Artrosi (osteoartrite) e mal di schiena

L'osteoartrite (sin.: malattia degenerativa delle articolazioni, osteoartrosi, osteoartrite ipertrofica, osteoartrite) è strettamente correlata al dolore al collo e alla schiena. L'osteoartrite è una patologia articolare cronica caratterizzata dalla distruzione e dalla potenziale perdita di cartilagine articolare in concomitanza con altre alterazioni articolari, tra cui l'ipertrofia ossea (formazione di osteofiti). I sintomi includono lo sviluppo graduale di dolore che aumenta o è scatenato dall'attività, rigidità che migliora in meno di 30 minuti dall'inizio dell'attività e, raramente, gonfiore articolare. La diagnosi è confermata dalla radiografia. Il trattamento include misure fisiche (inclusa la riabilitazione), farmaci e interventi chirurgici.

L'osteoartrite è la malattia articolare più comune, i cui sintomi compaiono tra la quarta e la quinta decade di vita e sono quasi universali a partire dai 180 anni. Solo la metà delle persone affette da osteoartrite manifesta i sintomi della malattia. Fino ai 40 anni, l'osteoartrite si manifesta negli uomini a causa di traumi. Le donne predominano tra i 40 e i 70 anni, dopodiché il rapporto tra uomini e donne si equipara.

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Fisiopatologia dell'osteoartrite

Le articolazioni normali presentano scarso attrito durante il movimento e non si usurano con l'uso normale, l'uso eccessivo o gli infortuni. La cartilagine ialina non ha vasi sanguigni, nervi o vasi linfatici. È composta per il 95% da acqua e matrice extracellulare e solo per il 5% da condrociti. I condrociti hanno il ciclo cellulare più lungo (simile alle cellule del sistema nervoso centrale e alle cellule muscolari). La salute e la funzionalità della cartilagine dipendono dall'alternanza di pressione e rilascio durante il carico e l'uso (la pressione spinge l'acqua fuori dalla cartilagine nella cavità articolare e nei capillari e nelle venule, mentre il rilascio consente alla cartilagine di raddrizzarsi, assorbire acqua e assorbire i nutrienti essenziali).

L'osteoartrite inizia con un danno tissutale dovuto a traumi meccanici (ad esempio, rottura del menisco), alla fuoriuscita di mediatori infiammatori dal liquido sinoviale nella cartilagine o all'interruzione del metabolismo cartilagineo. Il danno tissutale stimola il condrosteo a ripararsi, aumentando la sintesi di proteoglicani e collagene. Tuttavia, aumenta anche la produzione di enzimi che causano danni alla cartilagine, come le citochine infiammatorie, normalmente presenti in piccole quantità. I mediatori infiammatori avviano un ciclo infiammatorio che stimola ulteriormente i condrociti e le cellule di rivestimento, portando infine alla degradazione della cartilagine. I condrociti vanno incontro ad apoptosi. Man mano che la cartilagine viene distrutta, l'osso esposto si indurisce e diventa sclerotico.

L'osteoartrite coinvolge tutti i tessuti dell'articolazione. L'osso subcondrale diventa più denso, infartuato, osteoporotico e si sviluppano cisti subcondrali. La tendenza dell'osso a rigenerarsi causa sclerosi subcondrale e lo sviluppo di osteofiti lungo il margine articolare. La sinovia si infiamma, si ispessisce e produce liquido sinoviale di minore viscosità e volume maggiore. Tendini e legamenti periarticolari diventano tesi e si sviluppano tendiniti e contratture. Man mano che l'articolazione diventa ipomobile, i muscoli circostanti si indeboliscono e svolgono una funzione stabilizzante meno efficace. I menischi si scricchiolano e possono frammentarsi.

L'osteoartrite della colonna vertebrale può causare un marcato ispessimento e proliferazione del legamento longitudinale posteriore a livello del disco, con conseguente compressione del midollo spinale ventrale; l'ipertrofia e l'iperplasia del legamento giallo causano spesso compressione del midollo spinale posteriore. Al contrario, i gangli spinali anteriori e posteriori e il nervo spinale comune sono relativamente ben protetti nel forame intervertebrale, dove occupano solo il 25% dello spazio libero e ben protetto.

Sintomi dell'osteoartrite

L'osteoartrite inizia gradualmente in una o più articolazioni. Il dolore è un sintomo precoce, a volte descritto come un dolore profondo. Il dolore è solitamente aggravato dal peso corporeo (posizione eretta) e alleviato dal riposo, ma alla fine diventa costante. La rigidità si avverte al risveglio o dopo il riposo, ma dura meno di 30 minuti ed è alleviata dal movimento. Con il progredire dell'osteoartrite, il movimento articolare è limitato e si verificano dolore e crepitio o scricchiolio nell'articolazione. La proliferazione di cartilagine, osso, legamenti, tendini, capsula e sinovia, combinata con vari gradi di versamento articolare, porta infine all'ingrossamento articolare caratteristico dell'osteoartrite. Può svilupparsi una contrattura in flessione. Raramente, può svilupparsi una sinovite acuta grave.

Le articolazioni più comunemente colpite nell'osteoartrite generalizzata sono le articolazioni interfalangee distali, le articolazioni interfalangee prossimali (si sviluppano i noduli di Heberden e di Bouchard), la prima articolazione carpometacarpale, i dischi intervertebrali e le articolazioni zigoapofisarie delle vertebre cervicali e lombari, la prima articolazione metacarpofalangea, l'anca e il ginocchio.

L'osteoartrite della colonna cervicale e lombare può causare mielopatia o radicolopatia. I sintomi clinici della mielopatia sono generalmente lievi. La radicolopatia può essere clinicamente evidente, ma è rara perché le radici nervose e i gangli sono ben protetti. Possono verificarsi insufficienza dell'arteria vertebrale, infarto del midollo spinale e compressione esofagea da parte degli osteofiti, ma sono rari. I sintomi dell'osteoartrite possono anche originare dall'osso subcondrale, dalle strutture legamentose, dalla sinovia, dalle borse periarticolari, dalle capsule, dai muscoli, dai tendini, dai dischi e dal periostio, poiché tutti questi organi presentano nocicettori. L'aumento della pressione venosa sotto l'osso subcondrale nel midollo osseo può causare dolore (talvolta chiamato "angina ossea").

L'osteoartrite dell'anca provoca una graduale riduzione dell'ampiezza del movimento.

Il dolore può essere avvertito nella zona inguinale, nella zona del grande trocantere e si irradia al ginocchio. Quando la cartilagine dell'articolazione del ginocchio si perde (la cartilagine mediale si perde nel 70% dei casi), i legamenti si indeboliscono e l'articolazione perde stabilità; il dolore localizzato proviene da legamenti e tendini.

Dolorabilità alla palpazione e dolore ai movimenti passivi sono sintomi relativamente tardivi. Spasmi muscolari e contratture mantengono il dolore. Il blocco meccanico dovuto alla presenza di corpi liberi nella cavità articolare o a un menisco posizionato in modo anomalo può portare al blocco (blocco) dell'articolazione o alla sua instabilità. Possono svilupparsi anche sublussazioni e deformazioni.

L'osteoartrite erosiva della mano può causare sinovite e formazione di cisti.

Colpisce principalmente le articolazioni interfalangee distali e prossimali. La prima articolazione carpopetacarpale è coinvolta nel 20% dei casi di osteoartrite della mano, ma le articolazioni metacarpofalangee e il polso sono solitamente risparmiati.

Come viene classificata l'osteoartrite?

L'osteoartrite è classificata come primaria (idiopatica) o secondaria a cause note. L'osteoartrite primaria può essere localizzata a un'articolazione specifica (ad esempio, la condromalacia rotulea è una forma lieve di osteoartrite che si verifica nei giovani adulti). Se l'osteoartrite primaria coinvolge più articolazioni, viene classificata come osteoartrite primaria generalizzata. L'osteoartrite primaria è solitamente suddivisa in base alla sede della lesione (ad esempio, mano, piede, ginocchio, anca). L'osteoartrite secondaria deriva da condizioni che alterano il microambiente cartilagineo. Queste includono traumi significativi, anomalie congenite della cartilagine, difetti metabolici (ad esempio, emocromatosi, morbo di Wilson), artrite post-infettiva, endocrinopatie, alterazioni neuropatiche, malattie che danneggiano la normale struttura e funzione della cartilagine ialina (ad esempio, artrite reumatoide, gotta, condrocalcinosi).

Diagnosi dell'osteoartrite

L'osteoartrite deve essere sospettata nei pazienti con insorgenza graduale di sintomi e segni, in particolare negli adulti. In caso di sospetto di osteoartrite, è necessario eseguire radiografie delle articolazioni più sintomatiche. Le radiografie mostrano tipicamente osteofiti marginali, restringimento dello spazio articolare, aumento della densità ossea subcondrale, cisti subcondrali, rimodellamento osseo e aumento del liquido sinoviale. Le radiografie del ginocchio in stazione eretta sono più sensibili per il restringimento dello spazio articolare.

Gli esami di laboratorio sono normali nell'osteoartrite, ma possono essere necessari per escludere altre patologie (ad esempio, l'artrite reumatoide) o per diagnosticare patologie che causano l'osteoartrite secondaria. Se il liquido sinoviale è aumentato nell'osteoartrite, il suo esame può aiutare a differenziare l'osteoartrite dall'artrite infiammatoria; nell'osteoartrite, il liquido sinoviale è limpido, viscoso e non contiene più di 2.000 leucociti per 1 μl. L'osteoartrite che colpisce articolazioni in sedi insolite dovrebbe sollevare il sospetto di una sua natura secondaria; gli esami in questa situazione dovrebbero essere mirati a identificare la patologia primaria (ad esempio, endocrina, metabolica, neoplastica, biomeccanica).

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Trattamento dell'osteoartrite

L'osteoartrite di solito progredisce periodicamente, ma occasionalmente si arresta o regredisce senza una causa apparente. Gli obiettivi del trattamento sono ridurre il dolore, mantenere l'ampiezza di movimento articolare e ottimizzare la funzionalità articolare e complessiva. Il trattamento primario per l'osteoartrite include fisioterapia (facilitazione), dispositivi di supporto, allenamento di forza, flessibilità e resistenza; e modifica dell'attività quotidiana. Il trattamento adiuvante per l'osteoartrite include FANS (ad esempio, diclofenac, lornoxicam), tizanidina e intervento chirurgico.

Il trattamento riabilitativo dell'osteoartrite dovrebbe essere iniziato prima della comparsa dei segni di disabilità. Gli esercizi (vari movimenti, isometrici, isotonici, isocinetici, posturali, di forza) mantengono la cartilagine sana e aumentano la resistenza di tendini e muscoli ai carichi motori. Gli esercizi possono talvolta arrestare o addirittura favorire lo sviluppo inverso dell'osteoartrite dell'anca e del ginocchio. Gli esercizi di stretching dovrebbero essere eseguiti quotidianamente. L'immobilizzazione per un periodo più o meno lungo può contribuire alla formazione di contratture e all'aggravamento del decorso clinico. Tuttavia, un po' di riposo (4-6 ore al giorno) può essere utile per mantenere un equilibrio tra attività e riposo.

Modificare le attività quotidiane può essere utile. Ad esempio, un paziente con osteoartrite della colonna lombare, dell'anca o del ginocchio dovrebbe evitare sedie morbide e profonde e posizioni che causano sovraccarico posturale e difficoltà a stare in piedi. L'uso regolare di un cuscino per le ginocchia favorisce lo sviluppo di contratture e dovrebbe essere evitato. Il paziente dovrebbe sedersi con la schiena dritta senza scivolare sulla sedia, dormire su un letto rigido e utilizzare dispositivi per la regolazione confortevole del sedile di guida con inclinazione in avanti, praticare ginnastica posturale, indossare scarpe comode con un buon supporto per il piede o scarpe da ginnastica, continuare a lavorare e svolgere attività fisica.

La farmacoterapia è un complemento al programma fisico. Il paracetamolo a dosi superiori a 1 g al giorno può ridurre il dolore ed essere sicuro. Tuttavia, potrebbe essere necessario un trattamento analgesico più potente.

I FANS possono essere presi in considerazione se il paziente presenta dolore refrattario o segni di infiammazione (vampate di calore, ipertermia locale). I FANS possono essere usati in concomitanza con altri analgesici (ad esempio, tizanidina, tramadolo, oppioidi) per ottenere un migliore controllo del dolore e dei sintomi.

I miorilassanti (solitamente a basse dosi) raramente sono utili nel ridurre il dolore dei muscoli spasmodici che sostengono l'articolazione osteoartritica. Nelle persone anziane, tuttavia, possono tendere a causare più effetti collaterali che benefici.

I corticosteroidi orali non svolgono alcun ruolo. Tuttavia, i corticosteroidi depot intra-articolari aiutano a ridurre il dolore e ad aumentare l'ampiezza di movimento articolare in presenza di versamento sinoviale o infiammazione. Questi farmaci non devono essere utilizzati più di 4 volte all'anno in ciascuna articolazione interessata.

L'ialuronidasi sintetica (un analogo dell'acido ialuronico, un componente normale dell'articolazione) può essere iniettata nell'articolazione del ginocchio per ridurre il dolore per un lungo periodo (oltre un anno). Il trattamento dell'osteoartrite si effettua con una serie di 3-5 iniezioni settimanali.

Nell'osteoartrite della colonna vertebrale, del ginocchio o della prima articolazione carpometacarpale, si possono utilizzare diverse opzioni per alleviare il dolore e ripristinare la funzionalità, ma il mantenimento della mobilità dovrebbe includere programmi di esercizio specifici. Nell'osteoartrite erosiva, esercizi di mobilità articolare possono essere eseguiti in acqua calda per aiutare a prevenire le contratture. Altre opzioni per alleviare il dolore includono l'agopuntura, la stimolazione elettrica nervosa transcutanea e la terapia locale con capsaicina. Laminectomia, osteotomia e sostituzione articolare totale dovrebbero essere prese in considerazione solo in caso di fallimento dei trattamenti non chirurgici.

Il solfato di glucosamina, alla dose di 1500 mg al giorno, probabilmente riduce il dolore e l'usura articolare; anche il solfato di condroitina, alla dose di 1200 mg al giorno, può ridurre il dolore. La loro efficacia non è ancora stata dimostrata. Studi sperimentali stanno valutando la possibilità del trapianto di condrociti.