Adenoma della ghiandola salivare

L'adenoma della ghiandola salivare è al primo posto tra i tumori benigni. Il termine "tumore misto", proposto da R. Virchow nel 1863, riflette l'opinione di molti patomorfologi, sostenitori dello sviluppo tumorale epiteliale e mesenchimale. Attualmente, studi morfologici complessi consentono di parlare della genesi epiteliale della neoplasia, e il termine "adenoma della ghiandola salivare" viene utilizzato solo in modo condizionale, in quanto riflette la diversità della sua struttura. Lo stesso vale per il termine "adenoma pleomorfo" utilizzato nella letteratura europea e americana.

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Adenoma pleomorfo della ghiandola salivare

L'immagine macroscopica del tumore è piuttosto tipica: il nodo tumorale nella capsula, nettamente delimitato dal tessuto del SG, è di forma rotonda o ovale, ma può essere lobulare. La capsula tumorale può essere di spessore variabile, parzialmente o completamente assente. Nei SG di piccole dimensioni, la capsula è spesso scarsamente espressa o assente. Alla sezione, il tessuto tumorale è biancastro, lucido, denso, a volte con aree cartilaginee e gelatinose, di grandi dimensioni, con emorragie e necrosi.

Microscopicamente, l'adenoma pleomorfo della ghiandola salivare mostra diversità morfologica. La capsula tumorale non è sempre ben definita, soprattutto quando aree mixoidi e condroidi si trovano lungo la periferia del tumore. Lo spessore della capsula varia tra 1,5 e 17,5 mm. Nei tumori prevalentemente mucoidi, la capsula potrebbe non essere affatto rilevata e, in tal caso, il tumore confina con il tessuto ghiandolare sano. Spesso, vengono rilevate aree che penetrano la capsula sotto forma di processi. Talvolta, l'adenoma della ghiandola salivare protrude attraverso la capsula e forma nodi pseudosatelliti separati. Vi è la tendenza a formare fessure parallele e vicine alla capsula. Le fessure nel tumore stesso spingono le cellule tumorali verso la parete della capsula. Il rapporto tra elementi cellulari e stromali può variare significativamente. La componente epiteliale comprende cellule basaloidi, cuboidi, squamose, fusiformi, plasmacitoidi e chiare. Meno comuni sono le cellule acinose mucose, sebacee e sierose. Citologicamente, presentano solitamente nuclei vacuolati senza nucleoli visibili e bassa attività mitotica. Le cellule epiteliali possono variare in dimensioni, forma e rapporto nucleo/citoplasma. L'epitelio forma solitamente strutture a forma di ampi campi o dotti. Talvolta la componente epiteliale costituisce la maggior parte del tumore, il cosiddetto adenoma pleomorfo cellulare della ghiandola salivare. Questo fenomeno non ha significato prognostico. I lumi ghiandolari possono essere formati da piccole cellule cubiche o da cellule cilindriche più grandi con citoplasma granulare eosinofilo, simili all'epitelio dei tubuli salivari. Sono spesso visibili tubuli ghiandolari con una disposizione a due strati di elementi cellulari. Le cellule dello strato basale e le strutture ghiandolari microcistiche circostanti possono assomigliare a cellule mioepiteliali, il che crea difficoltà nell'interpretazione della loro natura. La forma e le proporzioni della struttura variano significativamente: piccole cellule con grandi nuclei rotondi e cellule più grandi e chiare con citoplasma otticamente "vuoto", simili a cellule epidermoidi che formano perle cornee. Si riscontrano cellule grandi e chiare contenenti complessi lipidici. Difficoltà diagnostiche differenziali sorgono con il carcinoma adenoideo-cistico o epiteliale-mioepiteliale, con una piccola quantità di materiale da esaminare, se si riscontrano cellule mioepiteliali nei dotti, morfologicamente simili alle cellule luminali, o se presentano citoplasma chiaro e nuclei ipercromatici e angolari. La presenza di metaplasia squamocellulare con formazione di perle cheratiniche, talvolta osservata in strutture duttali e solide, meno frequentemente metaplasia mucinosa e alterazioni a cellule chiare, può essere erroneamente interpretata come carcinoma mucoepidermoide. I mioepiteliosi possono formare una delicata struttura a rete o ampi campi di cellule fusiformi, che ricordano lo schwannoma. Possono essere di tipo plasmacitoide o ialino. Le alterazioni oncocitarie, se occupano l'intero tumore, possono essere interpretate come oncocitoma.

La componente stromale del tumore è rappresentata da un rapporto variabile di zone mixoidi con cellule stellate allungate e aree condroidi con una sostanza cartilaginea densa, con singole cellule rotonde simili ai condrociti e aree di cellule di tipo fibroblastico. Tutte le componenti: epiteliali e stromali, senza confini, sono mescolate tra loro, talvolta i complessi di cellule epiteliali sono circondati da una massiccia base intercellulare. La componente simil-mesenchimale può talvolta occupare gran parte del tumore. Le cellule all'interno del materiale mucoso sono di origine mioepiteliale e la loro periferia tende a mescolarsi con lo stroma circostante. La componente cartilaginea, apparentemente, è vera cartilagine, ed è positiva rispetto al collagene di tipo II e al solfato di cheratina. Raramente, è la componente principale del tumore. L'osso può formarsi all'interno di questa cartilagine o per metaplasia ossea dello stroma. La deposizione di materiale ialino eosinofilo omogeneo tra le cellule tumorali e nello stroma può essere patognomonica di questo tumore. All'interno del tumore si formano spesso ciuffi e masse di globuli positivi alla colorazione per elastina. Questo materiale può spingere lateralmente gli elementi epiteliali, producendo un quadro che ricorda il cilindroma o le strutture cribriformi come nel carcinoma adenoideo cistico. In alcuni tumori di lunga durata si osservano ialinosi progressiva e graduale scomparsa della componente epiteliale. Tuttavia, è importante esaminare attentamente gli elementi epiteliali residui in questi adenomi pleomorfi ialinizzati di vecchia data, poiché il rischio di malignità di queste neoplasie è significativo. L'adenoma della ghiandola salivare con una pronunciata componente stromale lipomatosa (fino al 90% e oltre) è chiamato adenoma pleomorfo lipomatoso.

La biopsia con ago sottile può mostrare un'infiammazione e una necrosi più marcate dopo infarti spontanei. In questi tumori si osservano un aumento dell'attività mitotica e alcune atipie cellulari. Può essere presente anche metaplasia squamocellulare. Tutte queste alterazioni possono essere confuse con una malignità. Alcuni tumori mostrano segni di degenerazione cistica con una "bordura" di elementi tumorali attorno a una cavità centrale. Raramente, cellule tumorali possono essere osservate nei lumi vascolari. Questo fenomeno si osserva all'interno del tumore e alla sua periferia e si ritiene sia un'alterazione artefatta. Occasionalmente, cellule tumorali sono osservate in vasi distanti dalla massa tumorale principale. Tuttavia, questi risultati non devono essere considerati significativi per il comportamento biologico del tumore, soprattutto per quanto riguarda il rischio di metastasi.

Immunoistochimicamente, le cellule duttali interne nelle strutture tubulari e ghiandolari sono positive per le citocheratine 3, 6, 10, 11, 13 e 16, mentre le cellule mioepiteliali neoplastiche sono focalmente positive per le citocheratine 13, 16 e 14. Le cellule mioepiteliali neoplastiche coesprimono vimentina e pancitocheratina e sono incoerentemente positive per la proteina B-100, l'actina muscolare liscia, CEAP, calponina, HHP-35 e CPY. Le cellule mioepiteliali alterate sono anche positive per p53. Le cellule non lacunari nelle aree condroidi sono positive sia per la pancitocheratina che per la vimentina, mentre le cellule lacunari sono positive solo per la vimentina. Le cellule mioepiteliali tumorali fusiformi attorno alle aree condroidi esprimono la proteina morfogenetica dell'osso. Nella matrice cartilaginea sono presenti il collagene di tipo II e la condromodulina-1.

L'agtrecan si trova non solo nella matrice cartilaginea, ma anche nello stroma mixoide e negli spazi intercellulari delle strutture tubulari-ghiandolari. Studi citogenetici condotti attivamente hanno mostrato anomalie del cariotipo in circa il 70% degli adenomi pleomorfi. Si possono distinguere quattro principali gruppi citogenetici:

• Tumori con traslocazioni t8q 12 (39%).
• Tumori con riarrangiamento 2q3-15 (8%).
• Tumori con alterazioni clonali sporadiche, diversi da quelli che includono i due tipi precedenti (23%).
• Tumori con cariotipo apparentemente normale (30%).

Studi precedenti hanno inoltre dimostrato che gli adenomi con cariotipo normale sono significativamente più anziani rispetto a quelli con riarrangiamento t8q12 (51,1 anni contro 39,3 anni) e che gli adenomi con cariotipo normale presentano uno stroma più prominente rispetto a quelli con riarrangiamento t8q12.

Gli studi clinici e morfologici intrapresi dall'autore per chiarire la relazione tra il decorso clinico e la struttura predominante in un tumore misto non hanno evidenziato tale relazione.

Studi di microscopia elettronica hanno stabilito la natura epiteliale e mioepiteliale delle componenti tumorali. Le cellule della componente epiteliale si differenziano in epitelio squamoso, elementi dei tubuli salivari, dotti, talvolta epitelio secernente degli acini, mioepitelio; sono presenti cellule epiteliali scarsamente differenziate. Le cellule mioepiteliali si trovano nei tubuli ghiandolari, nei cordoni e nei gruppi nidificati. Le cellule scarsamente differenziate della componente epiteliale, in assenza nella componente stromale, danno ragione di considerarle una zona di proliferazione tumorale. La "base" del tumore è rappresentata da cellule epiteliali e mioepiteliali con connessioni intercellulari indebolite, frammenti di membrane basali e fibre collagene interstiziali. Le cellule epiteliali si differenziano in epitelio squamoso. Segni di differenziazione epiteliale squamosa nelle aree condroidi e nelle aree di cellule fibroblasto-simili allungate, in assenza di elementi fibroblastici, danno motivo di considerare le cellule epiteliali con differenziazione epiteliale squamosa ed elementi mioepiteliali come formanti aree tumorali simil-mesenchimali. Il polimorfismo e la proliferazione delle cellule epiteliali non sono criteri di malignità. L'adenoma pleomorfo della ghiandola salivare ha la capacità di recidivare e di subire una trasformazione maligna. Le recidive si verificano in media nel 3,5% dei casi entro 5 anni dall'intervento chirurgico e nel 6,8% dei casi dopo 10 anni. Secondo vari dati della letteratura, questa cifra oscilla dall'1 al 50%. Le differenze nelle statistiche sulle recidive sono molto probabilmente causate dall'inclusione di casi con interventi chirurgici non radicali negli studi, prima che la resezione subtotale diventasse il metodo principale per il trattamento dell'adenoma pleomorfo. Le recidive si sviluppano più spesso nei pazienti giovani. Le principali cause di ricadute sono:

• predominanza della componente mixoide nella struttura tumorale;
• differenze nello spessore della capsula insieme alla capacità del tumore di penetrare la capsula;
• singoli nodi tumorali murati all'interno della capsula;
• "sopravvivenza" delle cellule tumorali.

Molti adenomi pleomorfi ricorrenti presentano un modello di crescita multifocale, talvolta così diffuso che in questa situazione il controllo chirurgico diventa piuttosto difficile.

Adenoma basocellulare della ghiandola salivare

Raro tumore benigno caratterizzato da un aspetto basaloide e dall'assenza della componente stromale mixoide o condroide presente nell'adenoma pleomorfo. Codice - 8147/0.

L'adenoma basocellulare delle ghiandole salivari è stato descritto per la prima volta nel 1967 da Kleinsasser e Klein. Nel nostro materiale, l'adenoma basocellulare è incluso nel gruppo delle neoplasie che a volte possono essere cistiche. La variante membranosa della neoplasia (un tumore di aspetto simile alla pelle) può essere multipla e coesistere con cilindromi cutanei e tricoepiteliomi.

Macroscopicamente, nella maggior parte dei casi, un adenoma delle ghiandole salivari è un piccolo nodulo ben delimitato e incapsulato, di dimensioni variabili da 1 a 3 cm di diametro, ad eccezione della variante membranosa, che può essere multifocale o multinodulare. Sulla superficie di taglio, la neoformazione presenta una consistenza densa e uniforme, di colore grigiastro-biancastro o brunastro.

L'adenoma basocellulare della ghiandola salivare è rappresentato da cellule basaloidi con citoplasma eosinofilo, margini indistinti e nucleo ovale-rotondo, che formano strutture solide, trabecolari, tubulari e membranose. Tuttavia, il tumore può essere costituito da più di uno di questi tipi istologici, solitamente con una predominanza di uno di essi. Il tipo solido è costituito da fascicoli o isole di varie dimensioni e forme, solitamente con cellule cuboidali o prismatiche a palizzata alla periferia. Le isole sono separate l'una dall'altra da strisce di tessuto connettivo denso ricco di collagene. La struttura di tipo trabecolare è caratterizzata da strette strisce, trabecole o fascicoli di cellule basaloidi separate da stroma cellulare e vascolarizzato. Una caratteristica rara ma distintiva è la presenza di uno stroma cellulare composto da cellule mioepiteliali alterate. Le aperture duttali sono spesso visibili tra le cellule basaloidi, e in questi casi si parla di tipo tubulotrabecolare. L'adenoma basocellulare di tipo membranoso presenta spessi fasci di materiale ialino alla periferia delle cellule basaloidi e sotto forma di gocce intercellulari. Nel tipo tubulare, le strutture duttali sono il segno più evidente. In tutte le varianti si possono riscontrare alterazioni cistiche, segni di differenziazione squamocellulare sotto forma di "perle" o "vortici" o rare strutture cribriformi. In tumori rari, soprattutto quelli a struttura tubulare, possono essere presenti estese alterazioni oncocitarie.

Immunoprofilo dell'adenoma basocellulare: cheratina, marcatori miogenici, vimentina e p53 indicano la differenziazione duttale e mioepiteliale. La vimentina e i marcatori miogenici possono anche colorare le cellule delle strutture a palizzata nella forma solida. Le varianti di espressione riflettono diversi stadi di differenziazione delle cellule tumorali, che vanno dal tipo solido meno differenziato a quello più differenziato: tubulare.

L'adenoma basocellulare di solito non recidiva, ad eccezione del tipo membranoso, che recidiva in circa il 25% dei casi. È stata segnalata la trasformazione maligna dell'adenoma basocellulare, sebbene ciò sia estremamente raro.

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Adenoma canalicolare della ghiandola salivare

Un tumore composto da cellule epiteliali colonnari disposte in sottili fasci anastomizzati, spesso con uno schema a "perlina". Lo stroma tumorale ha un caratteristico aspetto multicellulare e altamente vascolarizzato.

Sinonimi: adenoma basocellulare di tipo canalicolare, adenomatosi delle ghiandole salivari minori.

L'età media dei pazienti e il picco di incidenza dell'adenoma canalicolare sono 65 anni. L'età dei pazienti in generale varia tra i 33 e gli 87 anni. L'adenoma delle ghiandole salivari è raro nelle persone di età inferiore ai 50 anni e il rapporto tra uomini e donne colpiti è di 1:1,8.

Negli studi su grandi serie, questa neoplasia si verifica nell'1% dei casi di tutti i tumori del tratto gastrointestinale e nel 4% dei casi di tutti i tumori del piccolo tratto gastrointestinale.

L'adenoma canalicolare della ghiandola salivare colpisce selettivamente il labbro superiore (fino all'80% dei casi). La successiva localizzazione più comune dell'adenoma canalicolare è la mucosa buccale (9,5%). Raramente, l'adenoma canalicolare si verifica in SG di grandi dimensioni.

Il quadro clinico è rappresentato da un nodulo in crescita, senza sintomi concomitanti. La mucosa che circonda il tumore è iperemica, ma in alcuni casi può apparire bluastra.

Di particolare importanza sono i casi di adenomi canalicolari multifocali o multipli. Tipicamente, il labbro superiore e la mucosa della guancia sono coinvolti nel processo, ma possono essere interessate anche altre localizzazioni.

Macroscopicamente, l'adenoma canalicolare della ghiandola salivare raggiunge solitamente 0,5-2 cm di diametro ed è ben delimitato dai tessuti circostanti. Il suo colore varia dal giallo chiaro al marrone.

Microscopicamente, a basso ingrandimento, è visibile un bordo netto. L'adenoma canalicolare della ghiandola salivare presenta una capsula fibrosa, mentre i tumori più piccoli spesso ne sono privi. Talvolta, si possono osservare piccoli noduli attorno a un tumore adiacente di grandi dimensioni. Inoltre, piccolissimi focolai di tessuto adenomatoso visibili rappresentano lo stadio iniziale della manifestazione dell'adenoma. In alcuni casi, si possono riscontrare aree di necrosi.

La componente epiteliale è rappresentata da due file di cellule prismatiche, disposte una dopo l'altra, a distanza l'una dall'altra. Questo determina la caratteristica di questo tumore: le cosiddette "canalicole", dove le cellule epiteliali sono ampiamente separate. La disposizione alternata di cellule epiteliali, opposte e ampiamente separate, determina anche il caratteristico aspetto "a granelli" di questo tumore. Le cellule epiteliali che formano fasci sono solitamente di forma prismatica, ma possono anche essere cubiche. I nuclei sono di forma regolare e non si osserva polimorfismo. I nucleoli sono poco evidenti e le figure mitotiche sono estremamente rare. Lo stroma ha un aspetto caratteristico, che funge da indizio per la diagnosi. Lo stroma è cellulare e abbondantemente vascolarizzato. I capillari mostrano spesso la presenza di "maniche" eosinofile di tessuto connettivo.

L'immunoprofilo dell'adenoma canalicolare consiste in una reazione positiva a citocheratine, vimentina e proteina S-100. Raramente, viene rilevata una positività focale alla GFAP. L'adenoma canalicolare della ghiandola salivare non presenta colorazione per marcatori muscolari sensibili come l'actina del muscolo liscio, le catene pesanti della miosina del muscolo liscio e la calponina.

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Adenoma sebaceo della ghiandola salivare

Tumore raro, solitamente ben circoscritto, costituito da nidi di cellule sebacee di varie dimensioni e forme, senza segni di atipia cellulare, spesso con focolai di differenziazione squamosa e alterazioni cistiche. Codice - 8410/0.

L'adenoma sebaceo delle ghiandole salivari rappresenta lo 0,1% di tutti i tumori. L'età media dei pazienti è di 58 anni, sebbene il tumore si manifesti in un'ampia fascia d'età, dai 22 ai 90 anni. Il rapporto tra uomini e donne è di 1,6:1. A differenza delle neoplasie cutanee sebacee, l'adenoma sebaceo delle ghiandole salivari non mostra un aumento dell'incidenza di tumori di varie localizzazioni viscerali.

L'adenoma sebaceo della ghiandola salivare è localizzato come segue: adenoma sebaceo parotideo - 50%, mucosa delle guance e regione retromolare - rispettivamente 1, 7 e 13%, adenoma sebaceo sottomandibolare - 8%.

Il quadro clinico è rappresentato da un tumore indolore.

Macroscopicamente, l'adenoma sebaceo della ghiandola salivare ha dimensioni di 0,4-3 cm nella dimensione maggiore, con margini netti o incapsulati, il colore è da grigiastro-biancastro a giallastro.

Istologicamente, l'adenoma sebaceo delle ghiandole salivari è costituito da nidi di cellule sebacee, spesso con focolai di differenziazione squamosa, con atipie e polimorfismi assenti o minimi, senza tendenza alla crescita localmente distruttiva. Molti tumori sono costituiti da piccole cisti multiple o sono costituiti prevalentemente da strutture duttali ectasiche. Le ghiandole sebacee variano notevolmente per dimensioni e forma e sono spesso racchiuse da uno stroma fibroso. Alcuni tumori mostrano segni di grave metaplasia oncocitaria. Istiociti e/o cellule giganti da riassorbimento di corpi estranei sono visibili focalmente. Follicoli linfoidi, segni di atipie e polimorfismo cellulare, necrosi e figure mitotiche non sono caratteristici di questo tumore. Occasionalmente, l'adenoma sebaceo può far parte di un tumore ibrido.

Per quanto riguarda la prognosi e il trattamento, bisogna dire che l'adenoma delle ghiandole salivari non recidiva dopo un'adeguata rimozione chirurgica.