Onicocriptosi delle unghie

Un disturbo in cui l'unghia cresce nella parte laterale del fusto è chiamato "onicocriptosi". Il problema si verifica più spesso nella zona dell'alluce, sebbene non sia esclusa l'interessamento delle dita delle mani e dei piedi. L'onicocriptosi è accompagnata da una reazione infiammatoria, con conseguenti sintomi quali dolore, arrossamento e gonfiore. La crescita si verifica su un lato, molto raramente su entrambi i lati. Nella maggior parte dei casi, la patologia deve essere trattata chirurgicamente: in caso contrario, il processo può complicarsi, suppurare e diffondersi ai tessuti circostanti. Con un trattamento tempestivo, l'esito è generalmente favorevole. [ 1 ]

Fatti storici

L'onicocriptosi delle unghie dei piedi è un problema noto da tempo, descritto già da Ippocrate nel V secolo a.C., dallo scienziato medievale Avicenna, dal medico bizantino Paolo di Egina (VII secolo) e dal medico arabo Abu-al-Qasima (Albukasis). Nell'antichità, i guaritori curavano la malattia rimuovendo il fusto ungueale laterale, il bordo della lamina ungueale, e cauterizzando le granulazioni del solco ungueale.

Qualche tempo dopo, il medico francese Ambroise Paré (XVI secolo) suggerì di curare l'onicocriptosi mediante la rimozione radicale dei tessuti ipertrofici e un'ulteriore cauterizzazione della superficie della ferita.

Il famoso anatomista italiano Hieronymus Fabricius preferiva rimuovere la parte incarnita dell'unghia, mentre il chirurgo militare francese Guillaume Dupuytren introdusse nel XVIII secolo un metodo combinato di rimozione della lamina ungueale con ulteriore cauterizzazione.

La sistematizzazione delle misure terapeutiche per l'onicocriptosi fu già attuata nel XIX secolo dal medico tedesco Michaelis. Poco dopo, il medico francese Bodin propose una variante della resezione cuneiforme dell'unghia, che fu successivamente integrata da altri chirurghi, in particolare dal Dott. Emmert. Questi trattamenti sono diventati i più ampiamente utilizzati in medicina.

Epidemiologia

Secondo i dati degli anni '90, la prevalenza dell'onicocriptosi varia dal 2,5 al 5%. Gli uomini sono colpiti più frequentemente.

L'incidenza della malattia presenta picchi di età pronunciati. Pertanto, l'onicocriptosi è molto più comune tra i bambini e i ragazzi di età compresa tra 10 e 14 anni, 16 e 19 anni, così come tra gli over 50. È interessante notare che la frequenza della patologia negli uomini e nelle donne all'età di 30 anni è approssimativamente la stessa. Il picco di morbilità più elevato si verifica nella fascia d'età 16-19 anni.

È interessante notare che l'onicocriptosi è una delle cosiddette "malattie della civiltà", in quanto è assente nelle regioni in cui tradizionalmente le persone preferiscono camminare senza scarpe.

L'onicocriptosi sulle mani è molto meno comune rispetto alle dita degli arti inferiori. Tra le dita dei piedi, l'alluce è più spesso colpito.

Le cause onicocriptosi

Le cause dello sviluppo dell'onicocriptosi sono diverse e si dividono in due categorie: endogene (interne) ed esogene (esterne).

L'onicocriptosi endogena è una patologia ereditaria associata a peculiarità anatomiche delle unghie e delle dita, in particolare alla struttura delle lamine ungueali o dei rulli periungueali laterali. La crescita più comunemente osservata è una lamina ungueale allargata, smussata ai lati e deformata, che penetra trasversalmente nel rullo periungueale laterale. Le lamine morbide e piatte sono molto meno comuni.

L'onicocriptosi è più probabile che si verifichi nelle persone che presentano rulli periungueali laterali molto sporgenti e massicci sopra la superficie dell'unghia.

Tra le cause endogene più comuni, possiamo tranquillamente citare la curvatura delle ossa del piede, ad esempio la curvatura in varo o valgo e il piede piatto. Gli scienziati hanno studiato e confermato il coinvolgimento nello sviluppo dell'onicocriptosi della presenza di un angolo interfalangeo scorretto dell'alluce (la norma dell'angolo non dovrebbe superare i 10°). Le persone con un angolo interfalangeo superiore a 15° e i pazienti con aumentata mobilità delle articolazioni del piede sono particolarmente a rischio di crescita ungueale verso l'interno.

Anche lo spessore della lamina ungueale, l'ampiezza del rotolo laterale e la deviazione mediale del dito sono importanti. La forma ereditaria di onicocriptosi si sviluppa più spesso in persone con I e II grado di parentela.

Tra le cause esterne, le più frequenti sono l'igiene insufficiente e irregolare dei piedi, la cura scorretta delle unghie, l'uso di scarpe di dimensioni inadeguate e le lesioni ai piedi.

Cause comuni di onicocriptosi in base alla frequenza di comparsa:

• Taglio improprio delle unghie (oltre il 70% dei casi);
• Scarpe non adatte (oltre il 45% dei casi);
• Ampio angolo di spostamento dell'unghia (oltre il 35%);
• Peso corporeo eccessivo (oltre il 30%);
• Lesioni ai piedi (oltre il 20%);
• Cambiamenti ormonali, gravidanza (oltre il 20% delle pazienti di sesso femminile);
• Aumento della sudorazione dei piedi (oltre il 15%).

Fattori di rischio

I principali fattori scatenanti che possono portare allo sviluppo dell'onicocriptosi sono l'uso di scarpe strette, calzini spessi, nonché l'eccessiva sudorazione dei piedi, l'obesità e il diabete mellito.

Molteplici patologie sistemiche possono contribuire alla crescita della lamina ungueale, in particolare artrite, immunodeficienze, processi tumorali e disturbi circolatori degli arti inferiori. In generale, qualsiasi fattore che provochi un conflitto tra i tessuti molli e la lamina ungueale, ad esempio:

• Sollecitazione costante sul piede e sulla zona delle dita;
• Scarpe strette, rigide e scomode;
• Traumi ripetuti ai piedi e alle dita dei piedi;
• Insufficiente rispetto delle norme igieniche;
• Curvature congenite e acquisite dei piedi;
• Unghie troppo corte;
• Sovrappeso;
• Diabete;
• Malattie infettive e infiammatorie delle unghie e dei tessuti molli;
• Artrite;
• Iperidrosi.

I fattori predisponenti sono considerati:

• Configurazioni insolite del letto ungueale;
• Lamine ungueali deformate;
• Tendenza all'onicocriptosi trasmessa geneticamente.

I rischi aumentano se si indossano scarpe inadatte e se si tagliano le unghie in modo scorretto o irregolare.

Patogenesi

Un'analisi approfondita delle probabili cause dello sviluppo dell'onicocriptosi ha permesso di identificare i meccanismi patogenetici di base della malattia:

1. Il danno al tessuto epidermico del rotolo periungueale laterale è il meccanismo più comune, solitamente "innescato" dall'uso di scarpe strette e di dimensioni inadeguate. L'epidermide può essere traumatizzata durante l'esecuzione di manipolazioni di pedicure, il taglio del fusto e delle unghie. Il problema può essere complicato da infezioni, una sindrome dolorosa pronunciata e la crescita di tessuto di granulazione.
2. La compressione delle strutture dei tessuti molli localizzate sotto la lamina ungueale è un meccanismo dovuto alle alterazioni ossee della falange principale. La matrice ungueale è ben aderente all'osso. Quando la parte distale dell'articolazione interfalangea si allarga, si verifica un restringimento e una protrusione della corrispondente area ungueale, che può essere conseguenza di artrite, trauma o intervento chirurgico. Di conseguenza, il letto ungueale schiacciato si curva.
3. Il gonfiore dei tessuti periungueali è possibile sia nella prima infanzia, sia negli adulti con lo sviluppo di processi infiammatori e traumi in questa zona.

Fasi

Attualmente, sono noti diversi tipi di classificazione dell'onicocriptosi. La più comune è considerata la classificazione clinica, basata sulle informazioni cliniche iniziali e sulla gravità della patologia. Conoscendo le caratteristiche individuali della malattia, è molto più facile scegliere lo schema terapeutico più ottimale. I criteri utilizzati nella classificazione dell'onicocriptosi sono: eritema cutaneo, reazione infettiva locale, gonfiore, secrezione, ispessimento e ispessimento del rotolo periungueale laterale, sindrome dolorosa e comparsa di granulazione.

Classificazione dello stadio di Heifetz:

1. Lieve arrossamento e gonfiore delle estremità laterali dell'unghia.
2. Condizione infettiva acuta, suppurazione.
3. Condizione infettiva cronica, formazione di granulazione, ipertrofia dei tessuti adiacenti.

Classificazione degli stadi dell'onicocriptosi secondo Frost:

1. Si forma una crescita (sperone) sul lato della lamina ungueale.
2. La piastra è deformata.
3. Compaiono segni di ipertrofia dei tessuti molli.

Classificazione degli stadi di Mosen:

1. Fase infiammatoria (caratterizzata da rossore, gonfiore e dolore quando viene applicata pressione, mentre l'unghia ha un aspetto normale).
2. Si divide in stadio II-A (aumento del dolore, secrezione purulenta e segni di infezione, diffusione dell'edema all'esterno della placca inferiore a 3 mm) e II-B (uguale, con diffusione dell'edema superiore a 3 mm).
3. Fase di ipertrofia (accompagnata da un'estesa crescita eccessiva di granulazioni e tessuto arrotolato lateralmente sulla placca).

La classificazione degli stadi di Martinez-Nova è integrata da un quarto stadio, il cosiddetto "ipertrofia grave". Questo stadio è caratterizzato da una curvatura cronica del dito con coinvolgimento di entrambi i rulli che ricoprono la parte più larga della lamina.

La classificazione di Kline comprende cinque stadi:

1. Fase di irritazione locale del rotolo laterale. Nessuna reazione infettiva pronunciata e nessuna granulazione.
2. Stadio del processo infettivo nella piega laterale con secrezione purulenta e/o granulazione.
3. Processo infettivo con molteplici episodi omotipici di onicocriptosi con una storia di onicocriptosi.
4. Onicocriptosi infettivo-infiammatoria con distacco incompleto della parte laterale dell'unghia.
5. Onicocriptosi infettivo-infiammatoria con distacco incompleto o completo della lamina ungueale.

Classificazione per tipologia a seconda della causa dell'onicocriptosi:

1. L'onicocriptosi si verifica in pazienti con piedi normali e assenza di patologie somatiche. Le cause sono: scarsa igiene e uso di scarpe strette.
2. Sono presenti curvature congenite o acquisite dei piedi e/o delle dita.
3. Al paziente vengono diagnosticate patologie somatiche che causano un disturbo del flusso sanguigno periferico, disturbi trofici.
4. Il secondo e il terzo tipo di eziologia sono combinati oppure si riscontra un'infezione fungina o un'osteomielite.
5. L'onicocriptosi è ricorrente.

Onicocriptosi in un bambino

L'onicocriptosi viene spesso diagnosticata nei bambini dalla prima infanzia all'adolescenza. Nella maggior parte dei casi, il problema si riscontra sugli alluci, ma può interessare anche altre dita, comprese quelle delle mani. Quando la placca si infiltra nei tessuti molli, il dito diventa rosso, gonfio e dolorante quando si cammina.

Nei neonati, la causa principale del problema è il taglio improprio del bordo dell'unghia cresciuta. Per inesperienza, molti genitori tagliano solo i bordi laterali, come se volessero arrotondare la lamina ungueale, in modo che il bambino non si graffi. Tuttavia, dopo un po' di tempo, tali manipolazioni possono compromettere la conformazione e la crescita delle unghie, inclusa la loro crescita verso l'interno.

Il rischio di sviluppare il disturbo aumenta significativamente se il bambino presenta una forte predisposizione ereditaria all'onicocriptosi. Anche malformazioni congenite delle dita o della lamina ungueale, malnutrizione, sovrappeso e rachitismo giocano un ruolo importante.

Complicazioni e conseguenze

Oggigiorno, esistono numerosi metodi per la correzione dell'onicocriptosi, sia chirurgici che conservativi. Tuttavia, l'efficacia di questi metodi di trattamento è insufficiente e la principale conseguenza del problema sono le sue recidive. Inoltre, molti specialisti praticano attivamente la rimozione completa dell'unghia (metodo di Dupuytren), che comporta elevati rischi di difetti estetici e deterioramento della funzione di supporto del dito interessato. In molti pazienti, la rimozione della lamina ungueale ha solo un effetto temporaneo, poiché con la ricrescita dell'unghia, l'onicocriptosi spesso si ripresenta.

Se il trattamento dell'onicocriptosi viene ignorato, possono svilupparsi le seguenti complicazioni:

• Ascesso (formazione di una pustola nei tessuti molli);
• Panarisi purulenta;
• Flemmone (focolaio purulento senza confini nettamente definiti);
• Linfadenite (processo infiammatorio del sistema linfatico);
• Osteomielite (lesioni ossee);
• Carogna (un processo infiammatorio infettivo).

Diagnostica onicocriptosi

L'onicocriptosi è difficile da confondere con altre patologie. Il chirurgo effettua la diagnosi già durante la prima visita e l'esame clinico. Se necessario, prescrive consulenze con altri specialisti: endocrinologo, immunologo, infettivista, dermatologo.

La diagnostica di laboratorio può includere un esame del sangue generale, studi sulla coagulazione del sangue, la reazione di Wasserman e la determinazione dei livelli di glicemia. È obbligatorio escludere la presenza di un'infezione fungina. A tal fine, si eseguono dermatoscopie, microscopie di raschiamento del dito interessato e semina di biomateriale patologico su terreni di coltura.

Se l'onicocriptosi è complicata da un'infezione secondaria, allora prescrivere l'identificazione del patogeno tramite coltura delle secrezioni per determinare la resistenza agli antibiotici.

Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale è necessaria per escludere osteofiti (escrescenze ossee) della falange delle dita, processi infiammatori come la paronichia e tumori periungueali di natura benigna e maligna. Il più delle volte è necessario differenziare l'onicocriptosi da patologie delle unghie e del letto ungueale, delle diafisi e della falange terminale, in particolare:

• Granuloma piogenico - localizzato sotto il bordo ungueale o sul rullo, si presenta come un piccolo nodulo infiammato, che aumenta gradualmente di dimensioni. La superficie sovrastante è iperemica, appiattita e può essere ricoperta da una placca sierosa purulenta o da una crosta secca.
• Paronichia candido-fungina e piococcica: si sviluppa quando la risposta infiammatoria nei tessuti molli del corpo peggiora.
• L'esostosi subungueale è una crescita benigna del tessuto osseo, spesso di origine post-traumatica. Si presenta come una massa densa con tendenza ad aumentare di dimensioni.
• Il fibroma periungueale o sottounghia è una crescita mesenchimale benigna, indolore, che porta gradualmente alla distrofia ungueale fino alla distruzione dell'unghia.
• Il condroma periungueale o sottoungueale è una neoplasia benigna del tessuto ialino o fibroso-cartilagineo, si presenta come un tumore solitario di consistenza solida.
• Cisti del letto dermoide: violazione dello sviluppo dei tessuti con formazione di una cavità epiteliale, nella quale possono essere presenti particelle di cheratinizzazione, peli.
• Le neoplasie glomiche sono una malattia benigna di Barré-Masson che si manifesta con la formazione di anastomosi venoso-arteriose all'interno di una capsula di tessuto nervoso e connettivo.
• Neoplasie maligne (sarcomi, melanomi del letto e dei rulli).

Trattamento onicocriptosi

I metodi di trattamento conservativi sono utilizzati relativamente raramente e solo in casi lievi di onicocriptosi. Tali metodi possono essere suddivisi nei seguenti gruppi:

1. Trattamento topico con unguenti e soluzioni medicinali.
2. Isolamento della parte incarnita della lamina dai tessuti molli.
3. Indossare dispositivi ortopedici che aiutano ad appiattire la lamina e a sollevare la parte incarnita dell'unghia.

Il trattamento domiciliare comprende:

• Lavaggio accurato dell'arto interessato;
• Asciugare con un dischetto di cotone tamponando la zona interessata da preparazioni di camomilla, calendula, olivello spinoso, olio di melaleuca.

Si consiglia di praticare bagni con soluzioni antisettiche, ad esempio con l'aggiunta di 5 ml di soluzione di ammoniaca per 1 litro d'acqua, o permanganato di potassio, o soluzione ipertonica di cloruro di sodio, nonché infusi di corteccia di quercia, colanchoe, camomilla. È indicato il trattamento regolare della zona periungueale con una soluzione di verde brillante, iodio, blu di metilene, fucorcina, clorofillite. Utilizzare con successo lozioni e impacchi con onicolisina, diossidina, furacilina, rivanolo.

Unguenti consigliati:

• Levomekol;
• Betadine;
• Miscela antinfiammatoria pronta all'uso (per 5 g di iodio cristallino - 10 ml di ioduro di potassio acquoso al 20%, 10 g di acido salicilico, 60 g di lanolina e 28 ml di dimexide).

Tra l'unghia e il fusto vengono posizionate strisce di benda inumidite con antibiotici (ad esempio kanamicina con novocaina).

Le terapie ortopediche che promuovono l'isolamento dell'unghia incarnita hanno dimostrato di avere buoni risultati. Dispositivi ortopedici in metallo-composito vengono fissati nella zona dell'unghia, il che aiuta a rendere la lamina più piatta e a liberare il margine incarnito.

I trattamenti conservativi sono minimamente traumatici, possono essere applicati a domicilio e non richiedono il ricovero ospedaliero. Tuttavia, la terapia conservativa non è efficace in caso di onicocriptosi grave o recidiva, e i dispositivi ortopedici disponibili sul mercato farmaceutico sono solitamente piuttosto costosi. Pertanto, la correzione chirurgica diventa fondamentale.

Oltre alla rimozione completa o parziale della placca, vengono utilizzate attivamente anche la crioterapia, la laserterapia e la terapia a ultrasuoni, la radioterapia e l'elettrocoagulazione, la distruzione chimica e la microchirurgia. La tecnica più popolare rimane da molti anni la resezione marginale dell'unghia: un intervento tecnicamente semplice, relativamente poco traumatico, che garantisce un risultato estetico soddisfacente. Tra gli svantaggi di questo intervento si può citare solo l'elevato rischio di recidiva dell'onicocriptosi (secondo diversi dati, dal 13 al 28%).

La matrixectomia laser con laser a diodi può ridurre la frequenza di recidiva di onicocriptosi e ottimizzare l'efficacia complessiva del trattamento. Il bisturi laser ad anidride carbonica più comunemente utilizzato è quello a infrarossi. Con tale esposizione, la guarigione è più facile del solito, grazie a una fase infiammatoria relativamente breve, scarsa essudazione e infiltrazione leucocitaria.

Dopo l'intervento chirurgico, ai pazienti si raccomanda il riposo a letto per 24 ore, con i piedi del letto sollevati. Il secondo giorno è consentito alzarsi e camminare senza supporto sul dito operato: tali restrizioni permangono per circa una settimana (è consentito appoggiarsi sul tallone durante la deambulazione). Durante questo periodo, si raccomandano medicazioni quotidiane, lavaggio della ferita con soluzioni antisettiche e applicazione di unguenti o polveri antibatteriche (Levomekol, Betadine, Baneocin). Se necessario, si utilizzano analgesici.

Gli esami di controllo vengono eseguiti dopo un mese, poi dopo 3 mesi, sei mesi, 9 mesi e un anno dall'intervento. Ciò è necessario sia per il monitoraggio dinamico che per la diagnosi tempestiva di recidive di onicocriptosi.

Prevenzione

Le raccomandazioni di base dei medici per prevenire l'onicocriptosi includono:

• Igiene, lavaggio regolare e di qualità dei piedi e cambio dei calzini;
• Taglio corretto dell'unghia (non troppo profondo, lasciando il bordo libero della lamina a circa 1 mm, seguito dal trattamento del bordo tagliato con una lima morbida);
• Utilizzo di soluzioni emollienti speciali (lozioni) per prevenire la crescita dell'unghia verso l'interno;
• Evitare traumi alle dita;
• Indossare scarpe adatte alla taglia e alla forma del piede;
• Utilizzo di appositi presidi ortopedici, se necessario;
• Trattamento tempestivo delle malattie fungine;
• Controllo del peso.

I pazienti affetti da patologie concomitanti, in particolare diabete mellito, dovrebbero sottoporsi a visite regolari dal medico curante e seguire le sue raccomandazioni. Le persone con piedi piatti e diverse curvature del piede dovrebbero utilizzare dispositivi e calzature ortopediche specifiche.

Le misure preventive includono anche visite tempestive da un podologo. È molto più facile prevenire la diffusione del problema nelle fasi iniziali dello sviluppo.

Previsione

Nonostante il continuo miglioramento dei metodi di trattamento dell'onicocriptosi, il problema rimane ancora rilevante e richiede ulteriori studi per studiare la malattia.

I metodi di trattamento per l'onicocriptosi hanno un'efficacia variabile e vengono selezionati individualmente. Uno dei metodi più comuni è la resezione marginale: l'operazione è tecnicamente semplice, minimamente traumatica ed efficace in termini estetici (a condizione che la lamina sia adeguatamente ristretta). Uno degli "svantaggi" noti di questa procedura è l'elevata percentuale di recidiva dell'onicocriptosi (secondo diversi dati, dal 13 al 28%). La frequenza delle recidive può essere ridotta con un'azione aggiuntiva sulle zone di crescita ungueale, in particolare con l'azione chimica di fenolo, idrossido di sodio, acido tricloroacetico o dicloroacetico. Ciò comporta la distruzione chimica della matrice. Il vantaggio della resezione marginale risiede nella semplicità della tecnica e nella mancanza della necessità di apparecchiature aggiuntive.

Altre opzioni terapeutiche efficaci includono la matrixectomia ecografica e l'elettrocoagulazione, entrambe utilizzate con successo e sicurezza in numerose strutture mediche. Un effetto collaterale della matrixectomia chimica è l'eccessiva distruzione tissutale dovuta alla prolungata esposizione alla sostanza reagente. Un effetto collaterale dell'elettrocoagulazione può essere l'ustione dei tessuti adiacenti. Per quanto riguarda la criodistruzione, questa procedura è considerata minimamente traumatica ed è raccomandata da molti specialisti, ma richiede la presenza di un agente refrigerante nella struttura e di attrezzature adeguate.

Il trattamento laser per l'onicocriptosi è utilizzato da oltre 40 anni ed è riconosciuto come un metodo efficace, radicale, minimamente traumatico, coagulante e battericida. Il più comune è considerato il laser medicale ad anidride carbonica, che opera nella gamma degli infrarossi. Tra gli "svantaggi" di questo metodo figurano l'elevato costo e le dimensioni impressionanti dell'apparecchiatura. In alternativa, si propone l'utilizzo di laser a diodi. Sono più economici e di dimensioni ridotte, operano nella gamma degli infrarossi e non sono meno efficaci.

Onicocriptosi e l'esercito

Ai pazienti affetti da onicocriptosi destinati al servizio militare si raccomanda di correggere tempestivamente la lesione, per la quale viene concesso un rinvio per il periodo necessario all'operazione. Nella maggior parte dei casi, viene indicata la resezione marginale della placca e del rotolo periungueale con escissione marginale della zona di crescita. Meno frequentemente viene praticata la rimozione completa dell'unghia o la plastica tissutale locale. Dopo il successo dell'intervento chirurgico e il completamento del periodo di riabilitazione, la recluta viene considerata idonea al servizio militare.

In caso di recidiva dell'onicocriptosi o di altre patologie associate, la questione dell'idoneità viene valutata caso per caso, sulla base delle conclusioni del comitato di esperti.