Anatomia ecografica del seno

Le strutture anatomiche della ghiandola mammaria sono facilmente differenziabili utilizzando le moderne apparecchiature ecografiche. L'immagine della ghiandola mammaria varia notevolmente e dipende dal rapporto tra tessuto adiposo, connettivo e ghiandolare. A differenza della mammografia a raggi X, l'ecografia delle ghiandole mammarie consente la visualizzazione di una sezione tomografica dell'immagine di un frammento della ghiandola mammaria, dalla cute alla parete toracica.

Nell'immagine ecografica della ghiandola mammaria di una donna in età fertile si possono distinguere i seguenti componenti e strutture.

1. Pelle.
2. Capezzolo.
3. Zona sottocutanea (strato di grasso sottocutaneo, strato anteriore della fascia divisa).
4. Legamenti di Cooper.
5. Parenchima della ghiandola mammaria, zona fibroghiandolare (parte ghiandolare con fibre fibrillari delicate, rete linfatica intraorganica interparenchimale, tessuto adiposo).
6. Dotti lattiferi.
7. Tessuto adiposo retromammario (non sempre visualizzato).
8. Muscoli pettorali.
9. Costolette.
10. Muscoli intercostali.
11. Pleura.
12. Linfonodi (non sempre visualizzati).
13. Arteria e vena toracica interna.

Cute. All'ecogramma, la cute è rappresentata da una linea iperecogena più o meno uniforme, con uno spessore normalmente compreso tra 0,5 e 7 mm. Quando la cute si ispessisce, può essere visualizzata come due linee iperecogene separate da un sottile strato ecogeno. Alterazioni dei contorni e dello spessore della cute possono indicare un processo infiammatorio, postoperatorio o maligno nelle parti superficiali o profonde della ghiandola mammaria.

Il capezzolo è visualizzato come una formazione rotonda, ben demarcata, con ecogenicità da media a bassa. Spesso si osserva un'ombra acustica dietro il capezzolo. Questo fenomeno acustico è causato dalle strutture del tessuto connettivo dei dotti galattofori. L'esame ecografico della regione sottoareolare in proiezioni oblique consente una chiara visualizzazione della regione retrocapezzolo. La cute nella zona dell'areola è meno ecogena rispetto al resto della ghiandola mammaria e le strutture sottoareolari sono sempre più ecogene a causa dell'assenza di tessuto sottocutaneo in quest'area.

Zona sottocutanea. Nella prima età riproduttiva, il tessuto adiposo sottocutaneo è quasi completamente assente. Nelle donne molto giovani, il tessuto adiposo può essere rappresentato da un sottile strato ipoecogeno o da inclusioni ipoecogene allungate sotto la pelle. Con l'età, si nota un aumento dello spessore dello strato ipoecogeno sottocutaneo agli ecogrammi. Con l'inizio dei processi involutivi, il tessuto adiposo diventa meno omogeneo. Inclusioni lineari iperecogene di tessuto connettivo iniziano a essere determinate nella sua ecostruttura ipoecogena. Il tessuto adiposo assume la forma di strutture ipoecogene arrotondate disposte su più file. Ciò si verifica a causa dell'ispessimento dei legamenti di Cooper, che, come una capsula iperecogena, avvolgono i singoli accumuli di grasso, formando un lobulo adiposo. Molto spesso, si determinano ombre acustiche laterali simmetriche ai lati del lobulo adiposo. In caso di eccessivo contenuto di grasso nella ghiandola mammaria, l'alternanza multipla di ombre acustiche laterali provenienti dai lobuli adiposi adiacenti interferisce con la chiara differenziazione dell'ecostruttura dell'organo. La compressione del tessuto mammario con un sensore consente di ridurre o eliminare questi artefatti indesiderati. Al confine tra tessuto adiposo e parenchima, è presente una lamina anteriore della fascia divisa, a forma di striscia iperecogena. Da essa si estendono setti iperecogeni, i legamenti di Cooper, perpendicolarmente alla cute.

I legamenti di Cooper sono inoltre visualizzati come filamenti iperecogeni lineari che ricoprono lobuli adiposi ipoecogeni. Con l'età, la differenziazione ecografica dei legamenti di Cooper migliora. Talvolta si determina un'ombra acustica dietro i legamenti di Cooper, che può imitare processi patologici nella ghiandola mammaria. Modificando l'angolo di incidenza dell'onda ultrasonora spostando il sensore o modificando la posizione della ghiandola mammaria è possibile eliminare questo artefatto.

In condizioni normali, i vasi linfatici intraorganici non sono visibili. In caso di espansione dovuta a infiammazione o infiltrazione tumorale, la rete linfatica intraorganica può essere visualizzata come strutture tubulari ipoecogene longitudinali e trasversali che si diramano verso la cute.

Il contorno anteriore del parenchima è ondulato a causa della protrusione in corrispondenza dei siti di inserzione dei legamenti di Cooper. Solitamente, l'ecogenicità del parenchima è intermedia tra quella del tessuto adiposo e quella delle strutture fasciali. Nelle pazienti giovani, il parenchima (parte fibroghiandolare) della ghiandola mammaria è rappresentato dall'immagine di un singolo strato granulare con un grado di ecogenicità da elevato a medio. Nell'ecostruttura di questo singolo massiccio, è quasi impossibile differenziare la presenza di delicate fibre fibrillari di tessuto connettivo prive di collagene. L'ecografia consente di rilevare alterazioni del parenchima sotto forma di un aumento della "granulometria" del complesso fibroghiandolare dal 16° al 28° giorno del ciclo mestruale. Durante questo periodo, l'ecostruttura del parenchima è un'alternanza di aree più ecogene di tessuto fibroghiandolare con strutture tubulari ipoecogene dei dotti galattofori. L'ecostruttura del parenchima dipende anche dalla quantità e dal rapporto tra tessuto fibroghiandolare e adiposo. Questa proporzione varia con l'età, lo stato ormonale (gravidanza, allattamento, menopausa) e il numero di gravidanze precedenti.

Le sezioni centrali della ghiandola mammaria sono occupate dai dotti galattofori. In una ghiandola mammaria ormonalmente tranquilla, i dotti galattofori sono sempre collassati e praticamente non visualizzabili. Se determinati, il diametro dei dotti galattofori terminali e interlobari non supera i 2 mm. Il diametro maggiore dei dotti galattofori (fino a 3 mm) si osserva nell'area del seno galattoforo (dietro il capezzolo). Nella ghiandola mammaria in allattamento, così come nella seconda fase del ciclo mestruale, i dotti galattofori sono visualizzati come strutture tubulari ipoecogene lineari e tortuose di diametro superiore a 2 mm, convergenti radialmente dalla base della ghiandola mammaria al capezzolo. Spesso, frammenti sia trasversali che longitudinali di diversi dotti galattofori sono visualizzati su una sezione sotto forma di strutture ipoecogene alternate, arrotondate e allungate. Nelle giovani donne con una ricca componente ghiandolare, possono essere visualizzati filamenti iperecogeni situati lungo l'asse principale del dotto galattoforo lungo il contorno interno dei dotti. Il bordo posteriore della ghiandola mammaria è l'immagine del foglietto posteriore della fascia divisa sotto forma di una linea iperecogena parallela alla pelle.

La regione retromammaria è composta dal cuscinetto adiposo retromammario, dai muscoli pettorali, dalle costole, dai muscoli intercostali e dalla pleura.

Il grasso retromammario è visualizzato come piccoli lobuli ipoecogeni tra le linee iperecogene dello strato posteriore della fascia biforcata e il compartimento fasciale anteriore del muscolo grande pettorale. In assenza di uno strato di grasso retromammario, l'immagine dello strato posteriore della fascia biforcata può fondersi con l'immagine della fascia anteriore del muscolo grande pettorale.

I muscoli grande e piccolo pettorale sono visualizzati come strati ipoecogeni diversamente orientati, paralleli alla cute, separati da setti iperecogeni trasversali. Su entrambi i lati dei muscoli, la fascia pettorale è visualizzata come linee iperecogene. L'identificazione degli strati muscolari garantisce l'esame dell'intera massa della ghiandola mammaria.

Inoltre, l'identificazione del margine posteriore della ghiandola consente di differenziare i tumori dei tessuti molli della parete toracica dai tumori della ghiandola mammaria stessa.

L'immagine ecografica delle costole varia a seconda che la porzione sia cartilaginea o ossea. L'immagine trasversale della porzione cartilaginea delle costole mostra una formazione ovale con una piccola quantità di riflessioni dalla struttura interna. Questa immagine può essere confusa con una massa mammaria solida benigna o con un linfonodo. La distinzione tra queste strutture è facilitata dal fatto che la costola si trova sotto il muscolo e il linfonodo si trova davanti o contro il muscolo. In caso di calcificazione aumentata, può comparire una debole ombra acustica dietro il segmento cartilagineo delle costole. I segmenti laterali delle costole, sempre ossificati, sono visualizzati come semilune iperecogene con un'ombra acustica pronunciata.

I muscoli intercostali sono definiti negli spazi intercostali come strutture ipoecogene di spessore variabile con uno schema muscolare tipico.

La pleura, che si presenta come una linea iperecogena, è la struttura più profonda che può essere distinta durante l'ecografia mammaria.

Nella maggior parte dei casi, i linfonodi regionali della ghiandola mammaria non sono normalmente differenziati dai tessuti circostanti. Utilizzando ecografi di fascia alta dotati di sensori specializzati ad alta frequenza, è talvolta possibile visualizzare un linfonodo normale, soprattutto nella proiezione della porzione ascellare della ghiandola mammaria in prossimità dei muscoli pettorali. I linfonodi normali hanno una forma allungata con un bordo ipoecogeno del seno marginale attorno al centro ecogeno, la porta del linfonodo. Il diametro orizzontale di un linfonodo normale di solito non supera 1 cm. Il più delle volte, i linfonodi interni della ghiandola mammaria possono essere visualizzati nella proiezione del quadrante superiore esterno. Con l'aumento delle dimensioni e un cambiamento nella struttura ecomorfologica, tutti i gruppi di linfonodi sono ben visualizzati come formazioni sferiche ipoecogene. Secondo Pamilo (1993), l'ecografia consente di individuare le metastasi del cancro al seno nei linfonodi ascellari nel 73% dei casi, mentre la palpazione e la mammografia a raggi X solo nel 32%.

L'arteria e la vena mammaria interna sono visualizzate su ecogrammi longitudinali paralleli ai muscoli pettorali nel 1° e 2° spazio intercostale come strutture tubulari ipoecogene. Secondo Adler (1993), il flusso sanguigno normale nelle ghiandole mammarie è determinato dalla mappatura Doppler a colori nel 69% dei casi. Esistono studi in cui gli autori differenziano il flusso sanguigno normale nella ghiandola mammaria dalle alterazioni che si verificano in questi vasi in caso di tumore maligno (rapporto tra velocità massima e minima del flusso sanguigno). Altre pubblicazioni sottolineano l'impossibilità di tale diagnosi differenziale con l'uso della Dopplerografia. Pertanto, a causa della mancanza di esperienza in questi studi e dell'incoerenza dei risultati pubblicati, è inappropriato raccomandare l'utilizzo del metodo Doppler come tecnica diagnostica indipendente dall'esame ecografico in modalità B.

Immagine ecografica delle ghiandole mammarie a diverse età

La ghiandola mammaria della pubertà è costituita da grasso, dotti sottosviluppati, elementi ghiandolari e viene visualizzata come ecogenicità mista di strutture dietro il capezzolo.

La ghiandola mammaria postpuberale è caratterizzata da un aspetto iperecogeno del tessuto ghiandolare circondato da piccole aree ipoecogene di strutture adipose.

La ghiandola mammaria di una donna adulta presenta numerose varianti di ecografia, in particolare si possono distinguere i seguenti tipi.

Tipo giovanile. La cute è visualizzata come una sottile linea iperecogena di 0,5-2,0 mm di spessore. La massa principale della ghiandola è rappresentata dall'immagine delle strutture ghiandolari sotto forma di un singolo strato a grana fine ad aumentata ecogenicità. Nella seconda fase del ciclo mestruale, l'immagine iperecogena delle strutture ghiandolari si alterna a strutture tubulari ipoecogene (in sezione longitudinale) o arrotondate (in sezione trasversale) dei dotti galattofori.

Tipo riproduttivo precoce. La cute è visualizzata come una sottile linea iperecogena di 0,5-2,0 mm di spessore. Il grasso sottocutaneo è determinato come un piccolo numero di strutture ipoecogene allungate o come un singolo strato ipoecogeno di 2-3 cm di spessore. La parte ghiandolare è visualizzata come un singolo strato iperecogeno a grana fine, oppure si determinano accumuli ipoecogeni rotondeggianti di tessuto adiposo sullo sfondo. Nella seconda fase del ciclo mestruale, l'immagine del tessuto ghiandolare iperecogeno si alterna all'immagine di frammenti ipoecogeni dei dotti galattofori. Il contorno anteriore del parenchima ghiandolare ha una forma ondulata a causa delle protrusioni nei siti di inserzione dei legamenti di Cooper. I legamenti di Cooper, la fascia e il tessuto fibrillare interlobare sono scarsamente differenziati.

Tipo premenopausale. La cute è visualizzata come una linea iperecogena di 2,0-4,0 mm di spessore. Uno strato di grasso sottocutaneo ben definito è determinato sotto forma di strutture ipoecogene arrotondate. Cluster di grasso ipoecogeno circondati da bordi iperecogeni di tessuto connettivo rappresentano lobuli adiposi. La sostituzione parziale del tessuto ghiandolare con grasso è caratterizzata dalla comparsa di numerose aree di grasso ipoecogeno su uno sfondo di tessuto ghiandolare iperecogeno. Nella seconda fase del ciclo mestruale, su questo sfondo compaiono immagini multiple di strutture ipoecogene dei dotti galattofori. Il tessuto adiposo è spesso determinato nello spazio retromammario sotto forma di piccole inclusioni ipoecogene arrotondate. I legamenti di Cooper, la fascia e il tessuto fibrillare interlobare sono ben differenziati come filamenti iperecogeni multidirezionali.

Tipo postmenopausale. La cute è visualizzata come due linee iperecogene, tra le quali si determina un sottile strato ipoecogeno. Lo spessore della cute può variare. Quasi l'intera ghiandola mammaria è costituita da lobuli di grasso ipoecogeni sotto forma di strutture ipoecogene arrotondate con un bordo iperecogeno pronunciato. Talvolta, si determinano singole inclusioni di tessuto ghiandolare iperecogeno tra i lobuli di grasso. Le strutture del tessuto connettivo sono caratterizzate da legamenti di Cooper iperecogeni ispessiti, nonché da inclusioni lineari iperecogene nel tessuto adiposo e nell'immagine del contorno esterno dei dotti galattofori.

La ghiandola mammaria durante la gravidanza e l'allattamento. La cute è visualizzata come una sottile linea iperecogena di 0,5-2,0 mm di spessore. Quasi l'intera immagine della ghiandola è costituita da tessuto ghiandolare iperecogeno a grana grossa (il grasso ipoecogeno è spinto verso la periferia). Nelle fasi avanzate della gravidanza e durante l'allattamento, i dotti galattofori ipoecogeni, di diametro superiore a 2,0 mm, sono ben differenziati sullo sfondo del tessuto ghiandolare iperecogeno.