Tumore delle ghiandole salivari

Il carcinoma a cellule aciniche della ghiandola salivare era inizialmente considerato un adenoma sieroso. Tuttavia, nel 1954, Foote e Frazel scoprirono che questo tumore era aggressivo, presentava una crescita infiltrativa e metastatizzava. Lo considerarono una forma differenziata di adenocarcinoma a cellule aciniche della ghiandola salivare e scoprirono che la maggior parte dei tumori a cellule aciniche era curabile con un trattamento adeguato.

Nella successiva classificazione OMS del 1972, fu considerato un tumore a cellule aciniche. Attualmente, il termine "tumore a cellule aciniche" non è corretto, poiché il potenziale maligno di questa neoplasia è chiaramente stabilito. Il carcinoma a cellule aciniche è un tumore epiteliale maligno del SG in cui alcune cellule tumorali mostrano segni di differenziazione acinare sierosa, caratterizzati dalla presenza di granuli secretori citoplasmatici di zimogeno. Anche le cellule dei dotti del SG sono una componente di questa neoplasia. Codice - 8550/3.

Sinonimi: adenocarcinoma a cellule acinose, carcinoma a cellule acinose.

Le donne hanno una probabilità leggermente maggiore di sviluppare un tumore delle ghiandole salivari rispetto agli uomini. I pazienti con cheratosi attinica (AK) appartengono a un'ampia gamma di fasce d'età, dai bambini piccoli agli anziani, con una distribuzione pressoché equa nelle fasce d'età dai 20 ai 70 anni. Fino al 4% dei pazienti ha meno di 20 anni. Nella stragrande maggioranza (oltre l'80%) dei casi, l'AK è localizzata nella ghiandola salivare parotidea, seguita da piccole ghiandole salivari del cavo orale (circa l'1-7%), circa il 4% dalla AK sottomandibolare e fino all'1% dalla AK sottolinguale.

Clinicamente, il cancro delle ghiandole salivari si manifesta solitamente come un tumore solido, a lenta crescita e non fisso nella regione parotide, sebbene in caso di crescita multifocale si osservi la fissazione del tumore alla cute e/o ai muscoli. 1/3 dei pazienti lamenta dolore intermittente o vago e il 5-10% presenta paresi o paralisi dei muscoli facciali. La durata dei sintomi è in media inferiore a un anno, ma in rari casi può raggiungere diversi anni.

Il cancro delle ghiandole salivari inizialmente si diffonde con metastasi regionali ai linfonodi del collo. Successivamente compaiono metastasi a distanza, più spesso nei polmoni.

Macroscopicamente, si tratta di un tumore solitario denso, senza una chiara demarcazione dal tessuto ghiandolare circostante. Le dimensioni variano da 0,5 a 2 cm, meno frequentemente fino a 8 cm; al taglio, di colore bianco-grigiastro, localmente marrone con cavità ripiene di liquido brunastro o con contenuto sieroso. Formazioni cistiche di varie dimensioni sono circondate da tessuto ghiandolare solido lasso. In alcuni casi, la superficie del tumore è solida, grigio-crema, senza cavità cistiche. La densità del nodulo varia a seconda del rapporto tra componenti solide e cistiche. Il tumore è racchiuso in una capsula, ma questa potrebbe non essere presente per tutta la sua lunghezza. I tumori ricorrenti sono solitamente di natura solida, con focolai di necrosi, privi di capsula; al taglio, la superficie del tumore non assomiglia a un adenoma pleomorfo, con il suo tessuto scivoloso, lucido e bluastro-traslucido. Sono state osservate crescita tumorale multifocale e invasione vascolare. Studi ultrastrutturali hanno rivelato la somiglianza delle cellule tumorali con gli elementi acinari sierosi delle sezioni terminali del tratto gastrointestinale.

L'immagine microscopica rivela segni di crescita infiltrativa. Le cellule rotonde e poligonali hanno citoplasma basofilo granulare, membrana cellulare ben definita, alcune cellule sono vacuolate. Talvolta le cellule hanno forma cubica, e talvolta sono così piccole da perdere la nitidezza dei contorni; si rivelano polimorfismo cellulare e figure mitotiche. Le cellule tumorali hanno caratteristiche delle cellule epiteliali, formando caoticamente un pattern solido e trabecolare, con strisce e nidi, formazioni acinose e ghiandolari. Le cellule formano campi solidi, mentre le cellule meno differenziate formano strutture follicolari e ghiandolari. Gli strati fibrovascolari stromali sono stretti, presentano vasi a parete sottile, si riscontrano focolai di necrosi e calcificazione. Le principali caratteristiche di questa forma di tumore sono una struttura prevalentemente solida, la somiglianza con le cellule acinose sierose, l'omogeneità delle cellule tumorali e l'assenza di strutture ghiandolari, nonché una granularità specifica del citoplasma.

Istologicamente, in base alla differenziazione delle cellule verso gli acini sierosi, sono possibili diversi modelli di crescita morfologica e tipi di cellule tumorali. I tipi specifici sono acinosi, duttali, vacuolati e a cellule chiare. I tipi non specifici sono ghiandolari, solido-lobulari, microcistici, papillo-cistici e follicolari. Le cellule acinose sono grandi, poligonali, con citoplasma granulare leggermente basofilo e un nucleo arrotondato e posizionato eccentricamente. I granuli citoplasmatici degli zimogeni danno una reazione PAS positiva, sono resistenti alla diastasi e si colorano debolmente o per niente con il mucicarminio. Tuttavia, la reazione PAS può talvolta essere focale e non immediatamente visibile. Le cellule duttali sono di dimensioni inferiori, eosinofile, di forma cubica, con un nucleo in posizione centrale. Circondano lumi di varie dimensioni. Le cellule vacuolate contengono vacuoli citoplasmatici PAS-negativi di varie dimensioni e in numero variabile. Le cellule chiare assomigliano alle cellule acinose per forma e dimensioni, ma il loro citoplasma non viene colorato né con i metodi di routine né con la reazione PAS. Le cellule ghiandolari sono rotonde o poligonali, ossifile con un nucleo rotondo e bordi piuttosto sfumati. Spesso formano fasci sinciziali. La variante ghiandolare-cellulare è rappresentata da cellule predominanti con granularità citoplasmatica molto ridotta. L'intensità della colorazione citoplasmatica dipende dalla granularità delle cellule, che presentano una stretta somiglianza con i granuli proenzimatici delle cellule sierose del SG. Questa somiglianza è rappresentata non solo dall'aspetto, dalla distribuzione e dalla densità di disposizione, ma anche dalla capacità di colorarsi intensamente con ematossilina, eosina e PAS. Queste cellule non contengono muco, grasso o granuli argentei; sono presenti vacuoli, cisti e spazi liberi. Le cellule si trovano tra le cisti in una massa solida o formano strutture ghiandolari e acinose a merletto. Lo scarso stroma tumorale è costituito da tessuto connettivo riccamente vascolarizzato con rari accumuli di elementi linfatici.

Nella forma solida, le cellule tumorali sono strettamente adiacenti tra loro, formando fasci, nodi e aggregati. Nella forma microcistica, è caratteristica la presenza di numerosi piccoli spazi (da diversi micron a millimetri). Il tipo cistico-papillare (o papillo-cistico) è caratterizzato da pronunciate cavità cistiche, di diametro maggiore rispetto alla forma microcistica, parzialmente riempite dalla proliferazione papillare dell'epitelio. In questa variante, le alterazioni secondarie sono particolarmente frequenti, sotto forma di marcata vascolarizzazione, emorragie di durata variabile e persino segni di fagocitosi dell'emosiderina da parte delle cellule tumorali del lume cistico. Il tipo follicolare è caratterizzato da molteplici cavità cistiche rivestite da epitelio e riempite da contenuto proteico eosinofilo, che ricordano i follicoli tiroidei con colloide. Possono essere osservati corpi psammomatosi, a volte numerosi, che vengono rilevati mediante esame citologico dopo biopsia con ago sottile.

Sebbene il tumore delle ghiandole salivari presenti più spesso un singolo tipo cellulare e un singolo pattern di crescita, in molti casi si riscontrano combinazioni di entrambi i tipi cellulari e morfologici. I tipi a cellule acinose e duttali sono i più comuni, mentre tutti gli altri tipi sono molto meno comuni. Pertanto, la variante a cellule chiare si verifica in non più del 6% dei casi di tumore delle ghiandole salivari. Di solito è di natura focale e raramente presenta difficoltà diagnostiche. La variante a cellule chiare ha un citoplasma di colore acqueo. Le cellule non contengono glicogeno, grasso o materiale PAB-positivo nel citoplasma. Il nucleo è situato centralmente, rotondo, vescicolare e scuro con nucleoli indistinti. Le figure mitotiche sono assenti. La membrana cellulare circonda la cellula in modo molto netto. Le cellule chiare formano cluster solidi o trabecolari con un piccolo numero di strutture ghiandolari o acinose. Tra i tipi architetturali, i più comuni sono solido-lobulare e microcistico, seguiti da papillare-cistico e follicolare.

In molti casi di AC, si riscontra un'infiltrazione linfoide pronunciata dello stroma. La presenza e la gravità di questa infiltrazione non hanno significato prognostico, ma si riscontra più spesso in AC meno aggressive e nettamente demarcate, con una struttura di tipo microfollicolare e un basso indice proliferativo. Questo tumore delle ghiandole salivari è separato da una sottile pseudocapsula fibrosa e circondato da infiltrati linfoidi con formazione di centri di proliferazione.

La microscopia elettronica rivela granuli secretori citoplasmatici multipli, rotondi e densi, caratteristici delle cellule acinose. Il numero e le dimensioni dei granuli variano. Anche il reticolo endoplasmatico rugoso, numerosi mitocondri e rari microvilli sono caratteristiche ultrastrutturali caratteristiche. In alcune cellule si trovano vacuoli di varie dimensioni e forme. La membrana basale separa gruppi di cellule acinose e duttali dallo stroma. È stato scoperto che le cellule chiare a livello ottico-fotonico sono il risultato di alterazioni o espansioni artificiali del reticolo endoplasmatico, inclusioni lipidiche, degradazione enzimatica dei granuli secretori, ecc.

L'esame ultrastrutturale delle cellule acinose del tumore ha rivelato un tipo specifico di granuli secretori nel citoplasma di molte cellule, simili ai granuli delle normali cellule sierose degli acini salivari. Alcuni ricercatori hanno trovato due tipi di cellule: quelle con granuli secretori nel citoplasma e quelle senza. Queste ultime contenevano organelli ben sviluppati. I granuli secretori erano localizzati nella parte apicale del citoplasma. Il citoplasma di alcune cellule era quasi completamente riempito di granuli secretori, ma nel citoplasma di altre cellule erano molto pochi. In tali cellule, gli organelli erano rari, con un piccolo numero di mitocondri. Il complesso lamellare e il reticolo endoplasmatico erano indistinguibili. Tuttavia, le cellule neoplastiche senza granuli secretori contenevano organelli citoplasmatici ben sviluppati. Erano abbondanti nel reticolo endoplasmatico e in un certo numero di mitocondri. Il complesso lamellare era visibile in molte cellule. La superficie delle cellule contenenti granuli secretori era liscia, ma i microvilli ai margini della cellula non ne contenevano. I ribosomi erano situati di fronte alle membrane citoplasmatica e nucleare. Si osservava una transizione tra le cellule trasparenti e le cellule duttali scanalate.

Dal punto di vista istogenetico, le cellule acinose del tumore derivano da cellule sierose mature degli acini del GS a seguito della trasformazione maligna delle cellule duttali terminali con differenziazione istologica in cellule acinose. Tuttavia, è stato dimostrato che le cellule acinose normali possono andare incontro a divisione mitotica e che alcuni tumori delle ghiandole salivari possono insorgere a seguito della trasformazione di questo tipo cellulare. Studi morfologici, istochimici e ultrastrutturali hanno dimostrato la somiglianza delle cellule tumorali con le cellule sierose, confermando i concetti teorici. L'attività secretoria delle cellule tumorali è simile a quella delle cellule sierose normali degli acini del GS. Il carcinoma a cellule chiare della ghiandola salivare, essendo un tumore distinto in senso morfologico, probabilmente si sviluppa dalle cellule striate del dotto.

Il carcinoma delle ghiandole salivari scarsamente differenziato è caratterizzato da un marcato polimorfismo cellulare, da un'elevata attività proliferativa e da frequenti figure mitotiche, il che è confermato dalla prognosi peggiore.

Spesso, il miglior predittore del grado tumorale è lo stadio della malattia. Grandi dimensioni del tumore, la diffusione del processo alle parti profonde della ghiandola parotide, segni di resezione tumorale incompleta e non sufficientemente radicale: tutto ciò indica una prognosi sfavorevole. Per quanto riguarda l'attività proliferativa della neoplasia, il marcatore più affidabile è l'indice di marcatura Ki-67. Quando questo indicatore è inferiore al 5%, non si osservano recidive tumorali. Con un indice di marcatura Ki-67 pari o superiore al 10%, la maggior parte dei pazienti ha una prognosi molto sfavorevole.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Carcinoma mucoepidermoide della ghiandola salivare

Il carcinoma mucoepidermoide delle ghiandole salivari è noto con vari nomi dal 1921. Nel 1945, FW Stewart et al. descrissero il tumore con il termine "tumore mucoepidermoide", che riflette la sua struttura istologica. Si tratta di un tumore epiteliale ghiandolare maligno caratterizzato da cellule mucose, intermedie ed epidermoidi con caratteristiche colonnari, a cellule chiare e oncocitarie. Codice - 8430/0.

Sinonimi: carcinoma misto epidermoide e mucinoso.

Le ricerche condotte da patologi e clinici nazionali e stranieri sono servite da base per l'inclusione del tumore mucoepidermoide nel gruppo dei carcinomi. In base alle caratteristiche cliniche e morfologiche, si distinguono un tipo ben differenziato con un basso grado di malignità e un tipo scarsamente differenziato con un alto grado di malignità. Alcuni ricercatori distinguono anche un tipo intermedio, moderatamente differenziato con un grado medio di malignità. Tuttavia, L. Sikorowa e J.W. Meyza (1982) ritengono che non vi siano criteri istologici sufficientemente chiari per distinguere un tipo intermedio.

Macroscopicamente, il tumore delle ghiandole salivari di basso grado presenta solitamente una netta linea di demarcazione dal tessuto circostante, ma non presenta una capsula e mostra segni di crescita infiltrativa. Le dimensioni del tumore variano da 2 a 5 cm. Il linfonodo tumorale all'incisione presenta una superficie mucosa, spesso si evidenziano cavità cistiche; talvolta la neoplasia è rappresentata da una o più cavità cistiche. Un tumore di alto grado ha dimensioni comprese tra 3 e 10 cm, è denso, immobile, infiltra i tessuti circostanti, senza cavità cistiche, con emorragie e aree di necrosi. Il tumore superficiale delle ghiandole salivari ha un colore bluastro-rossastro e può simulare un mucocele o una lesione vascolare. La mucosa che ricopre il tumore localizzato nel palato può avere un aspetto papillare. Talvolta è visibile la superficie erosa dell'osso.

Microscopicamente, il cancro delle ghiandole salivari è rappresentato da vari tipi cellulari: cellule indifferenziate, intermedie, epidermoidi, chiare e mucoproduttrici. Le cellule indifferenziate sono piccole, leggermente più grandi di un linfocita, rotonde o ovali con un piccolo nucleo sferico. La cromatina è intensamente colorata con ematossilina. Il citoplasma è basofilo. Queste cellule non contengono muco e sono PAB-negative. Formano strati e cordoni solidi, spesso alla periferia dei tubuli e degli strati epiteliali delle cellule più differenziate. Le cellule indifferenziate possono differenziarsi in cellule intermedie, chiare, epidermoidi e mucoproduttrici in due direzioni: epidermoide e ghiandolare. La differenziazione in cellule epidermoidi è debole e indiretta, attraverso le cellule intermedie. La differenziazione in cellule ghiandolari avviene principalmente per via diretta. Le cellule intermedie (cellule prive di specificità) sono più grandi delle cellule indifferenziate. Hanno un piccolo nucleo vescicolare e citoplasma eosinofilo. Il loro numero varia, ma in molti casi costituiscono la maggioranza della componente tumorale. Il risultato della loro differenziazione pluripotente sono cellule caliciformi, chiare ed epidermoidi.

Le cellule epidermoidi sono di medie dimensioni, rotonde o poliedriche. Il loro citoplasma è acidofilo, il nucleo è vescicolare e contiene nucleoli. Proprio come le cellule indifferenziate, formano strati solidi, cordoni e possono rivestire cavità cistiche. La cheratoialina e i desmosomi le rendono simili alle cellule epiteliali squamose.

Le cellule leggere sono variabili per dimensioni e forma, hanno un citoplasma chiaro e trasparente ("vuoto") contenente glicogeno. Il nucleo è piccolo, vescicolare o picnotico, situato al centro o su un lato della cellula. Queste cellule formano campi solidi adiacenti alle cisti o si trovano tra gruppi di cellule indifferenziate e intermedie.

Le cellule mucipare sono grandi, cuboidali e cilindriche, ma nella maggior parte dei casi a forma di calice. Di solito non costituiscono più del 10% del tumore. Il piccolo nucleo è situato eccentricamente o alla periferia della cellula. Il citoplasma fibrillare o reticolare è leggermente basofilo e si colora intensamente di mucicarminio, il risultato della secrezione di muco, che si accumula nel citoplasma cellulare. La secrezione di muco, penetrando nello stroma, forma laghi di muco. Le cellule mucipare rivestono i "tubuli" salivari e le cisti, spesso costituendo l'unico elemento del rivestimento. Si differenziano dalle cellule intermedie e indifferenziate. Le cellule mucipare sono una delle varianti di differenziazione delle cellule tumorali nelle sezioni mucose secretorie terminali del SF.

Nel tipo più differenziato con basso grado di malignità, predominano strutture cistiche di varie dimensioni, contenenti prevalentemente muco che penetra nello stroma. Sono circondate da cellule intermedie, indifferenziate e chiare. Lo stroma è generalmente abbondante, fibroso, localmente ialinizzato. L'invasione nervosa, la necrosi, l'elevata attività mitotica o le atipie cellulari sono rare. L'infiltrazione linfoide al margine tumorale con formazione di centri di proliferazione può imitare l'invasione linfonodale.

L'aspetto microscopico del tipo ben differenziato è caratterizzato da polimorfismo cellulare e da strutture prevalentemente cistiche ripiene di muco; il tipo meno differenziato è più uniforme. La proporzione dei diversi tipi cellulari può variare sia tra i diversi tumori caliciformi che all'interno di un singolo tumore. Il carcinoma delle ghiandole salivari ha solitamente una struttura multicistica con una componente solida, che a volte predomina. Alcuni tumori presentano margini netti, ma l'infiltrazione del parenchima adiacente è evidente. Tutti i tipi cellulari descritti possono essere presenti nel tumore, ma predominano le cellule intermedie ed epidermoidi. Esse formano nidi solidi di varie dimensioni e forme con una struttura uniforme di piccole cellule che infiltrano lo stroma. L'atipia cellulare è pronunciata, le figure mitotiche sono frequenti. Aree di piccole cellule con figure mitotiche possono essere presenti tra le singole cellule caliciformi; si riscontrano anche aree di minuscole cisti con cellule secernenti muco. Raramente, possono predominare popolazioni di cellule oncocitarie, chiare e/o colonnari. Le cellule chiare contengono poca mucina, ma viene rilevato il contenuto di glicogeno. Sono comuni la sclerosi focale e/o gli stravasi mucosi con infiltrazione infiammatoria. È stato descritto il carcinoma sclerosante delle ghiandole salivari.

Considerando l'origine dei tumori mucoepidermoidi, è importante conoscere la presenza di cellule caliciformi ed epidermoidi nell'epitelio dei dotti salivari sia in condizioni fisiologiche che patologiche. Secondo studi ultrastrutturali, in condizioni patologiche, le cellule epiteliali duttali possono differenziarsi in direzione ghiandolare ed epidermoide. La modificazione delle cellule spinose avviene attraverso la formazione di cellule intermedie. Il carcinoma mucoepidermoide è composto da cellule che derivano dalla modificazione di cellule indifferenziate. Questa è un'indicazione che il tumore mucoepidermoide origina dalle cellule dei dotti salivari o si sviluppa a seguito della modificazione di cellule situate sotto le cellule colonnari del dotto salivare interlobare o del grande dotto. Nel carcinoma mucoepidermoide non sono state riscontrate cellule mioepiteliali, il che conferma l'ipotesi che questi tumori si sviluppino dalle cellule dei grandi dotti salivari, tra cui non si trovano cellule mioepiteliali.

La diagnosi differenziale microscopica tra la variante cistica di MC e una cisti si basa sulla presenza di omogeneità del rivestimento cistico e sull'assenza di segni di crescita infiltrativa. La presenza di elementi cellulari mucoformanti e l'assenza di segni di cheratinizzazione aiutano nella diagnosi differenziale della variante scarsamente differenziata di MC con predominanza di cellule epidermoidi.

Sono stati proposti diversi sistemi per determinare il grado di differenziazione delle cellule malate, ma nessuno di essi è generalmente accettato. Tuttavia, un sistema basato su cinque caratteristiche istologiche ha dimostrato la sua efficacia.

I tumori altamente differenziati si comportano in modo più aggressivo quando sono localizzati nel tratto gastrointestinale sottomandibolare.

La reazione con citocheratine ad alto peso molecolare negli studi immunoistochimici può aiutare a identificare le cellule epidermoidi quando il loro numero nel tumore è basso.

Cancro adenoideo-cistico delle ghiandole salivari

Il carcinoma adenoideo-cistico delle ghiandole salivari si sviluppa nelle ghiandole salivari e mucose. In letteratura, il tumore è stato descritto con il termine "cilindroma", proposto nel 1859 da Billroth, che riflette la struttura della sostanza intercellulare del tumore. Il termine "carcinoma adenoideo-cistico", proposto da J. Eving, secondo la maggior parte dei clinici e patologi, tiene conto della natura maligna del tumore e ne riflette le caratteristiche cliniche e morfologiche.

Il carcinoma adenoideo-cistico delle ghiandole salivari è un tumore basaloide composto da cellule epiteliali e mioepiteliali in varie configurazioni morfologiche, tra cui modelli di crescita tubulare, cribrosa e solida. Codice - 8200/3.

Macroscopicamente, il tumore può apparire come un linfonodo o un infiltrato relativamente limitato, solitamente non incapsulato. L'infiltrato tumorale si estende ai tessuti circostanti e sono presenti emorragie e degenerazione cistica.

Al taglio il tessuto è omogeneo, parzialmente umido, di colore bianco-grigio, grigio-giallo o marrone chiaro.

Microscopicamente, la diffusione perineurale del tumore è spesso rilevata. Gli elementi cellulari sono rappresentati principalmente da piccole cellule con nuclei rotondi o ovali, citoplasma scarso e margini scarsamente distinguibili. Le mitosi sono rare. Sono presenti cellule con nucleo scuro e citoplasma leggermente eosinofilo, che formano strutture ghiandolari. Tra le masse cellulari di forma irregolare, si trovano file di cisti o spazi alveolari, che creano le cosiddette aree cribrose, che caratterizzano la direzione di questi tumori. Le strutture ghiandolari sono riempite di ialino, dando una reazione PAB-positiva. Talvolta, le strutture cribrose si alternano ad aree solide o cistiche. Cordoni e strati cellulari attraversano lo stroma ialino e formano masse cellulari rotonde o ovali di varie dimensioni e forme. Le aree cribrose possono essere ampie e formate da piccoli gruppi di cellule sparse nello stroma fibroso e/o ialino. A seconda delle proprietà infiltrative delle cellule tumorali, si distinguono i seguenti tipi: quando spazi aperti o cavità predominano sulle aree ghiandolari o solide; Quando il tumore contiene tessuto solido (in particolare tessuto connettivo fibroso) o muscoli scheletrici infiltrati; questo tipo è comune. Lo stroma tumorale è ialino e presenta una reazione metacromatinica positiva. Non sono presenti componenti condroidi o mixocondroidi.

Studi ultrastrutturali hanno dimostrato che il carcinoma adenoideo cistico è costituito da due tipi di cellule: epiteliali secretorie (duttali) e mioepiteliali. Le cellule mioepiteliali tumorali sono molto simili a uno dei tipi di cellule normali del dotto intercalato. Le cellule mioepiteliali alterate presentano solitamente un nucleo appuntito ipercromico e spesso un citoplasma trasparente. Le cellule sierose, di forma poliedrica, sono indifferenziate, con un ricco rapporto nucleo-citoplasmatico. Le cisti RAB-positive, contenenti ialina, e le strutture pseudoghiandolari sono rappresentate da una membrana basale duplicata prodotta dalle cellule tumorali.

Esistono tre distinti quadri: tubulare, cribriforme e solido o basaloide. Nel quadro tubulare, tubi e dotti ben definiti con lume centrale sono rivestiti da uno strato interno di cellule epiteliali e da uno strato esterno di cellule mioepiteliali. Il quadro cribriforme, il più comune, è caratterizzato da nidi di cellule con cavità cistiche cilindromatose. Queste sono riempite con contenuto mucoso ialino o basofilo. Il quadro solido o basaloide è formato da fasci di cellule basaloidi uniformi in assenza di formazione tubulare o microcistica. Nei quadri cribriforme e solido, piccoli dotti veri e propri sono sempre presenti, ma potrebbero non essere sempre facilmente evidenti. Ogni quadro può predominare o, più comunemente, essere parte di una struttura tumorale complessa. Lo stroma tumorale è solitamente ialinizzato e può mostrare caratteristiche mucinose o mucinose. In alcuni tumori, è presente una marcata ialinosi stromale con compressione della componente epiteliale. L'invasione perineurale o intraneurale è una caratteristica comune e frequente dell'ACC. Il tumore può estendersi lungo un nervo per una distanza considerevole senza segni clinicamente visibili di neoplasia. Inoltre, il tumore può infiltrare l'osso prima che compaiano i segni radiografici della sua distruzione.

Il carcinoma adenoideo-cistico delle ghiandole salivari si riscontra occasionalmente insieme ad altre neoplasie (tumore ibrido). Secondo i risultati dello studio sui tumori ricorrenti e metastatici, è stata segnalata la possibilità di trasformazione dell'ACC in carcinoma pleomorfo o sarcoma.

I fattori prognostici e predittivi, ovvero i fattori che influenzano la sopravvivenza, includono per l'ACC: tipo istologico, localizzazione del tumore, stadio clinico, presenza di lesioni ossee e stato dei margini di resezione chirurgica. In generale, i tumori costituiti da strutture cribrose e tubulari sono meno aggressivi di quelli con aree solide che occupano il 30% o più dell'area tumorale. Oltre al tipo istologico, lo stadio clinico della malattia ha un impatto significativo sulla prognosi. Secondo altri ricercatori, i tentativi di confermare il valore prognostico del "grado" sono falliti. Il valore prognostico dello stadio clinico e delle dimensioni del tumore come fattori più costanti dell'esito clinico in questi pazienti è stato rivisto. La sopravvivenza a cinque anni è del 35%, ma i risultati a distanza sono significativamente peggiori: dall'80 al 90% dei pazienti muore a causa della malattia dopo 10-15 anni. Le recidive locali, secondo diversi dati, si verificano nel 16-85% dei casi di questi tumori. La recidiva è un grave segno di incurabilità. Il coinvolgimento linfonodale è raro e varia dal 5 al 25%, solitamente più frequente nei tumori localizzati nel SG sottomandibolare, più probabilmente dovuto alla diffusione diretta del tumore al linfonodo piuttosto che a metastasi. Metastasi a distanza si osservano nel 25-55% dei casi di ACC, con polmoni, ossa, cervello e fegato più comunemente colpiti. Solo il 20% dei pazienti con metastasi a distanza sopravvive 5 anni o più.

L'impatto dell'invasione perineurale sulla sopravvivenza è controverso. L'escissione locale radicale ampia, con o senza successiva irradiazione, è il trattamento di scelta. La radioterapia, da sola o in combinazione con la chemioterapia, nel trattamento della recidiva e/o delle metastasi ha avuto un successo limitato. Tuttavia, la radioterapia migliora i risultati quando applicata localmente alla malattia residua microscopica. Il valore della chemioterapia nell'ACC è limitato e richiede ulteriori studi.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Carcinoma epiteliale-mioepiteliale della ghiandola salivare

Cancro delle ghiandole salivari costituito da due tipi cellulari in proporzioni variabili che solitamente formano strutture duttali. La morfologia bifasica è rappresentata da uno strato interno di cellule di tipo epiteliale che rivestono i dotti e da uno strato esterno di cellule trasparenti di tipo mioepiteliale. Codice - 8562/3.

Sinonimi: adenomioepitelioma, adenoma a cellule chiare, adenoma ricco di glicogeno, adenocarcinoma ricco di glicogeno, adenocarcinoma a cellule chiare

Il carcinoma epiteliale-mioepiteliale delle ghiandole salivari si verifica nell'1% di tutti i tumori delle ghiandole salivari. Le donne sono più frequentemente colpite - rapporto 2:1. L'età dei pazienti varia tra i 13 e gli 89 anni; il picco di incidenza si osserva nella fascia di età 60-70 anni. Nella pratica pediatrica, sono stati descritti 2 casi di malattia. Il carcinoma epiteliale-mioepiteliale è più spesso localizzato nelle ghiandole salivari di grandi dimensioni, soprattutto nella ghiandola salivare parotide (60%), ma possono essere colpite anche le piccole ghiandole salivari del cavo orale, delle vie respiratorie superiori e dell'apparato digerente.

Il quadro clinico del carcinoma epitelio-mioepiteliale delle ghiandole salivari è rappresentato da un tumore indolore, a lenta crescita. Originando da piccole ghiandole salivari, il carcinoma delle ghiandole salivari spesso si ulcera, presentandosi come noduli sottomucosi dai margini poco definiti. Una rapida crescita e/o dolore al nervo facciale suggeriscono la presenza di aree tumorali a basso grado di differenziazione.

Macroscopicamente, il carcinoma epitelio-mioepitepico delle ghiandole salivari è caratterizzato da una formazione multinodulare con un pattern di crescita espansivo ai margini e l'assenza di una vera capsula. La superficie tumorale è lobulare e solida. Possono essere presenti cavità cistiche. Il tumore delle piccole ghiandole salivari è scarsamente delineato dai tessuti circostanti.

Istologicamente, il carcinoma epitelio-mioepitepico delle ghiandole salivari presenta un pattern di crescita lobulare con una struttura mista, tubulare e solida. Aree papillari e cistiche possono essere identificate nel 20% dei casi. I tumori di piccole dimensioni possono infiltrare i tessuti circostanti. L'ulcerazione della mucosa che ricopre il tumore si verifica in circa il 40% dei casi.

La caratteristica istologica patognomonica del carcinoma epiteliale-mioepiteliale è la presenza di strutture duttali a due strati. Lo strato interno è formato da una fila di cellule cuboidali con citoplasma denso a grana fine e disposizione centrale o basale dei nuclei. Lo strato esterno può essere rappresentato da uno o più strati di cellule poligonali con bordi nettamente definiti. Il citoplasma ha un caratteristico aspetto chiaro e il nucleo è leggermente eccentrico e vescicolare. La struttura a due strati è conservata nelle aree cistiche e papillari, ma le aree solide possono essere formate esclusivamente da cellule chiare. La membrana basale ialina che circonda i lobuli del tumore conferisce loro un aspetto simile a un organo. Le strutture organiche sono di varie dimensioni con tubuli al centro, rivestiti da cellule epiteliali scure molto piccole, cuboidali e informi. I loro nuclei sono grandi, di colore scuro, contenenti due o tre nucleoli. Il citoplasma è scarso, le mitosi sono rare. Queste cellule assomigliano alle cellule duttali interlobulari del SG normale. Contengono pochi organelli e producono poca secrezione. Ciuffi di materiale simile alla membrana basale, ialini ed eosinofili, PAS-positivi, circondano le strutture duttali e separano le cellule chiare in aree solide. Le cellule dello strato esterno sono ricche di glicogeno e altri organelli. Mostrano differenziazione mioepiteliale. I nuclei delle cellule chiare sono piccoli, ovali o fusiformi e sono situati vicino e parallelamente alla membrana basale. Esistono alcuni tumori in cui le cellule chiare predominano e la loro struttura solida assomiglia all'ipernefroma, all'adenoma paratiroideo o al carcinoma a cellule aciniche a cellule chiare. Questi tumori delle ghiandole salivari erano precedentemente classificati come adenomi mioepiteliali o carcinomi duttali. La crescita infiltrativa e le metastasi sono caratteristiche.

La necrosi coagulativa nelle porzioni centrali dei linfonodi tumorali è rara. In rari casi, si possono osservare metaplasia squamocellulare e cellule fusiformi, nonché alterazioni oncocitarie nelle cellule dello strato interno delle strutture duttali.

Sono comuni l'invasione perineurale e vascolare e può verificarsi anche l'invasione dell'osso sottostante.

Nella popolazione a cellule chiare, il carcinoma epitelio-mioepiteliale delle ghiandole salivari può essere determinato da 0 a 1-2 mitosi per campo visivo. Sono stati descritti rari casi di dedifferenziazione.

Dal punto di vista prognostico, le recidive si verificano in circa il 40% dei casi e le metastasi nel 14%. La localizzazione più comune delle metastasi è rappresentata dai linfonodi cervicali, dai polmoni, dal fegato e dai reni. Fino al 10% dei pazienti muore a causa della malattia e delle sue complicanze. I tassi di sopravvivenza a 5 e 10 anni sono rispettivamente dell'80 e del 72%.

Una prognosi più sfavorevole è associata alle dimensioni del tumore e alla sua rapida crescita. Il principale fattore prognostico è lo stato dei margini della ferita dopo l'escissione del tumore. Nei piccoli SG, la prognosi è peggiore, probabilmente a causa delle difficoltà e talvolta dell'impossibilità di una rimozione radicale del tumore. L'atipia peggiora la prognosi se i suoi segni sono presenti nel 20% o più delle cellule tumorali. Aneuploidia, elevato indice mitotico e aree di dedifferenziazione predicono una prognosi peggiore, mentre metastasi e recidive si sviluppano nel 70% o più dei pazienti.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Carcinoma a cellule chiare della ghiandola salivare

Tumore epiteliale maligno costituito da una popolazione omogenea di cellule con citoplasma otticamente trasparente quando colorato con ematossilina ed eosina. Poiché il carcinoma delle ghiandole salivari presenta spesso una componente a cellule chiare, il carcinoma a cellule chiare si distingue da queste per il monomorfismo della popolazione a cellule chiare e l'assenza di qualsiasi caratteristica di altri tumori del SG. Codice - 8310/3.

Sinonimi: adenocarcinoma a cellule chiare, carcinoma a cellule chiare ialinizzante.

Il carcinoma a cellule chiare della ghiandola salivare può essere confuso con il carcinoma epiteliale-mioepiteliale, che è stato addirittura descritto come carcinoma a cellule chiare.

Il picco di incidenza si verifica tra i 40 e i 70 anni, il tumore non si riscontra quasi mai nei bambini. Non esiste predisposizione di genere.

Il carcinoma a cellule chiare è più spesso localizzato nelle piccole ghiandole del cavo orale. Il palato è la sede più frequentemente colpita, sebbene il tumore possa essere localizzato anche nelle ghiandole della mucosa delle guance, della lingua, del pavimento orale, delle labbra, della regione retromolare e tonsillare.

Clinicamente, l'unico segno costante è la comparsa di gonfiore; dolore e ulcerazione della mucosa sono molto meno comuni. È stato riportato che il tumore può essere presente nel paziente da 1 mese a 15 anni prima della diagnosi.

Macroscopicamente, il tumore delle ghiandole salivari, nonostante le sue dimensioni relativamente ridotte (di solito non più di 3 cm di diametro), non ha confini netti e spesso presenta segni di infiltrazione dei tessuti circostanti: ghiandole salivari, mucose, tessuti molli, ossa e nervi. La superficie di taglio è grigio-biancastra.

Istologicamente, il carcinoma a cellule chiare delle ghiandole salivari è caratterizzato da una popolazione uniforme di cellule rotonde o poligonali con citoplasma chiaro. In rari casi, una piccola percentuale di cellule presenta un citoplasma ossifilo pallido. I nuclei sono localizzati eccentricamente, hanno una forma arrotondata e spesso contengono piccoli nucleoli. Utilizzando la reazione PAS, è possibile rilevare quantità variabili di glicogeno nel citoplasma delle cellule tumorali. Alcuni autori distinguono, in base a questa caratteristica, il cosiddetto "carcinoma a cellule chiare ricco di glicogeno". Colorando con mucicarminio, le mucine citoplasmatiche sono solitamente assenti. Le cellule tumorali formano fasci, nidi e foci solidi - le strutture duttali sono assenti nel carcinoma a cellule chiare. Le figure di fissione sono rare, ma in alcuni tumori si notano segni di moderato polimorfismo nucleare. Nel tipo ialinizzante di carcinoma a cellule chiare, lo stroma è costituito da ampi fasci di collagene, mentre in altri tipi è rappresentato da sottili setti fibrosi, che possono essere cellulari o debolmente collagenosi. Il carcinoma a cellule chiare non ha capsula e presenta le caratteristiche di un tumore infiltrativo.

Il carcinoma a cellule chiare delle ghiandole salivari è immunoistochimicamente positivo per la citocheratina, almeno focalmente. L'espressione della proteina B-100, della vimentina, della CPAP e dell'actina è variabile. In presenza di segni istologici e immunoistochimici di differenziazione mioepiteliale, il tumore è meglio classificato come una variante a cellule chiare del mioepitelioma o carcinoma mioepiteliale.

La microscopia elettronica rivela giunzioni strette, desmosomi, tonofilamenti, microvilli e membrana basale, ovvero segni di differenziazione duttale.

Pertanto, l'istogenesi del carcinoma a cellule chiare, come confermato dai dati ultrastrutturali, è associata alla differenziazione duttale piuttosto che a quella mioepiteliale.

La prognosi del carcinoma a cellule chiare è molto buona. Un piccolo numero di tumori metastatizza ai linfonodi regionali e, molto meno frequentemente, ai polmoni. Non sono stati segnalati casi fatali di questa malattia.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Cancro della ghiandola salivare mucinosa

Un raro tumore maligno costituito da ammassi epiteliali con grandi laghi di mucina extracellulare. La componente mucinosa occupa solitamente la maggior parte della massa tumorale. Codice - 8480/3.

Macroscopicamente, il carcinoma mucinoso delle ghiandole salivari presenta una struttura nodulare e margini poco definiti. La superficie di taglio è grigiastro-biancastra e contiene numerose cavità cistiche riempite di contenuto viscoso e gelatinoso.

Istologicamente, il cancro delle ghiandole salivari è costituito da nidi irregolari e gruppi di cellule neoplastiche galleggianti in cavità cistiche ripiene di muco, separate da fasci di tessuto connettivo. Le cellule tumorali sono di forma cuboide, cilindrica o irregolare, con citoplasma solitamente chiaro e nuclei ipercromatici in posizione centrale. I nuclei delle cellule tumorali possono presentare atipie, ma le figure di divisione sono molto rare. Le cellule tumorali sono raccolte in gruppi (cluster) e tendono a formare lumi secondari o strutture duttali incomplete. Le cellule mucoproduttrici possono costruire strutture papillari che si proiettano in laghi di muco. Possono essere presenti anche isole di cellule tumorali mucoproduttrici di tipo acinoso. Il contenuto mucoso intracellulare ed extracellulare è PAS-positivo e si colora anche con blu alcian e mucicarminio.

Il profilo immunologico delle cellule adenocarcinoma mucinoso è la pancitocheratina, così come le citocheratine 7, 8, 18 e 19, ovvero quelle che si trovano solitamente nell'epitelio semplice. In circa il 10-20% dei casi, si riscontra una reazione positiva con le citocheratine 4 e 13. Le cellule tumorali sono negative per l'espressione delle citocheratine 5/6, 10, 14, 17 e dell'actina muscolare liscia.

La microscopia elettronica rivela numerose goccioline di muco a bassa densità elettronica nel citoplasma densamente condensato delle cellule tumorali. Vengono rilevate anche goccioline sierose-mucose. Microvilli disposti in modo casuale sono visibili sul lato delle cellule rivolto verso il lume.

La diagnosi differenziale dell'adenocarcinoma mucinoso include il carcinoma mucoepidermoide delle ghiandole salivari, la variante ricca di mucina del carcinoma duttale del SG e il cistoadenocarcinoma. Nel carcinoma mammario mucoide (MC) si possono osservare stravasi di muco, ma il tumore stesso è costituito da cellule epidermoidi e intermedie. Il cistoadenocarcinoma e il cistoadenocarcinoma mucinoso presentano cavità cistiche rivestite da epitelio, ma la presenza di laghi di muco extracellulare non è caratteristica di questi tumori.

Per quanto riguarda la prognosi, occorre sottolineare che il carcinoma delle ghiandole salivari mucinose non è sensibile alla radioterapia e ha la tendenza a recidivare e a metastatizzare nei linfonodi regionali.

Carcinoma oncocitico delle ghiandole salivari

Caratterizzato dalla proliferazione di un fenotipo strutturale oncocitario e adenocarcinomatoso citomorfologicamente maligno, comprese le sue proprietà infiltrative. Questo tumore può insorgere de novo, ma viene solitamente rilevato in associazione a un oncocitoma preesistente. Metastatizza e recidiva, ed è definito carcinoma oncocitario nonostante l'assenza di caratteristiche cellulari di malignità. Codice - 8290/3.

Macroscopicamente, il cancro delle ghiandole salivari ha una consistenza densa, è omogeneo, è privo di capsula e, se sezionato, è di colore grigio-marrone e rosso-marrone, talvolta con focolai di necrosi.

Istologicamente, il carcinoma oncocitario delle ghiandole salivari è costituito da focolai, isole e nidi di grandi cellule rotonde o poligonali con un delicato citoplasma granulare ossifilo e un nucleo rotondo in posizione centrale, spesso con un nucleolo pronunciato. Talvolta si riscontrano cellule multinucleate. In alcuni tumori si possono riscontrare strutture duttali di vario calibro. Le cellule tumorali formano strati, formazioni colonnari, trabecole e, inoltre, campi ghiandolari e pseudoghiandolari. Lo stroma ialino del tumore è infiltrato da cellule granulari ossifiliche. Il carcinoma oncocitario delle ghiandole salivari è privo di capsula e spesso infiltra muscoli, vasi linfatici e nervi adiacenti. Sono caratteristiche atipie e polimorfismi cellulari e nucleari. Le cellule tumorali catturano le strutture perineurali, infiltrano i tessuti, i muscoli scheletrici e i vasi. Presentano scarsa cheratinizzazione o produzione di mucina; la reazione PAS e la reazione al blu Alcian sono negative.

Studi ultrastrutturali condotti da Lee e Roth (1976) hanno dimostrato che la struttura dell'oncocitoma maligno non differisce da quella della variante tumorale benigna. Solo la membrana basale è assente e gli spazi intercellulari sono talvolta dilatati. La diagnosi di oncocitoma maligno si basa sulla presenza di un difetto di incapsulamento, invasione locale, perineurale e vascolare, e metastasi regionali e a distanza.

La natura oncocitaria delle cellule può essere determinata mediante vari metodi di colorazione istochimica che rivelano i mitocondri, nonché utilizzando il metodo immunoistochimico con anticorpi antimitocondriali.

Il metodo immunoistochimico aiuta a differenziare il carcinoma oncocitario dall'oncocitoma benigno. Vengono utilizzati gli anticorpi Ki-67 e alfa-1-antitripsina.

La microscopia elettronica rivela un gran numero di mitocondri, spesso di forma e dimensioni anomale. Gli spazi intracitoplasmatici sono rivestiti da microvilli e sono presenti anche goccioline lipidiche. Altre caratteristiche ultrastrutturali includono una lamina basale pressoché continua, desmosomi regolarmente distanziati e creste anomale all'interno dei mitocondri.

Dal punto di vista prognostico, il carcinoma oncocitico delle ghiandole salivari è un tumore altamente maligno. È caratterizzato da molteplici recidive locali e dalla presenza di metastasi regionali e a distanza. Apparentemente, il fattore prognostico più significativo è la presenza o l'assenza di metastasi a distanza.

Carcinoma mioepiteliale della ghiandola salivare

Un tumore costituito quasi esclusivamente da cellule tumorali con differenziazione mioepiteliale, caratterizzato da un pattern di crescita infiltrativo e dalla capacità di metastatizzare. Questo tumore è un analogo maligno del mioepitelioma. Codice - 8982/3.

Sinonimo: mioepitelioma maligno.

Macroscopicamente, il carcinoma mioepiteliale delle ghiandole salivari è privo di capsula, ma può crescere come un nodulo e avere confini molto netti. Le dimensioni del tumore variano ampiamente, da 2 a 10 cm. La superficie del tumore, sezionata, ha un colore grigiastro-biancastro e può essere lucida. In alcuni tumori sono visibili campi di necrosi e degenerazione cistica.

Per quanto riguarda la diffusione del carcinoma mioepiteliale, va detto che il tumore può interessare l'osso adiacente. Si verifica invasione perineurale e vascolare. Le metastasi regionali e a distanza sono rare, ma possono comparire più tardi, con la progressione della malattia.

Istologicamente, il carcinoma mioepiteliale delle ghiandole salivari è caratterizzato da una struttura multilobulare. Il tipo cellulare del carcinoma mioepiteliale rispecchia la sua controparte benigna nel mioepitelioma. Le cellule tumorali sono spesso fusiformi, stellate, epitelioidi, plasmacitoidi (ialine) o, raramente, vacuolizzate con un pattern cellulare ad anello con castone. Altri tumori tendono ad avere una componente cellulare aumentata costituita da cellule fusiformi, simili a quelle dei sarcomi. Molto raramente, il carcinoma mioepiteliale è costituito da una popolazione monomorfa di cellule chiare con caratteristiche mioepiteliali.

Le cellule tumorali possono formare strutture solide o a ciuffo, e il tipo di struttura può anche essere trabecolare o reticolare. Tuttavia, le cellule tumorali possono anche essere separate l'una dall'altra da abbondante stroma mixoide o ialinizzato. Può verificarsi una degenerazione cistica o pseudocistica. Si possono riscontrare piccole aree con differenziazione squamosa. Raramente, il carcinoma mioepiteliale della ghiandola salivare contiene strutture duttali con lumi rivestiti da cellule non luminali. Un tumore costituito da un numero piuttosto elevato di strutture duttali rivestite da un gran numero di cellule luminali vere e proprie non dovrebbe essere incluso nella categoria delle neoplasie mioepiteliali "pure".

All'interno dello stesso tumore si riscontrano vari tipi di struttura e vari tipi cellulari. Infatti, la maggior parte dei carcinomi mioepiteliali è meno monomorfa del mioepitelioma benigno. Possono anche mostrare un'aumentata attività mitotica. Può essere evidente anche un polimorfismo cellulare e può essere rilevata la necrosi. Tuttavia, il requisito principale per stabilire la diagnosi è il rilevamento di segni di crescita infiltrativa e distruttiva, e questa è proprio la proprietà che distingue il carcinoma mioepiteliale dal tumore mioepiteliale benigno.

Si ritiene che il cancro mioepiteliale della ghiandola salivare possa insorgere de novo, ma occorre sottolineare che nella metà dei casi si sviluppa da un precedente adenoma pleomorfo o da un mioepitelioma benigno, soprattutto se recidivante.

Studi genetici hanno rivelato anomalie rare in questo tumore - circa il 25% dei casi - principalmente sotto forma di varie aberrazioni cromosomiche. Le alterazioni più comuni riguardano il cromosoma 8.

Il carcinoma mioepiteliale delle ghiandole salivari è un tumore con un pattern di crescita aggressivo e i risultati clinici del suo trattamento sono variabili. Circa 1/3 dei pazienti muore a causa di questa malattia, un altro terzo soffre di recidive tumorali, spesso ripetute, e, infine, un altro terzo guarisce completamente. Il polimorfismo cellulare espresso e l'elevata attività proliferativa sono correlati a una prognosi sfavorevole. Non vi sono differenze nel comportamento clinico dei carcinomi mioepiteliali a crescita de novo e di quelli che si sviluppano da adenomi pleomorfi e mioepiteliomi benigni.

I metodi di genetica molecolare evidenziano anomalie cromosomiche nei carcinomi mioepiteliali nel 20-25% dei casi, spesso correlate a cambiamenti nel cromosoma 8.

Cancro delle ghiandole salivari da adenoma pleomorfo

È definito dall'attuale classificazione OMS come "adenoma pleomorfo da cui si è originato un tumore maligno". Codice - 8941/3.

Sinonimi: cancro della ghiandola salivare da tumore misto benigno, cancro in adenoma pleomorfo, tumore misto maligno.

Macroscopicamente, il carcinoma delle ghiandole salivari si presenta come un nodulo chiaramente definito, dotato di una capsula che, in alcuni punti, può essere difettosa, infiltrata o distrutta da masse tumorali. Le dimensioni medie del carcinoma da adenoma pleomorfo sono solitamente doppie rispetto a quelle del suo analogo benigno, variando, a seconda delle fonti, da 1,5 a 25 cm. Il tumore non presenta confini netti e possono essere evidenti segni di crescita invasiva. Talvolta il carcinoma da adenoma pleomorfo presenta confini netti, cresce sotto forma di cicatrice o appare completamente incapsulato.

In sezione, la superficie del tumore è solida e ricorda un tumore misto, ma sono presenti focolai di emorragia, degenerazione cistica e aree necrotiche caratteristiche di un tumore maligno.

Istologicamente, il carcinoma delle ghiandole salivari ha l'aspetto di un adenoma pleomorfo con componenti strutturali simili a diversi carcinomi. Le aree di crescita hanno l'aspetto di un carcinoma solido, ghiandolare o epidermoide, ma il più delle volte è necessario differenziarlo dall'adenocarcinoma e dal carcinoma squamoso. In alcune sedi, il carcinoma delle ghiandole salivari si differenzia come epitelio squamoso, assumendo l'aspetto di un carcinoma mucoepidermoide primario di grado di malignità intermedio e alto. Inoltre, il carcinoma ghiandolare tende a formare strutture papillari, cistiche o trabecolari.

La trasformazione maligna dell'adenoma pleomorfo è caratterizzata dalla comparsa di cellule epiteliali ipercromatiche, citologicamente distinguibili, nello stroma ialino. Le cellule infiltrano e distruggono la struttura dell'adenoma pleomorfo, catturando nervi e vasi. In alcune sedi, il tumore ha un carattere benigno, ma il polimorfismo cellulare e le figure mitotiche in altre aree indicano un carattere maligno.

In alcuni casi, predomina la sostanza mixoide; i nidi condroidi sono costituiti da grandi condroblasti ipercromici misti alla componente epiteliale dell'adenoma pleomorfo in proporzioni variabili. Le zone condroidi e mixoidi possono essere erroneamente interpretate come elementi di adenocarcinoma. Si riscontrano aree di necrosi, emorragia e calcificazioni.

In alcune aree, nello stroma sono visibili cellule fusiformi con nuclei allungati e citoplasma solitamente scarso. Le cellule fusiformi sono diffuse o mescolate a cellule giganti, formando aree pseudosarcomatose.

Istologicamente, il rapporto tra componenti benigne e maligne in un tumore varia significativamente da caso a caso. Talvolta è necessario esaminare attentamente l'intero materiale per individuare la componente benigna, che in alcuni casi potrebbe non essere rilevata affatto. Tuttavia, se esiste evidenza documentata di un adenoma pleomorfo rimosso chirurgicamente nello stesso sito, il tumore dovrebbe comunque essere classificato come carcinoma derivato da adenoma pleomorfo.

La componente maligna del carcinoma adenoma pleomorfo è spesso un adenocarcinoma scarsamente differenziato (come il carcinoma duttale del SG o del NDC) o un carcinoma indifferenziato. Tuttavia, è possibile osservare qualsiasi forma di carcinoma duttale del SG.

Il criterio diagnostico più affidabile è la crescita tumorale invasiva e distruttiva. Atipie nucleari e ipercromasia sono comuni, ma a volte esistono tipi di carcinoma da adenoma pleomorfo in cui l'atipia è minima. Questo segno, l'atipia, determina il "grado" del tumore e influenza in modo significativo la prognosi. Sono solitamente presenti campi necrotici e anche le mitosi sono facilmente rilevabili.

Il cancro delle ghiandole salivari da adenoma pleomorfo deve essere suddiviso in non invasivo, minimamente invasivo (invasione inferiore a 1,5 mm nei tessuti "extracapsulari") e invasivo (invasione del tumore superiore a 1,5 mm nei tessuti circostanti). 

I primi due gruppi hanno una prognosi molto buona, mentre il terzo è molto incerto. La distinzione tra carcinoma adenoma pleomorfo invasivo e non invasivo si basa sul rilevamento di segni di invasione tumorale nei tessuti circostanti.

Il carcinoma indifferenziato delle ghiandole salivari, nella sua presentazione morfologica, è un tumore epiteliale maligno a cellule rotonde o fusiformi, che non può essere attribuito a nessuno dei gruppi di tumori delle ghiandole salivari. Questo carcinoma delle ghiandole salivari non presenta strutture né segni di differenziazione funzionale. Microscopicamente, i sottotipi di tumore vengono distinti in base al tipo cellulare. Attualmente, i sottotipi di tumore indifferenziato sono considerati tipi indipendenti.

Il cancro delle ghiandole salivari è costituito da cellule anaplastiche rotonde, di piccole e medie dimensioni, disposte in strati o nidi separati da uno stroma fibroso ialino. Sono presenti anche cellule rotonde e uniformi che si trovano liberamente nello stroma, simili a un linfoma maligno o a un reticolosarcoma. Questo è il cosiddetto carcinoma a cellule globulari solide delle ghiandole salivari.

Il tipo di tumore fusiforme è rappresentato da cellule fusiformi di piccole o medie dimensioni, raggruppate in gruppi o file, che sono ulteriormente intrecciate tra loro. Talvolta sono presenti cellule giganti. Il tumore assomiglia al sarcoma a cellule fusiformi o al tessuto miomatoso germinale, ma le cellule sono capaci di differenziarsi. Sono presenti mitosi, ovvero zone necrotiche. Lo stroma è scarso e solitamente ialino. Questa variante del tumore può essere simile al carcinoma a piccole cellule, descritto da Koos et al. nel 1972.

Il carcinoma polimorfonucleare delle ghiandole salivari è costituito da cellule anaplastiche di varie dimensioni e forme, diffuse in tutta l'area interessata. Lo stroma tumorale è lasso e ialino. Le cellule tumorali infiltrano i tessuti, diffondendosi alle strutture adiacenti e penetrando nei vasi e negli spazi perineurali.

Carcinoma linfoepiteliale della ghiandola salivare

Cancro indifferenziato della ghiandola salivare, accompagnato da pronunciati infiltrati linfoplasmacellulari non neoplastici. Codice - 8082/3.

Sinonimi: tumore linfoepiteliale della ghiandola salivare, tumore linfoepiteliale maligno, tumore indifferenziato con stroma linfoide, cancro indifferenziato, cancro da tumore linfoepiteliale.

Alcuni lo considerano una variante del cancro indifferenziato, un analogo maligno della lesione linfoepiteliale benigna, altri un carcinoma squamocellulare scarsamente differenziato con stroma linfoide.

Macroscopicamente, il tumore delle ghiandole salivari può essere nettamente delimitato o presentare evidenti segni di invasione del tessuto circostante la ghiandola e dei tessuti molli adiacenti. I linfonodi tumorali hanno una consistenza densa e dimensioni variabili da 1 a 10 cm (in media 2-3 cm).

Istologicamente, il cancro delle ghiandole salivari si sviluppa sotto forma di focolai infiltrativi, fasci, isole, separati da stroma linfoide. Le cellule tumorali presentano margini poco definiti, un citoplasma ossifilo chiaro e un nucleo ovale a forma di bolla con un nucleolo chiaramente visibile. I nuclei di solito variano moderatamente di dimensioni, sebbene in rari casi siano completamente monomorfi. Campi necrotici e numerose figure mitotiche sono solitamente facilmente individuabili. Talvolta le cellule tumorali hanno una forma "paffutella" e fusiforme e formano fasci caratteristici. Talvolta sono presenti focolai di differenziazione delle cellule squamose sotto forma di un aumento del volume del citoplasma ossifilo delle cellule tumorali e della comparsa di ponti intercellulari non chiaramente espressi.

Il tumore delle ghiandole salivari è densamente infiltrato da linfociti e plasmacellule, spesso con formazione di follicoli linfoidi reattivi. La componente linfoide può essere così pronunciata da mascherare la natura epiteliale del tumore. In alcuni casi, gli istiociti sono presenti in gran numero nelle isole tumorali, creando un quadro a "cielo stellato". Altre caratteristiche incostanti includono la formazione di granulomi "non caseosi" con o senza cellule multinucleate giganti, depositi di amiloide, formazione di cisti nelle isole di alcuni tumori, invasione perineurale o linfovascolare.

Le cellule tumorali sono immunoreattive per la pancitocheratina e l'EMA. Le cellule linfoidi sono un mix di cellule T e B. La microscopia elettronica rivela segni di differenziazione squamosa sotto forma di desmosomi e tonofilamenti.

Nelle cellule tumorali, i metodi FISH o CISH possono rilevare RNA e DNA virali appartenenti al virus di Epstein-Barr. La determinazione immunoistochimica della proteina di membrana 1 del virus di Epstein-Barr è più variabile.

La diagnosi differenziale del carcinoma delle ghiandole salivari include metastasi di carcinoma indifferenziato, linfoma maligno, scialoadenite linfoepiteliale, linfoadenoma e carcinoma indifferenziato a grandi cellule. Nella scialoadenite linfoepiteliale, non vi è alcuna atipia cellulare pronunciata, è presente una membrana basale, non vi è alcuna reazione stromale desmoplastica e non vi è alcuna correlazione con l'infezione da virus di Epstein-Barr. Il carcinoma linfoide è caratterizzato da una formazione più o meno pronunciata di strutture ghiandolari, assenza di atipia cellulare, assenza di stroma desmoplastico e nessuna correlazione con l'infezione da virus di Epstein-Barr. La maggior parte dei carcinomi linfoepiteliali si sviluppa ex novo, ma a volte può evolvere in scialoadenite linfoepiteliale (precedentemente chiamata scialoadenite mioepiteliale). È stata segnalata una predisposizione familiare al carcinoma linfoepiteliale del GS nei casi di tricoepitelioma ereditario dominante, presumibilmente associato a geni soppressori comuni.

Carcinoma linfoepiteliale

Un tumore raro, che rappresenta meno dell'1% di tutti i tumori del tratto gastrointestinale. Esiste una predisposizione razziale alla malattia: gli eschimesi delle regioni artiche (Groenlandia, Canada, Alaska), la Cina sud-orientale e i giapponesi sono più spesso colpiti. La tribù eschimese Inuit ha la più alta incidenza di tumori gastrointestinali al mondo, la maggior parte dei quali è costituita da carcinomi linfoepiteliali. Una leggera predominanza femminile, il frequente coinvolgimento della ghiandola parotide, la più frequente osservazione di stadi avanzati della malattia e, probabilmente, un decorso clinico più aggressivo: tutto ciò si riscontra negli Inuit. L'età dei pazienti con carcinoma linfoepiteliale varia ampiamente: 10-90 anni, con le persone di età compresa tra 40 e 50 anni più spesso colpite.

Dal punto di vista eziologico, il carcinoma delle ghiandole salivari è associato in quasi il 100% dei casi al carcinoma linfoepiteliale della ghiandola salivare (GS) con virus di Epstein-Barr nelle aree endemiche, il che suggerisce un ruolo importante di questo virus nell'oncogenesi. I test sierologici rivelano titoli elevati di anticorpi contro l'antigene capsidico e/o nucleare del virus di Epstein-Barr in oltre il 50% dei pazienti con carcinoma linfoepiteliale in aree endemiche. Nei pazienti provenienti da aree non endemiche, il virus di Epstein-Barr viene raramente rilevato. Questi dati indicano un complesso di interazioni tra fattori etnici, geografici e virali nella patogenesi del carcinoma linfoepiteliale della ghiandola salivare.

La localizzazione del carcinoma linfoepiteliale nell'80% dei casi è associata al GC parotideo, seguito da quello sottomandibolare. Raramente, il carcinoma linfoepiteliale si verifica nel piccolo GC del cavo orale e dell'orofaringe.

Clinicamente, il carcinoma linfoepiteliale è un ingrossamento della parotide e dello scroto sottomandibolare, spesso di lunga durata, ma con crescita rapida e improvvisa. Il dolore può essere assente. Negli stadi avanzati, il tumore può fondersi con i tessuti circostanti o con la cute. Il coinvolgimento del nervo facciale si verifica in non più del 20% dei casi. Metastasi linfonodali si osservano nel 10-40% dei casi. Non ci sono dati clinici o sierologici che confermino l'associazione della malattia con la sindrome di Sjögren.

Poiché il carcinoma linfoepiteliale della ghiandola salivare è morfologicamente indistinguibile dal carcinoma nasofaringeo (che è molto più comune), è importante ottenere ed esaminare una biopsia nasofaringea prima di confermare la natura primaria del tumore come carcinoma linfoepiteliale della ghiandola salivare.

Il carcinoma linfoepiteliale delle ghiandole salivari tende a diffondersi metastaticamente ai linfonodi regionali. In circa il 20% dei casi si riscontrano metastasi a distanza, con sedi più comuni a polmoni, fegato, ossa e cervello. La caratteristica infiltrazione linfoplasmacitaria osservata nel tumore primario può essere debole o assente nelle metastasi.

Dal punto di vista prognostico, nei pazienti sottoposti a trattamento combinato (chirurgia con radioterapia), la sopravvivenza a 5 anni raggiunge il 75-86%, nonostante la possibilità di recidiva locale. Il principale e più significativo fattore prognostico è lo stadio della malattia. Sono stati fatti tentativi di classificare il "grado" del carcinoma linfoepiteliale in base al numero di mitosi e al grado di polimorfismo cellulare, ma attualmente non esiste un sistema di suddivisione del carcinoma linfoepiteliale in base al grado di malignità che sia generalmente accettato o addirittura ampiamente utilizzato.

Carcinoma a piccole cellule della ghiandola salivare

Un raro tumore delle ghiandole salivari caratterizzato dalla proliferazione di piccole cellule anaplastiche con citoplasma scarso, cromatina nucleare delicata e nucleoli poco evidenti. Codice - 8041/3.

Sinonimi: carcinoma anaplastico a piccole cellule, carcinoma a piccole cellule indifferenziato delle ghiandole salivari, carcinoma anaplastico a piccole cellule, carcinoma a piccole cellule, carcinoma neuroendocrino.

Il carcinoma a piccole cellule delle ghiandole salivari rappresenta meno dell'1% di tutti i tumori delle ghiandole salivari e circa il 2% dei tumori maligni delle ghiandole salivari. La maggior parte dei pazienti ha più di 50 anni al momento della diagnosi, ma il tumore è stato descritto anche in individui più giovani. Questo tumore colpisce gli uomini leggermente più frequentemente.

La localizzazione del tumore è associata a SG grandi e piccoli e si riscontra più spesso nello SG parotideo.

Dal punto di vista clinico, i pazienti con tumore delle ghiandole salivari lamentano un tumore indolore e in rapida crescita nell'arco di diversi mesi. Linfonodi cervicali ingrossati e paralisi dei muscoli facciali sono reperti comuni. La sindrome paraneoplastica associata alla produzione di ormoni ectopici non è tipica.

Macroscopicamente, il carcinoma a piccole cellule della ghiandola salivare è un tumore denso con margini poco definiti, spesso con segni di infiltrazione del parenchima adiacente della ghiandola salivare e dei tessuti molli adiacenti. Il tumore è solitamente di colore grigiastro o biancastro, solitamente con aree di emorragia e necrosi.

Istologicamente, il carcinoma a piccole cellule delle ghiandole salivari è caratterizzato da fascicoli, nidi di forma irregolare, costituiti da cellule anaplastiche e quantità variabili di stroma fibroso. Nidi di cellule tumorali possono formare strutture a palizzata lungo la periferia del tumore. Occasionalmente si osservano strutture a rosetta. Le cellule tumorali sono solitamente 2-3 volte più grandi dei linfociti maturi e hanno un nucleo rotondo o ovale con scarso citoplasma. Occasionalmente si riscontrano singole cellule poligonali e di grandi dimensioni. La cromatina nei nuclei è delicata e i nucleoli sono poco evidenti o assenti. I confini cellulari sono scarsamente definiti e si osserva spesso una "stratificazione" dei nuclei uno sopra l'altro. Si riscontrano numerose figure mitotiche. Il tumore può presentare piccoli e rari focolai di differenziazione duttale. Sono stati descritti anche focolai di differenziazione squamosa. Un evento comune è la presenza di estese aree di necrosi, emorragia e segni di invasione perineurale.

Il carcinoma a piccole cellule delle ghiandole salivari ha una prognosi generalmente sfavorevole: recidive locali e metastasi a distanza si verificano in oltre il 50% dei pazienti. Le metastasi ai linfonodi regionali del collo sono meno comuni delle metastasi a distanza. Il tasso di sopravvivenza a 5 anni per il carcinoma a piccole cellule varia dal 13 al 46%, secondo diversi autori. Il tasso di sopravvivenza è ancora più basso nei pazienti con tumore primario di dimensioni superiori a 3 cm, colorazione negativa per citocheratina 20 e ridotta immunoreattività ai marcatori neuroendocrini.