Cancro della laringe - Trattamento

Indicazioni per il ricovero ospedaliero

Il sospetto o la presenza di un tumore alla laringe sono indicazioni al ricovero ospedaliero.

Obiettivi del trattamento per il cancro della laringe

La particolarità della pianificazione del trattamento del cancro laringeo è che è necessario non solo curare il paziente, ma anche ripristinare le funzioni vocali, respiratorie e protettive della laringe. Nelle fasi iniziali della malattia, la guarigione completa può essere ottenuta con l'ausilio di radioterapia, interventi chirurgici di conservazione degli organi o una combinazione di questi metodi.

Non è necessario un approccio dogmatico all'attuazione del piano di trattamento iniziale. Durante la radioterapia, viene rivelata una delle caratteristiche più significative del tumore: la radiosensibilità. A seconda della sua gravità, il piano di trattamento iniziale viene adattato.

La pianificazione del trattamento deve essere effettuata durante le visite con chirurghi, radioterapisti e chemioterapisti. Se necessario, endoscopisti, radiologi e patologi sono invitati a partecipare alla visita. Per discutere il piano di trattamento, è necessario disporre di informazioni sulla localizzazione del tumore nella laringe, sui suoi confini, sulla diffusione alle sezioni adiacenti, sullo spazio preepiglottico e periglottico, sulla forma di crescita, sulle caratteristiche della struttura istologica e sulla differenziazione morfologica. Durante il trattamento, a questi criteri vengono aggiunte informazioni sulla radiosensibilità del tumore, valutando il grado di riduzione del tumore durante la radioterapia. Durante una biopsia dopo la radioterapia preoperatoria o un esame microscopico dopo l'intervento chirurgico, è possibile verificare la correttezza della valutazione di questo criterio per determinare il grado di patomorfosi del tumore da radiazioni.

Trattamento non farmacologico del cancro laringeo

Il carcinoma laringeo medio T1-T2 presenta un'elevata radiosensibilità, pertanto il trattamento inizia con la radioterapia. La radioterapia nel periodo preoperatorio (dose di radiazioni di 35-40 Gy) non compromette la guarigione dei tessuti se successivamente si esegue un intervento chirurgico. Nei casi in cui il grado di riduzione del tumore sia superiore al 50% del volume iniziale e la parte rimanente sia di piccole dimensioni, la radioterapia viene proseguita dopo 2 settimane fino al raggiungimento della dose terapeutica (60-65 Gy). Studi morfologici hanno dimostrato che 3-4 settimane dopo la dose preoperatoria di radioterapia, il tumore inizia a guarire grazie alle cellule radioresistenti, livellando così l'effetto preoperatorio della radioterapia. A tale proposito, l'intervallo tra le fasi del trattamento non deve superare le 2 settimane.

È opportuno sottolineare che l'intervento chirurgico eseguito dopo una dose completa di radioterapia comporta il rischio di sviluppare complicanze postoperatorie che portano alla formazione di fistole, all'erosione dei vasi principali, prolungando notevolmente il periodo postoperatorio e complicandone la gestione.

Nel trattamento del carcinoma delle corde vocali T1-T2, la radioterapia viene eseguita da due campi opposti con un angolo di 90°: l'altezza del campo è di 8 cm, la larghezza di 6 cm. In presenza di metastasi regionali, si possono raccomandare campi diretti da dietro in avanti con un angolo di 110°.

Invece delle tecniche classiche di frazionamento della dose (2 Gy 5 volte a settimana)

Attualmente, viene utilizzato un metodo più efficace, che prevede la suddivisione della dose in 3,3 Gy (1,65 Gy per ciascun campo) 3 volte a settimana. Con questo metodo, è possibile somministrare al tumore una dose di 33 Gy in 10 sedute di trattamento nell'arco di 22 giorni, con un'efficacia equivalente a 40 Gy. Proseguendo la radioterapia secondo il programma radicale, al secondo stadio del tumore vengono somministrati altri 25 Gy. In questo caso, il frazionamento classico della dose di 2 Gy 5 volte a settimana viene utilizzato come metodo più delicato. Questo aiuta a evitare danni alla cartilagine e lo sviluppo di condropericondrite.

Oltre alla radioterapia eseguita in condizioni normali (in aria), è stato sviluppato un metodo di radioterapia in condizioni di ossigenazione iperbarica. I vantaggi di questo metodo durante l'irradiazione preoperatoria sono considerati un aumento del danno da radiazioni al tumore, una riduzione del danno da radiazioni ai tessuti normali inclusi nel volume di irradiazione e una riduzione dell'incidenza di epitelio da radiazioni.

L'uso dell'ossigenazione iperbarica ha permesso di ridurre la dose focale totale a 23,1 Gy (7 sedute da 3,3 Gy) durante l'irradiazione preoperatoria, equivalente a 30 Gy con frazionamento classico nei casi in cui sia inizialmente previsto un trattamento combinato con resezione laringea. Lo studio morfologico della patomorfosi da radiazioni ha mostrato che il III grado di patomorfosi in questi pazienti era 2 volte superiore rispetto a quello dopo 33 Gy in aria. Tali osservazioni sono servite da base per ampliare le indicazioni per la radioterapia indipendente in condizioni di ossigenazione iperbarica secondo il programma radicale.

In caso di carcinoma vestibolare laringeo T1-T2, il trattamento deve iniziare con la radioterapia. Il limite superiore del campo di irradiazione viene sollevato di 1,5-2 cm rispetto al ramo orizzontale della mandibola. La tecnica di frazionamento della dose e il livello delle dosi focali totali durante la radioterapia preoperatoria e l'irradiazione secondo il programma radicale per tutte le parti della laringe sono identici. Se dopo la radioterapia alla dose preoperatoria (40 Gy) il tumore si riduce in modo insignificante (meno del 50%), si esegue la resezione orizzontale della laringe.

Il trattamento del carcinoma vestibolare laringeo T3-T4 inizia con la chemioterapia. Dopo 2 cicli di chemioterapia, viene somministrata radioterapia a dose preoperatoria.

La strategia terapeutica definitiva viene determinata dopo l'irradiazione del tumore con una dose di 40 Gy. Il paziente viene sottoposto a resezione laringea se il tumore residuo è di piccole dimensioni e a laringectomia se il tumore è di grandi dimensioni; i tumori localizzati nella commissura anteriore, nella regione sottocommissurale, nel ventricolo laringeo e nella cartilagine aritenoidea sono solitamente radioresistenti. Il rilevamento di danni a queste parti della laringe è considerato un argomento convincente e un vantaggio per la chirurgia.

In caso di carcinoma laringeo sottoglottico TT-T2, il trattamento inizia anche con la radioterapia. I suoi risultati vengono valutati dopo una dose di radiazioni preoperatoria di 40 Gy. Se la riduzione del tumore è inferiore al 50%, si procede con l'intervento chirurgico.

Durante la radioterapia pre o postoperatoria per il cancro della laringe, vengono incluse nel campo di irradiazione anche le aree di metastasi regionale.

La presenza di una tracheostomia non costituisce un ostacolo alla radioterapia: è inclusa nel campo di irradiazione.

Trattamento farmacologico del cancro alla laringe

La chemioterapia viene somministrata ai pazienti con tumore diffuso della porzione sopraglottica della laringe (lesioni della radice della lingua, della laringofaringe, dei tessuti molli del collo). In caso di tumore della porzione sottoglottica e vocale della laringe, la chemioterapia è inefficace.

La chemioterapia neoadiuvante consiste in 2 cicli identici con 1 giorno di pausa tra l'uno e l'altro. Ogni blocco comprende:

• Giorno 1. Cisplatino alla dose di 75 mg/m2 ^sullo sfondo di iperidratazione e diuresi forzata.
• nei giorni 2-5, fluorouracile alla dose di 750 mg/ ^m2.

Trattamento chirurgico del cancro della laringe

Se la radioresistenza del tumore della sezione media T1-T2 viene rilevata al secondo stadio di trattamento dopo radioterapia preoperatoria a una dose di 40 Gy (in aria), viene eseguito un intervento chirurgico conservativo. In caso di tumore della parte vocale della laringe, se il tumore non si estende alla commissura anteriore e alla cartilagine aritenoidea, viene eseguita una resezione laterale della laringe. Se il tumore si estende alla commissura anteriore, viene eseguita una resezione anterolaterale. È importante notare che il metodo chirurgico (resezione laringea) come metodo indipendente offre risultati comparabili. Tuttavia, in questo caso, è esclusa la possibilità di curare il paziente senza intervento chirurgico mediante radioterapia, che può preservare una buona qualità vocale.

In caso di tumore della porzione media della laringe T3-T4, la chemioradioterapia o la radioterapia vengono eseguite al primo stadio, mentre la laringectomia viene eseguita in fase finale. Negli ultimi anni, sono stati sviluppati metodi di chirurgia conservativa degli organi per il tumore della laringe T3, ma vengono eseguiti secondo indicazioni rigorose. La guarigione del tumore della laringe T3 con la radioterapia è possibile solo nel 5-20% dei pazienti.

È stata sviluppata una tecnica per la resezione laringea nella TG con endoprotesi.

Indicazioni per l'intervento chirurgico:

• danno da un lato con passaggio alla commessura anteriore e dall'altro lato di oltre 1/3, pur conservando le cartilagini aritenoidee;
• lesione di tre sezioni della laringe su un lato con infiltrazione della regione sottoglottica, che richiede resezione della cartilagine cricoide.

Per evitare il restringimento cicatriziale della laringe, il suo lume viene formato su una protesi tubolare realizzata a base di vinilpirrolidone e acrilato, impregnata di un antisettico, o in silicone medicale. Tre o quattro settimane dopo la formazione della struttura del lume della laringe resecata, la protesi viene rimossa attraverso la bocca.

In caso di tumore della laringe sottoglottica T3-T4, la radioterapia preoperatoria non viene eseguita, poiché i pazienti presentano una stenosi pronunciata del lume laringeo prima dell'inizio del trattamento o sussiste un rischio elevato di sviluppo di tale stenosi durante la radioterapia. Il trattamento inizia con una laringectomia con 5-6 anelli tracheali. La radioterapia viene eseguita nel periodo postoperatorio.

Il principale metodo di trattamento del carcinoma laringeo recidivante è considerato l'intervento chirurgico. A seconda dell'estensione della diffusione tumorale, della forma di crescita e della differenziazione morfologica, viene pianificato il volume dell'intervento (dalla resezione alla laringectomia).

In caso di crescita tumorale endofitica profonda con distruzione della cartilagine laringea e in caso di diffusione del tumore alla laringofaringe, alla tiroide e alla trachea, si eseguono interventi preventivi (in assenza di metastasi palpabili e rilevabili ecograficamente).

In presenza di metastasi regionali, si esegue l'escissione fasciale dei linfonodi e del tessuto cervicale. Se il tumore si espande nella vena giugulare interna o nel muscolo sternocleidomastoideo, queste strutture anatomiche vengono resecate (intervento di Krail). Se vengono rilevate metastasi singole nei polmoni e nel fegato di un paziente con cancro laringeo, si valuta la loro possibile rimozione.

Ulteriore gestione

Dopo il trattamento conservativo e chirurgico, i pazienti necessitano di un attento monitoraggio regolare e a lungo termine. Il regime di monitoraggio è mensile durante i primi sei mesi, ogni 1,5-2 mesi durante i secondi sei mesi, ogni 3-4 mesi durante il secondo anno e ogni 4-6 mesi dal terzo al quinto anno.

La perdita della funzione vocale dopo laringectomia è uno dei motivi più comuni per cui i pazienti rifiutano questo intervento. Attualmente, il metodo logopedico per il ripristino della funzione vocale si è diffuso.

Tuttavia, il metodo presenta una serie di svantaggi: difficoltà nel padroneggiare la tecnica di deglutizione dell'aria nell'esofago e di espulsione durante la fonazione, un esofago di piccole dimensioni (180-200 ml) come riserva d'aria, ipertensione o spasmo dei muscoli costrittori faringei. Utilizzando questo metodo, si può ottenere una buona qualità vocale nel 44-60% dei pazienti.

Un metodo chirurgico significativamente migliorato per la riabilitazione vocale dopo laringectomia è privo di queste carenze. Si basa sul principio del collasso dello shunt tra trachea ed esofago, attraverso il quale un potente flusso d'aria proveniente dai polmoni penetra nell'esofago e nella faringe. Il flusso d'aria espelle l'attività vibrazionale del segmento faringo-esofageo, che è il generatore della voce. La protesi fonatoria, posizionata nel lume dello shunt, convoglia l'aria dai polmoni nell'esofago e impedisce l'ingresso di liquidi e cibo nella direzione opposta.

L'analisi acustica ha rivelato vantaggi significativi della voce tracheoesofagea (utilizzando protesi fonatorie) rispetto a quella esofagea. Con questo metodo, è stata ottenuta una buona qualità vocale nel 93,3% dei pazienti.

Pertanto, dopo gli interventi chirurgici per il cancro alla laringe, è necessario ripristinare la funzione vocale.