Trattamento del glaucoma primario ad angolo aperto

L'obiettivo del monitoraggio dei pazienti con glaucoma primario ad angolo aperto è il mantenimento o il miglioramento della condizione. Il medico e il paziente sono interessati al mantenimento funzionale dell'organo visivo per tutta la vita. Per iniziare o modificare il trattamento, è necessario dimostrare la presenza o l'assenza della possibilità di sviluppare disturbi funzionali dovuti al glaucoma in un dato paziente. A tal fine, il medico deve conoscere lo stadio del glaucoma, la gravità delle alterazioni in quello stadio e la durata prevista del glaucoma. A tal fine, si raccomanda l'utilizzo di un diagramma del glaucoma.

Lo stadio del glaucoma viene determinato utilizzando un nomogramma del disco ottico. Il grado di compromissione viene determinato da valutazioni seriali dell'anamnesi, del campo visivo e della papilla ottica. La durata del danno da glaucoma primario ad angolo aperto viene determinata da un'ipotesi ragionevole sull'aspettativa di vita del paziente.

Diagramma del glaucoma e spiegazione del diagramma del glaucoma del Dott. George Spech. Il diagramma del glaucoma aiuta a identificare e comprendere il decorso clinico del glaucoma in ogni paziente.

L'asse y del diagramma rappresenta lo stadio del glaucoma e l'asse x rappresenta l'aspettativa di vita prevista. Ogni linea ha una certa pendenza e una curvatura, e viene rappresentata in modi diversi:

• le linee tratteggiate rappresentano la pendenza e la curvatura dei grafici ottenuti da studi seriali come la fotografia annuale ripetuta del disco ottico o la perimetria ripetuta;
• le linee continue riflettono il decorso clinico della malattia secondo i dati dell'anamnesi;
• Le linee tratteggiate mostrano i cambiamenti previsti in futuro.

Questi ipotetici percorsi di trattamento futuri estrapolati si basano sulla natura dei percorsi precedenti e sulla conoscenza di quanto accaduto al paziente da un certo punto del processo di trattamento.

Il grafico mostra i cicli di trattamento di 7 pazienti con diverse manifestazioni di glaucoma.

• Il paziente nel punto “A” presenta delle alterazioni del glaucoma debolmente evidenti e presumibilmente ha ancora un terzo della sua vita davanti a sé.
• Il paziente al punto "B" è affetto da glaucoma grave e ha ancora circa un terzo della sua vita davanti a sé.
• Il paziente al punto “C” presenta delle alterazioni del glaucoma debolmente evidenti e gli restano ancora pochi anni di vita.
• Il paziente è affetto da glaucoma grave nel punto "D" e gli restano ancora diversi anni di vita.

Il paziente n. 1 ha un terzo della sua vita davanti a sé al punto "A" ed è in fase iniziale di glaucoma. Circa un terzo della sua vita fa, il paziente ha avuto un aumento della pressione intraoculare ed è stato prescritto un trattamento. Dopo l'interruzione del trattamento, non sono stati osservati danni alla papilla ottica né deterioramento del campo visivo. È logico supporre che, se la pressione intraoculare rimane a livelli normali, il grafico continuerà secondo la riga n. 1. Entro la fine della sua vita, il paziente non svilupperà alcun danno da glaucoma.

Paziente n. 2 al punto "A". Minime alterazioni del glaucoma, con un terzo della vita rimanente. Questo paziente presentava un aumento costante della pressione intraoculare. Si sono sviluppati danni precoci alla papilla ottica e compromissione del campo visivo. Se la malattia persiste lungo la linea tratteggiata n. 2 senza trattamento, si svilupperà un danno asintomatico evidente. Tuttavia, il paziente non diventerà cieco per il resto della sua vita.

Pazienti n. 3 e n. 4 al punto "B". Glaucoma grave, con circa un terzo della vita davanti a sé. Il paziente n. 3 presenta una rapida progressione dei cambiamenti, la cecità sopravverrà molto prima della fine della vita. Il paziente n. 4, che ha subito una lesione oculare durante l'infanzia e che contemporaneamente ha avuto una riduzione della vista a causa del glaucoma indotto da steroidi, ha avuto una vista stabile per la maggior parte della sua vita, quindi è logico aspettarsi che la condizione rimanga stabile.

Ai pazienti nei punti "C" e "D" restano pochi anni di vita, ma i pazienti nel punto "C" (come i pazienti n. 1 e n. 2 nel punto "A") presentano alterazioni glaucomatose minime, mentre i pazienti nel punto "D" (come il paziente n. 4 nel punto "B") presentano un glaucoma grave.

Il paziente n. 5 ha un decorso clinico simile a quello del paziente n. 3 (glaucoma marcato con rapida progressione delle alterazioni), ma verso la metà della vita il decorso del glaucoma si è attenuato. Tuttavia, senza un intervento efficace, la cecità si verificherà prima della fine della vita del paziente. Confrontiamo i pazienti n. 4 e n. 5, che presentano lo stesso grado di alterazioni del glaucoma al punto "D" e la stessa aspettativa di vita (glaucoma marcato e diversi anni prima della fine della vita). Il paziente n. 4 ha un decorso clinico stabile della malattia, quindi non è necessario modificare il trattamento. Il paziente n. 5 necessita urgentemente di ridurre la pressione intraoculare.

Anche il paziente n. 6 ha ancora qualche anno di vita intorno al punto "C", ma la progressione del glaucoma è leggermente più lenta rispetto ai pazienti n. 2 e n. 5. Il paziente n. 6 presenta alterazioni glaucomatose molto lievi e non necessita di trattamento nonostante la progressione della malattia. Un danno significativo da glaucoma o una perdita della vista non si svilupperanno anche senza trattamento, quindi il paziente non subirà alcuna compromissione funzionale per tutta la vita.

L'aspettativa di vita del paziente n. 7 al punto "C" è di diversi anni, ma il glaucoma progredisce così rapidamente che, nonostante la breve aspettativa di vita, la cecità sopravverrà molto prima della morte.

L'utilizzo di una tabella del glaucoma per definire e descrivere il decorso clinico della malattia consente al medico e al paziente di comprendere che:

I pazienti n. 1, n. 4 e n. 6 non necessitano di trattamento. Il paziente n. 1 non svilupperà mai danni, il paziente n. 4 presenta danni significativi ma nessun peggioramento e il paziente n. 6 presenta una progressione della malattia così lenta che non la avvertirà per il resto della sua vita.

I pazienti n. 3, 5 e 7 necessitano urgentemente di cure per prevenire la cecità molto prima della fine della loro vita.

La necessità di trattamento nel paziente n. 2 è ambigua. Poiché questo paziente non presenterà alcuna manifestazione di glaucoma, il trattamento potrebbe non essere necessario. Tuttavia, si svilupperà un danno, quindi se il danno è indesiderato, si raccomanda la terapia.

Una gestione appropriata di un paziente con glaucoma primario ad angolo aperto implica un bilanciamento tra il rischio di dolore o perdita di funzionalità senza intervento, il potenziale beneficio dell'intervento (rallentamento o stabilizzazione del deficit visivo e miglioramento significativo) e i potenziali rischi dell'intervento.

L'unico trattamento efficace e comprovato per il glaucoma primario ad angolo aperto è la riduzione della pressione intraoculare. Sono state sviluppate linee guida per determinare l'entità della riduzione della pressione intraoculare in ciascun caso per prevenire il peggioramento, stabilizzare la condizione o migliorarla.

Rischi e benefici del trattamento

Rischio di non intervento	Rischio associato all'intervento	Benefici dell'intervento
Dolore	Effetti collaterali locali: Dolore; arrossamento; cataratta; infezione; sanguinamento; reazioni allergiche; lampi; aumento della pigmentazione, ecc.	Migliorare le funzioni visive
Perdita delle funzioni visive: minimo; moderare; pieno	Effetti collaterali sistemici: Fatica; Malessere; Cambiamenti cardiovascolari; Cambiamenti neurologici; Cambiamenti psicologici; Cambiamenti polmonari, ecc.	Stabilizzazione del decorso della malattia
-	-	Rallentamento dello sviluppo dei processi patologici

Rischio di perdita di funzionalità senza intervento

Corto

• Nessuna alterazione del nervo ottico
• Nessuna storia di cecità dovuta al glaucoma in famiglia
• Capacità di prendersi cura di sé
• Assistenza di qualità disponibile
• L'aspettativa di vita stimata è inferiore a 10 anni
• La pressione intraoculare è inferiore a 15 mmHg.
• Mancanza di esfoliazione e alterazioni caratteristiche della sindrome da dispersione del pigmento
• Assenza di malattie cardiovascolari

Alto

• Cambiamenti nel nervo ottico
• Anamnesi familiare di cecità dovuta al glaucoma o identificazione di un "gene" del glaucoma
• Incapacità di prendersi cura di se stessi
• Mancanza di cure di qualità accessibili
• L'aspettativa di vita stimata è di oltre 10 anni
• La pressione intraoculare è superiore a 30 mmHg.
• sindrome esfoliativa
• Presenza di malattie cardiovascolari

Beneficio stimato del trattamento*

• Il beneficio atteso è maggiore quando la pressione intraoculare viene ridotta di oltre il 30%
• Il beneficio atteso è possibile con una riduzione della pressione intraoculare del 15-30%
• Nessun beneficio atteso con una riduzione della pressione intraoculare inferiore al 15%

* In alcuni casi, solo la stabilizzazione della pressione intraoculare è considerata benefica.

Efficacia della riduzione della pressione intraoculare e rischio di sviluppare effetti collaterali

Tipica diminuzione della pressione intraoculare
In risposta alla terapia farmacologica	circa il 15% (intervallo 0-50%)
In risposta alla trabeculoplastica laser ad argon	circa il 20% (intervallo 0-50%)
In risposta ad un'operazione volta ad aumentare la filtrazione	circa il 40% (intervallo 0-80%)
La probabilità di sviluppare effetti collaterali a seguito del trattamento
Terapia farmacologica	30%
Trabeculoplastica laser ad argon	quasi assente
Un intervento volto ad aumentare la filtrazione	60%*

* Quanto più bassa è la pressione intraoculare finale, tanto maggiore è la probabilità che si sviluppino effetti collaterali dovuti all'intervento chirurgico.

Alcuni medici raccomandano la gestione della pressione intraoculare (IOP) target, ovvero il livello di pressione intraoculare al quale non si verificano ulteriori danni. È importante ricordare che la pressione intraoculare target è solo un'indicazione approssimativa del trattamento. L'unico modo efficace per monitorare un paziente con glaucoma primario ad angolo aperto è valutare la stabilità della testa del nervo ottico, del campo visivo o di entrambi. Pertanto, se il nervo ottico e il campo visivo sono stabili nonostante una IOP superiore al target calcolato, non è appropriato ridurre la pressione fino al valore IOP target. Al contrario, se la pressione target viene raggiunta e il nervo ottico e il campo visivo continuano a deteriorarsi, la pressione target è troppo elevata, esiste un'altra causa di deterioramento non correlata al glaucoma o il danno neuronale è già così grave che la progressione continua indipendentemente dal livello di IOP.

Pertanto, il glaucoma primario ad angolo aperto è una delle principali cause di cecità irreversibile in tutto il mondo. La diagnosi si basa principalmente sull'identificazione del danno al nervo ottico. L'obiettivo del trattamento è preservare la salute del paziente attraverso interventi minimi necessari a rallentare il deterioramento delle funzioni visive e mantenerle a un livello sufficiente per tutta la vita. A tal fine, il medico curante deve conoscere lo stadio del glaucoma, il livello delle alterazioni glaucomatose e l'aspettativa di vita prevista del paziente.