Cateterizzazione della vena femorale: indicazioni, tecnica, rischi e regole moderne per un accesso centrale sicuro

Il cateterismo della vena femorale consiste nell'inserimento di un catetere venoso centrale attraverso una vena dell'inguine, più comunemente la vena femorale comune, e nell'avanzamento del catetere nella vena cava inferiore. Nella medicina moderna, questa è una delle tre principali vie di accesso venoso centrale, insieme alle vene giugulare interna e succlavia. [1]

Oggi, questo accesso non è più considerato universale e "facile per impostazione predefinita". Le attuali linee guida dei Centri statunitensi per il controllo e la prevenzione delle malattie raccomandano di evitare la vena femorale negli adulti per l'accesso centrale standard non tunnellizzato, ove possibile, a causa di un rischio maggiore di complicanze infettive e trombosi venosa profonda rispetto alla vena succlavia e ad alcune opzioni giugulari. [2]

Tuttavia, ciò non significa che l'approccio femorale sia diventato scorretto o obsoleto. Rimane molto importante nella rianimazione, nelle cure di emergenza, quando non è possibile operare in sicurezza nella zona del collo o del torace, in caso di grave insufficienza respiratoria e in situazioni in cui il rischio di pneumotorace è particolarmente indesiderabile. L'American Society of Echocardiography osserva esplicitamente che l'approccio femorale presenta vantaggi sia per l'accesso programmato che per quello di emergenza e consente di evitare emotorace e pneumotorace. [3]

La visione moderna del cateterismo femorale è diventata più sfumata. Nei paradigmi più vecchi, veniva spesso contrapposto agli approcci giugulare e succlavio in quanto intrinsecamente "più sporco" e più trombogenico. Un'analisi più recente del 2025, che ha modellato l'uso sistematico della navigazione ecografica, ha mostrato che l'approccio succlavio ha ancora un vantaggio in termini di incidenza combinata di infezione del flusso sanguigno associata al catetere e trombosi venosa profonda sintomatica, mentre gli approcci femorale e giugulare interno erano simili e le principali complicanze meccaniche erano rare e non differivano in modo significativo. [4]

Le implicazioni pratiche di ciò sono semplici. La domanda non è più "la vena femorale è buona o cattiva?" La domanda è: per questo particolare paziente, in questo particolare momento, visti l'ecografia, l'esperienza dell'operatore, la necessità di un accesso urgente, il rischio di pneumotorace, trombosi, infezione e la durata prevista del posizionamento del catetere, la via femorale è davvero la soluzione migliore? [5]

Tabella 1. Come viene valutato oggi l'accesso femorale centrale?

Domanda	Una risposta moderna
Si tratta di un accesso venoso centrale?	SÌ
Viene ancora utilizzato frequentemente?	Sì, soprattutto in terapia intensiva e pronto soccorso.
È considerata la migliore opzione di accesso predefinita per gli adulti?	NO
Il vantaggio principale	Non sussiste alcun rischio di pneumotorace ed emotorace
Il principale svantaggio	Maggiore rischio di infezione e trombosi rispetto all'accesso succlavio negli adulti.
Quale fattore ha influenzato maggiormente i risultati della procedura?	Navigazione ecografica di routine

Fonte della tabella. [6]

Quando la cateterizzazione femorale è realmente giustificata

La situazione clinica più comprensibile è la necessità di ottenere rapidamente un accesso centrale affidabile quando il lavoro nella regione del collo o della succlavia è difficile o pericoloso. La via femorale è particolarmente utile durante la rianimazione cardiopolmonare attiva, l'insufficienza respiratoria grave, la grave deformità del collo, le medicazioni massive o le ustioni al torace e al collo. L'American Society of Echocardiography sottolinea che questo approccio rimane un'opzione relativamente sicura e anatomicamente accessibile con punti di riferimento prevedibili. [7]

Questo percorso è ragionevole anche quando è necessario ridurre al minimo il rischio di complicanze pleuriche. A differenza dei cateterismi succlavi e di alcuni cateterismi giugulari, l'approccio femorale non comporta il rischio di pneumotorace, che è particolarmente importante nei pazienti sottoposti a ventilazione meccanica, con enfisema grave, ossigenazione instabile o in quelli con preesistente grave malattia polmonare. [8]

Un altro contesto importante riguarda i pazienti con malattia renale avanzata e in procinto di sottoporsi a emodialisi. I Centri statunitensi per il controllo e la prevenzione delle malattie raccomandano di evitare l'accesso succlavio nei pazienti con insufficienza renale cronica e malattia renale avanzata a causa del rischio di stenosi della vena succlavia. In questa situazione, la scelta spesso si sposta sulla vena giugulare interna o, in determinate circostanze, sulla vena femorale se è necessario un accesso temporaneo e altre opzioni sono difficili. [9]

Tuttavia, la via femorale non è generalmente considerata ottimale per il posizionamento a lungo termine di cateteri standard non tunnellizzati negli adulti se è possibile posizionare in modo sicuro e rapido un catetere nella vena succlavia o in una vena giugulare idonea. Questo non perché la cateterizzazione femorale "non funzioni bene", ma perché i costi complessivi di infezione e trombosi di questa soluzione a lungo termine sono in genere più elevati. [10]

Pertanto, nella pratica moderna, il cateterismo femorale dovrebbe essere considerato principalmente come un accesso molto utile, a volte salvavita, ma spesso situazionale. È particolarmente utile quando è necessaria una via centrale rapida e vi sono validi motivi per non accedere alla regione del collo o sottoclavicolare. Tuttavia, una volta stabilizzato il paziente, i medici spesso rivalutano l'opportunità di mantenere un catetere femorale e, se necessario, reindirizzano l'accesso a un altro sito. [11]

Tabella 2. Quando la vena femorale è più adatta e quando è meno indicata rispetto ad altre aree.

situazione clinica	Quanto è appropriato l'accesso femorale?
rianimazione cardiopolmonare	Spesso appropriato
Grave insufficienza respiratoria	Spesso appropriato
Rischio indesiderato di pneumotorace	Spesso appropriato
Lesioni, ustioni o bende al collo e al torace	Spesso appropriato
Necessità di un catetere centrale non tunnellizzato a lungo termine in un adulto	Di solito non è la prima scelta
Rischio di infezione elevato, ma sono disponibili alternative.	Più spesso inferiore all'accesso succlavio
Malattia renale avanzata, la stenosi succlavia è indesiderabile	Può essere considerata un'opzione temporanea

Fonte della tabella. [12]

Anatomia e ruolo della navigazione ecografica

Dal punto di vista anatomico, l'approccio femorale appare semplice solo a prima vista. La vena femorale comune e l'arteria femorale comune giacciono parallele all'interno del triangolo femorale, ma le loro posizioni relative cambiano man mano che procedono inferiormente. Le linee guida dell'American Society of Echocardiography indicano che la sovrapposizione vena-arteria aumenta con la distanza dal legamento inguinale, il che significa che le punture più basse diventano meno sicure. [13]

Le Linee guida europee del 2025 per la gestione dell'accesso vascolare in elettrofisiologia descrivono lo stesso problema in modo ancora più severo. A livello inguinale superiore, la vena in genere decorre medialmente all'arteria e la sovrapposizione è moderata, ma più in basso, le variazioni anatomiche diventano significativamente più caotiche: la vena può decorrere posteriormente all'arteria o addirittura lateralmente, aumentando significativamente il rischio di puntura arteriosa accidentale e fistola arterovenosa quando si utilizza solo la palpazione. [14]

Ecco perché la cateterizzazione femorale moderna si è spostata quasi interamente verso la navigazione ecografica in tempo reale. Le linee guida del 2025 dell'American Society of Echocardiography raccomandano esplicitamente e fortemente l'uso routinario dell'ecografia durante la cateterizzazione della vena femorale comune, ove possibile, per migliorare i tassi di successo, ridurre i tempi della procedura e ridurre le complicanze. [15]

I benefici dell'ecografia vanno oltre la semplice visualizzazione di una bella immagine su uno schermo. Permette di confermare che si tratti effettivamente di una vena, valutarne la pervietà, la profondità, il diametro, la comprimibilità e la relazione con l'arteria, identificare un possibile trombo e selezionare immediatamente un sito di puntura più sicuro. Inoltre, l'ecografia aiuta a guidare la punta dell'ago, anziché limitarsi a indovinarne la direzione basandosi sul lampo di sangue nella siringa. [16]

Le prove a supporto dell'accesso basato su punti di riferimento anatomici sono piuttosto convincenti. La Canadian Technology Review del 2025 ha rilevato che la navigazione ecografica ha aumentato il tasso di successo al primo tentativo per il cateterismo centrale femorale, circa l'85% contro il 48,7% in un'analisi aggregata, sebbene il tasso complessivo di complicanze per il sito femorale sia rimasto più variabile nelle meta-analisi rispetto alla vena giugulare interna. Ciò riflette la realtà attuale: l'ecografia migliora significativamente l'accesso femorale, ma non lo rende automaticamente il sito migliore per tutti i pazienti adulti. [17]

Tabella 3. Quali cambiamenti apporta l'ecografia durante il cateterismo della vena femorale?

Palcoscenico	Vantaggio pratico
Prima della foratura	Sono visibili la vena, l'arteria, la profondità, il diametro e l'eventuale presenza di trombi.
Durante la foratura	La punta dell'ago può essere tracciata in tempo reale
Selezione di un punto di accesso	È più facile trovare un tratto in cui la vena e l'arteria sono adiacenti piuttosto che sovrapposte.
Primo tentativo	Di solito la probabilità di successo è maggiore
Frequenza delle forature non necessarie	Solitamente più basso
Preparazione	La procedura diventa più riproducibile e sicura

Fonte della tabella. [18]

Come viene eseguita la procedura oggi

La cateterizzazione moderna della vena femorale inizia con la preparazione, non con la puntura cutanea. Questa prevede la conferma dell'indicazione, la scelta del sito, la valutazione delle controindicazioni, la preparazione della sonda ecografica in una guaina sterile, la selezione di un catetere con il numero minimo di lumi necessari e la decisione preventiva se questo accesso sia necessario come misura di emergenza a breve termine o come opzione di trattamento a lungo termine. I Centri statunitensi per il controllo e la prevenzione delle malattie raccomandano specificamente di utilizzare il numero minimo di lumi necessari e di rimuovere qualsiasi catetere intravascolare non appena non è più necessario. [19]

Il passo successivo obbligatorio è l'adozione di misure di barriera sterile massime. Per un catetere centrale, ciò include una cuffia, una maschera, un camice sterile, guanti sterili e un ampio telo sterile che copre tutto il corpo. I Centri statunitensi per il controllo e la prevenzione delle malattie classificano questa misura come un elemento fondamentale per prevenire le infezioni del flusso sanguigno associate al catetere. [20]

La cute nella zona della puntura viene trattata con una soluzione alcolica di clorexidina a una concentrazione superiore allo 0,5% e lasciata asciugare completamente. Anche questo è un requisito moderno fondamentale, non un dettaglio di poco conto. La combinazione di un'adeguata antisepsi cutanea, misure di barriera sterile e una corretta selezione del sito di accesso costituisce la base per il controllo delle infezioni. [21]

La puntura vera e propria viene eseguita sotto guida ecografica, di solito in proiezione trasversale, con l'ago avanzato nella vena femorale comune e successivo inserimento di un catetere utilizzando la tecnica di Seldinger attraverso un filo guida. Il documento europeo del 2025 sottolinea che il punto di puntura più sicuro è la vena femorale comune al di sotto del legamento inguinale, ma almeno 1 centimetro di distanza da esso per ridurre il rischio di emorragia retroperitoneale, e prossimalmente all'ingresso della grande vena safena. [22]

Dopo il posizionamento, il catetere viene fissato, viene applicata una medicazione sterile e vengono documentati il sito di accesso, il numero di tentativi, l'uso dell'ecografia, il tipo di catetere e l'indicazione. Se il catetere è stato inserito in una situazione di emergenza in cui non è stato possibile ottenere un'asepsi completa, i Centri statunitensi per il controllo e la prevenzione delle malattie raccomandano di sostituirlo il prima possibile, di solito entro 48 ore. Ciò è particolarmente vero per l'accesso femorale, che viene spesso eseguito nelle condizioni stressanti dell'unità di terapia intensiva. [23]

Tabella 4. Fasi chiave del cateterismo femorale moderno

Palcoscenico	Cosa è richiesto
Selezione di un sito	La vena femorale comune, non la zona più distale
Visualizzazione	Ecografia in tempo reale
Protezione della barriera	Cappello, mascherina, camice, guanti sterili, lenzuolo grande
Antisettici per la pelle	Soluzione alcolica di clorexidina superiore allo 0,5%
Tecnica di introduzione	Tramite filo guida dopo venipuntura
Dopo l'installazione	Fissaggio sicuro, medicazione sterile, documentazione
Installazione di emergenza senza completa asepsi	sostituzione precoce del catetere

Fonte della tabella. [24]

Complicazioni, prevenzione e monitoraggio dopo l'installazione

Le principali preoccupazioni relative all'accesso centrale femorale negli adulti sono le infezioni, la trombosi venosa profonda e le complicanze vascolari all'inguine. I Centri statunitensi per il controllo e la prevenzione delle malattie (CDC) affermano specificamente che negli adulti i cateteri femorali presentano tassi più elevati di colonizzazione, in alcuni studi una maggiore incidenza di infezioni del flusso sanguigno associate al catetere e un rischio più elevato di trombosi venosa profonda rispetto alla vena giugulare interna o succlavia. [25]

Ma l'approccio femorale ha anche un vantaggio importante: evita pneumotorace ed emotorace, che rimangono significative complicanze meccaniche dei cateterismi succlavi e di alcuni cateterismi giugulari. Pertanto, la scelta del sito è sempre un equilibrio tra rischi infettivi e trombotici e rischi meccanici. Non si può parlare onestamente di cateterismo femorale se ci si concentra solo sull'infezione e si ignora il fatto che, per alcuni pazienti, l'assenza di complicanze pleuriche è più importante. [26]

Le attuali evidenze scientifiche sul tasso complessivo di complicanze dei cateteri centrali ci ricordano che non si tratta di una questione teorica. Una revisione sistematica e una meta-analisi del 2024 hanno stimato l'incidenza di complicanze maggiori con i cateteri venosi centrali a circa 30 casi ogni 1000 cateteri, ovvero circa il 3%, e la navigazione ecografica è stata associata a una riduzione di alcune complicanze immediate legate all'inserimento. [27]

Un ulteriore rischio tecnico dell'accesso femorale è rappresentato da una puntura troppo alta o troppo bassa. Una puntura troppo alta può essere associata a un rischio di emorragia retroperitoneale, mentre una puntura troppo bassa può portare a una maggiore occlusione della vena da parte dell'arteria e a un aumento del rischio di puntura arteriosa, ematoma e fistola arterovenosa. Pertanto, nella pratica moderna, la zona sicura non è determinata dalla piega cutanea inguinale, ma da un'immagine ecografica della vena femorale comune rispetto al legamento inguinale, alla biforcazione arteriosa e all'ingresso della grande vena safena. [28]

Una volta inserito, il catetere deve essere rivalutato quotidianamente. I Centri statunitensi per il controllo e la prevenzione delle malattie raccomandano di rimuovere tempestivamente qualsiasi catetere intravascolare non più necessario. Ciò è particolarmente importante per l'accesso femorale, poiché alcuni dei suoi benefici sono immediati e un ulteriore utilizzo non necessario di tale catetere può essere dannoso per il paziente. [29]

Tabella 5. Principali complicanze del cateterismo femorale e come prevenirle

Complicazione	Perché si manifesta?	Cosa riduce realmente il rischio?
Infezione del flusso sanguigno associata al catetere	Contaminazione durante l'installazione, migrazione della flora cutanea, permanenza prolungata	Misure massime di barriera sterile, clorexidina, rimozione precoce
Trombosi venosa profonda	Il catetere è posizionato in una grande vena nella zona inguinale, infiammazione, congestione	Accesso consentito solo quando indicato, rimozione anticipata, scelta di un altro sito se possibile.
Puntura arteriosa	Lavorare con punti di riferimento senza una visualizzazione precisa	Ecografia in tempo reale
Ematoma	Trauma vascolare, puntura difficile, coagulopatia	Punto di puntura preciso e minimizzazione del numero di tentativi
sanguinamento retroperitoneale	Una foratura troppo alta	Distanza di sicurezza al di sotto del legamento inguinale
Dislocazione e disfunzione del catetere	Fissaggio e trazione insufficienti	Fissaggio sicuro e bendaggio

Fonte della tabella. [30]

Domande frequenti

Il cateterismo della vena femorale è sempre una cattiva scelta?
No. Non è l'accesso predefinito migliore per tutti gli adulti, ma è un'opzione molto utile e talvolta ottimale in situazioni di emergenza, con un alto rischio di complicanze pleuriche e in una serie di situazioni in cui la regione del collo o della succlavia non è desiderabile. [31]

Perché questo approccio viene spesso scelto in terapia intensiva?
Perché si realizza rapidamente, non è associato al rischio di pneumotorace, non interferisce con il lavoro nella zona della testa e del collo e può essere più conveniente durante la rianimazione cardiopolmonare o in caso di grave insufficienza respiratoria. [32]

È possibile posizionare un catetere di questo tipo senza ecografia?
Tecnicamente, a volte è possibile, ma la pratica e le raccomandazioni attuali sono chiaramente orientate verso la guida ecografica di routine. Per la vena femorale comune, la Società Americana di Ecocardiografia raccomanda vivamente l'uso dell'ecografia ogniqualvolta sia possibile. [33]

Perché l'approccio femorale è inferiore all'approccio succlavio?
Negli adulti, in genere presenta un rischio inferiore di infezione e trombosi venosa profonda. Tuttavia, presenta un rischio inferiore di pneumotorace ed emotorace, quindi non è sempre inferiore, ma solo in determinati contesti clinici. [34]

Quando si dovrebbe rimuovere un catetere?
Non appena non è più necessario. Questo è uno dei punti più importanti e pratici delle attuali raccomandazioni per prevenire le complicanze derivanti dai cateteri venosi centrali. [35]

Perché non possiamo affidarci esclusivamente alla piega inguinale e al polso arterioso?
Perché l'anatomia in quest'area è variabile e, al di sotto del legamento inguinale, aumenta il rischio di occlusione arteriosa. Affidarsi esclusivamente ai punti di riferimento aumenta il rischio di puntura arteriosa ed è meno sicuro rispetto all'utilizzo degli ultrasuoni. [36]

La vena femorale è adatta per un catetere a lungo termine negli adulti?
A volte sì, ma di solito non è il sito preferito per un catetere standard non tunnellizzato se è possibile un accesso più vantaggioso in termini di controllo delle infezioni. [37]

Quanto è pericoloso il cateterismo centrale?
Non è completamente sicuro. Una meta-analisi moderna ha stimato il tasso di complicanze maggiori a circa il 3% per i cateteri centrali in generale, suggerendo che la scelta del sito, la tecnica e il follow-up sono importanti. [38]

Punti chiave secondo gli esperti

Annette Vegas, MD, professoressa di anestesiologia, direttrice dell'ecocardiografia perioperatoria presso il Toronto General Hospital e coautrice delle linee guida 2025 dell'American Society of Echocardiography, è una delle principali implicazioni pratiche del suo parere di esperta: il cateterismo femorale oggi non dovrebbe essere una "manipolazione cieca del polso", ma una procedura guidata da ultrasuoni in tempo reale, con valutazione preliminare dei vasi, posizionamento dinamico dell'ago e monitoraggio delle complicanze locali. [39]

Claire Rickard, professoressa di prevenzione delle infezioni e accesso vascolare presso l'Università del Queensland, è una ricercatrice sulle complicanze dei cateteri centrali e periferici. La sua ricerca mette in luce un'idea contemporanea, particolarmente rilevante per l'accesso femorale: la qualità di una linea centrale è determinata non solo dal successo del posizionamento, ma anche dal controllo delle infezioni, dalla stabilità del fissaggio e dalla rimozione tempestiva di qualsiasi catetere non necessario. [40]

Olivier Mimoz, professore di medicina d'urgenza all'Università di Poitiers, direttore del dipartimento di emergenza e vicedirettore dell'unità di ricerca in farmacologia anti-infettiva, è professore all'Università di Poitiers. Il suo lavoro e i suoi contributi editoriali sulla selezione del sito di inserimento del catetere venoso centrale riflettono l'attuale equilibrio tra sito di puntura, rischio di infezione e sicurezza meccanica: la selezione del sito non dovrebbe essere basata sull'abitudine, ma piuttosto sul paziente specifico e sullo scopo. [41]

Conclusione

Il cateterismo della vena femorale rimane uno strumento vitale nella moderna terapia intensiva e nella medicina d'urgenza. È particolarmente prezioso quando è necessario un rapido accesso centrale senza rischio di pneumotorace, quando l'accesso al collo e al torace è difficile o pericoloso e quando la via femorale offre il miglior equilibrio tra beneficio e urgenza. [42]

Ma lo standard moderno richiede un approccio sobrio. Negli adulti, il sito femorale è generalmente meno favorevole in termini di infezione e trombosi rispetto al sito succlavio, e pertanto dovrebbe essere utilizzato secondo le indicazioni, inserito sotto guida ecografica, con la massima sterilità, con il sito di puntura scelto correttamente e il catetere rimosso non appena non è più necessario. È questo approccio che rende la cateterizzazione femorale moderna, non semplicemente di routine. [43]