Anestesia nel taglio cesareo

L'anestesia con taglio cesareo può essere diversa. Anestesista deve ricordare e informare l'ostetrico e neonatologia, se tenuto più di 8 minuti dalla pelle incisione per estrarre il feto e per più di 3 minuti dalla incisione uterina per estrarlo. Indipendentemente dalla tecnica, esiste un alto rischio di ipossia intrauterina e acidosi nel feto / neonato.

Vantaggi di RAA:

• rischio minimo di aspirazione del contenuto gastrico nella trachea;
• il rischio di fallimento con intubazione della trachea appare solo nello sviluppo di complicanze;
• presenza alla nascita, primo contatto con il bambino;
• non vi è alcun rischio di un'uscita imprevista dallo stato di anestesia.

Svantaggi di RAA:

• possibile assenza completa o effetto inadeguato;
• blocco inaspettatamente alto o completo;
• mal di testa dopo puntura spinale;
• complicanze neurologiche;
• tossicità degli anestetici locali durante la somministrazione epidurale.

Vantaggi dell'anestesia endotracheale nel taglio cesareo:

• rapida offensiva;
• consente un rapido accesso a tutte le parti del corpo per interventi chirurgici e anestetici;
• consente di controllare lo scambio di gas e l'emodinamica;
• cura rapidamente le convulsioni.

Svantaggi dell'anestesia endotracheale nel taglio cesareo:

• rischio di intubazione non riuscita della trachea;
• rischio di aspirazione del contenuto dello stomaco nella trachea;
• rischio di recupero intraoperatorio della coscienza;
• rischio di depressione del SNC in un neonato;
• è possibile sviluppare reazioni anormali ai farmaci usati.

L'impilamento delle gravide sul tavolo è fatto con un rullo sotto la natica destra / sinistra. Il rischio di sviluppare ipotensione arteriosa con l'applicazione di metodi regionali è maggiore rispetto al loro utilizzo per l'analgesia durante il parto. Quando si scelgono questi metodi, è necessario introdurre 1200-1500 ml di cristalloidi e / o amidi in modo proattivo e preparare una soluzione di efedrina:

Amido idrossietilico, 6% rr, IV

500 ml, 

+

Crystalloids in / in 800 ml, o Crystalloids iv in 1200-1500 ml.

[1], [2], [3], [4]

Anestesia epidurale in taglio cesareo

Con un taglio cesareo pianificato è un metodo di scelta. Usano:

Bupivacaina, 0,5% rr, epidurale 15-25 ml o lidocaina, 1,5-2% rr, epidurale 15-25 ml. Se la somministrazione della dose di prova non rivela una posizione errata del catetere, 5 ml di MA vengono somministrati frazionalmente a una dose totale di 15-25 ml. Nelle donne in gravidanza con simpaticotonia, l'aggiunta di MA clonidina alla soluzione migliora e prolunga l'anestesia con taglio cesareo, senza influenzare negativamente il feto e il neonato:

Clonidina per via epidemica 100-200 mkg, secondo indicazioni (spesso frazionarie). Quando il dolore si verifica, MA ri-iniettato frazionale 5 ml prima dell'inizio dell'effetto. La somministrazione epidurale di morfina alla fine dell'operazione fornisce un'adeguata analgesia postoperatoria entro 24 ore.L'alternativa è un'infusione epidurale permanente di fentanil o sufentanil:

Morfina per via epidemica 3-5 mg, o Sufentanil per via epidurale 10-20 mcg / h, la durata della somministrazione è determinata per convenienza clinica o Fentanil per via epidurale 50-75 mkg / h, la frequenza di somministrazione è determinata dalla fattibilità clinica.

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Anestesia spinale per taglio cesareo

Anestesia rapida e affidabile con taglio cesareo in assenza di controindicazioni. Usano:

Bupivacaina 0,5% rr (rr iperattività) subarahnoidalno 7-15 mg, o lidocaina, 5% p-p (rr iperbarica) subarahnoidalno 60-90 mg. L'uso di aghi spinali sottili (22 G e più sottili) a forma di matita (Whitecra o Sprott) riduce il rischio di cefalea post-puntura. Anche a livello di blocco di Th4, una donna incinta può provare disagio durante la trazione dell'utero. L'aggiunta di oppioidi a basse dosi a MA (fentanil 10-25 μg) riduce l'intensità di queste sensazioni senza influenzare negativamente la condizione del neonato. Ci sono dati sull'uso di clonidina (50-100 μg) in combinazione con bu-pivacaina in CA.

L'anestesia spinale lunga con taglio cesareo è adatta per la puntura involontaria della dura madre durante la cateterizzazione dello spazio epidurale. Il catetere viene tenuto a 2-2,5 cm nello spazio subaracnoideo e fissato, dopo di che può essere utilizzato per l'infusione di farmaci.

Anestesia generale per taglio cesareo

Il metodo di scelta per il taglio cesareo pianificato e di emergenza, quando il RAA è controindicato, è previsto o si è già verificato una significativa perdita di sangue (distacco e presentazione della placenta, rottura dell'utero, ecc.). Premedicazione:

Difenidramina in / m 0,14 mg / kg (in caso di emergenza - in / in prima dell'induzione) per 30-40 minuti prima dell'operazione programmata

+

Atropina IV / 0,01 mg / kg, sul tavolo operatorio o ioduro ioduro a 0,01 mg / kg, sul tavolo operatorio

+

Ketoprofen IV 100 mg, 30-40 minuti prima dell'operazione programmata, o Ketorolac IV 0,5 mg / kg, 30-40 minuti prima dell'operazione programmata. In una situazione pianificata nominare: Ranitidina in 150 mg, 6-12 ore e 1-3 ore prima dell'induzione, o cimetidina in 400 mg o IM 300 mg, per 6-12 ore e 1-3 ore prima dell'induzione

+

Metoclopramide iv 10 mg, 1,5 ore prima dell'induzione

+

Sodio citrato, 0, 3 M p-p, 30 ml interno, 30 minuti prima dell'induzione. L'uso più efficace di omeprazolo:

Omeprazolo dentro 40 mg, di notte e al mattino il giorno dell'intervento. In una situazione di emergenza, nominare:

Ranitidina in / in 50 mg o Cimetidina in / in 200 mg,

Metoclopramide iv 10 mg,

+

Sodio citrato, 0.3 M rp, 30 ml interno, 30 minuti prima dell'induzione. Un'alternativa è la nomina di omeprazolo:

Omeprazolo in / in 40 mg.

Non c'è consenso sullo svuotamento dello stomaco. L'autore è colpito dalla seguente procedura

Se per il momento del pasto ha preso 3-4 ore e il rischio di intubazione difficile non è abbastanza alta sopra la prevenzione. Se per il momento il pasto era meno di 4,3 ore, e il rischio di intubazione difficile è alta, è necessario confrontare il significato e le implicazioni hypercatecholaminemia "start" del riflesso emetico in risposta alla sonda gastrica del rischio di aspirazione del contenuto gastrico nella trachea per il rifiuto delle proprie competenze e amministrazione intubazione tracheale nelle donne in gravidanza. Uscita dirà la soluzione ottimale al problema. Come mezzo di rimozione del contenuto gastrico nasogastrico inaffidabili (ma, se utilizzato, dovrebbe essere diametro massimo), la sua presenza nello stomaco durante l'induzione aumenta il rischio di rigurgito in connessione con ciò che è meglio prima sonda induzione rimosso. Non si deve presumere che lo stomaco è completamente svuotata da vomito e / o l'introduzione della sonda, in modo da prevenire cui sopra dovrebbe essere sempre eseguita.

Allora hai bisogno di:

• inserire un catetere di grande diametro (1,7 mm) nella vena (periferico e / o centrale);
• stabilire un catetere nella vescica (decide l'ostetrico, se non c'è un'indicazione diretta);
• condurre un monitoraggio standard;
• posare la donna incinta sulla schiena e spostare l'utero a sinistra / destra posizionando il rullo sotto il gluteo destro / sinistro;
• Pre-ossigenazione del 100% di ossigeno per 3 minuti (in una situazione di emergenza, la ventilazione è iniziata solo dopo l'intubazione della trachea). Se l'anestesista si sta preparando per intubazioni difficili (livello di difficoltà della SR Mallampati), il rischio di fallimento nel suo funzionamento è notevolmente ridotto: l'algoritmo cosciente può ridurre significativamente il tempo per la ricerca di soluzioni e la disponibilità (disponibilità) l'attrezzatura necessaria - il tempo per realizzarle. La vita di una donna durante il parto ha la precedenza sulla consegna, ma si dovrebbe anche ricordare l'alta responsabilità per il successo della nascita di una nuova vita.

L'attrezzatura necessaria include (l'elenco dovrebbe essere regolarmente rivisto):

• secondo laringoscopio;
• una serie di tubi endotracheali;
• tubo combinato con otturatore dell'esofago;
• una serie di dotti orali; o vie aeree nasali;
• Maschere laringee (taglia 3 e 4) per il mantenimento temporaneo di un'adeguata ventilazione in una situazione critica;
• impostare per conicotomia;
• impostato per tracheostomia dilatativa; su fibrobronhoscope;
• Un alto livello di applicazione professionale di tutti elencati nell'algoritmo cosciente. La preparazione preoperatoria descritta è adatta a tutte le donne in gravidanza, il cui metodo di consegna è il taglio cesareo, In caso di fallimento nell'implementazione dei metodi regionali, un'alternativa sarebbe l'anestesia endotracheale nel taglio cesareo, ma senza tempo per la preparazione.

Anestesia di induzione con taglio cesareo

Ketamina iv 1 - 1,2 mg / kg, (Schema 1) o gecobarbital iv 4-5 mg / kg, una volta (Schema 2) o Ketamina IV 0,5-0,6 mg / kg,

+

Heckobarbital iv / 2 mg / kg, (Schema 3) o Clonidine IV a 2-3,5 μg / kg, 

+

Ketamina IV 0,8-1 mg / kg, (Schema 4) o Clonidina IV a 2-3,5 μg / kg,

+

Heckobarbital iv 3-3,5 mg / kg, una volta (Schema 5).

Se non ci sono controindicazioni, l'anestesia indotta con taglio cesareo viene eseguita in / in ketamina o esobarbital (o una loro combinazione, rispettivamente). Quando il sanguinamento non è alternativa alla ketamina, ma dobbiamo ricordare che a volte in donne in gravidanza con grave shock emorragico, farmaci insufficienza circolatoria in grado di ridurre la contrattilità del miocardio a causa di eccesso di stimolazione simpatica.

In donne in gravidanza con sorgente simpaticotonia e / o gestosi, a seconda del livello di pressione sanguigna a partire, applicare lo schema 4 o 5 con la somministrazione aggiuntiva di acido tranexamico, che può essere inclusa nel sistema 1-3, supponendo funzionamento traumatico con grande perdita di sangue:

Acido tranexamico iv 8-9 mg / kg, una volta.

Rilassamento muscolare:

Suxametonio cloruro IV iv 1,5 mg / kg, una volta.

Dopo l'induzione di anestesia per taglio cesareo effettuato Succinilcolina (è auspicabile che la dose totale all'estrazione feto non superi 180-200 mg) viene eseguita utilizzando l'intubazione tracheale Sellick ricevere e trasmettere il ventilatore. L'unico farmaco che fornisce un rilassamento muscolare veloce è Succinilcolina. Succinilcolina è scarsamente solubile in grassi, ha un alto grado di ionizzazione. A questo proposito, passa attraverso la placenta in quantità molto piccole. Una singola iniezione di farmaco parto alla dose di 1 mg / kg in modo sicuro al feto, ma grandi dosi o alla somministrazione ripetuta di un breve intervallo può influenzare la trasmissione neuromuscolare del neonato. Inoltre, se la nuova madre e il feto omozigote per pseudocolinesterasi plasma atipica, nonostante l'introduzione del Succinilcolina madre dosi minime, la sua concentrazione nel sangue del feto può essere sufficiente a causare grave inibizione della neuromuscolari conduzione.

Nel caso di un'induzione di anestesia in un taglio cesareo secondo gli schemi 1, 2 o 3, l'anestesia con un taglio cesareo viene eseguita usando:

Ossido di litio con inalazione di ossigeno (1: 1 o 2: 1). Dopo l'estrazione del feto, inserire:

Fentanil iv 3-4 mcg / kg (0,2-0,3 mg), una volta, quindi dopo 15-20 minuti I IV iv 1,4 g / kg, dose singola

+

Diazepam iv in 0,14-0,2 mg / kg (10-15 mg), una volta secondo le indicazioni

±

Droperidolo in / in 0,035-0,07 mg / kg, una volta.

Nel caso dell'induzione dell'anestesia secondo gli schemi 4 e 5, l'anestesia con taglio cesareo viene eseguita usando:

Ossido di litio con inalazione di ossigeno (1: 1 o 2: 1). Dopo l'estrazione fetale, il fentanil viene somministrato per 1,4-2 mg / kg, una volta, quindi 25-30 min / v / 0,7-0,8 mcg / kg, una volta

+

Diazepam iv in 0,07-0,14 mg / kg, una volta.

In donne in gravidanza con sorgente simpaticotonia e / o preeclampsia seconda del livello di pressione sanguigna all'avviamento è utilizzato schema 4 o 5 con la somministrazione supplementare nel passo uterina incisione acido tranexamico, che include nello schema 1-3, se l'operazione è traumatico e può essere accompagnato da una grande perdita di sangue:

Acido tranexamico iv 5-6 mg / kg, una volta.

Prima di estrarre il feto continua del ventilatore monossido dinitrogenom e ossigeno nel rapporto 1: 1, viene mantenuto cloruro miorelaxation succinilcolina o somministrazione di non depolarizzanti miorilassanti (cloruro mivacurium) ad azione breve.

Iperventilazione deve essere evitato a causa del suo effetto negativo sul flusso ematico uterino. Dopo l'estrazione del feto somministrato antibiotico (prevenzione di infezioni intra-operatoria - allinearsi con l'ostetrico). Dopo separazione e la rimozione della placenta - metilergometrin (in assenza di controindicazioni), e / o trasferito alla infusione di ossitocina (da concordare con l'ostetrico): metilergometrina / in 1 ml dose singola o in ossitocina / 5-10 UI, una volta, quindi kapelno 5-10 ED.

Con ipotensione dell'utero addizionalmente iniettata con preparati di calcio:

Calcio gluconato, 10% rr, iv 5-10 ml, singolo o calcio cloruro, 10% r, iv 5-10 ml, una volta.

Dopo il serraggio il cordone ombelicale viene continuato mediante ventilazione meccanica con ossido di diazoto e ossigeno in un rapporto di 1: 1 o 2: 1 e passa a NLA o ataralgesia. Immettere fentanil e diazepam o midazolam in una dose equivalente.

Va ricordato circa la presenza di ciclo diazepam enteropechenochnogo, provocando offensivi resedatsii, in coincidenza con la comparsa di metaboliti attivi. Nel giro di poche ore un fenomeno di rimbalzo può causare non solo resedatsiyu ma insufficienza respiratoria. Fentanil è somministrato ripetutamente dopo 15-20 minuti alla dose di 1,4 mg / kg (0,1 mg) sospendere la somministrazione per 30-40 minuti prima della fine della chirurgia (prima dell'immersione dell'utero nella cavità addominale). Dove indicato, utilizzare droperidolo. Simpaticotonia incinta iniziali e / o preeclampsia (Cm algoritmo.) Circuito interruttore mostrato anestesia farmaci alfa centrale adrenostimuliruyuschee (clonidina e suoi analoghi -. Deksamedetomidin etc.) e / o inibitori delle proteasi (acido tranexamico). Anestesia per taglio cesareo viene effettuata utilizzando clonidina (Schemi 4 e 5) è identico al precedente. Clonidina somministrata immediatamente dopo la ricezione della gravidanza operativo (richiede un'attenta valutazione dello stato di volume, se necessario - correzione; PM in questa situazione è unica azione antiipertensiva, in cui il ritegno autoregolazione del flusso ematico sistemico).

Entro 5 minuti, valutare i parametri della pressione arteriosa, della frequenza cardiaca, del livello di coscienza, in base ai dati HR determinanti e immettere la dose necessaria di atropina (ioduro di metocinio). A causa l'analgesico, e le proprietà sedative vegetostabiliziruyuschego clonidina aumenta la sensibilità di anestetici, analgesici, ansiolitici, antipsicotici e miorilassanti, la dose che riduce di 1/3 rispetto allo standard. L'induzione viene effettuata con ketamina o esenal.

Dopo l'estrazione fetale, vengono somministrati fentanil e diazepam (o midazalam). Il fentanil viene usato ripetutamente dopo 25-30 minuti, a seconda del traumatismo e della durata dell'operazione.

In confronto con l'anestesia standard con taglio cesareo fornisce parametri emodinamici più stabili a livello intra- e postoperatorio: dopo il ripristino della coscienza, non ci sono sensazioni di dolore, tremori muscolari, disturbi del microcircolo.

L'anestesia con taglio cesareo con acido tranexamico è identica a quanto sopra. In aggiunta alla variante sopra, c'è un'altra versione dell'uso dell'acido tranexamico, 7-8 mg / kg prima dell'induzione, e alla stessa dose di flebo IV ogni ora dell'operazione. L'utilizzo di acido tranexamico per ridurre la dose di analgesici narcotici, miorilassanti e ansiolitici, e quindi l'incidenza di effetti collaterali e le complicazioni associate con meno perdita di sangue e sanguinamento (20-30%).

A meno che controindicato nelle donne in gravidanza con grave simpaticotonia e grave preeclampsia nel taglio cesareo mostra l'applicazione del combinato (endotracheale e regionale) l'anestesia per il taglio cesareo, in cui l'analgesia e HBT vengono presentati procedura prevalentemente regionale, mentre i restanti componenti - endotracheali, che hanno collettivamente multicomponente equilibrata a livello di sottocomponenti e modi di somministrazione dell'anestesia.