La video-toracoscopia nel trattamento chirurgico dell'empiema pleurico

L'empiema pleurico è nella maggior parte dei casi una complicanza di malattie polmonari infiammatorie e purulento-destruenti, lesioni e interventi chirurgici sugli organi del torace, e rappresenta la branca più complessa della chirurgia toracica. Attualmente, secondo ricercatori nazionali e stranieri, non si registra alcuna riduzione nell'incidenza delle malattie polmonari acute purulento-destruenti (ADLD) complicate da empiema pleurico. Come è noto, nel 19,1%-73,0% dei casi, l'empiema pleurico aspecifico è causato da malattie polmonari acute purulento-destruenti. Il tasso di mortalità è compreso tra il 7,2% e il 28,3%.

L'empiema pleurico di origine post-traumatica è presente nel 6-20% dei casi. La mortalità nell'empiema pleurico post-traumatico raggiunge talvolta il 30% e l'esito dipende in larga misura dalla natura della lesione e dalla tempestività con cui si presta assistenza alle vittime con trauma toracico.

A causa dell'espansione delle indicazioni e del volume degli interventi intratoracici e dell'intensa crescita della resistenza agli antibiotici dei microrganismi, permane un'elevata incidenza di empiema pleurico postoperatorio e di fistole broncopleuriche.

Il trattamento dei pazienti con empiema pleurico rappresenta ancora un problema complesso, come dimostrano i tassi di mortalità relativamente elevati, la cronicità del processo e la disabilità dei pazienti, la maggior parte dei quali sono persone in età lavorativa. Inoltre, i cambiamenti nella composizione della microflora e la sua tolleranza a molti farmaci antibatterici, l'aumento della percentuale di infezioni anaerobiche e ospedaliere e la crescente allergizzazione della popolazione creano ulteriori difficoltà nel trattamento dei pazienti con empiema pleurico. I metodi di trattamento chirurgico sono spesso accompagnati da complicazioni, sono traumatici e non sempre praticabili a causa delle gravi condizioni dei pazienti. Promettente è l'uso di metodi chirurgici "minori" nel trattamento complesso dei pazienti con empiema pleurico, tra cui la videotoracoscopia, che, a seconda della gravità della patologia polmonare, porta alla guarigione nel 20%-90% dei casi.

Tra i pazienti trattati con sanificazione pleurica endoscopica, l'8,4% è stato operato, mentre tra quelli trattati con punture e drenaggi senza esame, il 47,6%.

La prima toracoscopia al mondo per una pleurite sinistra infetta e massiva con sviluppo di una fistola cronica in una bambina di 11 anni fu eseguita dal chirurgo irlandese Dr. Cruise (1866), utilizzando un endoscopio binoculare da lui sviluppato.

L'opportunità di utilizzare la toracoscopia per l'empiema pleurico fu discussa per la prima volta al XVI Congresso Panrusso dei Chirurghi da GA Herzen (1925). Inizialmente, la toracoscopia era ampiamente utilizzata nel trattamento della tubercolosi polmonare. Tuttavia, l'emergere di nuovi efficaci farmaci antitubercolari ne rallentò l'ulteriore sviluppo per molti anni. Solo negli ultimi due decenni, questo metodo ha trovato maggiore impiego nella diagnosi e nel trattamento delle malattie infiammatorie dei polmoni e della pleura.

VG Geldt (1973), utilizzando la toracoscopia nei bambini con piopneumotorace, ne ha sottolineato l'importanza decisiva nella diagnosi delle lesioni intrapleuriche e nella scelta del trattamento. G.I. Lukomsky (1976) ha utilizzato la toracoscopia secondo il metodo di Friedel per l'empiema diffuso e totale, e per gli empiemi limitati con distruzione del tessuto polmonare. Un tubo broncoscopico accorciato del set di Friedel n. 11 o n. 12 è stato inserito nella cavità pleurica e pus e scaglie di fibrina sono stati rimossi dalla cavità pleurica utilizzando un aspiratore sotto controllo visivo. La toracoscopia si è conclusa con l'introduzione di un drenaggio in silicone nella cavità pleurica. Sulla base dell'esperienza acquisita, l'autore conclude che è consigliabile utilizzare la toracoscopia nel trattamento dell'empiema pleurico.

D. Keiser (1989), che ha utilizzato un mediastinoscopio come endoscopio, ha riferito di aver trattato con successo l'empiema pleurico acuto mediante toracoscopia operativa.

Negli ultimi due decenni, il mondo ha assistito a significativi progressi tecnici nel settore sanitario, concretizzati nella creazione di apparecchiature endovideo e nell'emergere di nuovi strumenti endoscopici, che hanno ampliato il campo di applicazione della chirurgia toracoscopica, fino alle resezioni polmonari, esofagee, all'asportazione di tumori mediastinici, al trattamento di pneumotorace spontaneo ed emotorace. Oggi, gli interventi videotoracoscopici sono diventati il "gold standard" nella diagnosi e nel trattamento di numerose patologie degli organi toracici, comprese le malattie purulente-infiammatorie.

P. Ridley (1991) ha utilizzato la toracoscopia in 12 pazienti con empiema pleurico. A suo parere, la rimozione delle masse necrotiche sotto controllo endoscopico e il lavaggio completo della cavità empiemica consentono di ottenere risultati favorevoli nel trattamento di questi pazienti.

VA Porkhanov et al. (1999) hanno riassunto l'esperienza del trattamento di 609 pazienti con empiema pleurico mediante tecnologia videotoracoscopica. Hanno utilizzato la decorticazione polmonare e la pleurectomia videotoracoscopica per l'empiema pleurico cronico: questo metodo ha guarito 37 pazienti (78,7%). La conversione alla toracotomia è stata necessaria in 11 pazienti (1,8%).

PC Cassina, M. Hauser et al. (1999) hanno valutato la fattibilità e l'efficacia della chirurgia toracoscopica video-assistita nel trattamento dell'empiema pleurico fibrinoso-purulento non tubercolare in 45 pazienti dopo drenaggio inefficace. La durata media del trattamento conservativo è stata di 37 giorni (da 8 a 82 giorni), con un'efficacia del trattamento dell'82%. In 8 casi è stata necessaria la decorticazione mediante toracotomia standard. L'osservazione dinamica con esame della funzione respiratoria esterna nell'86% dei pazienti dopo interventi toracoscopici video-assistiti ha mostrato valori normali, nel 14% - ostruzione e restrizione moderate. Gli autori non hanno osservato recidiva di empiema. I ricercatori concludono che la sanificazione toracoscopica video-assistita della cavità empierica è efficace nel trattamento dell'empiema purulento-fibrinoso, quando il drenaggio e la terapia fibrinolitica non hanno avuto successo. In una fase successiva dell'organizzazione dell'empiema pleurico, il metodo di scelta è considerato la toracotomia e la decorticazione.

Nel 2001, VN Egiev descrisse un caso di riuscita sanificazione radicale toracoscopica videoassistita di un empiema pleurico cronico aspecifico.

Per migliorare l'efficienza della chirurgia endovideotoracoscopica, alcuni chirurghi toracici hanno iniziato a utilizzare ultrasuoni, radiazioni laser e plasma di argon. AN Kabanov, LA Sitko et al. (1985) hanno utilizzato la decorticazione polmonare a ultrasuoni chiusi tramite toracoscopio con una speciale curette a guida d'onda, seguita dall'insonificazione della cavità empiematica in una soluzione antisettica al fine di migliorare il rigetto dei substrati patologici e le proprietà battericide degli antisettici. II Kotov (2000) ha sviluppato e implementato un metodo di toracoscopia laser con evaporazione dello strato piogenico-necrotico delle distruzioni polmonari aperte e saldatura delle fistole broncopleuriche con un raggio laser ad anidride carbonica. VN Bodnya (2001) ha sviluppato una tecnologia chirurgica per l'empiemaectomia pleurica toracoscopica video-assistita, la decorticazione dei polmoni nel terzo stadio dell'empiema pleurico mediante bisturi a ultrasuoni e il trattamento del tessuto polmonare con torcia ad argon, basandosi sull'esperienza di 214 pazienti trattati. Il numero di complicanze postoperatorie è diminuito di 2,5 volte, il tempo di ospedalizzazione è stato ridotto del 50% e l'efficacia della tecnica sviluppata è stata del 91%.

VP Savelyev (2003) ha analizzato il trattamento di 542 pazienti con empiema pleurico. In 152 pazienti, la toracoscopia è stata eseguita con drenaggio della cavità empiematica tramite due o più drenaggi per lavaggio a flusso continuo. Nell'88,7% di questi, la toracoscopia è stata la metodica di trattamento definitiva.

Esistono opinioni diverse sulla tempistica della videotoracoscopia: alcuni autori giustificano la necessità di tattiche diagnostiche e terapeutiche più attive, eseguendo la videotoracoscopia per indicazioni di urgenza il giorno del ricovero, tenendo conto delle controindicazioni generali. Gli autori raccomandano di eseguire la toracoscopia a scopo diagnostico e terapeutico immediatamente dopo la diagnosi di empiema pleurico. Ampliando le indicazioni alla videotoracoscopia per l'empiema pleurico, è possibile ridurre la necessità di toracotomia e interventi chirurgici tradizionali dal 47,6% all'8,43%, ridurre la mortalità postoperatoria dal 27,3% al 4,76%, con una riduzione della durata del ricovero del 33%.

Altri chirurghi ritengono che la toracoscopia debba essere utilizzata in una fase successiva, dopo una serie di misure diagnostiche e quando la terapia conservativa con punture e drenaggio non ha successo. È ancora diffusa l'opinione che non si debba ricorrere alla toracoscopia affrettata e che la correzione affidabile dei disturbi omeostatici e volemici venga aggiunta alle condizioni elencate. Probabilmente, quest'ultima ipotesi è valida solo in caso di un processo patologico avanzato nella pleura.

Indicazioni e controindicazioni all'uso della videotoracoscopia

Sulla base dell'esperienza pluriennale nell'uso della videotoracoscopia nel trattamento dell'empiema pleurico acuto e cronico, sono state sviluppate le seguenti indicazioni per il suo utilizzo:

• Inefficacia dei metodi di trattamento tradizionali, compreso il drenaggio chiuso della cavità pleurica;
• Empiema pleurico frammentato (empiema pleurico con incapsulamenti multipli);
• Empiema della pleura con segni di distruzione del tessuto polmonare, comprese comunicazioni broncopleuriche.

Le controindicazioni all'uso della videotoracoscopia sono:

• La presenza di malattie somatiche generali nella fase di scompenso;
• Intolleranza alla ventilazione meccanica in modalità di ventilazione monopolmonare;
• Malattia mentale;
• Violazione del sistema emostatico;
• Danni polmonari bilaterali, accompagnati da grave insufficienza respiratoria.

Come si esegue la videotoracoscopia?

Gli interventi di videotoracoscopia vengono spesso eseguiti in anestesia generale con intubazione separata dei bronchi con un tubo a doppio lume. Questa ventilazione monopolmonare è necessaria per il completo collasso polmonare e la creazione di spazio libero, consentendo un esame approfondito e completo della cavità toracica. Tuttavia, a seconda delle esigenze del chirurgo, la videotoracoscopia può essere eseguita in anestesia locale o regionale.

Posizione del paziente sul tavolo operatorio. La posizione più comune è quella del paziente sul lato sano, su un cuscino posizionato al centro del torace, che favorisce al massimo la separazione degli spazi intercostali. Questa posizione, sebbene offra al chirurgo libertà d'azione, presenta i suoi svantaggi. La compressione del polmone sano ha un effetto negativo sulla ventilazione quando il polmone malato è scollegato dall'atto respiratorio, e c'è anche il rischio che il liquido purulento fluisca nel suo albero bronchiale. Una posizione più delicata per il paziente è la posizione semilaterale su un cuscino alto a forma di cuneo. In questo caso, il polmone sano è sottoposto a una compressione minore. Il paziente deve essere fissato saldamente, poiché a seconda della situazione chirurgica, potrebbe essere necessario cambiare la posizione del paziente in una direzione o nell'altra.

Tecnica chirurgica. Il sito di inserimento del primo toracoporto viene selezionato individualmente, in base alla forma, alle dimensioni e alla localizzazione della cavità empiemica. L'ottimizzazione della localizzazione dell'inserimento del primo port è facilitata da un attento studio delle radiografie in 2 proiezioni, della tomografia computerizzata e dell'ecografia del torace prima dell'intervento. Il numero di toracoport dipende dalle procedure preoperatorie. Solitamente 2-3 toracoport sono sufficienti. In caso di processo adesivo nella cavità pleurica, il primo toracoporto viene inserito per via aperta, penetrando la cavità pleurica con un dito. Viene creata una cavità pleurica artificiale smussa, sufficiente per l'inserimento di ulteriori port e per l'esecuzione delle necessarie manipolazioni chirurgiche. Durante la videotoracoscopia, vengono utilizzate diverse tecniche: evacuazione dell'essudato purulento, dissezione delle aderenze pleuriche per deframmentare la cavità empiematica, rimozione di detriti e sequestri purulenti, resezione delle zone di polmonite distruttiva, lavaggio della cavità empiematica con soluzioni antisettiche, pleurectomia parziale o completa e decorticazione del polmone. Tutti gli autori completano la toracoscopia drenando la cavità empiematica. Alcuni chirurghi utilizzano l'aspirazione passiva nel trattamento dell'empiema pleurico con fistola bronchiale. La maggior parte preferisce l'aspirazione attiva del contenuto dalla cavità pleurica. Nell'empiema acuto senza distruzione del tessuto polmonare e fistola bronchiale, è indicata l'aspirazione attiva, che consente di eliminare la cavità e curare l'empiema nell'87,8-93,8% dei casi. L'aspirazione attiva crea le condizioni per l'espansione attiva del polmone collassato, aiuta a ridurre l'intossicazione ed è una misura per prevenire la disseminazione broncogena dell'infezione purulenta. Il grado di rarefazione necessario per l'espansione polmonare dipende in larga misura dalla durata del piopneumotorace, dalle dimensioni delle comunicazioni broncopleuriche e dal grado di collasso polmonare. Molti autori suggeriscono di integrare l'aspirazione attiva con il lavaggio a flusso, frazionato o a flusso frazionato della cavità empiematica, anche utilizzando sistemi di controllo automatizzati per questo processo.

Applicazione della videotoracoscopia nel trattamento dell'empiema pleurico con comunicazioni broncopleuriche (BPC). La causa principale dell'insufficiente efficacia dei metodi di drenaggio è la presenza di fistole broncopleuriche, che non solo impediscono il raddrizzamento del polmone e favoriscono il processo purulento, ma limitano anche la possibilità di lavaggio della cavità pleurica. Questo inconveniente viene eliminato combinando la videotoracoscopia con l'occlusione bronchiale temporanea (TOB). Nonostante i numerosi metodi per eliminare le comunicazioni broncopleuriche durante la videotoracoscopia, come l'elettrocoagulazione degli orifizi delle comunicazioni broncopleuriche, l'uso di colle medicali, dispositivi di sutura e la saldatura delle comunicazioni broncopleuriche con radiazioni laser ad alta energia, il problema della loro eliminazione rimane attuale. La loro scarsa efficacia è dovuta principalmente al fatto che tutte queste manipolazioni vengono eseguite in condizioni di processo purulento-necrotico, che contribuisce al cedimento dei tessuti "saldati", alla recisione del tessuto polmonare infiammato e al rigetto del materiale di riempimento adesivo.

In letteratura, sono rari i resoconti sull'associazione della videotoracoscopia con l'occlusione bronchiale temporanea. Pertanto, II Kotov (2000) raccomanda di associare la videotoracoscopia all'occlusione bronchiale temporanea nei casi di empiema pleurico con comunicazioni broncopleuriche di medio e grosso calibro e polmone flessibile. L'uso dell'occlusione bronchiale temporanea, secondo VP Bykov (1990), ha permesso di ridurre di 3,5 volte la mortalità nei pazienti con piopneumotorace.

L'uso precoce della videotoracoscopia con successiva occlusione del bronco fistoloso ha consentito il recupero nel 98,59% dei pazienti e, nel gruppo di pazienti con empiema pleurico senza fistola, il recupero è stato ottenuto nel 100%.

Il meccanismo dell'effetto positivo dell'occlusione bronchiale temporanea sul decorso del processo purulento-distruttivo nel polmone durante il piopneumotorace è il seguente:

• Nella cavità pleurica si crea un vuoto stabile grazie al distacco dell'otturatore dall'albero bronchiale.
• L'eliminazione della cavità pleurica residua avviene raddrizzando e aumentando il volume della parte sana del polmone, spostando il mediastino, riducendo gli spazi intercostali e sollevando il diaframma.
• Favorisce lo svuotamento e l'obliterazione dei focolai di distruzione nel tessuto polmonare in condizioni di atelettasia temporanea delle parti interessate del polmone con costante aspirazione attiva del contenuto dalla cavità pleurica.
• La disseminazione broncogena dell'infezione purulenta viene prevenuta isolando le parti sane dei polmoni.
• La formazione di aderenze tra la pleura viscerale e quella parietale e la formazione di un fibrotorace limitato creano le condizioni favorevoli per la chiusura delle comunicazioni broncopleuriche.

L'opportunità di utilizzare l'occlusione bronchiale temporanea dopo la sanificazione videotoracoscopica della cavità pleurica, in combinazione con l'aspirazione attiva tramite drenaggi installati nella cavità pleurica, è riconosciuta da tutti gli autori, poiché questi metodi di trattamento si completano a vicenda e, se combinati, ne minimizzano gli svantaggi. In questa situazione, l'uso della videotoracoscopia in combinazione con l'occlusione bronchiale temporanea è giustificato dal punto di vista patogenetico, appropriato e promettente.

Videotoracoscopia programmata

Durante il processo suppurativo nell'empiema pleurico acuto, dopo videotoracoscopia e drenaggio della cavità pleurica, si verificano periodi di regressione clinica in circa la metà dei casi. Le ragioni di ciò sono la formazione di sequestri purulento-necrotici, incapsulamenti purulenti non drenabili (frammentazione della cavità empiemica) e l'incapacità del polmone rigido di riempire completamente la cavità pleurica. Di conseguenza, nel 45-50% dei casi, il trattamento non può essere limitato a una toracoscopia primaria; sono necessarie ulteriori manipolazioni e ripetute procedure di disinfezione.

VN Perepelitsyn (1996) ha utilizzato la toracoscopia terapeutica in 182 pazienti con empiema pleurico acuto e cronico aspecifico, di cui 123 con empiema pleurico acuto para- e metapneumonico. Alcuni pazienti sono stati sottoposti a toracoscopia di igiene a stadi. In media, la toracoscopia ripetuta è stata eseguita quattro volte (in 8 pazienti). Nei pazienti ricoverati nei primi 1-30 giorni dall'esordio della malattia, è stato possibile ridurre la durata media del trattamento ospedaliero da 36 a 22 giorni.

Dal 1996, VK Gostishchev e VP Sazhin hanno utilizzato la sanificazione toracoscopica dinamica nel trattamento dell'empiema pleurico. Utilizzando manipolatori endoscopici, hanno distrutto le aderenze polmonari-pleuriche, rimosso i depositi fibrinosi dalla pleura viscerale e parietale ed eseguito la necrectomia delle aree di tessuto polmonare fuse. Dopo la sanificazione, sono stati installati tubi di drenaggio sotto il controllo di un toracoscopio per formare un sistema di flusso-aspirazione e la cavità ascessuale polmonare è stata drenata tramite puntura. Successive sanificazioni toracoscopiche sono state eseguite a intervalli di 2-3 giorni. In questo caso, sono state separate le aderenze lasse del polmone con la pleura ed è stata eseguita una necrectomia a stadi. Nel periodo tra le sanificazioni, la cavità pleurica è stata lavata con antisettici attraverso il sistema di drenaggio e la cavità ascessuale polmonare è stata disinfettata. La presenza di un quadro toracoscopico normale e la normalizzazione della temperatura hanno rappresentato un'indicazione per l'interruzione della sanificazione toracoscopica e il passaggio alla sola sanificazione con drenaggio della cavità pleurica. L'inefficacia della sanificazione toracoscopica dinamica, di norma, era associata alla presenza di depositi fibrinosi difficili da rimuovere nella cavità pleurica e di estesi focolai di distruzione nel tessuto polmonare, che hanno rappresentato un'indicazione per la sanificazione a cielo aperto della cavità pleurica. A tale scopo, è stata eseguita una toracotomia e sono stati eseguiti, sotto controllo visivo, necrectomia e lavaggio della cavità pleurica con antisettici. Dopo la sanificazione, la cavità pleurica è stata riempita in modo lasco con tamponi e pomate idrosolubili. L'intervento è stato completato con la formazione di una toracostomia controllata mediante una cerniera per la successiva sanificazione programmata della cavità pleurica. Gli autori hanno utilizzato la sanificazione toracoscopica dinamica nel trattamento di 36 pazienti con empiema pleurico. Il numero di procedure di igienizzazione per paziente variava da 3 a 5. Il passaggio alla igienizzazione aperta della cavità pleurica è stato eseguito in 3 pazienti, pari all'8,3%. 2 pazienti sono deceduti (5,6%).

Una caratteristica peculiare del trattamento dell'empiema pleurico è la necessità di raddrizzare e mantenere il polmone in tale stato. Qualsiasi infiltrazione ripetuta può portare al collasso polmonare. Pertanto, nel trattamento dell'empiema, è importante eseguire non il maggior numero di interventi di sanificazione del focolaio purulento, ma il numero ottimale.

Amarantov DG (2009) raccomanda l'esecuzione di una toracoscopia chirurgica d'urgenza nei pazienti con empiema pleurico acuto para- e metapneumonico al fine di determinare le caratteristiche delle alterazioni intrapleuriche e il grado di reversibilità della componente cronica del processo purulento al momento del ricovero. Sulla base delle caratteristiche delle alterazioni intrapleuriche rilevate durante la prima toracoscopia e della durata della malattia, vengono sviluppati un programma di trattamento toracoscopia e tattiche di terapia antibatterica, disintossicante e fisioterapia. Dopo ogni toracoscopia, si raccomanda di eseguire la successiva solo se compaiono segni di "regressione clinica" entro il tempo previsto, a seconda delle caratteristiche delle alterazioni intrapleuriche durante la prima toracoscopia. Per creare una tendenza stabile alla guarigione o per identificare segni irreversibili di formazione di empiema cronico, sono sufficienti da 1 a 4 toracoscopia. La tattica delle tecniche chirurgiche dovrebbe dipendere dalle caratteristiche toracoscopia della cavità empiematica. A seconda delle caratteristiche delle alterazioni intrapleuriche, il momento ottimale per eseguire una toracoscopia a stadi programmata quando si verificano segni di regressione clinica in pazienti con un quadro toracoscopia primario dello stadio sieroso-purulento è il 3°, 9° e 18° giorno, con un quadro dello stadio purulento-fibrinoso - il 6°, 12° e 20° giorno, con un quadro dello stadio proliferativo - il 6°, 12° e 18° giorno. Gli algoritmi proposti per l'esecuzione di una toracoscopia a stadi programmata in combinazione con tecniche chirurgiche per influenzare la cavità dell'empiema a seconda del tipo di infiammazione durante la toracoscopia primaria consentono di standardizzare l'approccio al trattamento dei pazienti con empiema pleurico acuto para- e metapneumonico. Secondo l'autore, l'uso della toracoscopia a stadi programmata aumenta di 1,29 volte i buoni risultati immediati del trattamento dei pazienti con empiema pleurico acuto para- e metapneumonico; riduce del 23% il tempo di riabilitazione post-partum; riduce l'invalidità dell'85%; aumenta di 1,22 volte i buoni risultati a lungo termine; riduce di 2 volte la mortalità.

Negli ultimi anni, la chirurgia toracica video-assistita ha trovato maggiore impiego, divenendo un'alternativa alla toracotomia in numerose patologie, tra cui il trattamento dell'empiema pleurico. Izmailov EP et al. (2011) ritengono che la mini-toracotomia laterale video-assistita, eseguita entro 1-1,5 mesi dall'insorgenza dell'empiema pleurico, sia la più indicata nel trattamento dell'empiema pleurico acuto. L'impiego di tale tecnica ha permesso a 185 pazienti (91,1%) di raggiungere la guarigione clinica e di eliminare la cavità empiemica pleurica.

Yasnogorodsky OO, utilizzando un mini-accesso con supporto video, determina le indicazioni all'intervento, concentrandosi sui risultati della sanificazione della cavità empiematica, sulle caratteristiche radiologiche dello stato del tessuto polmonare, sulla capacità del polmone di riespandersi, tenendo conto del background somatico, delle patologie concomitanti, dell'età del paziente, ecc. Il principale vantaggio di tale accesso, sottolinea l'autore, è la possibilità di una doppia visione dell'area operata, un'illuminazione adeguata e la possibilità di utilizzare sia strumenti tradizionali che endoscopici. Su 82 pazienti con empiema pleurico, solo 10 hanno dovuto espandere il mini-accesso a una toracotomia standard e, nella maggior parte dei pazienti, la cavità empiematica è stata adeguatamente sanificata.

Riassumendo, si possono trarre le seguenti conclusioni:

1. La videotoracoscopia per l'empiema pleurico non ha ancora ricevuto un riconoscimento adeguato e una diffusa applicazione pratica, soprattutto nel trattamento dell'empiema pleurico cronico. Il ruolo della videotoracoscopia nell'algoritmo del trattamento complesso dell'empiema pleurico è oggetto di continua ricerca e le indicazioni per il suo utilizzo sono in fase di elaborazione.
2. La videotoracoscopia per l'empiema pleurico consente nella maggior parte dei casi di curare l'empiema pleurico acuto ed evitarne la cronicizzazione.
3. L'uso della sanificazione toracoscopica programmata video-assistita della cavità pleurica rappresenta una promettente direzione nel trattamento complesso dell'empiema pleurico; tuttavia, il numero, la tempistica ottimale e la direzione di ogni fase della sanificazione toracoscopica restano a oggi questioni irrisolte e richiedono ulteriori studi.
4. L'uso complesso della videotoracoscopia in combinazione con l'occlusione bronchiale del bronco fistoloso nei pazienti con empiema pleurico con comunicazioni broncopleuriche consente di guarire dalla malattia la maggior parte dei pazienti, di eliminare la necessità di un intervento chirurgico traumatico e, in caso contrario, di prepararli al trattamento chirurgico tradizionale in tempi più rapidi.
5. Il posto delle minitoracotomie video-assistite nell'algoritmo del trattamento chirurgico dell'empiema pleurico non è chiaramente definito, e i vantaggi che presenta danno motivo di credere sulle prospettive del suo utilizzo nel trattamento dell'empiema pleurico.

Candidato in Scienze Mediche, Chirurgo Toracico del Dipartimento di Chirurgia Toracica Matveev Valery Yuryevich. Videotoracoscopia nel trattamento chirurgico dell'empiema pleurico // Medicina Pratica. 8 (64) Dicembre 2012 / Volume 1