Rianimazione cardiopolmonare nei neonati e nei bambini

La rianimazione cardiopolmonare (CPR) è un algoritmo specifico per il ripristino o la sostituzione temporanea della funzionalità cardiaca e respiratoria persa o significativamente compromessa. Ripristinando l'attività del cuore e dei polmoni, il reanimator garantisce la massima sicurezza possibile del cervello della vittima al fine di evitare la morte sociale (completa perdita di vitalità della corteccia cerebrale). Pertanto, un termine deperibile è possibile - rianimazione cardiopolmonare e cerebrale. La rianimazione cardiopolmonare primaria nei bambini viene eseguita direttamente sulla scena da qualsiasi persona che conosca gli elementi della tecnica CPR.

Nonostante l'esecuzione di rianimazione cardiopolmonare, la mortalità nell'arresto della circolazione sanguigna nei neonati e nei bambini rimane al livello dell'80-97%. Con un arresto respiratorio isolato, il tasso di mortalità è del 25%.

Circa il 50-65% dei bambini che necessitano di rianimazione cardiopolmonare sono di età inferiore a un anno; di loro la maggioranza ha meno di 6 mesi. Circa il 6% dei neonati dopo la nascita necessita di rianimazione cardiopolmonare; soprattutto se il peso del neonato è inferiore a 1500 g.

È necessario creare un sistema per valutare i risultati della rianimazione cardiopolmonare nei bambini. Un esempio è il punteggio di Pittsburgh Outcome Categories Scale (Pittsburgh Outcome Categories Scale) basato sulla valutazione delle condizioni generali e della funzione del sistema nervoso centrale.

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Effettuare la rianimazione cardiopolmonare nei bambini

La sequenza dei tre principali tecniche di rianimazione cardiopolmonare formulato P. Safar (1984) come regola "ABC":

1. Il modo Aire "aprire la strada verso l'aria" indica la necessità di eliminare le vie respiratorie dagli ostacoli: il radicamento della lingua, l'accumulo di muco, sangue, vomito e altri corpi estranei;
2. Respiro per vittima ("respirazione per i feriti") significa ventilatore;
3. Circolazione il suo sangue ("circolazione del suo sangue") significa condurre un massaggio indiretto o diretto del cuore.

Le misure volte a ripristinare la pervietà delle vie aeree sono eseguite nella seguente sequenza:

• la vittima è posta su una base dura sulla schiena (faccia verso l'alto) e, se possibile, nella posizione di Trendelenburg;
• radere la testa nella regione cervicale, abbassare la mascella in avanti e contemporaneamente aprire la bocca della vittima (tripla ricezione di R. Safar);
• liberare la bocca del paziente da vari corpi estranei, muco, vomito, coaguli di sangue con un dito avvolto in un fazzoletto, succhiare.

Assicurando la pervietà delle vie aeree, procedere immediatamente alla ventilazione. Esistono diversi metodi di base:

• metodi indiretti, manuali;
• metodi di iniezione diretta di aria, esalati dal reanimator, nel tratto respiratorio della vittima;
• metodi hardware.

I primi sono principalmente di importanza storica e nelle moderne linee guida per la rianimazione cardiopolmonare non sono considerati affatto. Tuttavia, non dovrebbe trascurare la ricezione manuale ventilazione meccanica in situazioni difficili, quando non v'è alcuna possibilità di fornire assistenza alle vittime in altri modi. In particolare, è possibile applicare la compressione ritmica (con entrambe le mani simultaneamente) i bordi inferiori delle cellule del seno colpite, sincronizzati alla sua espirazione. Questa tecnica può essere utile durante il trasporto del paziente con grave stato asmatico (la menzogna paziente o semi-seduto con la testa rovesciata all'indietro, il medico in piedi di fronte o di lato e ritmicamente stringendogli la cassa toracica lateralmente durante l'espirazione). L'ammissione non è indicata per frattura delle costole o grave ostruzione delle vie aeree.

Il vantaggio dei metodi diretti di gonfiare i polmoni della vittima che è un respiro quantità di aria viene introdotta (1-1,5 L) con il tratto di luce attiva (Hering-Breuer riflesso) e la miscela di introduzione di aria contenente una maggiore quantità di anidride carbonica (carbogeno) , il centro respiratorio del paziente viene stimolato. I metodi sono usati "dalla bocca alla bocca", "dalla bocca al naso", "dalla bocca al naso e alla bocca"; Quest'ultimo metodo viene solitamente utilizzato per la rianimazione di bambini piccoli.

Il soccorritore è inginocchiato sul lato della vittima. Tenendo la testa in posizione non piegato e tenendosi il naso con due dita, egli copre le labbra strette della bocca della vittima e rende consecutivo 2-4 energica, non veloce (per 1-1,5 c) scadenza (ad essere evidente gabbia escursione toracica del paziente). L'adulto è solitamente fornito con un massimo di 16 cicli respiratori al minuto, il bambino fino a 40 anni (compresa l'età).

I dispositivi di ventilazione artificiale differiscono nella complessità del progetto. Nella fase pre-ospedaliera, possono essere utilizzati sacchi auto-eroganti del tipo Ambu, semplici dispositivi meccanici come Pnevmat o interruttori di flusso d'aria costanti, ad esempio utilizzando il metodo Eyre (tramite un tee con un dito). Negli ospedali vengono utilizzati sofisticati dispositivi elettromeccanici per fornire una ventilazione meccanica per un lungo periodo (settimane, mesi, anni). La ventilazione forzata a breve termine viene fornita attraverso una maschera rinofaringea, prolungata attraverso l'intubazione o la cannula tracheostomica.

Di solito, la ventilazione è combinata con un massaggio cardiaco esterno indiretto, ottenuto per compressione - compressione toracica nella direzione trasversale: dallo sterno alla colonna vertebrale. Nei bambini più grandi e negli adulti, questo è il confine tra il terzo inferiore e medio dello sterno, nei bambini piccoli - una linea condizionale che scorre un dito trasversale sopra i capezzoli. L'incidenza delle compressioni toraciche negli adulti è 60-80, nei neonati - 100-120, nei neonati - 120-140 al minuto.

I neonati hanno una inalazione per 3-4 compressioni toraciche, nei bambini più grandi e negli adulti questo rapporto è 1: 5.

L'efficacia del massaggio cardiaco indiretto è indicata da una diminuzione della cianosi delle labbra, dei gusci auricolari e della pelle, dal restringimento delle pupille e dalla comparsa di fotoreazione, da un aumento della pressione sanguigna e dalla comparsa di singoli movimenti respiratori nel paziente.

A causa dell'errato posizionamento delle mani del reanimator e con sforzi eccessivi, sono possibili complicazioni di rianimazione cardiopolmonare: fratture delle costole e dello sterno, danni agli organi interni. Il massaggio cardiaco diretto viene effettuato con tamponamento cardiaco, fratture multiple delle costole.

La rianimazione cardio-polmonare specializzata comprende metodi più adeguati di IVL, nonché somministrazione endovenosa o intratracheale di farmaci. Con la somministrazione intraceripica, la dose dei farmaci deve essere 2 volte negli adulti e nei neonati 5 volte superiore rispetto alla somministrazione endovenosa. La somministrazione intradermica di farmaci non è attualmente praticata.

La condizione per il successo della rianimazione cardiopolmonare nei bambini è il rilascio delle vie aeree, la ventilazione e la fornitura di ossigeno. La causa più comune di arresto circolatorio nei bambini è l'ipossiemia. Pertanto, durante la RCP, l'ossigeno al 100% viene erogato attraverso una maschera o un tubo di intubazione. VA Mikhelson et al. (2001) completato regola "ABC" P. Safar Eshe 3 lettere: D (Drag) - farmaci E (ECG) - monitoraggio elettrocardiografico, F (fibrillazione) - defibrillazione come metodo di trattamento delle aritmie cardiache. La moderna rianimazione cardiopolmonare nei bambini è impensabile senza questi componenti, ma l'algoritmo per il loro uso dipende dalla variante della disfunzione cardiaca.

Con asistolia, somministrazione endovenosa o intratracheale dei seguenti farmaci viene utilizzato:

• adrenalina (soluzione allo 0,1%); La prima dose è 0,01 ml / kg, quella successiva - 0,1 ml / kg (dopo ogni 3-5 minuti dall'ottenimento dell'effetto). Con l'iniezione intracheale, la dose aumenta;
• l'atropina (con asistolia è inefficace) viene solitamente somministrata dopo adrenalina e fornendo un'adeguata ventilazione (0,02 ml / kg soluzione allo 0,1%); ripetere non più di 2 volte nella stessa dose dopo 10 minuti;
• il bicarbonato di sodio viene somministrato solo in condizioni di rianimazione cardiopolmonare prolungata, e anche se è noto che l'arresto circolatorio si è verificato sullo sfondo dell'acidosi metabolica scompensata. Dose abituale di 1 ml di soluzione 8,4%. Ripetere l'introduzione del farmaco può essere controllato solo dalla CBS;
• dopamina (dopmin dopamina) viene applicato dopo rianimazione cardiaca mezzo instabilità emodinamica in una dose di 5-20 mg / (kg min), per aumentare la diuresi 1-2mkg / (kg-m) di lunghezza;
• Lidocaina viene somministrato dopo rianimazione cardiaca mezzo postresuscitational ventricolare dosaggio tachiaritmia bolo di 1.0- 1.5 mg / kg, seguita da infusione alla dose di 1-3 mg / kg-h), o 20-50 mg / (kg • min) .

La defibrillazione viene eseguita sullo sfondo della fibrillazione ventricolare o della tachicardia ventricolare in assenza di un polso sulla carotide o sull'arteria brachiale. La potenza della 1a categoria è 2 J / kg, la successiva - 4 J / kg; Le prime 3 cifre possono essere eseguite in fila senza controllare il monitor ECG. Se sul dispositivo viene utilizzata un'altra scala (voltmetro), la prima cifra nei bambini deve essere compresa tra 500 e 700 V, ripetuta - in 2 volte di più. Negli adulti, rispettivamente 2 e 4 mila. B (massimo 7 mila V). L'efficacia della defibrillazione è migliorata dall'introduzione ripetuta dell'intero insieme di farmaci (compresa la miscela polarizzante e talvolta la magnesia solfata, eupillina);

Con EMD nei bambini con carenza di polso sulla carotide e sulle arterie brachiali, vengono utilizzati i seguenti metodi di terapia intensiva:

• epinephrine endovenosamente, intratracheally (se è impossibile da cateterizzare con 3 tentativi o tra 90 s); La prima dose è 0,01 mg / kg, la dose successiva è 0,1 mg / kg. L'introduzione del farmaco è ripetuta ogni 3-5 minuti fino a quando l'effetto è ottenuto (restauro di dinamica haemo, polso), poi - nella forma di enfusions in una dose di 0,1-1,0 mkg / (kgmin);
• liquido per il rifornimento del VCP; è meglio applicare una soluzione al 5% di albumina o stabilazolo, è possibile reopolico in una dose di 5-7 ml / kg rapidamente, gocciolare;
• atropina in una dose di 0,02-0,03 mg / kg; possibile somministrazione ripetuta in 5-10 minuti;
• bicarbonato di sodio - di solito 1 volta 1 ml soluzione 8,4% per via endovenosa lentamente; l'efficacia della sua introduzione è discutibile;
• con inefficacia della terapia elencata - electrocardiostimulation (esterno, transesofageo, endokardialny) senza ritardo.

Se negli adulti la tachicardia ventricolare o la fibrillazione ventricolare sono le principali forme di cessazione della circolazione, nei neonati sono estremamente rare, quindi non vengono quasi utilizzate per la defibrillazione.

Nei casi in cui il danno cerebrale è così profondo ed esteso che diventa impossibile ripristinare le sue funzioni, compreso lo stelo, viene diagnosticata la morte del cervello. Quest'ultimo è equiparato alla morte dell'organismo nel suo complesso.

Attualmente, non esiste una base legale per interrompere la terapia intensiva avviata e condotta attivamente nei bambini prima del naturale arresto della circolazione sanguigna. Rianimazione non inizia e si svolge in presenza di una malattia cronica e patologia che è incompatibile con la vita, che è predeterminato consultazione dei medici, e quando v'è evidenza oggettiva di morte biologica (patch da cadavere, rigor mortis). In tutti gli altri casi, la rianimazione cardiopolmonare nei bambini deve iniziare con qualsiasi arresto cardiaco improvviso e seguire tutte le regole sopra descritte.

La durata della rianimazione standard in assenza di effetto dovrebbe essere di almeno 30 minuti dopo l'arresto circolatorio.

Con successo rianimazione cardiopolmonare nei bambini, è possibile ripristinare la funzione respiratoria cardiaca, e talvolta simultanea (recupero primario) ad almeno la metà delle vittime, ma un'ulteriore sopravvivenza dei pazienti è molto meno frequente. La ragione di ciò è una malattia postrotitativa.

L'esito del risveglio determina in larga misura le condizioni di afflusso di sangue al cervello nel primo periodo di postrossimazione. Nel primo flusso di sangue 15 min può superare i primi 2-3 volte, 3-4 ore è la sua goccia a 30-50% in combinazione con un aumento della resistenza vascolare 4 volte. Ripetute peggioramento circolazione cerebrale può verificarsi dopo 2-4 giorni o 2-3 settimane dopo CPR sullo sfondo di quasi completo recupero della funzione del sistema nervoso centrale - Sindrome posthypoxic di encefalopatia ritardata. Alla fine del 1-x all'inizio 2 giorni dopo CPR può essere una riduzione nella ri-ossigenazione del sangue, associata a lesioni non specifiche del polmone - sindrome da distress respiratorio (RDS) e lo sviluppo di respiratorio shuntodiffuzionnoy guasto.

Complicazioni della malattia postrotitativa:

• nei primi 2-3 giorni dopo CPR - edema del cervello, polmoni, aumento dei tessuti sanguinanti;
• 3-5 giorni dopo CPR - funzioni compromesse degli organi parenchimali, sviluppo di un fallimento multi-organo manifest (PON);
• in termini successivi - processi infiammatori e di suppurazione. Nella terapia intensiva precoce di postresuscitation (1-2 settimane)
• viene eseguito sullo sfondo di compromissione della coscienza (sonnolentia, sopor, coma) IVL. I suoi compiti principali in questo periodo sono la stabilizzazione dell'emodinamica e la protezione del cervello dall'aggressione.

Recupero CGO e proprietà reologiche del sangue avviene gemodilyutantami (albumina, proteine, reopoligljukin plasma a secco e nativa, soluzioni saline, più raramente polarizzando miscela con velocità di somministrazione di insulina di 1 UI per 2-5 g di glucosio secco). La concentrazione di proteine nel plasma non deve essere inferiore a 65 g / l. Scambio di gas migliorata è ottenuta mediante riduzione della capacità di ossigeno del sangue (trasfusione di globuli rossi), il ventilatore (con una concentrazione di ossigeno nella miscela di aria è preferibilmente inferiore al 50%). Quando un recupero sicuro della respirazione spontanea e la stabilizzazione emodinamica può effettuare HBO, un ciclo di trattamenti giornalieri 5-10 0.5 ATI (1.5 ATA) e un plateau di 30-40 minuti sotto la copertura della terapia antiossidante (tocoferolo, acido ascorbico, ecc). Mantenendo il flusso sanguigno è provvisto di piccole dosi di dopamina (1-3 ug / kg per minuto lungo) conducendo una kardiotrofnoy terapia di mantenimento (polarizzante miscela Pananginum). Normalizzazione microcircolazione disponibile anestesia efficace per lesioni, amministrazione blocco autonomo di agenti antipiastrinici (Curantylum 2 ZMG / kg, eparina 300 U / kg al giorno), e vasodilatatori (Cavintonum a 2 ml gocciolamento o Trental 2-5mg / kg al giorno gocciolamento Sermion , eupillina, acido nicotinico, complamine, ecc.).

Antihypoxic effettuata (relanium 0,2-0,5mg / kg, barbiturici nel dosaggio saturazione di 15 mg / giorno 1 kg, una follow - fino a 5 mg / kg di GHB 70-150 mg / kg ogni 4-6 ore , encefaline, oppioidi) e antiossidante (vitamina e - 50% soluzione oleosa in una dose di 20-30 mg / kg per via intramuscolare fortemente giornaliero, un ciclo di 15-20 iniezioni) terapia. Per stabilizzare le membrane normalizzazione circolatori alte dosi per via endovenosa di prednisone, metipred (da 10 a 30 mg / kg) o bolo frazionari durante 1 ° giorno.

Prevenzione dell'edema cerebrale postipoxico: ipotermia cranica, somministrazione di diuretici, dexazone (0,5-1,5 mg / kg al giorno), soluzione di albumina al 5-10%.

La correzione di HEO, CBS e lo scambio di energia è effettuata. Effettuato terapia di disintossicazione (terapia di infusione, hemosorbtion, indicazione plasmaferesi) per la prevenzione di encefalopatia tossica e danno d'organo tossicità secondario (autotoksicheskogo). Decontaminazione dell'intestino con aminoglicosidi. La terapia anticonvulsivante ed antipiretica tempestiva ed efficace nei bambini piccoli impedisce lo sviluppo di encefalopatia post-ipossica.

È necessario prevenire e curare il decubito (trattamento con olio di canfora, luoghi kuriozinomici con alterata microcircolazione), infezione ospedaliera (asettica).

In caso di uscita rapida del paziente da una condizione critica (da 1 a 2 ore), il complesso terapeutico e la sua durata devono essere corretti in base alle manifestazioni cliniche e alla presenza di malattia postrotitativa.

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Terapia nel tardo periodo postrotettivo

La terapia nel tardo periodo posaconduttivo (subacuto) è lunga - mesi e anni. La sua direzione principale è il ripristino della funzione cerebrale. Il trattamento è effettuato insieme con neuropathologists.

• Ridotto l'introduzione di farmaci che riducono i processi metabolici nel cervello.
• Prescrivere farmaci che stimolano il metabolismo del citocromo C del 0,25% (10-50 ml / die di una soluzione allo 0,25% in 4-6 tecniche a seconda dell'età) aktovegin, solkoseril (0,4-2. OG per via endovenosa 5 % di glucosio soluzione per 6 ore), piracetam (10-50 ml / giorno), cerebrolysin (5-15 ml / giorno) per i bambini giorno più vecchio per via endovenosa. Nel successivo nominano encephabol, acefen, nootropil dentro a lungo.
• Dopo 2-3 settimane dopo la RCP, è indicato un ciclo primario (o ripetuto) di terapia HBO.
• Continua l'introduzione di antiossidanti, disaggregati.
• Vitamine del gruppo B, C, multivitaminici.
• Farmaci antifungini (diflucan, ankotil, kandizol), prodotti biologici. Cessazione della terapia antibiotica secondo le indicazioni.
• Stabilizzatori di membrana, fisioterapia, terapia fisica (LFK) e massaggio secondo le indicazioni.
• Terapia di rafforzamento generale: vitamine, ATP, creatina fosfato, biostimolanti, adattogeni per un lungo periodo di tempo.

Le principali differenze tra rianimazione cardiopolmonare nei bambini e negli adulti

Condizioni che precedono l'arresto della circolazione

La bradicardia in un bambino con disturbi respiratori è un segno di arresto della circolazione sanguigna. Nei neonati, nei neonati e nei bambini piccoli, si sviluppa una bradicardia in risposta all'ipossia, mentre nei bambini più grandi si sviluppa prima la tachicardia. Nei neonati e nei bambini con una frequenza cardiaca inferiore a 60 al minuto e segni di bassa perfusione organica, se non vi è alcun miglioramento dopo l'inizio della respirazione artificiale, deve essere eseguito un massaggio cardiaco chiuso.

Dopo adeguata ossigenazione e ventilazione, l'adrenalina è il farmaco di scelta.

La pressione arteriosa deve essere misurata correttamente, la misurazione della pressione sanguigna invasiva è indicata solo all'estrema severità del bambino.

Poiché l'indice della pressione arteriosa dipende dall'età, è facile ricordare il limite inferiore della norma come segue: meno di 1 mese - 60 mm Hg. Articolo.; 1 mese - 1 anno - 70 mm Hg. Articolo.; più di 1 anno - 70 + 2 anni negli anni. È importante notare che i bambini sono in grado di mantenere la pressione per lungo tempo grazie a potenti meccanismi di compensazione (aumento della frequenza cardiaca e resistenza vascolare periferica). Tuttavia, immediatamente dopo l'ipotensione, l'arresto cardiaco e la respirazione si verificano molto rapidamente. Pertanto, prima dell'inizio dell'ipotensione, tutti gli sforzi dovrebbero essere diretti al trattamento dello shock (manifestazioni di cui sono un aumento della frequenza cardiaca, estremità fredde, riempimento capillare di oltre 2 secondi, polso periferico debole).

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Attrezzature e condizioni esterne

Le dimensioni dell'apparecchiatura, il dosaggio dei farmaci e i parametri della rianimazione cardiopolmonare dipendono dall'età e dal peso corporeo. Quando si scelgono le dosi, l'età del bambino deve essere arrotondata per difetto, ad esempio, all'età di 2 anni, è prescritta una dose per l'età di 2 anni.

Nei neonati e nei bambini, il trasferimento di calore è aumentato a causa di una superficie più grande rispetto al peso corporeo e una piccola quantità di grasso sottocutaneo. La temperatura ambiente durante e dopo la rianimazione cardiopolmonare dovrebbe essere costante nell'intervallo da 36,5 "C nei neonati a 35" C nei bambini. A temperatura corporea basale inferiore a 35 ° С, la RCP diventa problematica (in contrasto con l'effetto benefico dell'ipotermia nel periodo di postrotestolazione).

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Tratto respiratorio

I bambini hanno peculiarità della struttura del tratto respiratorio superiore. La dimensione della lingua rispetto alla cavità orale è sproporzionatamente grande. La laringe si trova più in alto e più inclinata in avanti. L'epiglottide è lunga. La parte più stretta della trachea si trova al di sotto delle corde vocali a livello della cartilagine cricoide, il che rende possibile l'uso di tubi senza bracciale. Una lama dritta del laringoscopio consente di visualizzare meglio la fessura vocale, poiché la laringe si trova più ventralmente e l'epiglottide è molto mobile.

Disturbi del ritmo

Con asistolia, atropina e imposizione artificiale del ritmo non vengono utilizzati.

FF e VT con emodinamica instabile si verificano nel 15-20% dei casi di arresto circolatorio. La vasopressina non è prescritta. Quando si utilizza la cardioversione, la forza di scarica dovrebbe essere 2-4 J / kg per un defibrillatore monofasico. Si consiglia di iniziare con 2 J / kg e aumentare il più possibile a 4 J / kg alla terza scarica, se necessario.

Come mostrano le statistiche, la rianimazione cardiopolmonare nei bambini consente di riportare a pieno regime almeno l'1% dei pazienti o le vittime di incidenti.