Adenoma surrenale

L'adenoma surrenalico è un tumore benigno che si sviluppa nelle ghiandole surrenali, due organi situati sopra i reni.

Le ghiandole surrenali, situate sopra i reni, producono ormoni. Sono composte sia da tessuto midollare che corticale. Il tessuto midollare surrenale, che costituisce circa il 15% della massa surrenale, risponde alla dopamina circolante durante situazioni di stress producendo e rilasciando catecolamine come parte della risposta simpatica allo stress. [ 1 ] La corteccia surrenale può essere suddivisa in aree distinte note come zona midollare, zona del fascio e zona reticolare. Ogni zona è responsabile della produzione di determinati ormoni, rispettivamente mineralcorticoidi, glucocorticoidi e androgeni.

Gli adenomi produttori di androgeni sono estremamente rari e sono più comunemente associati al carcinoma surrenalico. [ 2 ], [ 3 ] L'eccessiva produzione di cortisolo può essere classificata in base alla quantità di ormone prodotto e ai sintomi associati. Gli adenomi che producono cortisolo associati a sintomi sistemici sono considerati manifestazioni tipiche della sindrome di Cushing. D'altra parte, gli adenomi che producono cortisolo in quantità minori, senza segni evidenti di ipercortisolismo, sono chiamati tumori a secrezione autonoma lieve di cortisolo (MACS).

Ecco ulteriori informazioni su cause, sintomi, diagnosi, trattamento e prognosi separatamente:

Motivi:

• Le cause degli adenomi surrenalici possono variare, ma le cause esatte spesso rimangono sconosciute. In alcuni casi, gli adenomi surrenalici possono essere associati a mutazioni genetiche o fattori ereditari.
• È importante notare che in alcuni casi un adenoma surrenale può essere funzionale, ovvero può produrre ormoni in eccesso, provocando lo sviluppo di sintomi e malattie correlati.

Sintomi:

• I sintomi dell'adenoma surrenalico possono dipendere dal tipo di ormoni prodotti e dalla loro eccessiva quantità. Ad esempio, i sintomi possono includere pressione alta (ipertensione), sovrappeso, debolezza muscolare, riduzione della massa ossea (osteoporosi), irregolarità mestruali nelle donne, aumento della peluria sul viso e sul corpo (irsutismo) e altri.

Diagnosi:

• La diagnosi dell'adenoma surrenale può comprendere vari metodi, tra cui la tomografia computerizzata (TC), la risonanza magnetica per immagini (RMI) e gli esami del sangue per determinare i livelli ormonali.
• Una diagnosi accurata determina il tipo di tumore e la sua attività funzionale.

Trattamento:

• Il trattamento degli adenomi surrenalici può includere l'asportazione chirurgica del tumore (adenomectomia), soprattutto se il tumore è di grandi dimensioni, funzionale o causa sintomi gravi. L'intervento chirurgico può essere eseguito con tecniche laparoscopiche, che di solito consentono un periodo di recupero più breve.
• In alcuni casi, se il tumore non è funzionale e non rappresenta una minaccia seria, il medico può decidere semplicemente di monitorarlo.

Previsione:

• La prognosi dipende da molti fattori, tra cui le dimensioni e il tipo di tumore, la presenza di sintomi, il successo dell'intervento chirurgico e altri fattori. Nella maggior parte dei casi, se un adenoma surrenalico viene rilevato precocemente e rimosso con successo, la prognosi è generalmente favorevole.
• Tuttavia, è importante monitorare le proprie condizioni dopo il trattamento e consultare regolarmente il medico per individuare eventuali recidive o altri problemi.

Epidemiologia

Il crescente utilizzo della tomografia computerizzata (TC) ha portato a un aumento dell'incidenza segnalata di adenoma surrenalico. La prevalenza segnalata di incidentaloma surrenalico varia a seconda dei criteri utilizzati. Sulla base delle scansioni TC, gli studi hanno riportato una prevalenza di incidentaloma surrenalico compresa tra lo 0,35% e l'1,9%. Tuttavia, una serie di autopsie ha mostrato una prevalenza leggermente superiore, pari al 2,3%. [ 4 ]

Gli adenomi surrenali rappresentano circa il 54% al 75% degli incidentalomi surrenali. [ 5 ] Sebbene la maggior parte degli studi indichi una maggiore prevalenza di adenoma surrenale nelle femmine rispetto ai maschi, [ 6 ], [ 7 ] vi sono alcuni casi a predominanza maschile, soprattutto in un ampio studio coreano. [ 8 ] L'età media della diagnosi è di 57 anni, con casi segnalati che coprono un'ampia fascia di età dai 16 agli 83 anni.

Circa il 15% dei casi di incidentalomi surrenalici presenta ipersecrezione di ormoni. La prevalenza riportata di ipercorticismo varia dall'1% al 29%, di iperaldosteronismo dall'1,5% al 3,3% e di feocromocitoma dall'1,5% all'11%. [ 9 ]

Le cause adenomi surrenali

Le cause dell'adenoma surrenalico possono variare e possono includere:

1. Predisposizione genetica: alcune mutazioni genetiche sono associate sia ad adenomi surrenali ormonalmente attivi che ormonalmente inattivi. Tuttavia, i meccanismi esatti alla base della loro patogenesi rimangono poco chiari. [ 10 ] Alcuni casi di adenoma surrenale possono essere associati alla presenza di mutazioni genetiche ereditarie o a una storia familiare della malattia. Ad esempio, le sindromi da iperplasia surrenale ereditaria come la sindrome di Mendelson possono aumentare il rischio di sviluppare adenoma. [ 11 ]

Le mutazioni nel gene CTNNB1, che fornisce istruzioni per la produzione di beta-catenina (percorso Wnt/beta-catenina), sono associate allo sviluppo di adenomi più grandi e non secernenti della corteccia surrenale. [ 12 ]

Le mutazioni associate ai noduli surrenali macronodulari produttori di cortisolo includono PRKACA (associata all'adenoma produttore di cortisolo), [ 13 ], [ 14 ] GNAS1 (associato alla sindrome di McCune-Albright), [ 15 ] MENIN (associata alla neoplasia endocrina multipla di tipo 1), ARMC5 (associato all'iperplasia surrenale macronodulare bilaterale primaria), APC (associato all'iperplasia surrenale macronodulare bilaterale primaria) e FH (associato all'iperplasia surrenale macronodulare bilaterale primaria). [ 16 ] L'iperplasia surrenale micronodulare che produce cortisolo deriva da PRKAR1A (associata alla malattia nodulare pigmentosa surrenale primaria dovuta al complesso di Carney alterato), PDE11A (associata alla malattia surrenale micronodulare isolata) e PDE8B (anch'essa associata alla malattia surrenale micronodulare isolata). [ 17 ]

Le mutazioni associate agli adenomi surrenali produttori di aldosterone includono KCNJ5, che rappresenta circa il 40% di tali casi. [ 18 ] Inoltre, anche le mutazioni in ATP1A1, ATP2B3, CACNA1D e CTNNB1 sono associate a questa malattia.[ 19 ]

1. Mutazioni casuali: in rari casi, gli adenomi surrenali possono svilupparsi a causa di mutazioni casuali nelle cellule della ghiandola surrenale.
2. Aumento della secrezione ormonale: l'aumento della produzione di alcuni ormoni da parte delle ghiandole surrenali può contribuire allo sviluppo di un adenoma. Ad esempio, le ghiandole surrenali producono ormoni come cortisolo, aldosterone e adrenalina, e un aumento del rilascio di questi ormoni può preparare il terreno per lo sviluppo del tumore.
3. Uso incontrollato di farmaci ormonali: l'uso prolungato e incontrollato di alcuni farmaci ormonali, come i glucocorticosteroidi, può aumentare il rischio di adenoma surrenalico.
4. Adenoma idiopatico: in alcuni casi, la causa dello sviluppo dell'adenoma rimane sconosciuta e viene definito "idiopatico".

Sintomi adenomi surrenali

I sintomi dell'adenoma surrenalico possono variare a seconda delle dimensioni, dell'attività funzionale e di altri fattori. Ecco alcuni dei possibili sintomi:

1. Ipertensione (pressione alta): a causa del rilascio eccessivo di ormoni come l'aldosterone o le catecolamine, l'adenoma surrenale può causare pressione alta.
2. Aumento di peso: alcuni tumori possono causare un accumulo eccessivo di liquidi e aumento di peso.
3. Iperpigmentazione cutanea: a causa dell'eccessiva produzione di ACTH (ormone adrenocorticotropo) da parte delle ghiandole surrenali, può svilupparsi una pigmentazione cutanea, in particolare sulle mucose e sulle aree rivestite del corpo.
4. Disturbi del glucosio e del metabolismo: la produzione eccessiva di ormoni da parte delle ghiandole surrenali può influenzare il metabolismo e causare resistenza al glucosio e all'insulina.
5. Disturbi ormonali: i sintomi possono includere livelli di ormoni come il cortisolo (corticosteroidi), che può portare alla sindrome di Icenko-Cushing, o androgeni (ormoni sessuali maschili), che possono causare sintomi associati all'iperandrogenismo nelle donne.
6. Dolore addominale o alla schiena: in alcuni casi, l'adenoma surrenale può causare fastidio o dolore nella zona addominale o alla schiena.

Complicazioni e conseguenze

La sindrome di Cushing derivante da adenoma surrenalico produttore di cortisolo è associata a un'ampia gamma di complicazioni, tra cui sono particolarmente degni di nota i disturbi metabolici e cardiovascolari. [ 20 ] Gli effetti collaterali sono principalmente attribuiti a un meccanismo di aumentata resistenza all'insulina causato dall'ipercorticismo, che porta a un successivo aumento dell'obesità addominale. [ 21 ] Negli ultimi anni, queste complicazioni sono state segnalate anche negli adenomi surrenalici con MACS. [ 22 ], [ 23 ] Inoltre, la sovrapproduzione di cortisolo sopprime l'asse ipotalamo-ipofisi-tiroide e stimola la somatostatina, che riduce i livelli ormonali T3/T4. [ 24 ] Lo stesso meccanismo d'azione è anche responsabile della ridotta produzione di ormone della crescita in questi pazienti. [ 25 ]

La complicanza più comune associata agli adenomi che producono aldosterone è l'ipertensione arteriosa incontrollata. Senza una diagnosi e un trattamento adeguati, l'iperaldosteronismo primario può portare a ritenzione di sodio e acqua a livello del nefrone, con conseguenti complicanze come sovraccarico di liquidi, insufficienza cardiaca, fibrillazione atriale e infarto del miocardio. [ 26 ]

In rari casi, gli adenomi surrenalici non funzionanti possono causare effetti di massa. Tuttavia, è importante notare che la maggior parte delle lesioni sufficientemente grandi da causare effetti di massa sono solitamente maligne.

Diagnostica adenomi surrenali

La diagnosi di adenoma surrenalico prevede diversi metodi ed esami che aiutano a rilevare la presenza del tumore, determinandone dimensioni, natura e posizione. Ecco alcuni dei principali metodi per la diagnosi di adenoma surrenalico:

1. Esame clinico e anamnesi: il medico esegue un esame generale del paziente e pone domande sui sintomi che possono essere associati all'adenoma surrenale, come ipertensione (pressione alta), iperpigmentazione (aumento della pigmentazione della pelle), peluria eccessiva e altri.
2. Esami del sangue:
   • Determinazione dei livelli degli ormoni surrenali quali cortisolo, aldosterone e deidroepiandrosterone (DHEA).
   • Determinazione dei livelli dell'ormone adrenocorticotropo (ACTH) nel sangue.
3. Immunodiagnosi: misurazione dei livelli di 17-idrossiprogesterone nelle urine e/o nel sangue, che possono essere elevati in alcune forme di adenomi surrenali.
4. Metodi educativi:
   • Tomografia computerizzata (TC) e/o risonanza magnetica per immagini (RMI) dell'addome e delle ghiandole surrenali per l'imaging e la caratterizzazione dei tumori.
   • Ecografia dell'addome e delle ghiandole surrenali.
5. Biopsia: a volte è necessaria una biopsia di un adenoma surrenalico per determinarne la natura (ad esempio, maligna o benigna). La biopsia può essere eseguita tramite puntura cutanea o laparoscopia.
6. Test funzionali: in alcuni casi, potrebbero essere eseguiti test speciali, come i test di secrezione degli ormoni surrenali, per determinare in che modo il tumore influisce sui livelli ormonali nell'organismo.

La valutazione dei tumori surrenali si concentra principalmente su due obiettivi chiave: il primo obiettivo è distinguere tra masse benigne e maligne, mentre il secondo obiettivo è determinare se i tumori sono ormonalmente attivi o non funzionali. [ 27 ]

Una volta rilevata una massa surrenale, la TC o la risonanza magnetica (RM) sono le modalità di imaging preferite per la valutazione degli adenomi surrenali. [ 28 ] Un tumore surrenale più grande di 4,0 cm ha un'elevata sensibilità per il carcinoma surrenale. [ 29 ] Inoltre, le lesioni surrenali che mostrano meno di 10 unità Hounsfield (HU) su TC senza contrasto suggeriscono fortemente un adenoma benigno. [ 30 ] Alcuni adenomi benigni possono avere valori superiori a 10 HU. In tali casi, la TC con contrasto ritardato può aiutare a differenziare le lesioni benigne da quelle maligne. [ 31 ], [ 32 ]

È stato riportato che un washout del contrasto assoluto superiore al 60% e un washout relativo superiore al 40% su immagini TC ritardate sono altamente sensibili e specifici per la diagnosi di pazienti con adenomi rispetto a pazienti con carcinomi, feocromocitomi o metastasi. [ 33 ], [ 34 ] Tuttavia, uno studio recente ha dimostrato che il washout del contrasto ha una sensibilità e una specificità inferiori per il riconoscimento accurato di adenomi benigni. [ 35 ] La risonanza magnetica può essere utilizzata per valutare le neoplasie surrenali come alternativa alla TC. La risonanza magnetica con imaging a spostamento chimico ha dimostrato un'elevata sensibilità e specificità nella diagnosi di adenomi surrenali.

Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale dell'adenoma surrenalico consiste nell'identificare e distinguere questa condizione da altre possibili patologie o condizioni che possono simulare i sintomi dell'adenoma surrenalico. È importante considerare che gli adenomi surrenalici possono essere funzionali (producono ormoni in eccesso) e non funzionali (non producono ormoni in eccesso), il che influenza anche il processo di diagnosi differenziale. Ecco alcune delle possibili diagnosi e dei test che possono essere inclusi nella diagnosi differenziale dell'adenoma surrenalico:

1. Glucocorticosteroidi: livelli elevati di cortisolo possono essere associati ad adenoma surrenalico o sindrome di Icenko-Cushing. Il confronto con altre cause di cortisolo elevato, come la sindrome di Addison (lesione della corteccia surrenale), depressione endogena, farmaci steroidei, ecc., può essere utile per la diagnosi differenziale.
2. Aldosterone: livelli elevati di aldosterone possono essere associati ad adenoma surrenalico o iperaldosteronismo primario (sindrome di Conn). Per la diagnosi differenziale, è possibile eseguire test diagnostici e la misurazione dei livelli ematici di renina e aldosterone.
3. Adrenalina e noradrenalina: il feocromocitoma, un tumore surrenale che produce quantità eccessive di adrenalina e noradrenalina, può simulare un adenoma. I profili di metanfrina e catecolamine nelle urine o nel sangue possono essere utilizzati per la diagnosi differenziale.
4. Tumori neuroendocrini: alcuni tumori neuroendocrini possono essere localizzati nei tessuti circostanti e possono simulare i sintomi dell'adenoma surrenalico. Esami come la tomografia computerizzata (TC) o la risonanza magnetica (RM) possono essere utilizzati per rilevare e localizzare i tumori.
5. Metastasi: in rari casi, l'adenoma surrenalico può essere il risultato di metastasi tumorali provenienti da altri organi. Esami diagnostici, come la biopsia o la tomografia a emissione di positroni (PET-TC), possono aiutare a determinare l'origine del tumore.

Trattamento adenomi surrenali

Il trattamento dell'adenoma surrenalico dipende da diversi fattori, tra cui le dimensioni del tumore, le sue caratteristiche e l'attività funzionale. È importante consultare il medico per determinare il piano di trattamento più adatto al caso specifico. Tuttavia, i trattamenti comuni per l'adenoma surrenalico possono includere i seguenti passaggi:

1. Diagnosi: è importante diagnosticare accuratamente l'adenoma surrenalico. Questo può includere l'esame con tomografia computerizzata (TC) o risonanza magnetica (RM) ed esami del sangue per misurare i livelli di ormoni come cortisolo e aldosterone.
2. Monitoraggio: se un adenoma surrenale non produce ormoni in eccesso o non provoca sintomi, potrebbe essere sufficiente un controllo regolare con il medico per monitorarne la crescita e l'attività.
3. Rimozione chirurgica (surrenalectomia): se un adenoma surrenalico produce attivamente ormoni in eccesso o ha raggiunto grandi dimensioni, potrebbe essere necessario un intervento chirurgico. Il chirurgo rimuove una o entrambe le ghiandole surrenali. L'intervento può essere chirurgico a cielo aperto o laparoscopico, a seconda della complessità del caso.

La surrenectomia unilaterale è il trattamento di scelta per gli adenomi di dimensioni superiori a 4 cm che si sospetta siano maligni o per qualsiasi adenoma ormonalmente attivo che presenti caratteristiche biochimiche della sindrome di Cushing o dell'iperaldosteronismo primario. Sebbene la surrenectomia non abbia dimostrato di essere superiore alla terapia medica nei casi di MACS, i principali esperti in surrene hanno suggerito che la surrenectomia dovrebbe essere presa in considerazione per i pazienti più giovani con MACS che presentano un peggioramento del diabete mellito, ipertensione o osteoporosi. [ 36 ] Le discussioni e il processo decisionale condiviso tra i pazienti e i loro operatori sanitari sono essenziali per determinare la modalità di trattamento più appropriata.

Il trattamento medico degli adenomi ormono-secernenti è solitamente riservato ai pazienti non candidabili all'intervento chirurgico a causa dell'età avanzata, di gravi comorbilità o che rifiutano la correzione chirurgica. In questi casi, l'obiettivo primario è alleviare i sintomi e bloccare i recettori ormonali. Il mifepristone, un antagonista del recettore dei glucocorticoidi, può essere utilizzato in caso di eccessiva secrezione di cortisolo. Anche il ketoconazolo può essere una potenziale opzione per i suoi effetti diretti sulle ghiandole surrenali. [ 37 ] I pazienti con iperaldosteronismo devono essere trattati con antagonisti del recettore dei mineralcorticoidi come lo spironolattone o l'eplerenone.

Gli adenomi ormonalmente inattivi vengono inizialmente trattati con esami di imaging ripetuti dopo 3-6 mesi, seguiti da esami di imaging annuali per 1-2 anni. Inoltre, è necessario eseguire valutazioni ormonali ripetute annualmente per 5 anni. Se la massa supera 1 cm o diventa ormonalmente attiva, si raccomanda la surrenectomia. [ 38 ]

1. Trattamento farmacologico: in alcuni casi, soprattutto quando l'intervento chirurgico non è possibile o prima dell'intervento, possono essere utilizzati farmaci per abbassare i livelli ormonali o ridurre le dimensioni del tumore.
2. Controlli periodici: dopo il successo del trattamento, è importante continuare i controlli medici periodici per monitorare i livelli ormonali e individuare possibili recidive.
3. Dieta e stile di vita: in alcuni casi, modificare la dieta e lo stile di vita può aiutare a controllare i sintomi e a preservare la salute delle ghiandole surrenali.

Cure postoperatorie e riabilitative

La decisione di procedere con la correzione chirurgica viene presa dopo un'ampia discussione tra il paziente e il medico curante, tenendo conto delle potenziali complicanze della malattia e dei rischi associati all'intervento chirurgico. Nei casi in cui un esame approfondito confermi che l'adenoma non produce ormoni, la correzione chirurgica non è necessaria. Tuttavia, negli adenomi monolaterali con attività ormonale, la surrenectomia è considerata il gold standard del trattamento. [ 39 ], [ 40 ]

A causa dell'eccessiva produzione di cortisolo nella sindrome di Cushing e nella MACS, i pazienti sperimentano una soppressione cronica dell'asse ipofisi-ipofisi-surrene (HPA). Dopo la surrenectomia, i pazienti richiederanno l'aggiunta di glucocorticoidi esogeni durante il recupero dell'asse HPA, che può richiedere diversi mesi. Secondo le linee guida dell'Endocrine Society, si raccomanda di iniziare la terapia con idrocortisone il primo giorno dopo l'intervento chirurgico, iniziando con una dose di 10-12 mg/m² al giorno, suddivisa in 2-3 dosi nell'arco della giornata.[ 41 ] Sebbene la somministrazione di glucocorticoidi due volte al giorno sia l'approccio standard alla terapia sostitutiva con glucocorticoidi, studi recenti hanno dimostrato che la somministrazione di glucocorticoidi 3 volte al giorno può aiutare a ridurre l'ipercortisolemia al mattino e l'ipocortisolemia alla sera. [ 42 ] Nei casi in cui i pazienti non possono tollerare dosi multiple giornaliere, l'uso di prednisolone a una dose giornaliera da 3 a 5 mg è un'opzione alternativa. [ 43 ] Tuttavia, va notato che anche dopo la terapia sostitutiva con glucocorticoidi postoperatoria, molti pazienti possono ancora sviluppare sintomi di insufficienza surrenalica.

Previsione

La prognosi a lungo termine per i pazienti con adenomi surrenalici è generalmente favorevole. Gli adenomi surrenalici non funzionanti spesso non richiedono trattamento. Gli adenomi surrenalici senza eccessiva produzione ormonale hanno un rischio di diventare ormonalmente attivi, stimato rispettivamente al 17%, 29% e 47% entro 1, 2 o 5 anni. [ 44 ] Tuttavia, la trasformazione dell'adenoma surrenalico in carcinoma adrenocorticale è estremamente rara.

Elenco di libri e studi autorevoli relativi allo studio dell'adenoma surrenalico

Libri:

1. "La corteccia surrenale" (1991) - di Shlomo Melmed.
2. "Sindrome di Cushing" (2010) - di Lynnette Nieman.
3. "Disturbi surrenali" (2001) - di Bruno Allolio e Wiebke Arlt.
4. "Tumori surrenali" (2008) - di Henning Dralle e Orlo H. Clark.

Ricerche e articoli:

1. "Carcinoma surrenalico: recenti progressi nella ricerca di base e clinica" (2018) - di Wengen Chen et al. L'articolo è stato pubblicato su Frontiers in Endocrinology.
2. "Genetica clinica e molecolare del carcinoma adrenocorticale" (2020) - di Tobias Else et al. L'articolo è stato pubblicato sulla rivista Molecular and Cellular Endocrinology.
3. "Sindrome di Cushing: fisiopatologia, diagnosi e trattamento" (2015) - di André Lacroix. L'articolo è stato pubblicato sulla rivista Seminars in Nuclear Medicine.

Letteratura

Dedov, II Endocrinologia: guida nazionale / ed. Di II Dedov, GA Melnichenko. I. Dedov, GA Melnichenko. - 2a ed. Mosca: GEOTAR-Media, 2021.