Parto cesareo d'emergenza

Il taglio cesareo d'urgenza viene eseguito nelle seguenti situazioni:

1. Minaccia immediata alla vita della madre o del bambino.
2. Patologia della madre o del feto che non rappresenta una minaccia immediata per la vita.
3. La necessità di un parto prematuro in assenza di patologie della madre o del feto.
4. In un momento adatto sia alla paziente che all'ostetrico.

[ 1 ], [ 2 ]

Preparazione preoperatoria per taglio cesareo d'urgenza

• Viene eseguito un rapido esame preoperatorio per verificare eventuali allergie, farmaci assunti, precedenti anestesie e condizioni di salute generale. È inoltre necessario accertare quando è stato consumato l'ultimo pasto o bevanda.
• Stabilire un accesso endovenoso se non già predisposto. Iniziare la reidratazione: infusione rapida di cristalloidi o colloidi/sangue in caso di ipovolemia.
• Premedicazione: citrato di sodio 0,3 M 30 ml per os in caso di OA pianificata o probabile. Se il tempo lo consente, è possibile somministrare metoclopramide 10 mg o ranitidina 50 mg per via endovenosa.
• Posizione supina con inclinazione verso sinistra: posizionare un oggetto sotto il lato destro o inclinare il piano del lettino. Se non si prevedono ritardi con l'inizio dell'anestesia e dell'intervento chirurgico, questa posizione può essere utilizzata immediatamente. In caso di ritardo, è preferibile la posizione completamente sul lato sinistro, poiché in questa posizione la compressione aorto-cavale è minima.
• La preossigenazione deve essere iniziata non appena il paziente è sul tavolo operatorio.

Taglio cesareo d'urgenza: scelta del metodo di anestesia

• L'anestesia generale può essere iniziata più rapidamente di qualsiasi altra anestesia, ma è associata a un maggior numero di possibili complicazioni potenzialmente fatali per la madre e al rapido sviluppo di depressione fetale. I fattori che devono essere chiariti rapidamente per orientare la scelta dell'anestesia includono: l'urgenza della situazione (verificare con il chirurgo), le preferenze della madre (chiedere alla paziente) e controindicazioni e difficoltà specifiche (breve anamnesi, come menzionato sopra, esame preoperatorio delle vie aeree, indice di massa corporea, mal di schiena, stato della coagulazione). Se si tenta un'anestesia regionale, è necessario stabilire un limite di tempo prima di iniziare l'anestesia generale.
• Gli approcci all'uso di un catetere epidurale già posizionato variano.

Un catetere epidurale che fornisca un'adeguata analgesia durante il travaglio può, in alcuni casi, essere insufficiente a garantire un intervento indolore. Alcuni ospedali iniettano di routine una dose di anestetico locale nel catetere epidurale non appena si decide di eseguire un taglio cesareo, mentre altri tentano un taglio spinale quando possibile. Un approccio selettivo alternativo è descritto di seguito.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Anestesia generale

• Formalmente, la preossigenazione prima dell'anestesia generale prevede la respirazione di ossigeno al 100% attraverso una maschera facciale aderente per 3 minuti. Ulteriori CPAP o diversi respiri profondi possono ridurre il collasso delle vie aeree e migliorare il rapporto ventilazione/perfusione, nonché la deazotogenazione e la PaO2. Tre minuti di ventilazione a volume corrente forniscono una deazotogenazione più efficace rispetto alla preossigenazione con quattro respiri VEP.
• In caso di ipovolemia o ipotensione nella madre, è consigliabile indurre l'anestesia con ketamina o etomidato piuttosto che con tiopentale.
• In caso di insufficienza fetale, mantenere il 100% di FiO2 durante il parto, aumentare la concentrazione di anestetico inalato per compensare la mancanza di N2O.

Anestesia spinale

• Nelle situazioni più urgenti, può essere necessaria un'anestesia spinale a sequenza rapida. L'anestesista conosce la posizione per la puntura spinale, ma a causa del prolasso o della compressione del cordone ombelicale, talvolta è necessario escludere la posizione seduta o sdraiata su un fianco. Dopo la puntura spinale e la somministrazione di anestetico locale, la paziente viene posizionata supina, inclinata sul lato sinistro.
• La somministrazione di un ulteriore oppioide lipofilo (25 mcg di fentanil o 0,3 mg di diamorfina) può ridurre il disagio in caso di blocco sensoriale di un certo livello, ma attendere l'arrivo di questo farmaco non deve essere motivo di ritardo nell'inizio dell'anestesia spinale. È importante ricordare che la confezione della fiala potrebbe non essere sterile.
• Una determinata dose produrrà un livello più elevato di blocco spinale se somministrata dopo un'epidurale. Questo effetto è tanto maggiore quanto maggiore è il volume (effetto volume) della dose di anestetico locale concentrato somministrata di recente (effetto blocco aggiuntivo). Analogamente, un livello pericolosamente elevato di blocco spinale, che potrebbe richiedere l'intubazione, è più comune dopo un'epidurale (1 su 60 contro 1 su diverse migliaia dopo la sola spinale), e si ritiene che il rischio sia maggiore dopo un'epidurale recente. Le dosi da somministrare per il blocco spinale in questa situazione sono oggetto di ampio dibattito: una dose troppo elevata produrrà un blocco elevato, una dose troppo bassa produrrà un blocco insufficiente.

Nei casi di urgenza di livello 2 o 3, talvolta è raccomandata l'anestesia spinale-epidurale combinata a basso dosaggio.

Nelle situazioni più urgenti, l'opinione generale è a favore di una singola iniezione spinale con una riduzione della dose di anestetico locale del 20-40%.

Anestesia spinale a sequenza rapida

• Predisporre personale aggiuntivo per monitorare e cateterizzare la vena. Non iniziare l'inserimento spinale finché il catetere EV non è in posizione e fissato.
• Durante un tentativo di anestesia spinale, il paziente deve essere preossigenato.
• Tecnica no-touch: solo guanti; clorexidina su un tovagliolo sterile; utilizzare la confezione dei guanti come superficie sterile.
• Se il tempo lo consente, aggiungere 25 mcg di fentanil a 2,5 ml di bupivacaina pesante allo 0,5%; se è possibile ritardare la somministrazione di fentanil, aumentare la bupivacaina a 3 ml.
• Non è necessaria l'infiltrazione locale.
• È consentito un solo tentativo di puntura spinale; un secondo è consentito solo se la correzione garantisce il successo.
• Se fosse necessario iniziare l'intervento quando il livello del blocco è >T10 e in discesa, preparatevi a passare all'anestesia generale. Informate la donna in travaglio.

Anestesia epidurale monostadio

• Anestetici locali utilizzati: lidocaina 2%, bupivacaina 0,5%, la loro miscela 50:50, L-bupivacaina 0,5%, ropivacaina 0,75%.
• Possibili additivi:
  • adrenalina 1:200.000 (100 mcg per 20 ml di soluzione anestetica locale)
  • bicarbonato di sodio 8,4% (2 ml per 20 ml di lidocaina o una miscela di lidocaina con bupivacaina, 0,2 ml per 20 ml di bupivacaina);
  • fentanil 100 mcg.
• È stato dimostrato che alcune miscele accelerano l'effetto, ma bisogna tenere conto del tempo necessario per prepararle.
• In caso di urgenza di 1° grado, valutare l'avvio dell'anestesia in sala parto.

Per un taglio cesareo d'urgenza è necessario avere a disposizione i seguenti elementi:

• contagocce per infusione rapida;
• vasopressore;
• apporto di ossigeno e capacità di ventilare i polmoni.

Durante un taglio cesareo d'urgenza, il medico deve eseguire una valutazione di sicurezza ogni 15 secondi:

• L'ago è nello spazio epidurale (c'è una perdita)?
• La puntura spinale ha fallito? C'è un blocco motorio eccessivo ± ipotensione ricorrente?
• Il farmaco viene somministrato per via endovenosa?
• Il blocco è efficace? Sono necessarie frequenti iniezioni ripetute? ± sintomi di tossicità da anestetico locale?

Se necessario, potrebbe essere richiesta la somministrazione aggiuntiva di farmaci ogni 2 minuti.

Il volume totale standard per la somministrazione aggiuntiva è di 20 ml. Ridurre a 15 ml se il blocco è alto e denso, o se la donna è bassa.

Bupivacaina 0,5%

• Iniettare 3 ml (±1 ml per lo spazio morto del catetere filtrante); attendere 30 secondi; valutare i cambiamenti del blocco (ad esempio, sensazione di freddo in S1, dorsiflessione del piede) che possono indicare somministrazione spinale.
• Somministrare altri 2 ml; attendere 1 minuto, valutare i sintomi (sapore strano, ronzio nelle orecchie) che potrebbero indicare una somministrazione endovenosa.
• Entra il resto.

Lidocaina 2%

Per quanto riguarda la bupivacaina, ma:

• Per prima cosa, iniettare 2 ml (±1 ml per lo “spazio morto” del catetere filtrante).
• Aggiungere altri 3 ml.
• Entra il resto.

Durante una procedura come un taglio cesareo d'urgenza, il medico deve rimanere con la donna e mantenere la comunicazione. Monitorare la pressione sanguigna e il polso. Essere preparati allo sviluppo di un blocco alto. Nota bene: se si è verificata o si sospetta una puntura della dura madre, non è possibile effettuare ulteriori iniezioni in sala parto.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]