Cancro del pene - Trattamento

Il trattamento del cancro al pene è determinato dallo stadio della malattia e il successo del trattamento dipende dall'efficacia dell'impatto sul tumore primario e sull'area delle metastasi regionali.

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Trattamento chirurgico del cancro al pene

La resezione peniena o penectomia totale è il "gold standard" del trattamento chirurgico per il cancro al pene. Se i linfonodi sono ingrossati, come determinato durante la visita iniziale del paziente, è necessario rimuovere non solo il tumore primario, ma anche i linfonodi nell'area delle metastasi regionali. La dissezione linfonodale (intervento di Duquesne) può essere eseguita contemporaneamente all'intervento chirurgico per il tumore primario, oppure dopo la scomparsa delle alterazioni infiammatorie, oppure dopo chemioterapia o radioterapia inefficaci, le cui indicazioni sono determinate in base allo stadio della malattia. Purtroppo, attualmente non esistono raccomandazioni precise che definiscano le indicazioni per la dissezione linfonodale, così come l'entità e la tempistica dell'intervento chirurgico.

Le indicazioni alla linfoadenectomia nei pazienti con linfonodi non palpabili si basano sul grado di rischio di metastasi regionali.

• Basso rischio nei pazienti in stadio Tis.a G1-2 o T1G1: è possibile l'osservazione.
• Il rischio intermedio nei pazienti allo stadio T1G2 richiede di prendere in considerazione la presenza di invasione vascolare o linfatica e la natura della crescita del tumore.
• Rischio elevato nei pazienti negli stadi T2-4 o T1G3: la linfoadenectomia è obbligatoria.

Considerando che nel 60% dei pazienti, nonostante l'aumento di volume palpabile dei linfonodi regionali su un solo lato, viene rilevata una lesione metastatica bilaterale, la linfoadenectomia inguinale viene sempre eseguita su entrambi i lati. In assenza di lesione dei linfonodi inguinali, i linfonodi iliaci non vengono rimossi profilatticamente. Per ridurre al minimo le possibili complicanze dell'intervento di Duquesne, diversi autori raccomandano la linfoadenectomia "modificata" con conservazione della vena safena della coscia nei pazienti con linfonodi regionali non palpabili. In questo caso, durante l'intervento viene eseguito un esame istologico d'urgenza e, in caso di metastasi, l'intervento chirurgico viene esteso a un volume standard.

Per lo stadio T1G3 si raccomanda di rimuovere solo il linfonodo sentinella per la biopsia. In assenza di metastasi, la dissezione del linfonodo inguinale non viene eseguita e si continua l'osservazione ambulatoriale. Tuttavia, è stato riportato che in alcuni pazienti, dopo la rimozione dei linfonodi non trattati, sono comparse successivamente metastasi inguinali; pertanto, B.P. Matveyev et al. ritengono che in tutti i casi di linfoadenectomia inguinale sia necessario eseguire l'intervento di Duquesne.

L'amputazione del pene è indicata per i tumori della testa e della parte distale del corpo, quando è possibile arretrare di almeno 2 cm dal margine del tumore per formare un moncone che consenta al paziente di urinare in posizione eretta. Se non è possibile creare un moncone, si procede all'estirpazione del pene con la formazione di un'uretrostomia perineale. Il tasso di sopravvivenza a 5 anni senza recidiva dopo l'amputazione è del 70-80%.

Trattamento conservativo degli organi del cancro al pene

Le moderne capacità oncologiche consentono un trattamento conservativo (con conservazione degli organi) del cancro del pene, la cui indicazione è lo stadio iniziale della malattia (Ta, Tis-1G1-2). In questo caso, se il tumore non si estende oltre il sacco prepuziale, si esegue la circoncisione. In caso di piccoli tumori del glande, si può ricorrere all'elettroresezione convenzionale, alla criodistruzione o alla laserterapia. Esistono inoltre interventi chirurgici con conservazione degli organi che consentono di ottenere un effetto locale completo nel 100% dei casi, ma senza un trattamento aggiuntivo per il cancro del pene, la recidiva locale si verifica nel 32-50% dei casi. Combinando il trattamento chirurgico con radioterapia e chemioterapia, è possibile ottenere tassi più elevati di sopravvivenza libera da recidiva.

È possibile utilizzare la radioterapia o la chemioterapia come metodo di trattamento indipendente per la conservazione degli organi per il cancro del pene, ma non esistono studi sufficienti che ne confermino l'efficacia in modo affidabile a causa della rarità della malattia. Prima di iniziare la radioterapia, tutti i pazienti devono sottoporsi a circoncisione per prevenire le complicanze associate alla possibile insorgenza di fibrosi anulare, edema e infezione. Vengono utilizzate anche la radioterapia a distanza e interstiziale (brachiterapia). Le recidive tumorali locali dopo la radioterapia si verificano nell'8-61% dei pazienti. La conservazione del pene dopo vari tipi di radioterapia è possibile nel 69-71% dei casi.

Il cancro del pene è piuttosto sensibile alla chemioterapia. Esistono segnalazioni isolate dell'uso efficace del fluorouracile nelle lesioni precancerose del pene. L'uso di cisplatino, bleomicina e metotrexato consente un'efficacia rispettivamente nel 15-23%, 45-50% e 61% dei casi. I regimi di polichemioterapia più comunemente utilizzati sono: cisplatino + bleomicina + metotrexato; fluorouracile + cisplatino; cisplatino + bleomicina + vinblastina. In questo caso, l'efficacia si osserva nell'85% dei pazienti con recidiva locale nel 15-17% dei casi.

Il trattamento del cancro al pene può essere piuttosto efficace in combinazione con chemioterapia e radioterapia. In questo caso, la regressione completa del tumore si verifica nella stragrande maggioranza dei casi (fino al 75-100%). Tuttavia, secondo il Centro Russo per la Ricerca sul Cancro, nel 53,2% dei pazienti, in media, dopo 25,8 mesi dalla fine del trattamento, la progressione della malattia riprende. In questo caso, recidiva locale, danni ai linfonodi regionali e una combinazione di entrambi i tipi di recidiva si verificano rispettivamente nell'85,4%, nel 12,2% e nel 2,4% dei casi. Di conseguenza, dopo il trattamento conservativo degli organi, l'amputazione del pene deve essere eseguita allo stadio Ta nel 20,7% dei casi e allo stadio T1 nel 47,2%.

Secondo diversi ricercatori, l'uso di metodi di trattamento conservativi dell'organo non riduce la sopravvivenza specifica e libera da recidiva, ovvero nei pazienti con tumore al pene in stadio Tis-1G1-2 è consigliabile iniziare il trattamento con un tentativo di conservazione dell'organo. Il trattamento conservativo dell'organo per il tumore al pene invasivo (T2 e superiore) non è indicato a causa dell'elevata frequenza di recidiva locale.

Attualmente, l'uso della radioterapia delle zone metastatiche regionali a scopo profilattico è oggetto di discussione. La radioterapia è meglio tollerata rispetto alla chirurgia a cielo aperto, ma dopo la sua esecuzione, le metastasi nei linfonodi compaiono nel 25% dei casi, come nei pazienti che erano sotto osservazione e non hanno ricevuto un trattamento profilattico, il che indica l'inefficacia dell'irradiazione profilattica. L'efficacia della radioterapia dei linfonodi delle zone metastatiche è inferiore rispetto alla loro rimozione chirurgica. Pertanto, la sopravvivenza a 5 anni dopo radioterapia e dissezione linfonodale è stata rispettivamente del 32 e del 45%. Tuttavia, in presenza di lesioni metastatiche dei linfonodi, la radioterapia adiuvante dopo l'intervento chirurgico aumenta la sopravvivenza a 5 anni al 69%.

La chemioterapia per il carcinoma invasivo del pene non ha alcun valore indipendente. Viene utilizzata in combinazione con la radioterapia. La chemioterapia è spesso utilizzata in modalità neoadiuvante prima dell'intervento chirurgico per i linfonodi inguinali immobili e le metastasi ai linfonodi pelvici, al fine di aumentare la resecabilità del tumore. La chemioterapia può anche essere utilizzata per ridurre il volume dell'amputazione e, se possibile, per eseguire un trattamento conservativo degli organi. In caso di comparsa di metastasi a distanza, la polichemioterapia palliativa rimane l'unico metodo di trattamento.

Cure di follow-up dopo il trattamento del cancro al pene

L'Associazione Europea di Urologia raccomanda la seguente frequenza degli esami di routine:

• nei primi 2 anni - ogni 2-3 mesi:
• durante il 3° anno - ogni 4-6 mesi;
• negli anni successivi - ogni 6-12 mesi.

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Risultati e prognosi a distanza

I risultati a distanza dipendono dalla profondità dell'invasione tumorale, dalla presenza di lesioni metastatiche dei linfonodi e dalla presenza di metastasi a distanza, ovvero dallo stadio del processo oncologico. Pertanto, il tasso di sopravvivenza tumore-specifico a T1 è di circa il 94%, a T2 del 59%, a T3 del 54%. A N0, il tasso di sopravvivenza è del 93%, a N1 del 57%, a N2 del 50%, a N3 del 17%. Come si può osservare dai dati forniti, il segno prognostico più sfavorevole del cancro del pene è la presenza di metastasi regionali. Pertanto, per ottenere buoni risultati, gli sforzi principali dovrebbero essere rivolti alla diagnosi precoce e al trattamento del cancro del pene.