioni esterne

Le dimensioni dell'apparecchiatura, il dosaggio dei farmaci e i parametri della rianimazione cardiopolmonare dipendono dall'età e dal peso corporeo. Nella scelta delle dosi, l'età del bambino deve essere arrotondata per difetto: ad esempio, a 2 anni, viene prescritta la dose per l'età di 2 anni.

Nei neonati e nei bambini, la perdita di calore è aumentata a causa della maggiore superficie corporea rispetto alla massa corporea e della ridotta quantità di grasso sottocutaneo. La temperatura ambiente durante e dopo la RCP dovrebbe essere costante, compresa tra 36,5 °C nei neonati e 35 °C nei bambini. Con una temperatura corporea basale inferiore a 35 °C, la RCP diventa problematica (a differenza dell'effetto benefico dell'ipotermia nel periodo post-rianimazione).

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Vie respiratorie

I bambini presentano delle peculiarità nella struttura delle vie respiratorie superiori. La lingua ha dimensioni sproporzionatamente grandi rispetto alla cavità orale. La laringe è situata più in alto e devia maggiormente in avanti. L'epiglottide è allungata. La parte più stretta della trachea si trova sotto le corde vocali, a livello della cartilagine cricoide, il che rende possibile l'utilizzo di tubi senza cuffia. La lama dritta del laringoscopio consente una migliore visualizzazione della glottide, poiché la laringe è situata più ventralmente e l'epiglottide è molto mobile.

Disturbi del ritmo

In caso di asistolia non si ricorre all'atropina né alla stimolazione artificiale del ritmo.

FV e TV con emodinamica instabile si verificano nel 15-20% dei casi di arresto circolatorio. La vasopressina non è prescritta. Quando si utilizza la cardioversione, la potenza di scarica deve essere di 2-4 J/kg per un defibrillatore monofasico. Si raccomanda di iniziare con 2 J/kg e aumentare secondo necessità fino a un massimo di 4 J/kg alla terza scarica.

Come dimostrano le statistiche, la rianimazione cardiopolmonare nei bambini consente almeno all'1% dei pazienti o delle vittime di incidenti di tornare a una vita normale.