Conflitto di Rhesus in gravidanza - Diagnosi

Raccolta e analisi accurata dell'anamnesi

I. Determinazione del gruppo sanguigno, fattore Rh dei coniugi, anticorpi Rh.

II. Valutazione dei fattori di rischio anamnestici per la vaccinazione Rh.

1. Fattori legati alle gravidanze precedenti:
   • gravidanza ectopica;
   • interruzione di gravidanza (aborto spontaneo, aborto indotto, morte prenatale del feto);
   • procedure invasive durante gravidanze precedenti (amniocentesi, cordocentesi);
   • sanguinamenti durante gravidanze precedenti (distacco della placenta normale e bassa, traumi addominali e pelvici);
   • caratteristiche del parto (taglio cesareo, esame manuale dell'utero postpartum, separazione manuale della placenta ed espulsione della placenta); esecuzione della vaccinazione profilattica Rh durante le gravidanze precedenti o nel periodo postpartum (con quale farmaco, in quali dosi).
2. Fattori non correlati alla gravidanza:
   • Trasfusioni di sangue senza tenere conto del fattore Rh, condivisione di siringhe da parte di tossicodipendenti.

III. Informazioni sui figli avuti in precedenza o sugli esiti delle gravidanze precedenti, con particolare attenzione alla gravità della malattia emolitica del figlio avuta in precedenza.

• A causa dell'aumento del rischio per il feto nelle gravidanze successive, è importante determinare l'età gestazionale in cui sono comparsi i segni della malattia emolitica nel bambino precedente e la gravità della malattia emolitica del neonato.
• Le caratteristiche della terapia del bambino precedente, in particolare se è stata effettuata una exsanguinotrasfusione (quante volte) o una fototerapia, indicano indirettamente il grado di iperbilirubinemia e anemia.

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Valutazione dell'immunizzazione Rh nelle donne in gravidanza

• Se la madre e il padre hanno il gruppo sanguigno Rh-negativo, non è necessaria un'ulteriore determinazione dinamica dei livelli di anticorpi.
• Nel caso in cui una donna incinta con sangue Rh negativo abbia un partner con sangue Rh positivo, il passo successivo dovrebbe essere la determinazione del titolo anticorpale nel tempo.
• Avere informazioni sui titoli anticorpali precedenti è necessario per decidere se l'immunizzazione è avvenuta prima o si è sviluppata durante una determinata gravidanza.
• Una rara causa di sensibilizzazione (circa il 2% di tutti i casi), chiamata "teoria della nonna", è la sensibilizzazione di una donna con sangue Rh-negativo alla nascita, dovuta al contatto con i globuli rossi Rh-positivi della madre.
• Determinazione della classe anticorpale: le IgM (anticorpi completi) non rappresentano un rischio per il feto durante la gravidanza, le IgG (anticorpi incompleti) possono causare malattia emolitica del feto, pertanto, se vengono rilevate, è necessario determinare il titolo anticorpale.

In presenza di una precedente vaccinazione, durante la prima gravidanza può svilupparsi una malattia emolitica del feto.

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Fattori di rischio per la vaccinazione Rh

• Aborto spontaneo - 3-4
• Aborto indotto - 2–5
• Gravidanza ectopica < 1
• Gravidanza a termine fino al parto - 1–2
• Parto (con compatibilità secondo il sistema ABO) - 16
• Parto (con incompatibilità ABO) - 2–3,5
• Amniocentesi - 1–3
• Trasfusione di sangue Rh positivo - 90–95

Metodi di ricerca speciali

Il metodo più comune per rilevare gli anticorpi è il test di Coombs diretto e indiretto, che utilizza il siero antiglobulina. L'attività degli anticorpi viene solitamente valutata in base al loro titolo, ma titolo e attività non sempre coincidono.

In base alle proprietà sierologiche, gli anticorpi si dividono in agglutinine complete, o saline, e incomplete. Gli anticorpi completi sono caratterizzati dalla capacità di agglutinare gli eritrociti in un mezzo salino. Vengono solitamente rilevati nelle fasi precoci della risposta immunitaria e appartengono alla frazione IgM. Le molecole degli anticorpi completi sono di grandi dimensioni. Il peso molecolare relativo degli anticorpi completi è di 1.000.000, il che impedisce loro di attraversare la barriera placentare. Pertanto, non svolgono un ruolo significativo nello sviluppo della malattia emolitica nel feto. Gli anticorpi incompleti (bloccanti e agglutinanti) reagiscono con gli eritrociti in un mezzo colloidale, siero, albumina. Appartengono alle frazioni IgG e IgA. Gli anticorpi bloccanti sensibilizzano gli eritrociti senza agglutinarli.

La sensibilizzazione Rh viene determinata con un titolo anticorpale pari o superiore a 1:4. In caso di gravidanza complicata da sensibilizzazione Rh, il titolo anticorpale viene utilizzato per valutare il rischio di malattia emolitica del feto.

Il rischio per il feto è significativo con un titolo anticorpale pari o superiore a 1:16 e indica la necessità di un'amniocentesi, poiché un titolo anticorpale materno di 1:16, una volta rilevato, determina il rischio di morte fetale intrauterina nel 10% dei casi.

Un titolo di Coombs indiretto di 1:32 o superiore è significativo. La determinazione dei livelli anticorpali deve essere eseguita nello stesso laboratorio.

Il livello critico del titolo anticorpale deve essere determinato per ciascun laboratorio (significa che il feto non è morto a causa di malattia emolitica 1 settimana prima del parto se il titolo non ha superato il livello critico). Secondo diversi autori, il livello critico degli anticorpi oscilla tra 1:16 e 1:32 e oltre.

Il titolo degli anticorpi materni in combinazione con i dati dell'anamnesi ostetrica consente di prevedere la gravità della malattia emolitica del feto durante la gravidanza in circa il 62% dei casi.

Utilizzando la diagnostica tramite amniocentesi ed ecografia, la precisione della previsione aumenta all'89%.

Sono in fase di sviluppo metodi per determinare il fattore Rh fetale in fase prenatale (durante la gravidanza) mediante la circolazione del gene Rh D fetale nel sangue materno utilizzando il metodo della reazione a catena della polimerasi. Se il metodo verrà implementato con successo, sarà possibile evitare misure diagnostiche, preventive e terapeutiche per le madri i cui feti sono Rh negativi.