Colecistite acuta - Trattamento

Indicazioni per il ricovero ospedaliero

Tutti i pazienti affetti da colecistite acuta sono soggetti a ricovero nel reparto chirurgico.

Indicazioni per la consulenza specialistica

La colecistite acuta è sempre un'indicazione per un consulto chirurgico. Se la colecistite acuta si verifica in concomitanza con una patologia grave, il paziente viene monitorato da specialisti con il profilo appropriato.

Obiettivi del trattamento della colecistite acuta

• Prevenzione dello sviluppo di complicazioni e conseguenze legali, per cui è necessario innanzitutto risolvere tempestivamente la questione del trattamento chirurgico della colecistite acuta.
• Riduzione della gravità del processo infiammatorio: terapia antibatterica, farmaci antinfiammatori.
• Trattamento sintomatico: sollievo dal dolore, ripristino dell'equilibrio idrico ed elettrolitico.

Trattamento non farmacologico della colecistite acuta

Modalità

Letto.

Dieta

Una componente necessaria della terapia conservativa della colecistite acuta è il digiuno.

Terapia farmacologica per la colecistite acuta

In caso di colecistite acuta di qualsiasi gravità, è opportuno iniziare una terapia conservativa con agenti antibatterici, antinfiammatori e disintossicanti.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Antibiotici per la colecistite acuta

L'opportunità della terapia antibatterica in tutti i casi di colecistite acuta, sebbene rimanga discutibile, è riconosciuta dalla maggior parte dei principali specialisti.

Gli antibiotici vengono somministrati per trattare la setticemia e prevenire la peritonite e l'empiema della cistifellea. Nelle prime 24 ore dalla malattia, la disseminazione del contenuto della cistifellea determina un aumento della microflora nel 30% dei pazienti, dopo 72 ore nell'80%.

Escherichia coli, Streptococcus faecalis e Klebsiella spp., o le loro combinazioni, sono i batteri più spesso isolati. Possono essere presenti anche anaerobi come Bacteroides spp. e Clostridia spp., che solitamente coesistono con gli aerobi.

La scelta del farmaco dipende dal tipo di patogeno rilevato durante la coltura biliare, dalla sua sensibilità agli antibiotici e dalla capacità del farmaco antibatterico di penetrare nella bile e accumularsi in essa. La durata del trattamento antibiotico è di 7-10 giorni. È preferibile la somministrazione endovenosa dei farmaci. Vengono prescritti i seguenti farmaci: amoxicillina + clavulanato, cefoperazone, cefotaxime, neftriaxone, cefuroxime. Le cefalosporine di seconda e terza generazione vengono associate al metronidazolo, se necessario.

Opzione alternativa: ampicillina 2 g EV ogni 6 ore + gentamicina EV + metronidazolo 500 mg EV ogni 6 ore (la combinazione più efficace con un ampio spettro d'azione antimicrobica). È anche possibile utilizzare ciprofloxacina (anche in combinazione con metronidazolo).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Terapia antidolorifica e antinfiammatoria

Vengono inoltre prescritti farmaci antinfiammatori e, se necessario, analgesici narcotici: diclofenac in dose singola da 75 mg (effetto analgesico, prevenzione della progressione della colica biliare);

Meperidina (analgesico narcotico) alla dose di 50-100 mg per via intramuscolare o endovenosa ogni 3-4 ore. La somministrazione di morfina non è indicata, poiché aumenta lo spasmo dello sfintere di Oddi.

Antispastici e anticolinergici per il trattamento sintomatico.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Trattamento chirurgico della colecistite acuta

Il trattamento chirurgico della colecistite acuta è il metodo più efficace per trattare la colecistite in senso stretto. Finora, non esiste un consenso unanime sulla tempistica della colecistectomia nella colecistite acuta. Tradizionalmente, il trattamento chirurgico tardivo (dopo 6-8 settimane) viene considerato dopo una terapia conservativa con prescrizione obbligatoria di antibiotici per alleviare l'infiammazione acuta. Tuttavia, sono stati ottenuti dati che dimostrano che la colecistectomia laparoscopica precoce (entro pochi giorni dall'insorgenza della malattia) è accompagnata dalla stessa frequenza di complicanze, ma consente di ridurre significativamente i tempi di trattamento.

Innanzitutto, la possibilità di una colecistectomia precoce dovrebbe essere discussa in tutti i pazienti con colecistite acuta nelle prime 24-48 ore dalla diagnosi. Il metodo endoscopico è preferibile (più sicuro, più economico, con un periodo di degenza più breve). Tuttavia, nella preparazione del paziente all'intervento, è necessario tenere presente che, a causa di diverse circostanze intraoperatorie, potrebbe rendersi necessaria una laparotomia.

Nei pazienti anziani e senili con leucocitosi su uno sfondo di colecistite acuta, è auspicabile anche una colecistectomia precoce, a causa dell'aumentato rischio di complicanze a carico della cistifellea.

Se la colecistectomia non è possibile (ad esempio a causa delle gravi condizioni del paziente), è necessario discutere la possibilità di eseguire una colecistostomia (percutanea sotto controllo ecografico o TC oppure mediante accesso chirurgico) come misura temporanea o come metodo di trattamento indipendente.

La colecistostomia assicura il drenaggio della bile, contribuendo a ridurre o addirittura eliminare i fenomeni infiammatori.

La colecistostomia percutanea rappresenta un'alternativa sicura ed efficace alla chirurgia tradizionale in caso di pazienti gravi. È particolarmente indicata per i pazienti anziani con complicanze da colecistite acuta. L'intervento viene eseguito sotto controllo ecografico o fluoroscopico, dopo aver messo a contrasto la colecisti con un ago sottile. Il catetere inserito può essere utilizzato per una singola evacuazione del contenuto della colecisti (bile o pus) o per il suo drenaggio a lungo termine. La bile o il pus vengono inviati per analisi microbiologiche e si prosegue con una terapia antibiotica intensiva. Di solito, si osserva una rapida regressione dei sintomi, che consente al paziente di essere meglio preparato per un intervento chirurgico programmato. In un paziente inoperabile, il catetere può essere rimosso dopo la guarigione, che spesso è completa nel contesto di una terapia conservativa.

È necessario tenere presente che, in presenza di una dinamica positiva di una grave patologia di base, la colecistite acuta alitiasica può essere alleviata spontaneamente.

Ulteriore gestione del paziente

Dopo la colecistectomia, il paziente viene osservato da un chirurgo e successivamente da un gastroenterologo.

Educazione del paziente

Al paziente devono essere fornite informazioni complete sulla sua malattia e sulle strategie terapeutiche, informazioni sul possibile rischio di sviluppare complicanze potenzialmente letali e una giustificazione della necessità e dell'entità dell'intervento chirurgico. Le informazioni sul rischio dell'intervento chirurgico stesso devono essere fornite al paziente prima che firmi il consenso informato per l'operazione.