Trattamento dei morsi di serpente velenoso: antidoto

Approccio generale al trattamento dei morsi di serpente velenoso

Subito dopo il morso, la vittima deve allontanarsi dal serpente a una distanza di sicurezza o essere spostata a tale distanza. La vittima deve evitare tensioni, calmarsi, stare al caldo e trasportarla rapidamente al centro medico più vicino. L'arto morso deve essere immobilizzato in una posizione funzionale al di sotto del livello del cuore, rimuovere tutti gli anelli, gli orologi e gli indumenti costrittivi. Per prevenire la diffusione del veleno durante l'immobilizzazione, l'arto deve essere compresso (ad esempio, con una benda circolare a pressione); questa può essere utilizzata per i morsi di serpente corallo, ma non è raccomandata negli Stati Uniti, dove la maggior parte dei morsi è causata da crotali. La compressione dell'arto in questo caso può causare ischemia arteriosa e necrosi. Gli operatori di primo soccorso devono mantenere pervie le vie aeree superiori e la respirazione, somministrare O₂ _, stabilire un accesso endovenoso sull'arto intatto e organizzare il trasporto della vittima al centro medico più vicino il prima possibile. I benefici di qualsiasi altro intervento preospedaliero (ad esempio, lacci emostatici, aspirazione orale del veleno con o senza incisione, crioterapia, elettroshock) non sono dimostrati e possono causare danni e ritardare il trattamento necessario. Tuttavia, i lacci emostatici già applicati, se non vi è rischio di ischemia dell'arto, possono essere lasciati in sede durante il trasporto del paziente in ospedale fino a quando non sia stata esclusa l'avvelenamento o non sia stato avviato un trattamento definitivo.

Al pronto soccorso, l'attenzione deve concentrarsi sulla pervietà delle vie aeree, sullo stato respiratorio e sullo stato cardiovascolare. La circonferenza dell'arto deve essere misurata all'arrivo e ogni 15-20 minuti fino alla scomparsa dell'ingrossamento; è utile marcare i margini del gonfiore locale con un pennarello indelebile per valutare la progressione delle manifestazioni locali dell'avvelenamento. Tutti i morsi di serpente a sonagli non banali richiedono un emocromo completo (incluse le piastrine), un profilo della coagulazione (ad es. tempo di protrombina, tempo di tromboplastina parziale, fibrinogeno), prodotti di degradazione della fibrina, analisi delle urine e dosaggio degli elettroliti sierici, azotemia e creatinina. In caso di avvelenamento da moderato a grave, i pazienti devono essere sottoposti a tipizzazione del sangue e cross-matching, ECG, radiografia del torace e test della CPK, di solito ogni 4 ore per le prime 12 ore e poi quotidianamente o secondo necessità. In caso di morsi di serpente corallo con veleno neurotossico, è necessario monitorare la saturazione di ossigeno nel sangue, determinare i parametri iniziali e la dinamica dei test polmonari funzionali (ad esempio, picco di flusso, capacità vitale dei polmoni).

Tutte le vittime di morsi di serpente a sonagli necessitano di attenta osservazione medica per almeno 8 ore dopo il morso. I pazienti senza evidenti segni di avvelenamento possono essere dimessi entro 8 ore dopo un'adeguata medicazione delle ferite. Le vittime di morsi di serpente corallo devono essere tenute sotto osservazione per almeno 12 ore, prestando particolare attenzione alla possibilità di paralisi respiratoria. L'avvelenamento, inizialmente valutato come moderato, può aggravarsi nel giro di poche ore. Senza osservazione costante e trattamento adeguato, il paziente può morire.

Il trattamento può includere supporto respiratorio, benzodiazepine per l'agitazione, analgesici oppioidi per il dolore, reintegrazione di liquidi e vasopressori per lo shock. La maggior parte delle coagulopatie risponde a quantità adeguate di antidoto neutralizzante. Possono essere necessarie trasfusioni di sangue (ad esempio, globuli rossi lavati, plasma fresco congelato, crioprecipitato, piastrine), ma non devono essere somministrate finché il paziente non abbia ricevuto un'adeguata dose di antidoto. La tracheostomia è indicata in caso di trisma, laringospasmo o salivazione eccessiva.

Antidoto

In caso di avvelenamento moderato e grave, oltre alla terapia sintomatica aggressiva, gioca un ruolo importante anche la scelta corretta dell'antidoto.

Nel trattamento degli avvelenamenti da crotalo, l'antidoto equino è stato sostituito dall'antidoto Fab immune polivalente di pecora contro il veleno di crotalo (frammenti di IgG Fab purificati sono prelevati da pecore immunizzate con veleno di crotalo). L'efficacia dell'antidoto equino è tempo- e dose-dipendente; è più efficace entro 4 ore dal morso e la sua efficacia diminuisce dopo 12 ore, sebbene possa prevenire la coagulopatia se somministrato dopo 24 ore. Secondo dati recenti, l'azione dell'antidoto Fab immune polivalente contro il veleno di crotalo non è né tempo- né dose-dipendente e può essere efficace anche dopo 24 ore dal morso. È anche più sicuro dell'antidoto equino. Tuttavia, può comunque causare reazioni precoci (cutanee o anafilattiche) e reazioni di ipersensibilità tardive (malattia da siero). La malattia da siero si sviluppa nel 16% dei pazienti entro 1-3 settimane dalla somministrazione dell'antidoto Fab. Dose: 4-6 fiale di antidoto Fab polivalente ricostituito contro il veleno della famiglia dei crotali, disciolte in 250 ml di soluzione di cloruro di sodio allo 0,9%, somministrate lentamente a una velocità di 20-50 ml/ora durante i primi 10 minuti. Successivamente, se non si verificano reazioni avverse, la dose rimanente viene somministrata nell'ora successiva; la stessa dose può essere ripetuta se necessario per trattare la coagulopatia o correggere i parametri fisiologici. Nei bambini, la dose non viene ridotta (ovvero, non viene aggiustata in base al peso corporeo o all'altezza). Misurando la circonferenza dell'arto interessato in 3 punti prossimali al sito del morso e misurando il margine di espansione dell'edema ogni 15-30 minuti, si può decidere se somministrare dosi aggiuntive. Non appena l'edema smette di aumentare, dopo 6, 12 e 18 ore si somministra il contenuto di 2 fiale disciolto in 250 ml di soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% per prevenire la ripresa dell'edema agli arti e altri effetti del veleno.

Per i morsi di serpente d'acqua, la dose può essere ridotta. Per i morsi di serpente testa di rame e crotalo pigmeo, l'antidoto di solito non è necessario, tranne che per bambini, anziani e pazienti affetti da determinate patologie (ad esempio, diabete, coronaropatia).

In caso di morsi di serpente corallo, l'antidoto equino viene somministrato in una dose di 5 fiale in caso di sospetto avvelenamento e di ulteriori 10-15 fiale in caso di comparsa di segni di avvelenamento. La dose è la stessa per adulti e bambini.

Nei casi in cui sia necessario un antidoto equino, la determinazione della sensibilità al siero equino mediante test cutaneo è discutibile. Il test cutaneo non ha alcun valore predittivo per lo sviluppo di reazioni di ipersensibilità immediata e un test cutaneo negativo non esclude completamente la possibilità di tale reazione. Tuttavia, se il test cutaneo è positivo e l'avvelenamento è pericoloso per gli arti o per la vita, gli antagonisti dei recettori H1 e H2 vengono somministrati in un'unità di terapia intensiva preparata per il trattamento dello shock anafilattico prima dell'uso dell'antidoto. Le reazioni pseudoanafilattiche precoci all'antidoto sono comuni, solitamente dovute a una somministrazione troppo rapida. L'infusione viene temporaneamente interrotta e vengono somministrati adrenalina, antagonisti dei recettori H2 e H3 e fluidi per via endovenosa, a seconda della gravità della reazione. L'antidoto viene solitamente ripreso a una concentrazione inferiore per diluizione e a una velocità inferiore. La malattia da siero può manifestarsi 7-21 giorni dopo il trattamento e si manifesta con febbre, eruzione cutanea, malessere, orticaria, artralgia e linfonodi ingrossati. La malattia da siero viene trattata con bloccanti del recettore H1 e un ciclo abbreviato di glucocorticoidi orali.

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Misure aggiuntive

I pazienti necessitano di profilassi antitetanica in base alla loro storia immunologica. L'infezione delle sedi di morso di serpente è rara e gli antibiotici vengono utilizzati solo in presenza di manifestazioni cliniche. Se necessario, vengono prescritte cefalosporine di prima generazione (ad es. cefalexina orale, cefazolina endovenosa) o penicilline ad ampio spettro (ad es. amoxicillina orale + [acido clavulanico], ampicillina endovenosa + [sulbactam]). La successiva selezione degli antibiotici deve essere basata sui risultati della coltura della ferita.

Le ferite da morso devono essere trattate come tutte le altre ferite, pulite e l'area del morso coperta con una medicazione asettica. In caso di morso all'arto, questo viene immobilizzato in posizione funzionale, steccato e sollevato. La ferita viene esaminata quotidianamente, disinfettata e la medicazione viene cambiata. Il debridement chirurgico di vesciche, bolle di sangue o necrosi superficiale viene eseguito tra il 3° e il 10° giorno (possono essere necessarie diverse fasi). Per il debridement della ferita possono essere prescritti bagni sterili con idromassaggio e altre procedure fisioterapiche. La fasciotomia per sindrome compartimentale è raramente necessaria, ma viene utilizzata quando la pressione nello spazio interfasciale supera i 30 mm Hg entro un'ora, causa disturbi vascolari e non diminuisce con un cambiamento della posizione dell'arto, con somministrazione endovenosa di mannitolo alla dose di 1-2 g/kg o durante l'assunzione di un antidoto. L'attività motoria, la forza muscolare, la sensibilità e il diametro dell'arto devono essere monitorati per 2 giorni dopo il morso. Per evitare contratture, l'immobilizzazione viene spesso interrotta da periodi di esercizi leggeri, passando dai movimenti passivi a quelli attivi.

Negli Stati Uniti, i centri antiveleni regionali e gli zoo sono ottime fonti di informazioni in caso di morso umano da parte di un serpente, anche se il serpente non è endemico nella zona. Queste strutture mantengono un elenco di medici qualificati nel trattamento dei morsi di serpente e un elenco, pubblicato e aggiornato periodicamente dall'American Zoo and Aquarium Association e dall'American Association of Poison Control Centers, cataloga la posizione e la quantità di fiale di antidoto per tutti i serpenti velenosi conosciuti e disponibili, nonché per le specie più esotiche.

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