Correzione della vista con lenti per occhiali

Il compito principale di qualsiasi correzione dell'ametropia si riduce in ultima analisi a creare le condizioni per la messa a fuoco dell'immagine degli oggetti sulla retina. A seconda del principio di azione, i metodi di correzione dell'ametropia possono essere suddivisi in due grandi gruppi: metodi che non alterano la rifrazione dei principali mezzi refrattivi dell'occhio - occhiali e lenti a contatto, ovvero i cosiddetti metodi di correzione tradizionali; metodi che alterano la rifrazione dei principali mezzi refrattivi dell'occhio - chirurgici.

Nella miopia, l'obiettivo principale della correzione è ridurre la rifrazione, nell'ipermetropia aumentarla e nell'astigmatismo modificare in modo non uniforme il potere ottico dei meridiani principali.

In alcuni casi, nella scelta di un metodo per la correzione dell'ametropia, è necessario utilizzare il termine "intolleranza" alla correzione. Questo termine è collettivo: unisce un complesso di sintomi oggettivi e soggettivi, in presenza dei quali l'uso di un particolare metodo di correzione è limitato.

È necessario distinguere tra l'influenza diretta della correzione sull'acuità visiva e sulla performance visiva – l'effetto "tattico" della correzione ottica – e l'influenza sulla dinamica della rifrazione e su alcune condizioni dolorose dell'occhio (astenopia, spasmo accomodativo, ambliopia, strabismo) – l'effetto strategico. Il secondo effetto si realizza in una certa misura attraverso il primo.

Nonostante i progressi nella correzione della vista con lenti a contatto e chirurgica, gli occhiali rimangono il metodo più comune per correggere l'ametropia. I loro principali vantaggi includono la reperibilità, la quasi totale assenza di complicazioni, la possibilità di modellare e modificare l'intensità della correzione e la reversibilità dell'effetto. Il principale svantaggio degli occhiali è dovuto al fatto che la lente si trova a una certa distanza (circa 12 mm) dall'apice della cornea e, quindi, non forma un unico sistema ottico con l'occhio. A questo proposito, le lenti per occhiali (in particolare le cosiddette ad alta rifrazione) hanno un effetto significativo sull'ampiezza dell'immagine retinica, cioè quella che si forma sulla retina, degli oggetti. Le lenti a diffusione (negative) che indeboliscono la rifrazione la riducono, mentre le lenti a concentrazione (positive) intensificanti, al contrario, la aumentano. Inoltre, le lenti per occhiali ad alta rifrazione possono modificare il campo visivo.

A seconda dell'azione ottica, si distinguono lenti per occhiali stigmatiche o sferiche, astigmatiche o asferiche e prismatiche. Nelle lenti astigmatiche (cilindriche), si distinguono un asse e una sezione otticamente attiva posta perpendicolarmente all'asse. La rifrazione dei raggi avviene solo nel piano della sezione attiva. In base al numero di zone ottiche, le lenti per occhiali si dividono in monofocali e multifocali (due o più zone).

Quando si visita un paziente allo scopo di prescrivere degli occhiali, è necessario risolvere due problemi strettamente correlati: determinare la rifrazione statica di ciascun occhio; selezionare un'adeguata correzione ottica, che dipende dallo stato di rifrazione statica e dinamica, dall'età del paziente, dalla tolleranza monoculare e binoculare degli occhiali, nonché dalle indicazioni per la loro prescrizione.

Si consiglia di attenersi al seguente ordine d'esame:

• determinazione dell'acuità visiva di ciascun occhio;
• chiarimento del tipo e del grado di ametropia con metodo soggettivo (può essere eseguita una refrattometria automatica preliminare), basato sulla determinazione dell'acuità visiva massima con correzione (un aumento significativo dell'acuità visiva indicherà l'influenza predominante della rifrazione su questo indicatore);
• nei bambini in età prescolare e nei pazienti affetti da ambliopia, esecuzione di cicloplegia indotta da farmaci e determinazione della rifrazione mediante metodi oggettivi e soggettivi in condizioni di accomodazione disattivata;
• chiarimento dell'acuità visiva massima mediante una correzione di contatto di prova o un test con un diaframma;
• selezione degli occhiali tenendo conto delle regole generali per la prescrizione di lenti per occhiali per vari tipi di ametropia e della loro tollerabilità, riportate di seguito, tenendo conto dei risultati di prove di utilizzo degli occhiali per 15-30 minuti (lettura, camminata, spostamento dello sguardo da un oggetto all'altro, movimenti della testa e degli occhi); in questo caso, si prende in considerazione la qualità della tollerabilità binoculare degli occhiali sia per la visione da lontano che per quella da vicino.

Le indicazioni per la prescrizione di occhiali per l'ipermetropia sono i disturbi astenopici o la riduzione dell'acuità visiva in almeno un occhio. In questi casi, di norma, viene prescritta una correzione ottica permanente in base alla tolleranza soggettiva, con una tendenza alla correzione massima dell'ametropia. Se tale correzione non migliora l'astenopia, vengono prescritte lenti più forti (di 1,0-2,0 diottrie) per il lavoro visivo a distanza ravvicinata. In caso di ipermetropia bassa e acuità visiva normale, è possibile limitare la prescrizione agli occhiali per il solo lavoro a distanza ravvicinata.

Per i bambini piccoli (2-4 anni) con ipermetropia superiore a 3,5 diottrie, è consigliabile prescrivere occhiali a uso permanente di 1,0 diottrie inferiori al grado di ametropia. In questi casi, l'obiettivo della correzione ottica è eliminare le condizioni che favoriscono l'insorgenza di strabismo accomodativo. Se entro i 6-7 anni il bambino mantiene una visione binoculare stabile e un'elevata acuità visiva senza correzione, gli occhiali vengono sospesi.

In caso di miopia lieve o moderata, si raccomanda solitamente una correzione "submassimale" per la visione da lontano (acuità visiva corretta entro 0,7-0,8). In alcuni casi, tenendo conto dell'attività professionale, è possibile una correzione completa. Le regole della correzione ottica per la visione da vicino sono determinate dallo stato di accomodazione. Se è indebolito (ridotta riserva di accomodazione relativa, curve ergografiche patologiche, fastidio visivo durante la lettura con gli occhiali), viene prescritto un secondo paio di occhiali per lavorare a distanza ravvicinata o occhiali bifocali per l'uso continuo. La metà superiore delle lenti di questi occhiali viene utilizzata per la visione da lontano e corregge completamente o quasi completamente la miopia; la metà inferiore delle lenti, destinata alla visione da vicino, è più debole di quella superiore di 1,0; 2,0 o 3,0 diottrie a seconda della percezione soggettiva del paziente e del grado di miopia: maggiore è il potere di ingrandimento, maggiore è la differenza tra il potere di ingrandimento delle lenti per lontano e quello per vicino. Questo è il cosiddetto metodo passivo di correzione ottica della miopia.

In caso di miopia elevata, viene prescritta una correzione permanente. La gradazione delle lenti per lontano e vicino viene determinata in base alla tolleranza soggettiva alla correzione. In caso di intolleranza, è possibile optare per una correzione a contatto o chirurgica della miopia.

Per aumentare la capacità accomodativa dell'occhio miope, vengono eseguiti esercizi specifici per il muscolo ciliare. Se è possibile raggiungere una normalizzazione stabile di questa capacità, viene prescritta una correzione ottica completa o quasi completa per il lavoro a distanza ravvicinata (metodo attivo di correzione della miopia). In questi casi, gli occhiali favoriranno l'accomodazione durante l'attività attiva.

In caso di astigmatismo di qualsiasi tipo, è indicato l'uso costante di occhiali. La componente astigmatica della correzione viene prescritta in base alla tolleranza soggettiva, con una tendenza alla correzione completa dell'astigmatismo, mentre quella sferica viene prescritta in conformità con le regole generali per la prescrizione di occhiali per ipermetropia e miopia.

In caso di anisometropia, viene prescritta una correzione ottica permanente tenendo conto della differenza soggettivamente tollerata tra il potere delle lenti correttive per l'occhio destro e quello sinistro. Le possibilità di correzione dell'anisometropia con gli occhiali sono limitate dal fatto che la dimensione dell'immagine sulla retina dipende dal potere ottico delle lenti. Le due immagini differiscono significativamente in termini di dimensioni e non si fondono in un'unica immagine. Se la differenza di potere delle lenti è superiore a 3,0 D, si osserva aniseiconia (dal greco anisos - disuguale, eikon - immagine), che ha un impatto significativo sulla tolleranza agli occhiali. In questi casi, sussistono indicazioni mediche per l'uso di lenti a contatto e la chirurgia refrattiva.

Le lenti prismatiche hanno la proprietà di deviare i raggi luminosi verso la base del prisma. Le principali indicazioni per l'impiego di tali lenti possono essere raggruppate in tre gruppi principali:

• eteroforia (squilibrio dei muscoli oculomotori) con segni di scompenso;
• visione doppia (diplopia) sullo sfondo della paresi dei muscoli oculomotori;
• alcune forme di strabismo concomitante (in combinazione con altri metodi di trattamento).

L'effetto prismatico può essere ottenuto utilizzando prismi di vetro convenzionali, le cosiddette lenti di Fresnel (che vengono fissate tramite pressione sulla superficie posteriore di una lente per occhiali convenzionale), occhiali sferoprismatici bifocali (BSPO) e spostando il centro delle lenti nella montatura.

Prismi per occhiali in vetro con un potere ottico superiore a 10,0 diottrie prismatiche non vengono prodotti a causa delle loro grandi dimensioni e del peso. Gli attacchi Fresnel per occhiali - sottili lamine di plastica morbida - sono leggeri e facili da usare. Spostando il centro delle lenti per occhiali di 1,0 cm si ottiene un effetto prismatico di 1,0 diottrie prismatiche per ogni diottria di potere ottico di una lente per occhiali convenzionale. In una lente positiva, la base del prisma è orientata verso lo spostamento centrale, mentre in una lente negativa nella direzione opposta. Il BSPO proposto da EV e Yu. A. Utekhin può essere utilizzato per alleviare l'accomodazione e la convergenza. Alla base degli occhiali "negativi" per la visione da lontano, è incollato un elemento per la visione da vicino, costituito da una combinazione di una sfera "positiva" da 2,25 diottrie e un prisma con un potere di 6,75 diottrie prismatiche, la cui base è rivolta verso il naso.

La correzione della presbiopia si basa sull'uso di lenti positive (convergenti) quando si lavora a distanza ravvicinata. Secondo diverse fonti, l'età in cui sorge la necessità di scegliere occhiali "presbiti" varia dai 38 ai 48 anni e dipende dal tipo e dal grado di ametropia concomitante, dal tipo di attività lavorativa, ecc. In definitiva, la questione dell'opportunità di occhiali presbiti viene valutata individualmente, tenendo conto dei disturbi del paziente. Di norma, i primi sintomi della presbiopia sono la necessità di allontanare un oggetto dall'occhio (con conseguente riduzione del grado di tensione accomodativa) e la comparsa di disturbi di astenopia entro la fine della giornata lavorativa.

Sono stati proposti diversi metodi per determinare il potere delle lenti per occhiali destinate alla correzione della presbiopia (compresi quelli che prevedono lo studio del volume accomodativo). Tuttavia, nella pratica clinica, il metodo più comune si basa sulle cosiddette norme di età: i primi occhiali - +1,0 D vengono prescritti all'età di 40-43 anni, successivamente il potere degli occhiali viene aumentato di circa 0,5-0,75 D ogni 5-6 anni. Il valore finale della correzione presbite all'età di 60 anni è +3,0 D, che consente di eseguire lavori visivi a una distanza di 33 cm.

Quando la presbiopia si combina con l'ametropia, si apporta una modifica al calcolo del potere della lente: si aggiunge il potere della lente sferica (con il segno corrispondente), che corregge l'ametropia. La componente cilindrica della correzione, di norma, rimane invariata. Pertanto, in caso di ipermetropia e presbiopia, la componente sferica degli occhiali per lontano aumenta in base all'entità della correzione presbite, mentre in caso di miopia, al contrario, diminuisce.

In definitiva, quando si prescrivono occhiali per correggere la presbiopia, è di fondamentale importanza un test di tolleranza soggettiva: leggere un testo con lenti di prova per un certo periodo di tempo.

Per evitare di dover utilizzare più paia di occhiali in caso di presbiopia associata ad ametropia, è consigliabile prescrivere occhiali bifocali e persino multifocali, la cui parte superiore è destinata alla visione da lontano e quella inferiore alla visione da vicino. Esiste anche un metodo che consente, entro i limiti della differenza di gradazione delle lenti soggettivamente tollerata, di correggere un occhio per la visione da lontano e l'altro per la visione da vicino.

Quando la presbiopia si associa a un'insufficienza di convergenza, è consigliabile utilizzare lenti sferoprismatiche. Un prisma la cui base è rivolta verso il naso a causa della deviazione dei raggi verso il naso contribuisce a ridurre il grado di convergenza. Un piccolo effetto prismatico può essere ottenuto riducendo deliberatamente la distanza tra i centri delle lenti per occhiali positive rispetto alla distanza interpupillare.

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