Cardiopatia ischemica: trattamento

Prima di tutto, è necessario spiegare al paziente l'essenza della sua malattia, l'influenza delle principali misure mediche, in particolare l'importanza di cambiare il modo di vivere.

È auspicabile elaborare un piano chiaro di attività: smettere di fumare, perdere peso e iniziare l'allenamento fisico.

Contemporaneamente lo stile di vita normalizzazione è il trattamento di fattori concomitanti di rischio e l'eliminazione della malattia, la crescente domanda di ossigeno del miocardio: ipertensione arteriosa, anemia, ipertiroidismo, malattie infettive, ecc E 'stato dimostrato che l'abbassamento del colesterolo a 4,5-5 mmol / 30% del grado originale di stenosi accompagnata da una diminuzione (riducendo l'ampiezza delle placche aterosclerotiche), diminuendo la frequenza di angina e infarto del miocardio e pazienti con riduzione della mortalità CHD.

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Trattamento medico della cardiopatia ischemica

I principali farmaci antianginosi includono nitrati, beta-bloccanti e calcio antagonisti.

Nitrati. L'efficacia dei nitrati è ben nota nella gestione degli attacchi di angina e nella prevenzione del pre-esercizio. Tuttavia, con un apporto costante di nitrati, ad esempio, ogni giorno 3-4 volte al giorno, vi è tolleranza ai nitrati con una diminuzione o scomparsa dell'azione anti-ischemica. Per prevenire lo sviluppo della tolleranza, è consigliabile fare una pausa non meno di 10-12 ore durante il giorno, vale a dire. Prescrivere nitrati, prevalentemente durante il giorno, o solo durante la notte (a seconda della situazione specifica), e per l'uso regolare utilizzare farmaci di altri gruppi.

Va ricordato che l'uso di nitrati non migliora la prognosi, ma elimina solo l'angina, cioè è sintomatico

I beta-bloccanti. I beta-bloccanti sono un mezzo di scelta nel trattamento dell'angina pectoris. Oltre all'effetto antianginoso, un segno di sufficiente blocco beta è una diminuzione della frequenza cardiaca inferiore a 60 minuti e nessuna tachicardia significativa con l'esercizio. Quando la bradicardia iniziale, come la frequenza cardiaca inferiore a 50 minuti, l'uso di beta-bloccanti con attività simpaticomimetica intrinseca (beta-bloccanti con ICA), come pindololo (whisky).

Antagonisti del calcio Gli antagonisti del calcio sono un mezzo di scelta per l'angina pectoris spontanea ("vasospastica"). Con l'angina pectoris, i calcio antagonisti come il verapamil e il diltiazem sono quasi altrettanto efficaci dei beta-bloccanti. Va ricordato che l'uso di forme di nifedipina a breve durata d'azione non è attualmente raccomandato. La preferenza dovrebbe essere data a verapamil, diltiazem e forme prolungate di calcio antagonisti diidropiridinici (amlodipina, felodipina).

La nomina di altri farmaci è giustificata dalla terapia refrattaria alla terapia "standard", dalla presenza di controindicazioni alla nomina di un gruppo di farmaci antianginosi o dalla loro intolleranza. Per esempio, se ci sono controindicazioni ai beta-bloccanti e al verapamil, puoi provare a usare cordarone.

Ci sono segnalazioni di un effetto antianginoso di eupillina: l'uso di eupillina riduce la manifestazione di ischemia in un campione con un carico. Il meccanismo dell'azione antianginosa di euphyllin è spiegato dal cosiddetto. "Effetto Robin Hood" - diminuzione vasodilatazione delle arterie coronarie (non affetti l'antagonismo di adenosina) e ridistribuzione del flusso sanguigno in aree ischemiche del miocardio (il fenomeno opposto a "rubare fenomeno"). Negli ultimi anni, v'è la prova che l'aggiunta di farmaci per la terapia antianginosa o l'azione cytoprotective mildronata trimetazidiia può aumentare effetto anti-ischemico farmaci antianginosi. Inoltre, questi farmaci hanno la loro propria azione anti-ischemica.

Al fine di prevenire il verificarsi di infarto miocardico e morte improvvisa, tutti i pazienti vengono prescritti aspirina 75-100 mg / die, e se è intollerante o se ci sono controindicazioni - clopidogrel. Molti esperti ritengono che la nomina di statine sia indicata anche per tutti i pazienti con IHD, anche con un normale livello di colesterolo.

Droghe antianginose

La droga	Dosi giornaliere medie (mg)	Frequenza di ricezione
Nitrati
Nitrogliцerin	Secondo il bisogno
Nitrosorbid	40-160	2-3
Trinitrolong	6-10	2-3
Unguento con niroglicerina	1-4 centimetri	1-2
Isoket (carta di credito) -120	120 mg	1
Isoket (cardit) ritardato	40-60 mg	1-2
Izosorbid-5-Mono (monocromatico, ethox)	20-50	1-2
Intonaco Nitroderm	25-50	1
Molsidomina (alimentata, ventilatore)	8-16	1-2
I beta-bloccanti
Propranololo (obzidan)	120-240	3-4
Metoprololo (Methocardium, Corvitol)	100-200	2-3
Oxprenolol (tracicore)	120-240	3-4
Pindololo (viscoso)	15-30	3-4
Nadolol (korgard)	80-160 mg	1
Atenololo (Tenormin)	100-200 mg	1
Bisoprololo (Concor)	5-10 mg	1
Karvedilol (Dilatrend)	50-100 mg	1-2
Nebivololo (senza biglietto)	5 mg	1
Antagonisti del calcio
Verapamil (isoptin SR)	240 mg	1
GITS Nifedipina (Ottoman-halal)	40-60 mg	1
Diltiazem (dilin)	300 mg	1
Diltiazem (altiazem RR)	180-360 mg	1-2
Isradipina (Lomaia SRO)	5-10 mg	1
Amlodipina (norvask)	5-10 mg	1
Droghe aggiuntive
Kordaron	200 mg	1
Aminofillina	450 mg	3
Mildronate (?)	750 mg	3
Trimetazidina (?)	60 mg	3

Caratteristiche di trattamento di varie varianti di angina pectoris

Angina di stress

L'attività relativamente basso nei pazienti con moderatamente grave angina, in particolare nell'amministrazione anziani, spesso sufficiente a raccomandare nitroglicerina quando l'attacco non passa spontaneamente dopo il carico di terminazione per 2-3 minuti, e / o profilattico di isosorbide dinitrato al carico, per esempio, 10 mg nitrosorbid (sotto la lingua o all'interno) o isosorbide-5-mononitrato 20-40 mg per via orale.

Con angina più grave, i beta-bloccanti vengono aggiunti al trattamento. La dose di beta-bloccanti è selezionata non solo per l'effetto antianginoso, ma anche per l'effetto sulla frequenza cardiaca. La frequenza cardiaca dovrebbe essere di circa 50 al minuto.

In presenza di controindicazioni per i beta-bloccanti, o con un'efficacia insufficiente del trattamento con beta-bloccanti, vengono utilizzati calcioantagonisti o nitrati di azione prolungata. Inoltre, l'amiodarone può essere usato al posto dei beta-bloccanti. Con la stenocardia III-IV FC, vengono spesso utilizzate combinazioni di 2-3 farmaci, ad esempio, la costante ricezione di beta-bloccanti e antagonisti del calcio e la ricezione profilattica di nitrati prolungati prima del carico.

Uno degli errori più comuni nella prescrizione di farmaci antianginosi è il loro uso in dosi insufficienti. Prima di sostituire o aggiungere il farmaco, è necessario valutare l'effetto di ciascun farmaco nella dose massima tollerata. Un altro errore è la nomina di un'assunzione permanente di nitrati. I nitrati devono essere prescritti solo prima del carico pianificato, che causa angina pectoris. L'assunzione costante di nitrati è inutile o addirittura dannosa, perché provoca un rapido sviluppo della tolleranza - riduzione progressiva o completa scomparsa dell'azione antianginosa. L'efficacia dei farmaci viene costantemente monitorata per aumentare la tolleranza dell'attività fisica.

I pazienti con la conservazione angina grave (FKIII-IV), nonostante il farmaco, tenendo mostrato angiografia coronarica per chiarire la natura e l'estensione delle lesioni coronariche e valutare la possibilità di trattamento chirurgico - angioplastica coronarica o bypass coronarico.

Caratteristiche del trattamento dei pazienti con sindrome X. La sindrome X è chiamata angina pectoris in pazienti con arterie coronarie normali (la diagnosi è stabilita dopo angiografia coronarica). La causa della sindrome X è una diminuzione della capacità di vasodilatazione delle piccole arterie coronarie - "angina microvascolare".

Nei pazienti con sindrome di X, il trattamento chirurgico non è possibile. La farmacoterapia per la sindrome di X è anche meno efficace rispetto ai pazienti con stenosi delle arterie coronarie. Spesso si nota il refrattario ai nitrati. Un effetto antianginoso è osservato in circa la metà dei pazienti. Il trattamento farmacologico viene selezionato per tentativi ed errori, in primo luogo l'efficacia dei nitrati e degli antagonisti del calcio. Nei pazienti con tendenza alla tachicardia, il trattamento è iniziato con beta-bloccanti e nei pazienti con bradicardia si può osservare un effetto positivo dall'appuntamento di eufillin. Oltre ai farmaci antianginosi con la sindrome di X, gli a-1-bloccanti, ad esempio la doxazosina, possono essere efficaci. Inoltre, vengono utilizzati farmaci come il mildronate o la trimetazidina. Dato che una prognosi molto buona nei pazienti con sindrome di X, il razionale per gli interventi terapeutici è la psicoterapia razionale, una spiegazione della sicurezza di questa malattia. L'aggiunta di imipramina ai farmaci antianginosi (50 mg / die) aumenta l'efficacia del trattamento.

Angina spontanea

Per il sollievo degli attacchi di angina spontanea, viene utilizzata principalmente la somministrazione sublinguale di nitroglicerina. Se non vi è alcun effetto, viene utilizzata la nifedipina (la compressa è masticata).

Per prevenire il verificarsi di ripetuti attacchi di angina spontanea, la scelta è fatta da antagonisti del calcio. Gli antagonisti del calcio sono efficaci in circa il 90% dei pazienti. Tuttavia, è spesso necessario utilizzare le dosi massime di calcio antagonisti o una combinazione di diversi farmaci di questo gruppo simultaneamente, fino all'uso simultaneo di tutti e tre i sottogruppi: verapamil + diltiazem + nifedipina. Se l'effetto è insufficiente, i nitrati prolungati vengono aggiunti al trattamento. Nel giro di pochi mesi, la maggior parte dei pazienti presenta un miglioramento marcato o una remissione completa. Molto spesso la rapida scomparsa della tendenza a reazioni spastici e remissione a lungo termine si osserva nei pazienti con angina isolato spontanea, senza angina concomitante (nei pazienti con arterie coronarie normali o maloizmenennymi).

I beta-bloccanti possono aumentare la tendenza alle reazioni vasospastiche delle arterie coronarie. Tuttavia, se in un paziente con angina severa si verificano attacchi di angina spontanea, i calcio antagonisti vengono utilizzati in combinazione con i beta-bloccanti. L'uso più appropriato di nibivololo. Ci sono rapporti di un'efficienza piuttosto elevata di cordarone. In alcuni pazienti, la somministrazione di doxazosina, clonidina o nicodendil è efficace.

Angina notturna

Ci sono tre opzioni: l'angina minimo sforzo (angina si verificano in posizione supina - «angina decubito» e dell 'angina durante il sogno con un aumento della frequenza cardiaca e BP), angina pectoris a causa di insufficienza circolatoria e l'angina spontanea. Nei primi due casi, l'angina è equivalente alla dispnea parossistica notturna. Quando tutti i 3 varianti possono essere efficaci a lunga azione assegnazione nitrati overnight (prolungata forme di isosorbide dinitrato e mononitrato, cerotto nitroderma, nitroglicerina pomata). Alla diagnosi presuntiva di stenocardia di piccoli ceppi - è consigliabile valutare l'effetto dei beta-bloccanti. Con l'angina spontanea, i calcio antagonisti sono i più efficaci. Con insufficienza circolatoria sono prescritti nitrati e ACE inibitori. Valutando costantemente l'efficacia dell'appuntamento di vari farmaci e delle loro combinazioni, selezionare l'opzione di trattamento più appropriata.

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Metodi chirurgici del trattamento IHD

L'indicazione principale per il trattamento chirurgico di IHD è la conservazione dell'angina pectoris severa (FC III-IV), nonostante la terapia intensiva (angina refrattaria). La presenza stessa dell'angina III-IV FC significa che la terapia farmacologica non è abbastanza efficace. Le indicazioni e la natura del trattamento chirurgico sono raffinate in base ai risultati dell'angiografia coronarica, a seconda del grado, della prevalenza e delle caratteristiche della lesione delle arterie coronarie.

Ci sono 2 modi principali di trattamento chirurgico della IHD: palloncino coronaroangioplastica (CAP) e innesto di bypass delle arterie coronarie (CABG).

Indicazioni assolute per CABG sono la stenosi del tronco dell'arteria coronaria sinistra o della lesione a tre vasi, specialmente se la frazione di eiezione è ridotta. Oltre a queste due indicazioni, CABG è utile nei pazienti con una lesione a due vasi, se vi è una stenosi prossimale del ramo discendente anteriore sinistro. L'esecuzione di CABG in pazienti con stenosi del tronco dell'arteria coronaria sinistra aumenta l'aspettativa di vita dei pazienti rispetto al trattamento farmacologico (sopravvivenza per 5 anni dopo CABG del 90%, in caso di trattamento medico - 60%). È in qualche modo meno efficace eseguire il CABG in lesioni a tre vasi in combinazione con la disfunzione ventricolare sinistra.

Coronaroangioplasty è un metodo del cosiddetto. Cardiologia invasiva (o interventistica). Quando effettuano coronaroangioplasty, di regola, gli stents sono inseriti nelle arterie coronarie - le protesi endovascolari di metallo o di plastica. Sullo sfondo dell'uso di stent, si è registrata una diminuzione dell'incidenza di reocclusioni e restenosi delle arterie coronarie del 20-30%. Se non vi è restenosi dopo la CAP per 1 anno, una previsione per i prossimi 3-4 anni è molto buona.

I risultati a lungo termine del KAP non sono sufficientemente studiati. In ogni caso, l'effetto sintomatico - la scomparsa dell'angina pectoris - è notato nella maggior parte dei pazienti.