Rhesus-conflitto tra madre e feto: probabilità, quando si verifica, cosa è pericoloso, cosa fare

Parte dell'immunità umorale del corpo è il sistema degli antigeni del sangue. Così, nel plasma membrane degli eritrociti sono glicoproteine antigeni corpuscolari, tra cui quasi cinquanta Rh conflitto durante la gravidanza spesso in grado di indurre o agglutinogeno D Rh (Rh).

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Epidemiologia

Si ritiene che il fattore Rh negativo non contenga più del 15% della popolazione europea, cioè una decima su ogni futura madre - Rh-.

Nei baschi spagnoli, la prevalenza di sangue Rh di tipo negativo raggiunge il 35%; Africani - 4%; per i residenti del Vicino Oriente - 2-4%; la popolazione del sud-est asiatico e della regione Asia-Pacifico - meno dell'1%.

Secondo i dati ufficiali, negli Stati Uniti il Ph- è definito nel 16-17% del bianco, il 7-8% degli afroamericani, il 2-3% degli indiani d'America. In questo caso, secondo gli esperti dell'American Pregnancy Association, le gravidanze incompatibili con Rh che portano all'isoimmunizzazione (alloimmunizzazione) e al conflitto Rh, rappresentano quasi il 20% di tutte le gestazioni nel paese. In 13 matrimoni su cento bambini nati da madri con Rh- da padri con Rh +; uno su mille bambini nasce con una malattia emolitica fetale.

In Europa, circa il 13% dei neonati è a rischio di incompatibilità con Rhesus e metà di loro ha complicanze, ma nel trattamento preventivo questo numero non supera l'1%.

Il rischio di conflitto nel gruppo sanguigno ABO durante la gravidanza è stimato in diverse fonti in diversi modi: dal 2% al 16%.

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Le cause rhesus Conflict

Condizioni di insorgenza di incompatibilità Rhesus tra madre e feto, non v'è un motivo di conflitto Rhesus durante la gravidanza, a causa del fatto che una donna incinta di sangue Rh negativo (Rh-), e in essa il bambino non ancora nato, come suo padre, un positivo (Rh +).

Sebbene la maggior parte della popolazione abbia Rh +, nel sangue di alcune persone questo agglutinogeno D (cluster di differenziazione di CD240D), che ha un alto grado di immunogenicità, è semplicemente assente. Questo è un tratto recessivo che è ereditato con il d-allele del gene RHD, che codifica per la proteina transmembrana dei globuli rossi RhD.

La presenza dell'antigene D nel sangue del nascituro e causa l'incompatibilità del feto e della madre-Rh-conflitto. L'ereditarietà del fattore Rh del bambino e la probabilità di un conflitto Rhesus sono rappresentati graficamente nella tabella:

Fattore di Rhesus della madre	Fattore di Rhesus del padre	Fattore Rhesus del bambino	Probabilità di conflitto di Rhesus
Ph +	Ph +	Ph + (75%) o Ph- (25%)	Mancante
Ph-	Ph +	Nel 50% delle gravidanze Ph +, nel 50% di Ph	50%
Ph +	Ph-	Ph + o Ph-	Mancante
Ph-	Ph-	Nel 100% delle gravidanze	Mancante

Il fattore del sangue Rh è uno dei più importanti per il gruppo sanguigno ABO ed è di fondamentale importanza non solo in ostetricia. Potrebbe esserci un conflitto di rhesus nella trasfusione di sangue: quando un paziente con Rh- viene trasfuso con sangue donatore con Rh +. Questo porta alla produzione di anticorpi diretti contro antigeni eritrocitari e forma iperreattività immunità umorale (sensibilizzazione) che durante la successiva trasfusione di plasma sanguigno e eritrociti agglutinazione provoca urti trasfusione pieno.

Inoltre, l'incompatibilità può insorgere come conflitto sul gruppo sanguigno ABO. Questo sistema permette gli anticorpi antigene eritrociti che sono alloagglyutininy endogeno: G-globulina antigeni A (α-agglutinina) o B (β-agglutinina). Possono essere prodotti durante qualsiasi gravidanza, anche al primo. A differenza della formazione degli anticorpi Rh nel conflitto Rh re, non hanno bisogno dello stimolo della seconda gravidanza in conflitto, cioè del fattore di sensibilizzazione dell'organismo.

Questa tabella per i gruppi sanguigni ABO dà un'idea dell'eredità di un gruppo sanguigno da parte di un bambino e delle combinazioni di gruppi sanguigni della madre e del padre che causano l'incompatibilità tra la madre e il feto. Ricordiamo che il gruppo sanguigno zero (0) corrisponde al gruppo I tradizionale, A - II, B - III e AB - IV.

Il gruppo sanguigno della madre	Gruppo sanguigno di papà	Gruppo sanguigno di un bambino	La probabilità di conflitto
0	0	0	Mancante
La	0	A o 0	Mancante
Nel	0	B o 0	Mancante
AB	0	A o B	Mancante
0	La	0 o A	Non più del 50%
La	La	0 o A	Mancante
Nel	La	0, A, B o AB	Non più del 50%
AB	La	A, B o AB	Mancante
0	Nel	0 o B	Non più del 50%
La	Nel	0, A, B o AB	Non più del 50%
Nel	Nel	0 o B	Mancante
AB	Nel	0, B o AB	Mancante
0	AB	A o B	Alto
La	AB	A, B o AB	Non più del 50%
Nel	AB	A, B o AB	Non più del 50%
AB	AB	A, B o AB	Mancante

Tuttavia, come si è scoperto, fino al 30% dei pazienti con Rh negativo non mostrano alcun segno di incompatibilità isoserologica, anche quando una quantità significativa di sangue Rh-positivo entra nel loro flusso sanguigno.

Rischio Rh-sensibilizzazione dopo la prima gravidanza abbassa simultanea ABO incompatibilità di gruppo sanguigno (circa 5%), che si ritiene hematologists, può essere il risultato di una rapida utilizzazione dei globuli rossi incompatibili e riducendo di conseguenza l'impatto complessivo sul D-antigene.

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Fattori di rischio

Oltre al reale fattore Rh negativo di sangue tra madre e sangue Rh positivo del feto, così come il suo gruppo e sanguigno gruppo sanguigno a zero A o B, il padre del bambino, ostetriche riferiscono a questi fattori di rischio per la sensibilizzazione e il successivo sviluppo di Rh-conflitto, come aborti precedenti, gravidanza ectopica (ectopica) o congelata; sviluppare un conflitto rhesus dopo l'aborto, dopo il distacco della placenta; Rhesus-conflitto dopo parto, e anche dopo il parto cesareo; dopo procedure diagnostiche prenatali invasive (puntura della vescica e del liquido amniotico fetale per la ricerca, ecc.).

Rischio significativo di conflitto Rh in presenza di un'anamnesi di una trasfusione di plasma sanguigno gravida con Rh +, così come di ferite addominali smussate (gravi contusioni).

Secondo osservazioni cliniche, l'emorragia intrauterina amniotica è osservata nel 15-50% delle gravidanze e la loro frequenza aumenta con lo sviluppo della gravidanza e nella maggior parte dei casi si verifica durante il parto.

La situazione è complicata da una significativa quantità di emorragia transplacentare e da un grado molto elevato di immunoreattività materna.

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Patogenesi

Il sangue di Rh + dal sistema circolatorio dell'embrione e del feto può entrare nel flusso sanguigno di una madre con Rh-, che i medici chiamano passaggio transplacentare di eritrociti embrionali. E la patogenesi del conflitto di Rhesus è che l'assenza di antigene D nel sangue della madre causa una reazione alla sua presenza nel sangue del nascituro simile a quella allergica - con sensibilizzazione e formazione di anticorpi IgG RhD.

L'immunoglobulina principale nel fattore Rh è l'IgG, che rappresenta quasi l'80% di tutti gli isotipi di anticorpi sierici che forniscono una risposta immunitaria secondaria. La maggiore densità e il determinante antigenico D-antigene sulla superficie degli eritrociti fetali, tanto più pronunciato la reazione immunitaria materna - isoimmunization (incompatibilità isoserological o alloimmunizzazione). Leggi anche l'articolo -  Sensibilizzazione Rhesus durante la gravidanza

Durante gravidanze la corrente e tutte le successive anticorpi sono in grado di penetrare nel sangue del feto, e se il loro livello è sufficientemente elevato, formano complessi antigene-anticorpo con fetali globuli rossi Rh-positivi, e emolisi si verifica (distruzione) bambino eritrociti nel sangue. L'anemia emolitica fetale fetale si sviluppa con il conflitto Rh.

Allo stesso tempo, il conflitto di Rhesus durante la prima gravidanza di solito non è minacciato, e la differenza Rh-fattori di genitori non causa problemi con la salute del bambino. Gli immunologi spiegano questo dal fatto che quando il primo figlio nasce nel corpo della futura madre, gli anticorpi corrispondenti semplicemente non hanno tempo per essere sviluppati (ricordate la caratteristica fisiologica di immunosoppressione del periodo di gravidanza). Tuttavia, questo può essere solo se non ci fossero circostanze specifiche nella storia della gravidanza (che sono nella sezione Fattori di rischio).

Nella maggior parte dei casi, c'è un conflitto rhesus nella seconda gravidanza, conflitto con Rh nella terza gravidanza, ecc. Associa questo al fatto che nel tempo c'è un'isimmunizzazione: nel sangue di una donna con Rh- ci sono già abbastanza anticorpi che possono attaccare i globuli rossi di un bambino. E ogni volta i problemi possono essere più seri. Il rischio aumenta con la molteplicità, quando il conflitto Rhesus si sviluppa nella gravidanza dei gemelli - se ereditato padre Rh +.

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Sintomi rhesus Conflict

Immediatamente si deve notare che i sintomi di Rh conflitto in donne in gravidanza non sono disponibili, cioè isoimmunization gestante non si manifesta se stesso, e la sua incompatibilità Rh con il frutto stesso non emette. E il corso della gravidanza in caso di conflitto rhesus nel rispetto fisiologico praticamente non differisce da quello della gestazione nelle donne con Rh +. Allo stesso modo, c'è un cambiamento nella caratteristica di fondo ormonale del periodo di gestazione, la tossicosi del conflitto Rh o il gonfiore dei tessuti molli non diventa più forte, ecc.

Ma la gestione della gravidanza con Rh-conflitto richiede un ostetrico-ginecologo, non solo la professionalità, ma anche la massima attenzione allo stato di gestante e la rigorosa applicazione della donna incinta tutte le prescrizioni mediche, in particolare, la consegna puntuale delle analisi del sangue. Dal momento che l'unica prova oggettiva problematiche emergenti - anticorpi elevata con Rh-conflitto, che stanno cominciando ad essere prodotto nel corpo della futura madre sulla D-antigene nel sangue del feto (vedi sotto -. Sezione diagnostica di gravidanza Rh-conflitto).

Conflitto rhesus della gravidanza (a partire da 6-8 settimane) è possibile, come il sangue del feto inizia a svilupparsi a circa tre settimane dopo l'impianto dell'embrione nell'utero e di Rh-antigene identificato sulle membrane di globuli rossi in una fase iniziale 40 giorni dopo il concepimento.

In genere, la risposta iniziale all'antigene IgG RhD è lenta, a volte si verifica dopo 5-6 mesi. In questo caso, il conflitto Rhesus viene diagnosticato alla fine della gravidanza. Ma nelle gravidanze successive, l'effetto degli antigeni della madre sull'eritrocito fetale inizia 4-8 settimane prima.

Inoltre, le preoccupazioni esperti competenti circa lo sviluppo di Rh-conflitto alla fine del secondo trimestre è destinato a provocare polyhydramnios (aumento del volume di liquido amniotico), caratteristica di Rh sensibilizzazione e sviluppo del feto  eritroblastosi fetale.

Di solito le nascite con conflitto Rh (in assenza di controindicazioni dovute ad altre patologie) sono naturali. Tuttavia, quando un bambino è in gravi condizioni, è prescritto un taglio cesareo pianificato per il conflitto Rh (alla 37 ° settimana). Ma in entrambi i casi, l'allattamento al seno con Rh-conflitto è proibito.

I primi segni dello sviluppo del conflitto Rh nel feto possono essere determinati mediante l'esame ecografico delle condizioni di tali organi interni come la milza, il fegato, il cuore (saranno aumentati). Ci può anche essere una placenta più spessa e nella cavità addominale del feto sull'ecografia viene visualizzato l'accumulo di liquido.

Complicazioni e conseguenze

Indubbiamente, le conseguenze e le complicanze più negative e potenzialmente letali del conflitto Rhesus durante la gravidanza subiscono l'organismo del bambino.

Le conseguenze per il bambino (come durante lo sviluppo fetale, il periodo neonatale e infantile) si manifestano nei disturbi ematologici mediati da IgG:

• malattia emolitica dell'eritroblastosi neonatale o fetale (P55 in ICD-10);
• Rh-isoimmunizzazione del feto e del neonato (P55.0 secondo ICD-10);
• AB0-isoimmunizzazione del feto e del neonato (P55.1 secondo ICD-10).

Anemia con conflitto rhesus, mancanza di cuore e idrocefalo - un rigonfiamento dei tessuti sottocutanei della testa fetale, tessuti molli del corpo, versamento pleurico e ascite e pericardico. Nei casi più gravi, può portare a emolisi extramedullary ematopoiesi e la clearance reticoloendoteliale di eritrociti fetali - epatosplenomegalia ed epatica (diminuire la produzione di proteine del sangue) diminuito.

Livelli leggermente elevati di bilirubina nel siero è dimostrato dal fatto che ittero nei neonati con Rh-conflitto, ma i livelli di bilirubina (un pigmento di globuli rossi, il prodotto di emolisi) dovrebbe essere costantemente monitorata.

Significativamente superiore bilirubina nei neonati Rh conflitto può causare kernicterus (P57.0 ICD-10), che si manifesta non solo ingiallimento della pelle e nella sclera, rigidità muscolare, convulsioni, difficoltà di alimentazione e altri.

L'iperbilirubinemia non coniugata durante il periodo neonatale può causare danni cerebrali e disfunzioni parziali. Ciò è dovuto all'effetto neurotossico delle alte concentrazioni di bilirubina nel sangue sulla sostanza grigia del cervello. I danni possono essere lievi o fatali, portando a un esito fatale.

Il conflitto Rhesus durante la gravidanza ha conseguenze per la madre. Innanzitutto, lo sviluppo degli anticorpi RhD IgG continua per tutta la vita e ha un effetto negativo su tutte le gravidanze successive - se il bambino futuro ha un fattore Rh positivo. E questo minaccia un ciclo più grave di eritroblastosi fetale del feto e del neonato.

In secondo luogo, a causa dell'edema fetale nei primi mesi di gravidanza, gli aborti spontanei si verificano spesso con il conflitto Rh. Una morte fetale di un feto - una gravidanza stagnante a causa di conflitto di rhesus - è notata dalle ostetriche nell'8-10% dei casi.

A proposito, la fecondazione in vitro può essere eseguita con Rh-conflitto, tuttavia, quando si verifica la gravidanza, gli stessi problemi possono sorgere come con il concepimento naturale.

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Diagnostica rhesus Conflict

L'analisi per il gruppo sanguigno e il fattore Rh viene trattata una volta - alla prima visita alla clinica prenatale sulla gravidanza. Se le donne Rh sono negative, anche il padre del bambino deve fare un esame del sangue e stabilire con precisione Rh.

La diagnosi di conflitto rhesus durante la gravidanza viene effettuata sulla base di numerosi test di laboratorio sul sangue della futura madre.

L'esame del sangue per Rh-conflitto è un test antiglobulinico di Coombs, per il quale viene esaminato il sangue venoso di una donna incinta; questa analisi consente di rilevare gli anticorpi sierici della madre sull'antigene D fetale e il suo risultato positivo è un segno della loro incompatibilità con il rhesus. E nei neonati con Rh-conflitto questa analisi viene eseguita immediatamente dopo la nascita per rivelare anemia emolitica.

In quale settimana sono i test per Rh-conflitto? Alla prima visita di un ostetrico-ginecologo, le donne incinte con Rh- sono poste su un conto speciale e ricevono un rinvio per un'analisi del sangue per gli anticorpi nel conflitto Rhesus. Dovrebbe essere consegnato per un periodo di 7-8 settimane.

Determinando regolarmente i titoli per il conflitto Rh, il medico controlla lo sviluppo della sensibilizzazione Rh e la sua intensità. Se il risultato iniziale è negativo (l'analisi non ha mostrato la presenza di anticorpi IgG-anti-D), quindi ripetere dovrebbe essere fatto alla 20a settimana di gravidanza. Nelle prossime 10 settimane, i titoli sono determinati ogni quattro settimane; dalla 30a alla 36a settimana - una volta ogni due settimane; nell'ultimo mese - settimanale.

Di seguito è riportata una tabella dei titoli degli anticorpi RhD IgG in Rh-conflict (con un'interpretazione standard degli indicatori):

1: 4	La sensibilizzazione rhesus di una donna incinta è determinata.
Sopra 1: 8	Un aumento del livello di sensibilizzazione Rh, che non richiede un intervento diagnostico invasivo
01:16	Aumento del rischio di vita fetale; è necessario studiare il liquido amniotico (amniocentesi)
01:32	Sviluppo di emolisi intrauterina e idrocefalo del feto, alto rischio di morte; È richiesta l'analisi dell'amniocentesi e del sangue del cordone ombelicale per la bilirubina.
1:64 e sopra	Richiede la dopplerometria del flusso sanguigno nell'arteria intracranica centrale del feto; potrebbe essere necessario interrompere la gravidanza o la consegna anticipata

L'analisi del sangue del cordone ombelicale viene eseguita per determinare il gruppo sanguigno e il rhesus del feto; ematocrito; il livello di emoglobina, bilirubina e ferritina nel sangue, così come la quantità di albumina, reticolociti, piastrine e neutrofili. Potrebbe essere necessario analizzare il liquido amniotico per il contenuto di bilirubina in esso.

La diagnostica strumentale include la dopplerografia, la dopplerometria della velocità del flusso sanguigno (nel cuore, le arterie ombelicali e intracraniche del feto); KTG (cardiotocografia) viene eseguita per valutare il lavoro del cuore fetale.

Al 18 ° settimana di iniziare a fare l'ecografia con il conflitto rhesus - almeno cinque o sei volte, e, se necessario, e di più per monitorare lo stato del feto, non perdetevi il suo deterioramento (crescente edema) e per evitare le misure cessazione anticipata della gravidanza - aborto in caso di conflitto Rh.

Maggiori informazioni nel materiale -  Conflitto di Rhesus durante la gravidanza - Diagnosi

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Trattamento rhesus Conflict

Che cosa significa il trattamento del conflitto Rh in gravidanza? Si tratta di misure volte a prevenire le conseguenze dell'incompatibilità di Rh nella madre e lo sviluppo della malattia emolitica nel feto.

La sensibilizzazione nella madre e la produzione di anticorpi dovuti a Rh rhesus possono essere fermati dall'introduzione della R di immunoglobulina umana Rh (D). Questa è un'immunoglobulina appositamente creata per la prevenzione del conflitto Rh, costituita da anticorpi IgG di plasma sanguigno umano e in grado di penetrare nella placenta. Il meccanismo d'azione è quello di bloccare il sistema immunitario umano dal riconoscere questo antigene Rhesus.

I nomi commerciali di questo farmaco sono RhoGAM, KamRho, Rhophylac (R), Partobulin SDF, Resonative, Gamulin Rh, HypRho-D, ecc. Introdotto in / m - 300 μg; la durata di una singola dose è di 2-4 settimane. Il farmaco viene solitamente prescritto da 26-28 settimane a intervalli regolari durante la seconda metà della gravidanza, e anche durante i primi tre giorni dopo il parto. Possibili effetti collaterali includono dolore al sito di iniezione, reazioni allergiche, febbre, mal di testa, una diminuzione del livello di eritrociti nel sangue.

La prevenzione della gravidanza Rh-conflitto in ospedale effettuata nei casi in cui l'indagine ha mostrato un aumento di titoli anticorpali e vogliono eliminarli dal sangue della madre, che è quello di tenere la plasmaferesi con il conflitto rhesus.

Inoltre, nella clinica viene eseguita la trasfusione di sangue fetale nel paziente, che è una trasfusione sostitutiva attraverso la vena ombelicale ed è considerata nella pratica ostetrica come il metodo di scelta negli ultimi trent'anni. Il periodo va dalla 22 alla 34a settimana di gravidanza.

Il trattamento della malattia emolitica in un neonato inizia immediatamente dopo il parto. Per saperne di più su questo -  Malattia emolitica dei neonati

Prevenzione

Ad oggi, la prevenzione del conflitto reumatico insorto durante la gravidanza, è l'uso della stessa immunoglobulina RhO (D).

Alcuni potrebbero pensare che si tratti di una vaccinazione o di un'inoculazione contro il conflitto Rh durante la gravidanza. Ma non è così. Questa immunoglobulina è prescritta per prevenire una risposta immunitaria al sangue Rh-positivo nelle persone con gruppo sanguigno Rh-negativo. Il farmaco può anche essere usato per trattare la porpora trombocitopenica immune.

L'immunoglobulina viene somministrata a donne con Rh- immediatamente dopo aborto, aborto, gravidanza ectopica e qualsiasi altra manipolazione, in qualche modo legata al concepimento e alla minaccia di isoimmunizzazione. La sua azione è limitata a 4-6 settimane.

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Previsione

Nonostante tutti i progressi della medicina moderna, 100% previsione positiva per la nascita di bambini sani nelle coppie in cui la donna ha Rh del sangue negativo, e l'uomo - sì, impossibile. Dopo un conflitto Rh è una conseguenza della reazione del sistema immunitario del sangue e dei globuli rossi non solo trasportare ossigeno ai tessuti, che viene emesso dal biossido di carbonio, fornire adenosina trifosfato (ATP) tutti i processi biochimici nel corpo, ma anche esibire attività immunomodulante.

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