Cheratouveite erpetica e glaucoma

L'infezione oculare da virus herpes simplex (HSV) si manifesta con blefarocongiuntivite monolaterale ricorrente, cheratite epiteliale e stromale e uveite. Il coinvolgimento oculare può essere osservato anche nell'infezione primaria da herpes zoster (varicella), ma è più comune nell'herpes zoster oftalmico, una riattivazione del virus herpes zoster negli adulti con lesioni del ramo oftalmico del V nervo cranico.

L'uveite causata da HSV e virus herpes zoster rappresenta circa il 5% di tutte le uveiti negli adulti e di solito si sviluppa in concomitanza con una cheratite erpetica. Un segno caratteristico dell'uveite erpetica ricorrente è un aumento della pressione intraoculare, che può portare allo sviluppo di glaucoma secondario.

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Epidemiologia

Circa lo 0,15% della popolazione statunitense ha una storia di manifestazioni oculari da infezione da HSV. Il coinvolgimento oculare si verifica in due terzi delle infezioni da herpes zoster oftalmico. La cheratite stromale e l'uveite sono le forme di malattia oculare da herpes zoster ricorrente con maggiore compromissione visiva. La cheratite stromale e l'uveite si verificano in meno del 10% dei pazienti con infezione oculare primaria da herpes simplex. Uveite e ipertensione oculare nei pazienti con herpes zoster oftalmico possono essere associate a cheratite epiteliale o stromale. L'incidenza di aumento della pressione intraoculare nei pazienti con uveite da herpes è del 28-40%. L'incidenza di glaucoma secondario nei pazienti con uveite da herpes simplex o herpes zoster è del 10-16%.

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Cause della cheratouveite erpetica

Non è attualmente noto se lo sviluppo di uveite associata a cheratite da herpes simplex sia secondario a danno corneale o associato a invasione virale della coroide anteriore. L'aumento della pressione intraoculare nell'uveite da herpes simplex e da herpes zoster si verifica a causa di un deflusso alterato del fluido intraoculare dovuto a trabecolite, ovvero un'infiammazione della rete trabecolare. Nell'uveite causata da herpes zoster, si sviluppa ischemia associata a vasculite occlusiva, che può anche portare a un aumento della pressione intraoculare. Nell'uveite erpetica, l'herpes simplex è stato isolato dal fluido della camera anteriore, la cui presenza è probabilmente correlata allo sviluppo di ipertensione oculare. Un aumento della pressione intraoculare nell'uveite erpetica può anche essere associato all'uso prolungato di glucocorticoidi.

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Sintomi della cheratouveite erpetica

I pazienti con uveite erpetica presentano tipicamente arrossamento in un occhio, dolore, fotofobia e riduzione dell'acuità visiva. Spesso è presente una storia di cheratite ricorrente. I pazienti con uveite da herpes zoster sono solitamente anziani con una storia di herpes zoster oftalmico. Raramente, l'HSV colpisce l'occhio bilateralmente, mentre l'herpes zoster colpisce l'occhio solo unilateralmente.

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Decorso della malattia

Come altre manifestazioni di lesioni oculari erpetiche, l'uveite erpetica è ricorrente e può verificarsi in concomitanza con una cheratite ricorrente. Durante l'esacerbazione dell'infiammazione intraoculare, si osserva solitamente un aumento della pressione intraoculare, che può normalizzarsi o rimanere elevata con la risoluzione dell'uveite. In circa il 12% dei casi, si sviluppa un aumento persistente della pressione intraoculare, che richiede una terapia antiglaucoma o un intervento chirurgico per migliorare la filtrazione.

Esame oftalmologico

All'esame esterno, si rivelano segni di iridociclite (lesioni cutanee da herpes zoster), iniezione congiuntivale e ciliare. La sensibilità corneale nell'occhio interessato è spesso ridotta. All'esame della cornea nei pazienti con cheratouveite erpetica, si rivelano alterazioni indicative di pregressi danni all'epitelio o allo stroma corneale (focolai epiteliali dendritici, opacità dendritiche, cheratite stromale disciforme o necrotica attiva, neovascolarizzazione o cicatrizzazione). In due forme di uveite erpetica, si possono rilevare precipitati stellati non granulomatosi diffusi o granulomatosi pigmentati sulla cornea. Nell'uveite erpetica grave, si possono rilevare sinechie posteriori e chiusura dell'angolo camerale anteriore. Nell'uveite causata sia dal virus herpes simplex che dall'herpes zoster, si sviluppa una caratteristica atrofia dell'iride. Nelle lesioni da HSV, l'atrofia si verifica nella parte centrale dell'iride, più vicina alla pupilla, e spesso presenta un aspetto a macchie, mentre nelle lesioni da herpes zoster, l'atrofia dell'iride ha un carattere segmentale ed è localizzata più perifericamente. Si ritiene che nelle lesioni da herpes zoster, la causa dell'atrofia dell'iride sia una vasculite occlusiva nello stroma.

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Ricerca di laboratorio

La diagnosi di uveite erpetica si basa su dati clinici e di solito non richiede esami di laboratorio. In assenza di anticorpi contro l'HSV e il virus della varicella-zoster, la diagnosi di uveite erpetica è esclusa. La rilevazione del DNA virale nel fluido intraoculare mediante reazione a catena della polimerasi conferma la diagnosi di uveite erpetica, ma non ne consente la formulazione definitiva.

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Diagnosi differenziale

L'uveite erpetica deve essere differenziata dall'iridociclite eterocromica di Fuchs, dalla crisi ciclica glaucomatosa e dalla sarcoidosi. La presenza di ipoestesia corneale suggerisce un'uveite erpetica.

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Trattamento della cheratouveite erpetica

In caso di uveite associata a HSV o herpes zoster, vengono prescritti glucocorticoidi topici. In caso di sindrome dolorosa associata a spasmo ciliare, potrebbe essere necessario l'uso di farmaci cicloplegici. Per ridurre il rischio di recidiva di cheratite epiteliale, oltre ai glucocorticoidi topici, dovrebbe essere prescritto un farmaco antivirale. È stato dimostrato che l'aciclovir orale riduce l'incidenza e la gravità della cheratite dendritica, della cheratite stromale e dell'uveite nei pazienti con herpes zoster oftalmico. In caso di aumento della pressione intraoculare, è necessario somministrare una terapia antiglaucoma. Talvolta può essere necessario un intervento chirurgico per migliorare la filtrazione. La trabeculoplastica con laser ad argon è considerata inefficace nell'uveite erpetica.