Anestesia per il parto cesareo

L'anestesia per il taglio cesareo può variare. L'anestesista deve ricordare e informare l'ostetrico e il neonatologo se trascorrono più di 8 minuti dall'incisione cutanea all'estrazione del feto e più di 3 minuti dall'incisione uterina alla sua estrazione. Indipendentemente dalla tecnica utilizzata, esiste un rischio elevato di sviluppare ipossia e acidosi intrauterina nel feto/neonato.

Vantaggi della RAA:

• rischio minimo di aspirazione del contenuto gastrico nella trachea;
• il rischio di fallimento durante l'intubazione tracheale si manifesta solo quando si sviluppano complicazioni;
• presenza al parto, contatto precoce con il bambino;
• non vi è alcun rischio di uscita inaspettata dallo stato di anestesia.

Svantaggi della RAA:

• è possibile l'assenza completa o l'effetto insufficiente;
• blocco inaspettatamente alto o completo;
• mal di testa dopo puntura spinale;
• complicazioni neurologiche;
• tossicità degli anestetici locali somministrati per via epidurale.

Vantaggi dell'anestesia endotracheale per il taglio cesareo:

• avanzamento rapido;
• fornisce un rapido accesso a tutte le aree del corpo per interventi chirurgici e anestetici;
• consente di controllare lo scambio gassoso e l'emodinamica;
• allevia rapidamente i crampi.

Svantaggi dell'anestesia endotracheale per il taglio cesareo:

• rischio di intubazione tracheale non riuscita;
• rischio di aspirazione del contenuto dello stomaco nella trachea;
• rischio di recupero intraoperatorio della coscienza;
• rischio di depressione del SNC nel neonato;
• è possibile lo sviluppo di reazioni anomale ai farmaci utilizzati.

La donna incinta viene posizionata sul lettino con un cuscino sotto il gluteo destro/sinistro. Il rischio di sviluppare ipotensione arteriosa con l'utilizzo di metodi regionali è maggiore rispetto all'utilizzo per l'analgesia durante il travaglio. Quando si scelgono questi metodi, è necessario somministrare preventivamente 1200-1500 ml di cristalloidi e/o amidi e preparare una soluzione di efedrina:

Amido idrossietilico, soluzione al 6%, per via endovenosa

500 ml,

+

Cristalloidi per via endovenosa 800 ml, oppure Cristalloidi per via endovenosa 1200-1500 ml.

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Anestesia epidurale per taglio cesareo

In caso di taglio cesareo programmato, è il metodo di scelta. Viene utilizzato:

Bupivacaina, soluzione allo 0,5%, epidurale 15-25 ml, oppure lidocaina, soluzione all'1,5-2%, epidurale 15-25 ml. Se la dose di prova non rivela un posizionamento errato del catetere, la MA viene somministrata frazionata, 5 ml alla volta, fino a una dose totale di 15-25 ml. Nelle donne in gravidanza con simpaticotonia, l'aggiunta di clonidina alla soluzione di MA approfondisce e prolunga l'anestesia durante il taglio cesareo senza effetti negativi sul feto e sul neonato:

Clonidina per via epidurale 100-200 mcg, secondo indicazione (solitamente in dosi frazionate). In caso di dolore, la MA viene nuovamente somministrata in dosi frazionate da 5 ml fino al raggiungimento dell'effetto desiderato. La somministrazione epidurale di morfina al termine dell'intervento fornisce un adeguato sollievo dal dolore postoperatorio per 24 ore. Un'alternativa è l'infusione epidurale continua di fentanil o sufentanil:

Morfina per via epidurale 3-5 mg, o Sufentanil per via epidurale 10-20 mcg/h, la durata della somministrazione è determinata dall'appropriatezza clinica, o Fentanil per via epidurale 50-75 mcg/h, la frequenza della somministrazione è determinata dall'appropriatezza clinica.

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Anestesia spinale per taglio cesareo

Anestesia rapida e affidabile per taglio cesareo in assenza di controindicazioni. Utilizzato:

Bupivacaina, soluzione allo 0,5% (soluzione iperbarica), subaracnoidea 7-15 mg, o lidocaina, soluzione al 5% (soluzione iperbarica), subaracnoidea 60-90 mg. L'uso di aghi spinali sottili (22 G e inferiori) a forma di matita (Whitacre o Sprott) riduce il rischio di cefalea post-puntura. Anche con il livello di blocco Th4, una donna in gravidanza può avvertire fastidio durante la trazione uterina. L'aggiunta di oppioidi a piccole dosi all'acido ialuronico (fentanil 10-25 mcg) riduce l'intensità di queste sensazioni senza influire negativamente sulle condizioni del neonato. Esistono dati sull'uso di clonidina (50-100 mcg) in combinazione con bupivacaina nella sindrome di Asperger.

L'anestesia spinale a lungo termine per il taglio cesareo è consigliabile in caso di puntura accidentale della dura madre durante la cateterizzazione dello spazio epidurale. Il catetere viene inserito per 2-2,5 cm nello spazio subaracnoideo e fissato, dopodiché può essere utilizzato per l'infusione di farmaci.

Anestesia generale per taglio cesareo

Metodo di scelta per tagli cesarei programmati e d'urgenza quando l'ARA è controindicata, è prevista o si è già verificata una significativa perdita di sangue (distacco di placenta e previa, rottura uterina, ecc.). Premedicazione:

Difenidramina IM 0,14 mg/kg (in situazioni di emergenza - EV prima dell'induzione) 30-40 minuti prima dell'intervento chirurgico pianificato

+

Atropina EV 0,01 mg/kg, sul tavolo operatorio o Metocinio ioduro EV 0,01 mg/kg, sul tavolo operatorio

+

Ketoprofene EV 100 mg, 30-40 minuti prima dell'intervento chirurgico programmato o Ketorolac EV 0,5 mg/kg, 30-40 minuti prima dell'intervento chirurgico programmato. In caso di intervento chirurgico programmato, prescrivere: Ranitidina per via orale 150 mg, 6-12 ore e 1-3 ore prima dell'induzione o Cimetidina per via orale 400 mg o per via intramuscolare 300 mg, 6-12 ore e 1-3 ore prima dell'induzione.

+

Metoclopramide EV 10 mg, 1,5 ore prima dell'induzione

+

Citrato di sodio, soluzione 0,3 M, per via orale 30 ml, 30 minuti prima dell'induzione. L'uso più efficace dell'omeprazolo:

Omeprazolo per via orale 40 mg, la sera e la mattina del giorno dell'intervento. In caso di emergenza, prescrivere:

Ranitidina EV 50 mg o Cimetidina EV 200 mg,

Metoclopramide EV 10 mg,

+

Citrato di sodio, soluzione 0,3 M, per via orale 30 ml, 30 minuti prima dell'induzione. Un'alternativa è la somministrazione di omeprazolo:

Omeprazolo EV 40 mg.

Non esiste un consenso unanime su come svuotare lo stomaco. L'autore consiglia il seguente metodo.

Se sono trascorse 3-4 ore dal pasto e il rischio di intubazione tracheale difficile è basso, la profilassi sopra menzionata è sufficiente. Se sono trascorse meno di 3-4 ore dal pasto e il rischio di intubazione difficile è elevato, è necessario confrontare l'importanza delle conseguenze dell'ipercatecolaminemia e dell'"innesco" del riflesso del vomito in risposta all'introduzione di un sondino gastrico con il rischio di sviluppare aspirazione del contenuto gastrico in trachea in caso di rifiuto dell'introduzione e le proprie competenze nell'intubazione tracheale in donne in gravidanza. La conclusione suggerirà la soluzione ottimale al problema. Un sondino nasogastrico non è affidabile come mezzo per rimuovere il contenuto gastrico (ma se utilizzato, il diametro dovrebbe essere massimo); la sua presenza nello stomaco durante l'induzione aumenta il rischio di rigurgito, pertanto è preferibile rimuovere il sondino prima dell'induzione. Non si deve dare per scontato che lo stomaco sia completamente svuotato dal vomito e/o dall'inserimento del sondino, pertanto è opportuno eseguire sempre la profilassi sopra menzionata.

Quindi devi:

• inserire un catetere di grande diametro (1,7 mm) in una vena (periferica e/o centrale);
• inserire un catetere nella vescica (l'ostetrico decide se non ci sono indicazioni dirette);
• effettuare un monitoraggio standard;
• sdraiare la donna incinta sulla schiena e spostare l'utero verso sinistra/destra posizionando un cuscino sotto il gluteo destro/sinistro;
• Eseguire la preossigenazione con ossigeno al 100% per 3 minuti (in caso di emergenza, la ventilazione meccanica viene avviata solo dopo l'intubazione tracheale). Se l'anestesista si sta preparando per un'intubazione tracheale difficile (valutazione della difficoltà secondo SR Mallampati), il rischio di fallimento durante la sua esecuzione è significativamente ridotto: un algoritmo consapevole consente di ridurre significativamente i tempi di ricerca delle soluzioni e la disponibilità (prontezza) delle attrezzature necessarie, il tempo per la loro esecuzione. La vita della donna in travaglio ha la priorità sul parto, ma è importante ricordare anche l'alta responsabilità per la nascita di una nuova vita.

L'attrezzatura necessaria comprende (l'elenco dovrebbe essere rivisto regolarmente):

• secondo laringoscopio;
• set di tubi endotracheali;
• tubo combinato con otturatore esofageo;
• insieme di vie aeree orali; o vie aeree nasali;
• maschere laringee (misura 3 e 4) per mantenere temporaneamente una ventilazione adeguata in una situazione critica;
• kit per conicotomia;
• Kit per tracheostomia dilatativa; o fibrobroncoscopio;
• Elevato livello professionale di applicazione di tutto quanto sopra descritto secondo un algoritmo consapevole. La preparazione preoperatoria descritta è consigliabile per tutte le donne in gravidanza che partoriscono con taglio cesareo, poiché in caso di fallimento dei metodi regionali, l'alternativa sarà l'anestesia endotracheale per il taglio cesareo, ma senza tempo per la preparazione.

Anestesia indotta per taglio cesareo

Ketamina EV 1-1,2 mg/kg, (schema 1) o Esobarbitale EV 4-5 mg/kg, dose singola (schema 2) o Ketamina EV 0,5-0,6 mg/kg,

+

Esobarbitale EV 2 mg/kg (schema 3) o Clonidina EV 2-3,5 mcg/kg,

+

Ketamina EV 0,8-1 mg/kg (schema 4) o Clonidina EV 2-3,5 mcg/kg,

+

Esobarbitale per via endovenosa 3-3,5 mg/kg, una volta (schema 5).

In assenza di controindicazioni, l'anestesia indotta per il taglio cesareo viene eseguita con ketamina o esobarbital per via endovenosa (o una loro combinazione, rispettivamente). In caso di emorragia, non esiste un'alternativa alla ketamina, ma è opportuno ricordare che talvolta nelle donne in gravidanza con grave shock emorragico, insufficienza circolatoria, la LS può ridurre la contrattilità del miocardio a causa dell'iperstimolazione simpatica.

Nelle donne in gravidanza con simpaticotonia iniziale e/o gestosi, a seconda del livello iniziale della pressione arteriosa, si utilizzano gli schemi 4 o 5 con somministrazione aggiuntiva di acido tranexamico, che può essere incluso anche negli schemi 1-3 se è previsto un intervento chirurgico traumatico con significativa perdita di sangue:

Acido tranexamico per via endovenosa 8-9 mg/kg, una volta.

Rilassamento muscolare:

Cloruro di suxametonio per via endovenosa 1,5 mg/kg, dose singola.

Dopo l'induzione, l'anestesia per il taglio cesareo viene eseguita con cloruro di succinilcolina (è auspicabile che la dose totale prima dell'estrazione fetale non superi i 180-200 mg), l'intubazione tracheale viene eseguita utilizzando la manovra di Sellick e si passa alla ventilazione artificiale. L'unico farmaco che induce un rapido rilassamento muscolare è il cloruro di succinilcolina. Il cloruro di succinilcolina è scarsamente solubile nei grassi e presenta un elevato grado di ionizzazione. Per questo motivo, attraversa la placenta in quantità molto ridotte. Una singola somministrazione del farmaco alla madre alla dose di 1 mg/kg è sicura per il feto, ma dosi elevate o somministrazioni ripetute a intervalli ravvicinati possono influire sulla trasmissione neuromuscolare nel neonato. Inoltre, se la madre e il feto sono omozigoti per la pseudocolinesterasi plasmatica atipica, nonostante la somministrazione di dosi minime di cloruro di succinilcolina alla madre, la sua concentrazione nel sangue del feto può essere sufficiente a causare una grave depressione della conduzione neuromuscolare.

In caso di induzione dell'anestesia per taglio cesareo secondo gli schemi 1, 2 o 3, l'anestesia per taglio cesareo viene eseguita utilizzando:

Ossido di diazoto con ossigeno per inalazione (1:1 o 2:1). Dopo l'estrazione del feto, vengono somministrati:

Fentanyl EV 3-4 mcg/kg (0,2-0,3 mg), dose singola, poi dopo 15-20 min I EV 1,4 mcg/kg, dose singola

+

Diazepam EV 0,14-0,2 mg/kg (10-15 mg), una volta secondo indicazione

±

Droperidolo per via endovenosa 0,035-0,07 mg/kg, dose singola.

In caso di induzione dell'anestesia secondo gli schemi 4 e 5, l'anestesia per taglio cesareo viene eseguita utilizzando:

Ossido di diazoto con ossigeno per inalazione (1:1 o 2:1). Dopo l'estrazione del feto, si somministrano: Fentanil per via endovenosa 1,4-2 mcg/kg, una volta, poi dopo 25-30 minuti per via endovenosa 0,7-0,8 mcg/kg, una volta.

+

Diazepam per via endovenosa 0,07-0,14 mg/kg, dose singola.

Nelle donne in gravidanza con simpaticotonia iniziale e/o gestosi, a seconda del livello iniziale della pressione sanguigna, vengono utilizzati gli schemi 4 o 5 con somministrazione aggiuntiva di acido tranexamico nella fase di incisione uterina, che è inclusa anche negli schemi 1-3 se l'operazione è traumatica e può essere accompagnata da una significativa perdita di sangue:

Acido tranexamico per via endovenosa 5-6 mg/kg, una volta.

Finché il feto non viene estratto, la ventilazione artificiale viene continuata con protossido di azoto e ossigeno in un rapporto 1:1; il rilassamento muscolare viene mantenuto con cloruro di succinilcolina o somministrando miorilassanti non depolarizzanti a breve durata d'azione (cloruro di mivacurio).

L'iperventilazione deve essere evitata a causa del suo effetto negativo sul flusso sanguigno uterino. Dopo l'estrazione del feto, viene somministrato un antibiotico (prevenzione delle infezioni intraoperatorie - da concordare con l'ostetrico). Dopo la separazione e la rimozione della placenta, metilergometrina (se non ci sono controindicazioni) e/o passaggio all'infusione di ossitocina (da concordare con l'ostetrico): metilergometrina per via endovenosa 1 ml, una volta oppure ossitocina per via endovenosa 5-10 U, una volta, poi flebo 5-10 U.

In caso di ipotensione uterina vengono somministrati anche preparati a base di calcio:

Gluconato di calcio, soluzione al 10%, per via endovenosa 5-10 ml, una volta oppure Cloruro di calcio, soluzione al 10%, per via endovenosa 5-10 ml, una volta.

Dopo aver pinzato il cordone ombelicale, continuare la ventilazione artificiale con protossido di azoto e ossigeno in un rapporto di 1:1 o 2:1 e passare a ventilazione non ablativa o ataralgesia. Fentanyl e diazepam o midazolam vengono somministrati in dose equivalente.

È necessario ricordare che il diazepam ha un ciclo enteroepatico, che provoca l'insorgenza di risedazione, che coincide temporalmente con la comparsa di metaboliti attivi. Entro poche ore, tale fenomeno di rimbalzo può causare non solo risedazione, ma anche insufficienza respiratoria. Il fentanil viene somministrato nuovamente dopo 15-20 minuti alla dose di -1,4 mcg/kg (0,1 mg), interrompendo la somministrazione 30-40 minuti prima della fine dell'intervento (prima dell'immersione dell'utero nella cavità addominale). Il droperidolo viene utilizzato se indicato. Per le donne in gravidanza con simpaticotonia iniziale e/o gestosi (vedere algoritmo), si raccomanda di includere agonisti alfa-adrenergici centrali (clonidina e suoi analoghi - desametasone, ecc.) e/o inibitori della proteasi (acido tranexamico) nel regime anestesiologico. L'anestesia per il taglio cesareo viene eseguita utilizzando clonidina (schemi 4 e 5) identica a quella sopra descritta. La clonidina viene somministrata subito dopo il ricovero della gestante in sala operatoria (è necessaria una valutazione approfondita dello stato volemico e, se necessario, una correzione; il farmaco in questa situazione ha solo un effetto antipertensivo, mantenendo l'autoregolazione del flusso sanguigno sistemico).

Entro 5 minuti, vengono valutati la pressione sanguigna, la frequenza cardiaca e il livello di coscienza e, sulla base dei dati relativi alla frequenza cardiaca, viene determinata e somministrata la dose necessaria di atropina (ioduro di metocinio). Grazie alle proprietà analgesiche, sedative e stabilizzanti del sistema nervoso vegetativo della clonidina, aumenta la sensibilità dell'organismo ad anestetici, ansiolitici, analgesici, neurolettici e miorilassanti, le cui dosi vengono ridotte di 1/3 rispetto alle dosi standard. L'induzione viene eseguita con ketamina o esenale.

Dopo l'estrazione del feto, vengono somministrati fentanil e diazepam (o midazolam). Il fentanil viene nuovamente somministrato dopo 25-30 minuti, a seconda del trauma e della durata dell'intervento.

Rispetto all'anestesia standard, il taglio cesareo garantisce parametri emodinamici più stabili nella fase intra e postoperatoria: una volta ripristinata la coscienza, non si avvertono dolore, tremori muscolari o disturbi della microcircolazione.

L'anestesia per il taglio cesareo con acido tranexamico è identica a quella sopra descritta. Oltre all'opzione sopra descritta, esiste un'altra possibilità di utilizzo dell'acido tranexamico: 7-8 mg/kg prima dell'induzione e nella stessa dose per via endovenosa per flebo ogni ora di intervento. L'uso dell'acido tranexamico consente di ridurre le dosi di analgesici narcotici, ansiolitici e miorilassanti, riducendo di conseguenza la frequenza di effetti collaterali e complicanze e riducendo il sanguinamento e la perdita di sangue (del 20-30%).

In assenza di controindicazioni nelle donne in gravidanza con spiccata simpaticotonia e grave gestosi durante il taglio cesareo, è indicato l'uso dell'anestesia combinata (endotracheale e regionale) durante il taglio cesareo, in cui l'analgesia e la TVN sono rappresentate principalmente dal metodo regionale, e i restanti componenti sono endotracheali, il che insieme è chiamato anestesia multicomponente bilanciata a livello dei sottocomponenti e delle vie di somministrazione.