Cause della lombalgia

Le cause ambientali esterne del mal di schiena sono piuttosto diverse, ma possono essere eliminate o almeno limitate nella durata. La loro identificazione è di grande importanza per prevenire la progressione, la cronicizzazione della malattia e, in definitiva, per prevenire la disabilità precoce.

Fattori di rischio per il mal di schiena:

• professionale (lavoro fisico pesante, carichi statici sulla colonna vertebrale, sollevamento pesi, lavoro fisico monotono che include frequenti piegamenti in avanti e rotazioni del corpo; lavoro accompagnato da processi vibratori);
• fattori psicosociali (negli adolescenti sono addirittura più importanti dei fattori meccanici, soprattutto nei casi prolungati - subacuti);
• cattiva alimentazione, fumo, esercizio fisico irregolare;
• fattori fisici individuali (carichi pesanti e posizioni innaturali del corpo, movimenti stereotipati, ecc.);
• scarsa attività fisica, aumento del tempo trascorso davanti alla televisione;
• partecipazione ad attività sportive competitive, arti marziali;
• stile di vita informatizzato.

Fattori che indicano cause gravi di lombalgia

Sintomo

Valore diagnostico

Tumore esistente o preesistente Uso di corticosteroidi o Immunosoppressori Uso di droghe per via endovenosa Trauma (in particolare una caduta grave o un incidente automobilistico) Sintomi di infezione (brividi, febbre) Sintomi neurologici Sintomi costituzionali (perdita di peso, sudorazioni notturne, anoressia) Disfunzioni intestinali e vescicali Nessun miglioramento con il riposo a letto Il dolore dura più di 6-8 settimane

Recidiva del tumore Infezione, frattura Infezione Frattura Infezione Infezione, tumore, ernia del disco, sindrome della cauda equina, stenosi spinale Infezione, tumore Sindrome della cauda equina Infezione, tumore Infezione, tumore

Se vengono identificati fattori più pericolosi, è necessario escludere cause gravi del dolore lombare.

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Quali sono le cause del mal di schiena?

Il mal di schiena può essere causato da qualche patologia retroperitoneale (ulcera duodenale, aneurisma aortico, tumore al pancreas; spesso il dolore è localizzato nella regione lombare, ma i movimenti della schiena sono completi e non causano dolore!). Altre cause possono includere un tumore spinale; infezioni; dolore associato a spondilite anchilosante o causato da fattori meccanici; discopatia intervertebrale, spondiloartrite, osteoporosi, osteomalacia.

Le cause principali del dolore lombare sono:

1. Degenerative e strutturali: osteocondrosi, spondilosi, spondiloartrosi, lesioni ed ernie dei dischi intervertebrali, congenite o acquisite a seguito di frattura patologica, spondilolistesi (spostamento del corpo vertebrale rispetto alla vertebra adiacente), spondilolisi (difetto della parte interarticolare dell'arco vertebrale sotto forma di fessura monolaterale o bilaterale), osteocondropatia della colonna vertebrale (malattia di Scheuermann-Mau), fratture da compressione delle vertebre, stenosi spinale, lesioni (emorragie, fratture, crepe).
2. Metaboliche- Malattia di Paget, osteoporosi, altre lesioni metaboliche delle ossa (osteomalacia, ocronosi, iperparatiroidismo).
3. Infiammatorie non infettive: spondiloartrite, sacroileite, morbo di Bechterew, spondilite psoriasica, artrite reattiva, discite reumatoide, artrite nella colite ulcerosa aspecifica, morbo di Crohn.
4. Infettive: osteomielite della colonna vertebrale e delle ossa pelviche, tubercolosi della colonna vertebrale, sifilide, ascesso paraspinale, ascesso del canale epiteliale coccigeo, discite, ascesso epidurale, infezioni paravertebrali.
5. Tumore- metastasi alla colonna vertebrale (tumore alla prostata, tumore al seno, tumore ai polmoni, tumore alla tiroide, tumore al rene, tumore al surrene, melanoma), mieloma multiplo, tumori del sistema sanguigno (linfoma, leucemia), tumori rari (osteosarcoma, osteoma osteoide, cisti ossea aneurismatica, emangioma, ecc.), neoplasia ossea primaria, effetti umorali dei tumori ossei.
6. Altri- danni all'articolazione dell'anca (osteoartrite, artrite reumatoide, necrosi asettica, tubercolosi, osteomielite), coccigodinia.
7. Danni al midollo spinale: aracnoidite (dopo mielite o nel periodo postoperatorio), epidurite, tumore, tubercolosi, ascesso.
8. Patologie dei tessuti molli: stiramenti lombosacrali, lesioni muscolari e legamentose, sindrome miofasciale, tendiniti, fibromialgia, polimialgia reumatica, borsite sciatica.
9. Malattie degli organi interni e dei vasi sanguigni: aneurisma dissecante dell'aorta addominale, malattie renali e delle vie urinarie (calcoli, infezioni, tumori), pancreatite, ulcera peptica, malattie dei dotti biliari, della milza, emorragia nel tessuto retroperitoneale, tumore retroperitoneale, ascesso pelvico, endometriosi, malattie infiammatorie e tumorali degli organi genitali femminili, prostatite, cancro alla prostata.
10. Altri (fuoco di Sant'Antonio, depressione, gravidanza, simulazione).

Le cause più comuni di lombalgia sono i dolori vertebrogeni. Si verificano in diverse patologie e, pertanto, la chiave per il successo del loro trattamento è una diagnosi accurata. Il dolore vertebrogeno (dorsopatia) si riferisce a sindromi dolorose del tronco e degli arti a eziologia non viscerale associate a patologie della colonna vertebrale.

La causa più comune del dolore vertebrogenico nella parte bassa della schiena sono le lesioni degenerative-distrofiche della colonna vertebrale:

1. osteocondrosi (protrusione o prolasso del disco intervertebrale, lesione degenerativa del disco intervertebrale e dei corpi vertebrali adiacenti);
2. spondiloartrosi (artrosi delle articolazioni faccette articolari);
3. spondilosi (formazione ossea sotto il legamento longitudinale anteriore).

Come conseguenza delle suddette alterazioni della colonna vertebrale, possono svilupparsi spondilolistesi distrofica e stenosi lombare secondaria. Anche il blocco funzionale delle articolazioni intervertebrali con sindrome riflessa muscolo-tonica secondaria è di grande importanza nell'origine della sindrome dolorosa vertebrogenica.

Osteocondrosi e dolore lombare

L'osteocondrosi è la causa più comune di lombalgia acuta. La causa del dolore è un danno degenerativo dei dischi intervertebrali, che porta successivamente ad alterazioni delle articolazioni e dei legamenti intervertebrali. Quando i dischi intervertebrali lombari sono interessati, il nucleo polposo del disco protrude attraverso le fessure dell'anello fibroso, sotto forma di ernia in direzione posterolaterale verso il legamento posterolaterale, che è il più debole, comprimendo le radici dei nervi spinali. Il nucleo polposo del disco può anche protrudere verso il canale spinale, causando la comparsa di lombalgia, ma di solito non si verifica una compressione delle radici nervose. Tuttavia, in questo caso, esiste un certo rischio di sviluppare una sindrome da compressione degli elementi della coda equina, caratterizzata da dolore sordo nelle regioni sacrali superiori e parestesie a livello di glutei, genitali o cosce, con contemporanea disfunzione intestinale e vescicale.

Studi recenti hanno dimostrato che il dolore lombare radicolare causato da un'ernia del disco scompare completamente o si attenua significativamente nella maggior parte dei pazienti entro 6-18 mesi. Il dolore associato all'osteocondrosi si manifesta o si intensifica dopo uno sforzo fisico (sollevamento pesi o una rotazione scomoda), si attenua a riposo (in posizione sdraiata), si diffonde lungo la parte posteriore della gamba ed è accompagnato da limitazione del movimento. Questi pazienti hanno solitamente una storia di attacchi simili.

In caso di dolore acuto, si raccomanda riposo per 2-3 settimane e antidolorifici: farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) e analgesici non narcotici. Dopo la scomparsa del dolore, si raccomanda una serie di esercizi specifici, se necessario anche terapia manuale.

Spondiloartrosi e lombalgia

La spondiloartrosi si sviluppa spesso in pazienti di età superiore ai 50 anni e può accompagnare l'osteocondrosi. Le principali alterazioni si sviluppano nelle articolazioni intervertebrali, con conseguente marcata limitazione del movimento. Il dolore lombare è localizzato paravertebralmente, solitamente sordo, sordo, provocato e intensificato da carichi fisici o statici prolungati (seduti, in piedi), e si attenua in posizione sdraiata o seduta. I segni radiografici di spondiloartrosi includono:

1. Sclerosi subcondrale delle superfici articolari;
2. Restringimento dello spazio articolare fino alla sua completa scomparsa;
3. Crescita ossea nella zona articolare, deformazione dei processi articolari.

Negli studi esteri, i parametri radiografici della spondiloartrosi vengono spesso valutati utilizzando la classificazione di Kellgren, che distingue 4 gradi: da 1 (assenza di osteofiti) a 4 (osteofiti di grandi dimensioni, sclerosi delle placche motrici, diminuzione dell'altezza dei dischi intervertebrali fino alla loro scomparsa).

Il trattamento comprende antidolorifici, esercizi speciali, idroterapia e terapia manuale.

Stenosi spinale

Si tratta di un restringimento del canale spinale, che porta a ischemia delle radici nervose e contribuisce allo sviluppo di claudicatio neurogena. L'osteoartropatia delle faccette articolari (intervertebrali) e dei dischi intervertebrali porta al restringimento del canale spinale. Un carico eccessivo sui dischi intervertebrali funzionalmente difettosi può contribuire alla formazione di osteofiti di grandi dimensioni. Le articolazioni intervertebrali si ipertrofizzano, l'osteofita in crescita le deforma e il legamento giallo si ispessisce. Come risultato di queste alterazioni, il canale spinale e le aperture vertebrali si restringono. I pazienti lamentano un dolore costante nella regione lombare, che a volte assume un carattere lancinante e si irradia verso il basso, fino alla gamba (claudicatio pseudoartrosi). Il dolore si intensifica stando in piedi e camminando.

Spondilolistesi

Si tratta di uno spostamento anteriore di una vertebra rispetto alla vertebra sottostante (solitamente la vertebra L5 è spostata anteriormente rispetto alla vertebra S1). Il grado di spostamento varia. I pazienti lamentano dolore localizzato nella regione lombare, nella parte posteriore della coscia e inferiormente, lungo l'arto inferiore. L'attività fisica aumenta il dolore. La spondilolistesi è una causa molto comune di lombalgia nei pazienti di età inferiore ai 26 anni ed è facilmente diagnosticabile mediante radiografia convenzionale. La spondilolisi è una forma di spondilolistesi in cui si verifica un difetto nella parte interarticolare dell'arco vertebrale senza spostamento anteriore della vertebra. Si ritiene che questo difetto sia causato da una violazione dei processi di osteosintesi e possa essere rilevato nei giovani atleti.

Allo stesso tempo, esistono altre cause di lombalgia che un medico dovrebbe tenere a mente per evitare errori terapeutici. Tra queste: malattie infiammatorie non infettive (spondilite anchilosante, sindrome di Reiter, artrite reumatoide), lesioni ossee metaboliche (osteoporosi, osteomalacia), distrofia delle faccette articolari (intervertebrali), patologie dell'articolazione sacroiliaca, tumori della colonna vertebrale e del midollo spinale, lesioni infettive delle vertebre e dei dischi intervertebrali (tubercolosi, brucellosi, ascesso epidurale), dolori della crescita (scoliosi), lesioni spinali e dei tessuti molli, sindrome del piriforme, malattie degli organi interni accompagnate da dolore riflesso, herpes zoster, ecc.

Spondiloartropatia

Le spondiloartropatie sono un gruppo di malattie caratterizzate da danni alle articolazioni sacroiliache e alle articolazioni della colonna vertebrale. Tra queste: spondilite anchilosante (morbo di Bechterew), sindrome di Reiter, gotta, artrite psoriasica, artrite associata a malattie infiammatorie intestinali e artrite reattiva. I giovani uomini sono più spesso colpiti. Il dolore è localizzato, bilaterale, si manifesta a riposo (aumenta di notte e al mattino presto) e si attenua con il movimento. Al mattino si nota rigidità articolare, che non scompare per lungo tempo.

Neoplasie maligne (mieloma, metastasi alla colonna vertebrale, tumori spinali)

Tutte le neoplasie maligne sono caratterizzate da un dolore costante e profondo alla colonna vertebrale, la cui intensità non cambia durante il giorno.

Il mieloma multiplo è una malattia tumorale del tessuto emopoietico. La malattia esordisce solitamente tra i 50 e i 60 anni ed è accompagnata da dolore alla colonna vertebrale e ad altre ossa. La grave distruzione ossea causata dallo sviluppo del tumore può portare a fratture spontanee.

Le metastasi spinali si osservano più frequentemente nei tumori polmonari, mammari e prostatici. Nei tumori spinali primari, i sintomi compaiono quando il tumore comprime o si espande nelle radici spinali. Oltre al dolore intenso, si verificano alterazioni della sensibilità e disturbi motori, che progrediscono gradualmente.

Il sollievo dal dolore nei pazienti con neoplasie maligne richiede spesso l'uso di analgesici narcotici. Tuttavia, nella fase iniziale della malattia, è possibile utilizzare analgesici non narcotici per alleviare il dolore lieve o moderato.

Infezioni e dolore lombare

Osteomielite e tubercolosi della colonna vertebrale, sebbene siano malattie rare, non bisogna dimenticare che possono causare un dolore lombare costante, che non cambia durante il giorno. Esistono anche sintomi generali della malattia: febbre e intossicazione. I pazienti necessitano di cure in ospedali specializzati.

Dolore lombare "meccanico"

La colonna vertebrale è costituita da numerose articolazioni complesse tra le vertebre; da dischi spugnosi tra i corpi che servono ad attutire gli urti; e da numerose articolazioni faccette. Una disfunzione in qualsiasi parte della colonna vertebrale può comprometterne la funzionalità nel suo complesso, e lo spasmo dei muscoli spinali non fa che aumentare il dolore. Poiché una persona trascorre la maggior parte del tempo in posizione eretta, sulla colonna vertebrale agiscono forze significative, soprattutto quando ci si alza in piedi; questo può portare alla rottura dei dischi (i loro anelli fibrosi) nelle persone relativamente giovani e persino a fratture delle vertebre nelle persone anziane.

Prolasso del disco

Il più delle volte, la rottura dei dischi si verifica nella regione lombare, in particolare degli ultimi due dischi. In casi tipici, pochi giorni dopo un forte stiramento dei muscoli della schiena, la persona avverte improvvisamente un dolore acuto (nella parte bassa della schiena) quando tossisce, starnutisce o si gira bruscamente (l'insorgenza della malattia può essere più graduale). Il dolore può essere localizzato nella parte bassa della schiena (lombalgia), oppure può irradiarsi ai glutei e alle gambe – in tal caso si parla di sciatica, mentre il nucleo prolassato del disco comprime la radice nervosa.

Segni: limitata flessione in avanti del tronco, talvolta anche limitata estensione; la flessione laterale è compromessa in misura minore, ma se compromessa, è monolaterale. In caso di ernia del disco L5/S1, si manifesta dolore radicolare lungo la S, con dolore caratteristico al muscolo gastrocnemio, indebolimento della flessione plantare, riduzione della sensibilità (con puntura di spillo) sul lato plantare del piede e sulla parte posteriore della gamba e riduzione del riflesso achilleo. In caso di ernia del disco L4/L5, l'estensione dell'alluce è compromessa e si riduce anche la sensibilità lungo la superficie esterna del piede. Se i dischi lombari inferiori prolassati in direzione centrale, può verificarsi una compressione della coda equina.

Nella maggior parte dei casi, ai pazienti viene consigliato il riposo, in particolare sdraiarsi su una superficie rigida; gli antidolorifici sono efficaci. La mielografia e la tomografia magnetica nucleare possono confermare la diagnosi, ma vengono utilizzate quando è prevista la decompressione mediante laminectomia (ad esempio, per la decompressione della coda equina) o quando il trattamento conservativo è inefficace e i sintomi della malattia sono gravi.

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Stenosi del recesso laterale vertebrale lombare

L'osteoartrite delle faccette articolari (le uniche articolazioni sinoviali della schiena) può causare un restringimento generalizzato del canale spinale lombare o solo dei suoi recessi laterali (protuberanze). A differenza dei sintomi dell'ernia del disco nella colonna lombare, i segni di questo restringimento sono i seguenti.

• Il dolore si intensifica durante la deambulazione e si avverte dolore e pesantezza in una o entrambe le gambe, costringendo il paziente a fermarsi ("claudicazione intermittens vertebrale")
• Il dolore si manifesta quando la colonna vertebrale è raddrizzata.
• Segno di Lasègue negativo.
• Pochi sintomi di danni al SNC.

Conferma della diagnosi: la mielografia computerizzata (TC) e la risonanza magnetica per immagini (RMI) possono visualizzare il canale spinale.

Trattamento: la decompressione del canale spinale (asportazione della sua parete posteriore) dà buoni risultati se i FANS, l'iniezione di steroidi nello spazio epidurale e l'uso di un corsetto (per prevenire un aumento della lordosi lombare in posizione eretta) sono inefficaci.

Il dolore lombare può essere causato da una cattiva postura

È importante notare che la scoliosi è sempre una patologia. I segni che confermano la presenza di scoliosi includono: deformazione visibile dei processi spinosi delle vertebre; asimmetria di spalle, scapole e pieghe di Natalia, che non scompaiono in posizione seduta; asimmetria dei muscoli paraspinali; eccessiva cifosi toracica e deformazioni sul piano sagittale. La lordosi è quasi sempre secondaria ed è causata da un'inclinazione anteriore del bacino o da alterazioni delle articolazioni dell'anca.

Le curvature della colonna vertebrale possono essere interpretate come funzionali o anatomiche. Quelle funzionali si verificano con spasmi muscolari o gambe corte in un bambino. Le curvature anatomiche possono essere segno di patologie congenite o acquisite.

Danni alla colonna vertebrale si verificano nella sindrome di Prader-Willi, nella malattia di Scheuermann-Mau (cifosi giovanile), nel rachitismo (cifosi non fissa causata da debolezza dell'apparato muscolo-legamentoso), nella spondilite tubercolare e nei traumi spinali.

Non bisogna dimenticare le cause non vertebrogeniche del dolore lombare

Una delle cause più comuni di questo tipo di lombalgia è la sindrome del dolore miofasciale, che può complicare quasi ogni tipo di dolore vertebrogeno o essere osservata indipendentemente da esso. La sindrome del dolore miofasciale è caratterizzata da sensazioni di dolore cronico che si verificano in diverse aree trigger point del tessuto muscolare e fasciale. In questo caso, i pazienti lamentano dolori acuti lungo le zone di dolore locali, che spesso si irradiano. Questa patologia viene talvolta confusa con la radicolopatia (dolore radicolare). Le aree trigger point sono più spesso localizzate nelle porzioni superiori del muscolo trapezio, sulla superficie dei muscoli estensori della schiena, nel tessuto muscolare delle porzioni inferiori dei muscoli paravertebrali e nei muscoli glutei. L'individuazione delle cause del lombalgia si basa sui risultati di un esame clinico, sui dati della radiodiagnostica e su altri metodi di ricerca paraclinica.

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Fibromialgia

La fibromialgia dovrebbe essere probabilmente considerata una forma nosologica distinta con danno muscolare primario. I dati della letteratura indicano che la fibromialgia può essere congenita, è più comune nelle donne e può svilupparsi in concomitanza con traumi fisici o emotivi. I pazienti con fibromialgia lamentano dolore diffuso, aree dolenti vengono palpate e tali sintomi persistono per almeno 3 mesi. Nel 25% dei pazienti affetti da fibromialgia si possono osservare diversi disturbi psicologici.

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Danni muscolari e legamentosi

Dopo lievi infortuni occorsi durante l'attività fisica o l'attività sportiva, si manifesta un dolore superficiale e diffuso nella parte bassa della schiena, che viene significativamente alleviato dall'applicazione locale di antidolorifici - FANS (gel) o dalla loro assunzione sistemica. Oltre al marcato effetto analgesico, questi farmaci hanno un effetto antinfiammatorio, che riduce i tempi di riabilitazione.

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Malattie cardiovascolari

La rottura di un aneurisma aortico addominale o un'emorragia nel tessuto retroperitoneale si manifesta con forte mal di schiena, collasso, paresi e disturbi sensoriali. L'anamnesi dei pazienti con emorragia suggerisce l'uso di anticoagulanti. Il sangue fuoriuscito comprime i nervi spinali. Entrambe le situazioni richiedono il ricovero ospedaliero d'urgenza.

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Malattie degli organi pelvici

Le patologie degli organi pelvici sono accompagnate da dolore lombare. Il dolore sordo lombare è uno dei sintomi principali della pielonefrite. La malattia si manifesta soprattutto nelle donne in gravidanza, con minzione frequente e dolorosa, urine torbide, brividi e aumento della temperatura corporea oltre i 38 °C. Il trattamento prevede antibiotici e urosettici.

Il dolore lombare può diventare il sintomo principale di algomenorrea ed endometriosi. È necessario prestare attenzione al fatto che un dolore profondo, lancinante e diffuso è sempre associato al ciclo mestruale. Il trattamento viene eseguito da un ginecologo. Per alleviare il dolore vengono utilizzati antidolorifici (FANS, analgesici non narcotici).

Il mal di schiena si distingue dall'aneurisma aortico addominale, dalla gravidanza ectopica, dalla pancreatite, dall'ulcera gastrica e duodenale perforata, dalla pielonefrite e dalla litiasi urinaria, dai tumori pelvici (ad esempio il tumore della tuberosità ischiatica), dalle malattie infiammatorie degli annessi genitali nella donna.

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