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Frattura della clavicola
Ultima recensione: 04.07.2025
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Codice ICD-10
S42.0 Frattura della clavicola.
Quali sono le cause della frattura della clavicola?
Il meccanismo di lesione è per lo più indiretto: una caduta su un braccio teso, sul gomito o sull'articolazione della spalla, la compressione del cingolo scapolare. Ma è possibile anche un meccanismo di lesione diretto: un colpo alla clavicola con un oggetto o durante una caduta.
Anatomia della clavicola
La clavicola è l'unico osso che collega l'arto superiore al tronco. È un osso tubolare a forma di S, motivo per cui in alcune regioni settentrionali del paese si ritrova ancora il suo antico nome russo "ognivo". La lunghezza assoluta della clavicola di un adulto è di 12,2-16,0 cm. La lunghezza media in rapporto all'altezza negli uomini è dell'8,8%, nelle donne dell'8,3%. La clavicola è composta da un corpo (parte mediana) e due estremità: acromiale e sternale. Le estremità sono leggermente ispessite e formano articolazioni con la scapola e lo sterno.
La natura dei movimenti è determinata dalla forma delle articolazioni e dalla direzione della trazione muscolare. L'articolazione acromioclavicolare è un'anfiartrosi ed è caratterizzata da scarsa mobilità. L'articolazione presenta una capsula fibrosa densa, in cui è intessuto il legamento acromioclavicolare. Un altro legamento, più resistente, che mantiene l'articolazione della clavicola con l'acromion è il legamento coracoclavicolare, costituito da due legamenti (trapezoide e conico).
L'articolazione sternoclavicolare ha una forma sferica. La sua capsula fibrosa è rinforzata dai legamenti sternoclavicolari anteriore e posteriore. Inoltre, sono presenti i legamenti costoclavicolari e interclavicolari che proteggono le ossa articolari dalla separazione. Cinque muscoli sono innestati sulla clavicola.
- Nella zona dell'estremità sternale: dal bordo esterno superiore si diparte il muscolo sternocleidomastoideo del collo, da quello anteriore inferiore si diparte la parte clavicolare del muscolo grande pettorale.
- Nella zona dell'estremità acromiale: il muscolo trapezio è attaccato alla superficie antero-superiore, e il muscolo deltoide è attaccato al bordo antero-inferiore.
- Il quinto muscolo, la succlavia, corre lungo la parte posteriore della clavicola, nella sua parte mediana. È importante ricordare che l'arteria succlavia, la vena succlavia e i nervi del plesso brachiale si trovano sotto questo muscolo. Un po' più medialmente, a livello dell'articolazione sternoclavicolare, a destra si trovano il tronco brachiocefalico e l'arteria carotide comune, a sinistra l'arteria succlavia, e su entrambi i lati il nervo vago.
Da un punto di vista fisiologico, la clavicola è una sorta di distanziatore elastico tra lo sterno e l'articolazione della spalla, impedendogli di assumere una posizione più mediale. Il supporto per la spalla e la mobilità delle articolazioni clavicolari contribuiscono a un'ampia ampiezza di movimento della spalla e del cingolo scapolare. Un ruolo importante nella biomeccanica di questi movimenti è svolto dai muscoli innestati sulla clavicola. Inoltre, la clavicola funge da protezione per il fascio di nervi vascolari.
Sintomi di una frattura della clavicola
I sintomi di una frattura della clavicola includono un dolore acuto nel sito della frattura e il paziente assume una caratteristica posizione forzata, sostenendo il braccio dal lato della lesione.
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Diagnosi di frattura della clavicola
Anamnesi
L'anamnesi evidenzia una lesione corrispondente.
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Ispezione ed esame fisico
Diagnosticare una frattura della clavicola non è difficile, poiché l'osso si trova sotto la pelle ed è accessibile per l'esame (tuttavia, anche in questo caso il medico non è immune da errori).
L'aspetto del paziente è caratteristico: la testa è girata e inclinata verso il lato della lesione, il cingolo scapolare è abbassato e spostato in avanti, e il bordo mediale della scapola e il suo angolo inferiore si allontanano dal torace a causa dell'assenza del "puntone" che fungeva da clavicola. La spalla è abbassata, premuta contro il corpo e ruotata verso l'interno. La fossa succlavia è lisciata. Di solito, è visibile un gonfiore nella zona della clavicola dovuto al frammento centrale sporgente.
La palpazione rivela un'interruzione della continuità ossea; è possibile (ma non auspicabile!) rilevare mobilità patologica e crepitio.
Una frattura della clavicola è molto spesso accompagnata da dislocazione dei frammenti, soprattutto se la linea di frattura è obliqua e attraversa la parte centrale dell'osso. A causa dell'alterazione dell'equilibrio fisiologico dei muscoli, i frammenti si dislocano e assumono una posizione tipica. Il frammento centrale, sotto l'azione del muscolo sternocleidomastoideo, si sposta verso l'alto e all'indietro, mentre il frammento periferico si sposta verso il basso, in avanti e all'interno. La causa della dislocazione del frammento distale è la perdita del supporto tra l'articolazione della spalla e lo sterno. La trazione del muscolo deltoide e il peso proprio dell'arto spostano il frammento periferico verso il basso. La trazione dei muscoli grande e piccolo pettorale ruota la spalla verso l'interno, avvicina l'arto al corpo e non solo aumenta lo spostamento verso il basso, ma sposta anche il frammento verso l'interno. I frammenti si muovono uno dopo l'altro, la clavicola si accorcia. La contrazione del muscolo succlavio aggrava lo spostamento mediale del frammento periferico.
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Diagnostica di laboratorio e strumentale della frattura della clavicola
La radiografia della clavicola viene solitamente eseguita solo in proiezione anteroposteriore diretta, molto raramente (in caso di fratture comminute, per chiarire la posizione del frammento intermedio) in proiezione assiale.
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Cosa c'è da esaminare?
Chi contattare?
Trattamento della frattura della clavicola
Trattamento farmacologico e non farmacologico della frattura della clavicola
Il trattamento conservativo più comune per una frattura della clavicola prevede il riposizionamento immediato dei frammenti seguito dalla fissazione nella posizione corretta per il periodo necessario alla fusione.
Anestesia locale. 10-20 ml di soluzione di procaina all'1% vengono iniettati nell'area della frattura e la manipolazione inizia dopo 5-7 minuti. Lo scopo del riposizionamento è quello di avvicinare il frammento periferico a quello centrale sollevando il cingolo scapolare e muovendolo verso l'esterno e all'indietro. Esistono diversi modi per riposizionare i frammenti della clavicola.
- Primo metodo. Il paziente viene posizionato supino sul bordo del tavolo con un cuscino alto posizionato tra le scapole. Il braccio dal lato della frattura viene appeso al tavolo. Dopo 10-15 minuti, l'assistente del chirurgo si posiziona alla testa del paziente e, afferrandogli le ascelle con le mani, gli muove le spalle verso l'alto e all'indietro. Il chirurgo, in piedi di fronte al paziente, fissa l'articolazione della spalla con una mano e regola e trattiene i frammenti con l'altra.
- Il secondo metodo è simile al primo, ma viene eseguito con il paziente in posizione eretta, seduto su uno sgabello basso. L'assistente del chirurgo si posiziona dietro la vittima, gli afferra le ascelle frontalmente e, appoggiando il ginocchio sulla schiena del paziente, gli solleva e gli allarga le spalle il più possibile. Il chirurgo esegue il riposizionamento direttamente sul sito della frattura.
- Il terzo metodo viene utilizzato in assenza di assistente. Due sgabelli vengono posizionati nelle vicinanze. Il paziente e il chirurgo vi si siedono di lato. Il medico posiziona l'avambraccio sotto l'ascella del paziente, tenendo la spalla e il gomito della vittima in posizione di adduzione con il petto. Quindi solleva la spalla del paziente con l'avambraccio e, agendo come una leva, la riporta indietro. Con la mano libera, allinea i frammenti.
Quando si esegue uno qualsiasi dei metodi di riposizionamento descritti, non si dovrebbe, come consigliato in alcuni libri di testo, abdurre la spalla della vittima, poiché ciò allunga il muscolo grande pettorale e adduce l'articolazione della spalla, il che rende difficile l'allineamento dei frammenti.
Al termine della manipolazione, senza allentare la trazione, è necessario fissare il cingolo scapolare e la spalla del lato interessato nella posizione ottenuta con il riposizionamento. È preferibile utilizzare un gesso. Tra i numerosi bendaggi proposti, quello proposto nel 1927 da MP Smirnov e VT Vanshtein ha superato la prova del tempo e ottenuto riconoscimenti. Durante l'immobilizzazione, è necessario posizionare un rotolo di garza di cotone sotto l'ascella.
Un altro dispositivo che garantisce un fissaggio affidabile dei frammenti è la stecca SI Kuzminsky. In caso di fallimento del riposizionamento in un'unica fase, questa stecca può essere utilizzata per un allineamento graduale (nell'arco di 2-3 giorni) dei frammenti. Il corretto posizionamento dei segmenti corporei e la correzione della trazione mediante lo spostamento delle cinghie consentono di utilizzare la stecca come dispositivo di riposizionamento.
Gli pneumatici speciali precedentemente proposti da Bohler (1928), Kh.D. Rakhmanov (1949), MK Tikhomirov (1949), MI Chizhin (1940) sono attualmente praticamente inutilizzati e hanno solo un significato storico.
Buoni risultati, se usato correttamente, si ottengono con il metodo di AV Titova (1950), basato sull'utilizzo di un "ovale" di una certa dimensione e forma, posizionato nell'ascella del paziente. Il braccio viene sospeso su una fascia. Viene prescritto un trattamento funzionale precoce.
Le bende per tessuti molli non sono adatte al fissaggio dei frammenti di clavicola: la benda a 8 e gli anelli di Delbet non creano un'elevazione del cingolo scapolare, ma lo spostano solo all'indietro; le bende a fascia, Desault e Velpeau non fissano i frammenti nella posizione desiderata. Inoltre, dopo 1-2 giorni, la benda si deforma, di solito si indebolisce, perdendo la sua efficacia fissativa. Tuttavia, in via eccezionale, le bende elencate possono essere utilizzate nei bambini (con fratture sottoperiostee) e negli anziani e nei soggetti senili.
Una frattura della clavicola è spesso una componente di un trauma multiplo, nel qual caso i metodi di trattamento sopra descritti diventano inaccettabili a causa della posizione sdraiata forzata del paziente. Riteniamo che in tali situazioni, il metodo Kuto debba essere incluso nell'arsenale della medicina delle catastrofi, che consiste nel seguente intervento. Il paziente viene lasciato sdraiare sulla schiena, più vicino al bordo del letto, con il braccio penzolante per 24 ore. Successivamente, il braccio, piegato all'altezza del gomito, viene posizionato su uno sgabello basso per 14-21 giorni. Vengono prescritti ultrasuoni, massaggi e ginnastica per l'articolazione del gomito e le dita.
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Trattamento chirurgico della frattura della clavicola
Il trattamento chirurgico di una frattura di clavicola viene eseguito secondo indicazioni rigorose: danno al fascio vascolo-nervoso, frattura esposta, frattura multiframmentaria con rischio di danno a vasi sanguigni e nervi, interposizione di tessuti molli, rischio di perforazione cutanea da parte di un frammento tagliente. Se un frammento con un bordo tagliente sporge in modo significativo e la pelle nel sito di protrusione è anemica (bianca), non si deve attendere che si verifichi una frattura esposta: è necessario operare il paziente. L'intervento consente di eseguire un'incisione nella proiezione richiesta e in condizioni asettiche.
Il trattamento chirurgico di una frattura di clavicola prevede l'esposizione dei frammenti, il riposizionamento a cielo aperto e la fissazione dei frammenti ossei utilizzando uno dei metodi descritti. Il metodo più comunemente utilizzato è l'osteosintesi intraossea con un perno metallico. Il fissatore può essere inserito lateralmente rispetto al frammento centrale o retrogradamente, inserendo il perno nel frammento periferico fino a farlo fuoriuscire dietro l'acromion e, una volta allineati i frammenti ossei, inserendo il perno nel frammento centrale, spostandolo nella direzione opposta.
Esistono anche possibili metodi di fissazione ossea utilizzando placche, cerchiaggi e omotrapianti ossei, che coprono la rima di frattura. Per evitare lo spostamento, il trapianto viene fissato alla clavicola con viti o fili metallici. L'immobilizzazione viene eseguita con una benda toracobrachiale gessata.
Attualmente, i ricercatori utilizzano dispositivi di fissazione esterna, solitamente di propria progettazione, per trattare le fratture della clavicola.
Indipendentemente dal metodo di trattamento e dal tipo di dispositivo di fissaggio, l'immobilizzazione dovrebbe durare almeno 4-6 settimane. Dal 3°-4° giorno, è necessaria l'UHF sulla zona della frattura e la terapia fisica sulle articolazioni non immobilizzate. Dal 7°-10° giorno, iniziano le contrazioni statiche dei muscoli dell'avambraccio e della spalla. Dal 18°-21° giorno, viene prescritta l'elettroforesi di preparati di calcio e fosforo sulla zona della frattura.
Dopo il periodo di immobilizzazione, il gesso viene rimosso e viene eseguita una radiografia. Se si è verificato un consolidamento, inizia il trattamento riabilitativo: terapia fisica per le articolazioni dell'arto superiore, massaggio della spalla e della spalla, ozocerite ed elettroforesi della procaina, cloruro di calcio sull'articolazione della spalla, laserterapia, idroterapia in piscina, ecc.