Malattia coronarica: trattamento

Innanzitutto è necessario spiegare al paziente la natura della sua malattia, l'impatto delle misure terapeutiche di base e soprattutto l'importanza dei cambiamenti nello stile di vita.

È consigliabile stabilire un piano d'azione chiaro: smettere di fumare, perdere peso e iniziare l'attività fisica.

Parallelamente alla normalizzazione dello stile di vita, si procede al trattamento dei fattori di rischio associati e all'eliminazione delle patologie che aumentano il fabbisogno di ossigeno del miocardio: ipertensione arteriosa, anemia, ipertiroidismo, malattie infettive, ecc. È stato dimostrato che una diminuzione dei livelli di colesterolo a 4,5-5 mmol/l o del 30% rispetto al livello iniziale è accompagnata da una diminuzione del grado di stenosi (dovuta alla riduzione delle dimensioni delle placche aterosclerotiche), da una diminuzione della frequenza di angina pectoris e infarto del miocardio e da una diminuzione della mortalità nei pazienti con cardiopatia coronarica.

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Trattamento farmacologico della malattia coronarica

I principali farmaci antianginosi sono i nitrati, i beta-bloccanti e i calcioantagonisti.

Nitrati. L'efficacia dei nitrati nel bloccare gli attacchi di angina e nella somministrazione profilattica prima dell'esercizio fisico è ben nota. Tuttavia, con la somministrazione costante di nitrati, ad esempio 3-4 volte al giorno, si sviluppa tolleranza ai nitrati con una diminuzione o scomparsa dell'effetto anti-ischemico. Per prevenire lo sviluppo di tolleranza, è consigliabile interrompere l'assunzione di almeno 10-12 ore durante il giorno, ovvero prescrivere i nitrati principalmente durante il giorno o solo di notte (a seconda della situazione specifica) e utilizzare farmaci di altri gruppi per la somministrazione costante.

Bisogna ricordare che l'uso di nitrati non migliora la prognosi, ma elimina solo l'angina, cioè è sintomatica.

Beta-bloccanti. I beta-bloccanti sono il farmaco di scelta per il trattamento dell'angina. Oltre all'effetto antianginoso, un segno di un beta-blocco sufficiente è una riduzione della frequenza cardiaca a meno di 60 battiti al minuto e l'assenza di tachicardia marcata durante l'esercizio fisico. In caso di bradicardia iniziale marcata, ad esempio con una frequenza cardiaca inferiore a 50 battiti al minuto, vengono utilizzati beta-bloccanti con attività simpaticomimetica interna (beta-bloccanti con ICA), ad esempio il pindololo (Visken).

Calcioantagonisti. I calcioantagonisti sono il farmaco di scelta per l'angina spontanea ("vasospastica"). Per l'angina da sforzo, i calcioantagonisti come verapamil e diltiazem sono quasi altrettanto efficaci dei beta-bloccanti. È opportuno ricordare che l'uso di forme di nifedipina a breve durata d'azione non è attualmente raccomandato. Si dovrebbe dare la preferenza a verapamil, diltiazem e alle forme prolungate di calcioantagonisti diidropiridinici (amlodipina, felodipina).

L'uso di altri farmaci è giustificato in caso di refrattarietà alla terapia "standard", presenza di controindicazioni all'uso di un particolare gruppo di farmaci antianginosi o loro intolleranza. Ad esempio, in presenza di controindicazioni ai beta-bloccanti e al verapamil, si può provare l'uso del cordarone.

Esistono segnalazioni dell'effetto antianginoso dell'eufillina: l'assunzione di eufillina riduce la manifestazione di ischemia durante un test da sforzo. Il meccanismo d'azione antianginoso dell'eufillina è spiegato dal cosiddetto "effetto Robin Hood": una riduzione della vasodilatazione delle arterie coronarie non colpite (antagonismo con l'adenosina) e una ridistribuzione del flusso sanguigno a favore delle aree ischemiche del miocardio (un fenomeno opposto al "fenomeno del furto"). Negli ultimi anni, sono emersi dati che dimostrano come l'aggiunta di farmaci citoprotettivi come il mildronato o la trimetazidina alla terapia antianginosa possa potenziare l'effetto antiischemico dei farmaci antianginosi. Inoltre, questi farmaci hanno un loro effetto antiischemico.

Per prevenire l'infarto miocardico e la morte improvvisa, a tutti i pazienti viene prescritta aspirina 75-100 mg/die e, in caso di intolleranza o controindicazioni, clopidogrel. Molti specialisti ritengono che la prescrizione di statine sia indicata anche per tutti i pazienti con cardiopatia coronarica, anche con livelli di colesterolo normali.

Farmaci antianginosi

Preparazione	Dosi giornaliere medie (mg)	Frequenza di ricezione
Nitrati
Nitroglicerina	Secondo necessità
Nitrosorbide	40-160	2-3
Trinitrolong	6-10	2-3
Unguento con nitroglicerina	1-4 centimetri	1-2
Isoket (cardiquet)-120	120 mg	1
Isoket (cardiquet) ritardato	40-60 mg	1-2
Isosorbide-5-mononirato (monocinque, efox)	20-50	1-2
Cerotto Nitroderm	25-50	1
Molsidomina (Corvaton, Dilasidom)	8-16	1-2
Beta-bloccanti
Propranololo (obzidan)	120-240	3-4
Metoprololo (Metocard, Corvitol)	100-200	2-3
Oxprenololo (Trazicor)	120-240	3-4
Pindololo (whisken)	15-30	3-4
Nadololo (korgard)	80-160 mg	1
Atenololo (Tenormin)	100-200 mg	1
Bisoprololo (concor)	5-10 mg	1
Carvedilolo (Dilatrend)	50-100 mg	1-2
Nebivololo (Nebilet)	5 mg	1
Antagonisti del calcio
Verapamil (Isoptin SR)	240 mg	1
Nifedipina GITS (osmo-adalat)	40-60 mg	1
Diltiazem (dilren)	300 mg	1
Diltiazem (altiazem RR)	180-360 mg	1-2
Isradipina (lomir SRO)	5-10 mg	1
Amlodipina (Norvasc)	5-10 mg	1
Farmaci aggiuntivi
Cordarone	200 mg	1
Eufillina	450 mg	3
Mildronate (?)	750 mg	3
Trimetazidina (?)	60 mg	3

Caratteristiche del trattamento dei vari tipi di angina

Angina pectoris

Nei pazienti relativamente inattivi con angina moderata, soprattutto anziani, è spesso sufficiente raccomandare l'assunzione di nitroglicerina nei casi in cui l'attacco non passi da solo dopo la cessazione dello sforzo entro 2-3 minuti e/o la somministrazione profilattica di isosorbide dinitrato prima dello sforzo, ad esempio 10 mg di nitrosorbide (per via sublinguale o orale) o 20-40 mg di isosorbide-5-mononitrato per via orale.

In caso di angina più grave, si aggiungono beta-bloccanti al trattamento. Il dosaggio dei beta-bloccanti viene selezionato non solo in base all'effetto antianginoso, ma anche in base all'effetto sulla frequenza cardiaca. La frequenza cardiaca dovrebbe essere di circa 50 battiti al minuto.

In caso di controindicazioni ai beta-bloccanti o se il trattamento con beta-bloccanti non è sufficientemente efficace, si utilizzano calcioantagonisti o nitrati a rilascio prolungato. Inoltre, l'amiodarone può essere utilizzato al posto dei beta-bloccanti. Nell'angina di grado III-IV, si utilizzano spesso combinazioni di 2-3 farmaci, ad esempio l'assunzione costante di beta-bloccanti e calcioantagonisti e l'assunzione profilattica di nitrati a rilascio prolungato prima dell'esercizio fisico.

Uno degli errori più comuni nella prescrizione di farmaci antianginosi è il loro utilizzo in dosi insufficienti. Prima di sostituire o aggiungere un farmaco, è necessario valutare l'effetto di ciascun farmaco alla dose massima tollerata. Un altro errore è la prescrizione di un'assunzione costante di nitrati. È consigliabile prescrivere i nitrati solo prima del carico programmato che causa l'angina. L'assunzione costante di nitrati è inutile o addirittura dannosa, poiché causa un rapido sviluppo di tolleranza, ovvero una progressiva diminuzione o completa scomparsa dell'effetto antianginoso. L'efficacia dei farmaci viene costantemente monitorata aumentando la tolleranza all'attività fisica.

Nei pazienti con angina grave persistente (FC III-IV), nonostante il trattamento farmacologico, è indicata la coronarografia per chiarire la natura e l'entità del danno alle arterie coronarie e per valutare la possibilità di un trattamento chirurgico: angioplastica coronarica con palloncino o bypass aortocoronarico.

Caratteristiche del trattamento dei pazienti con sindrome X. La sindrome X è chiamata angina pectoris nei pazienti con arterie coronarie normali (la diagnosi viene stabilita dopo coronarografia). La causa della sindrome X è una ridotta capacità delle piccole arterie coronarie di vasodilatarsi - "angina microvascolare".

Il trattamento chirurgico è impossibile nei pazienti con sindrome X. Anche la terapia farmacologica per la sindrome X è meno efficace rispetto ai pazienti con stenosi coronarica. Si osserva spesso una refrattarietà ai nitrati. L'effetto antianginoso è osservato in circa la metà dei pazienti. La terapia farmacologica viene selezionata per tentativi ed errori, valutando principalmente l'efficacia dei nitrati e dei calcioantagonisti. Nei pazienti con tendenza alla tachicardia, il trattamento inizia con i beta-bloccanti e nei pazienti con bradicardia si può osservare un effetto positivo con la prescrizione di eufillina. Oltre ai farmaci antianginosi, gli alfa-1 bloccanti, come la doxazosina, possono essere efficaci nella sindrome X. Inoltre, vengono utilizzati farmaci come il mildronato o la trimetazidina. Considerando che i pazienti con sindrome X hanno una prognosi molto favorevole, la base del trattamento è la psicoterapia razionale, che spiega la sicurezza di questa malattia. L'aggiunta di imipramina (50 mg/die) ai farmaci antianginosi aumenta l'efficacia del trattamento.

Angina spontanea

Per bloccare gli attacchi di angina spontanei, si usa inizialmente la nitroglicerina sublinguale. In caso di inefficacia, si ricorre alla nifedipina (la compressa viene masticata).

I calcioantagonisti sono il farmaco di scelta per la prevenzione degli attacchi ricorrenti di angina spontanea. I calcioantagonisti sono efficaci in circa il 90% dei pazienti. Tuttavia, spesso è necessario utilizzare dosi massime di calcioantagonisti o una combinazione di diversi farmaci di questo gruppo contemporaneamente, fino all'uso contemporaneo di tutti e tre i sottogruppi: verapamil + diltiazem + nifedipina. Se l'effetto è insufficiente, si aggiungono nitrati per un periodo prolungato al trattamento. Entro pochi mesi, la maggior parte dei pazienti manifesta un miglioramento significativo o una remissione completa. Particolarmente spesso, si osserva una rapida scomparsa della tendenza alle reazioni spastiche e una remissione a lungo termine nei pazienti con angina spontanea isolata, senza angina da sforzo concomitante (in pazienti con arterie coronarie normali o lievi alterazioni).

I beta-bloccanti possono aumentare la tendenza alle reazioni vasospastiche delle arterie coronarie. Tuttavia, se si verificano attacchi di angina spontanei in un paziente con angina grave, i calcio-antagonisti vengono utilizzati in combinazione con i beta-bloccanti. Il più appropriato è l'uso del nibivololo. Sono stati segnalati casi di efficacia piuttosto elevata del cordarone. In alcuni pazienti, la somministrazione di doxazosina, clonidina o nicorandil è efficace.

Angina notturna

Esistono 3 possibili varianti: angina da sforzo minimo (angina che si verifica in posizione supina - "angina da decubito" e angina nei sogni con aumento della frequenza cardiaca e della pressione sanguigna), angina da insufficienza circolatoria e angina spontanea. Nei primi due casi, l'angina è l'equivalente della dispnea parossistica notturna. In tutte e 3 le varianti, può essere efficace prescrivere nitrati a rilascio prolungato durante la notte (forme prolungate di isosorbide dinitrato e mononitrato, cerotto di nitroderm, unguento alla nitroglicerina). In caso di diagnosi presuntiva di angina da sforzo minimo, è consigliabile valutare l'effetto dei beta-bloccanti. Nell'angina spontanea, i calcioantagonisti sono i più efficaci. In caso di insufficienza circolatoria, vengono prescritti nitrati e ACE-inibitori. Valutando costantemente l'efficacia della prescrizione di diversi farmaci e delle loro combinazioni, si seleziona l'opzione terapeutica più accettabile.

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Metodi chirurgici di trattamento della malattia coronarica

L'indicazione principale per il trattamento chirurgico della coronaropatia è la persistenza di angina grave (FC III-IV), nonostante un trattamento farmacologico intensivo (angina refrattaria). La sola presenza di angina di grado FC III-IV indica che la terapia farmacologica non è sufficientemente efficace. Le indicazioni e la natura del trattamento chirurgico vengono specificate in base ai risultati della coronarografia, a seconda del grado, della prevalenza e delle caratteristiche della lesione coronarica.

Esistono due metodi principali di trattamento chirurgico della malattia coronarica: l'angioplastica coronarica con palloncino (BCA) e il bypass aorto-coronarico (CABG).

Le indicazioni assolute per il CABG sono la presenza di stenosi del tronco comune o di malattia trivasale, soprattutto se la frazione di eiezione è ridotta. Oltre a queste due indicazioni, il CABG è consigliabile nei pazienti con malattia bivasale in presenza di stenosi prossimale del ramo discendente anteriore sinistro. Il CABG nei pazienti con stenosi del tronco comune aumenta l'aspettativa di vita rispetto al trattamento farmacologico (la sopravvivenza a 5 anni dopo CABG è del 90%, con trattamento farmacologico del 60%). Il CABG è leggermente meno efficace nella malattia trivasale associata a disfunzione ventricolare sinistra.

L'angioplastica coronarica è una tecnica di cardiologia cosiddetta invasiva (o interventistica). Durante l'angioplastica coronarica, vengono solitamente inseriti degli stent nelle arterie coronarie: protesi endovascolari metalliche o plastiche. È stato dimostrato che l'uso di stent riduce l'incidenza di occlusioni e restenosi delle arterie coronarie del 20-30%. In assenza di restenosi entro 1 anno dalla CAP, la prognosi per i successivi 3-4 anni è molto buona.

I risultati a lungo termine della CAP non sono ancora stati sufficientemente studiati. In ogni caso, l'effetto sintomatico, ovvero la scomparsa dell'angina, è stato riscontrato nella maggior parte dei pazienti.