Trattamento di morsi di serpenti velenosi: antidoto

Approccio generale al trattamento dei morsi di serpenti velenosi

Subito dopo il morso, la vittima deve allontanarsi dal serpente a una distanza di sicurezza o deve essere spostata a questa distanza. La vittima dovrebbe evitare la tensione, la persona deve essere rassicurata, messa al caldo e trasportata rapidamente all'istituzione medica più vicina. L'arto morso deve essere immobilizzato in una posizione funzionale sotto il livello del cuore, rimuovere tutti gli anelli, gli orologi e spremere i vestiti. Per prevenire la diffusione del veleno è necessario schiacciare l'immobilizzazione dell'arto (per esempio, una patch circolare pressatura), esso può essere utilizzato per morsi di corallo serpente, ma non raccomandato negli Stati Uniti, in cui la maggior parte dei morsi di serpenti fossa vipera. La compressione dell'arto in questo caso può causare ischemia arteriosa e necrosi. I fornitori di primo soccorso dovrebbero mantenere la pervietà e la respirazione delle vie aeree superiori, dare O ₂, stabilire l'accesso endovenoso all'arto intatto, mentre contemporaneamente organizzare il trasporto della vittima alla struttura medica più vicina. L'uso di altri interventi preospedalieri (pe di cablaggio, succhiare il veleno per bocca, con o senza un taglio, crioterapia, scossa elettrica) sono non dimostrato, al contrario, possono essere nocivi e ritardo cure necessarie. Tuttavia, fasci, che sono già applicata in assenza della minaccia di ischemia degli arti, possono essere lasciati sul posto fino a quando il paziente viene trasportato in ospedale, fino a quando è possibile avvelenamento o non avviato trattamento definitivo.

Nella stanza di emergenza attenzione deve essere, prima di tutto, a pagare le vie aeree dei sistemi respiratorio e cardiovascolare. La circonferenza dell'arto viene misurata all'arrivo e ogni 15-20 minuti successivi, fino a quando la dimensione dell'arto aumenta; utile per segnare il bordo dell'edema pennarello indelebile locale per valutare i progressi delle manifestazioni locali di avvelenamento. Tutte le punture rattlesnakes banali richiedono un esame emocromocitometrico completo (incluse le piastrine), coagulazione (ad esempio, tempo di protrombina, APTT, fibrinogeno), la concentrazione dei prodotti di degradazione della fibrina, analisi delle urine, ed elettroliti, azoto ureico e creatinina nel sangue. In moderata a grave avvelenamento pazienti per determinare la compatibilità di gruppo sanguigno ed eseguire un elettrocardiogramma e al torace stand-raggi X, così come test per la CK, di norma ogni quattro ore durante le prime 12 ore e poi ogni giorno oa seconda delle condizioni del paziente. Morsi di serpente corallo con veleno neurotossico richiede controllo saturazione di ossigeno del sangue, determinare i parametri iniziali e dinamica dei test di funzionalità polmonare (per esempio, picco di flusso, capacità vitale).

Tutte le vittime di morsi di serpenti a sonagli hanno bisogno di un'attenta supervisione medica per almeno 8 ore dopo il morso. I pazienti senza segni evidenti di avvelenamento entro 8 ore possono essere rilasciati dopo un appropriato trattamento delle ferite. Le vittime dei morsi del serpente corallo devono essere osservate per almeno 12 ore, prestando particolare attenzione alla possibilità di paralisi della respirazione. L'avvelenamento, inizialmente considerato moderato, può diventare grave entro poche ore. Senza un'osservazione costante e un trattamento appropriato, il paziente potrebbe morire.

Il trattamento può includere il supporto alla respirazione, l'introduzione di benzodiazepine durante l'eccitazione, analgesici oppioidi per il dolore, trasfusione di liquidi e l'iniezione di vasopressori in stato di shock. La maggior parte delle coagulopatie reagisce a quantità sufficienti di un antidoto neutralizzante. Trasfusione di sangue può essere necessaria (per esempio, i globuli rossi lavati, plasma congelato fresco, crioprecipitato, piastrine), ma non possono essere effettuate prima che il paziente riceva la quantità necessaria di un antidoto. Nel caso di trisma, laringospasmo o salivazione eccessiva, è indicata la trachostomia.

Antidoto

Con avvelenamento moderato e grave, oltre alla terapia sintomatica aggressiva, la scelta corretta di antidoto svolge un ruolo importante.

Nel trattamento di avvelenamento da un serpente a sonagli antidoto morso è stato sostituito equine ovine polivalente immunitario Fab-antidoto famiglia pit veleno di vipera (FAB-purificato frammenti tratti da IgG pecore immunizzati veleno di serpente a sonagli). L'efficacia dell'antidoto equino dipende dal tempo e dalla dose; è più efficace entro 4 ore dopo il morso, e l'efficienza del suo ridotto dopo 12 ore, anche se coagulopatia esso può evitare e quando somministrato dopo 24 ore. Secondo l'ultima azione polivalente immunitario Fab-antidoto alla pit viper famiglia veleno non dipende dal tempo o dalla dose e può essere efficace anche dopo 24 ore dal momento del morso. È anche più sicuro dell'antidoto cavallo. Tuttavia, può ancora causare reazioni precoci (cutanee o anafilattiche) e reazioni di ipersensibilità tardiva (malattia da siero). La malattia sierica si sviluppa nel 16% dei pazienti per 1-3 settimane dopo l'applicazione di FAb-antidoto. Dose - 4-6 fiale ricostituite polivalente immunitario FAB-antidoto famiglia pit veleno di vipera, sciolti in 250 ml di soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% somministrati lentamente ad una velocità di 20-50 ml / h durante il primo 10 min. Dopo, se non ci sono reazioni avverse, il resto viene somministrato entro l'ora successiva; la stessa dose può essere reintrodotta come necessario per trattare la coagulopatia o i parametri fisiologici corretti. Per i bambini, la dose non è ridotta (cioè, la dose non è aggiustata per il peso corporeo o l'altezza). Misurando la circonferenza dell'arto interessato a 3 punti prossimalmente dal sito morso e misurando l'edema bordo svasato ogni 15-30 minuti, è possibile decidere la necessità di somministrazione di dosi supplementari. Una volta che il gonfiore cessa di aumentare, il contenuto di due fiale, sciolti in 250 ml di soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% viene introdotto attraverso 6,12 e 18 h per prevenire la ricorrenza di edema arto e altri effetti veleno.

Con i morsi della mucosa della tiroide acquatica, la dose può essere ridotta. Quando si morde la testa di rame di serpenti e tuoni nani, di solito non è richiesto un antidoto, ad eccezione di bambini, anziani e pazienti con determinate malattie (ad esempio diabete mellito, malattia coronarica).

Con i morsi del serpente corallo, l'antidoto cavallo viene somministrato in una dose di 5 flaconcini in caso di sospetto avvelenamento e in ulteriori 10-15 flaconcini se si sviluppano segni di avvelenamento. La dose negli adulti e nei bambini è la stessa.

Nei casi in cui è richiesto un antidoto cavallo, la determinazione della sensibilità al siero di cavallo mediante test cutanei è discutibile. I test cutanei non hanno valore predittivo per lo sviluppo di reazioni di ipersensibilità di tipo immediato, e un risultato negativo del test non esclude completamente la possibilità di questa reazione. Tuttavia, se il risultato è positivo test cutanei e l'avvelenamento è una minaccia per la vita o l'incolumità, prima dell'uso antidoti somministrati bloccanti H1 - e recettori H2 nell'unità di terapia intensiva, pronto per il trattamento dello shock anafilattico. Le prime reazioni pseudo-anafilattiche all'antidoto si verificano frequentemente, di solito a causa di una somministrazione troppo rapida. L'introduzione è temporaneamente interrotta, vengono iniettati adrenalina, epinefrina, recettori H e H e bloccanti per via endovenosa, a seconda della gravità delle reazioni. L'introduzione dell'antidoto viene di solito ripresa, riducendo la sua concentrazione per diluizione e ad un tasso inferiore. Dopo 7-21 giorni dopo il trattamento, può esserci una malattia da siero, che si manifesta sotto forma di febbre, eruzione cutanea, malessere, orticaria, artralgia e linfonodi ingrossati. La malattia sierica viene trattata con la somministrazione di bloccanti dei recettori H1 e un decorso ridotto di glucocorticoidi somministrati internamente.

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Misure aggiuntive

I pazienti hanno bisogno di profilassi antitetanica in accordo con la loro storia immunologica. L'infezione di posti di morsi di serpente si verifica raramente e gli antibiotici vengono utilizzati solo in caso di manifestazioni cliniche. Se necessario, nominare cefalosporine di prima generazione (ad esempio cefalexina verso l'interno, cefazolina endovenosa) o un gruppo di penicilline ad ampio spettro (per esempio, amoxicillina interiormente + [acido clavulanico] + ampicillina per via endovenosa [sulbactam]). La successiva scelta di antibiotico dovrebbe essere basata sui risultati dell'inoculazione batteriologica dalla ferita.

Le ferite da morso devono essere trattate, come tutti gli altri, e pulire e chiudere l'area del morso con una benda asettica. Quando viene morso nell'arto, viene immobilizzato in una posizione funzionale, imponendo il pneumatico e sollevandolo. La ferita viene ispezionata ogni giorno, disinfettata e la fasciatura cambiata. La riparazione chirurgica di vescicole, vescicole di sangue o necrosi superficiale viene eseguita il 3 ° -10 ° giorno (possono essere necessarie diverse fasi). Per disinfettare la ferita, è possibile nominare vasche idromassaggio sterili e altre procedure di fisioterapia. La fasciotomia nella sindrome compartimentale è necessaria in rari casi, ma viene utilizzata quando la pressione nello spazio interfasciale supera i 30 mm Hg. Per un'ora, causa disturbi vascolari e non diminuisce con un cambiamento nella posizione dell'arto, somministrazione endovenosa di mannitolo in una dose di 1-2 g / kg o con l'antidoto. L'attività motoria, la forza muscolare, la sensibilità e il diametro degli arti devono essere monitorati per 2 giorni dopo il morso. Per evitare contratture, l'immobilizzazione è spesso interrotta da periodi di esercizio leggero, passando da movimenti passivi a movimenti attivi.

Negli Stati Uniti, i centri regionali antiveleno e zoo - ottime fonti di informazioni in caso di morso umano come un serpente, anche se non è endemica alla zona. Queste istituzioni hanno un elenco di medici formati per il trattamento di morsi di serpente, pubblicati e periodicamente aggiornato da American Association of zoo e acquari e l'Associazione Americana di directory centri antiveleno che cataloga la posizione e la quantità delle fiale antidoto dai morsi di tutti i serpenti velenosi disponibili e note, così come il più esotico di loro specie.

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