Candidiasi invasiva: candidosi e candidosi acuta disseminata

Le Candida spp sono i patogeni più comuni delle micosi invasive in terapia intensiva. La candidosi invasiva, di regola, si verifica in pazienti con fattori di rischio, caratterizzati da gravi manifestazioni cliniche e alta letalità attribuibile (10-49%).

Le varianti più comuni di candidosi invasiva - candidemia, candidosi acuta disseminata (UEC) e peritonite Candida, altre varianti del corso è meno comune, di solito in pazienti con fattori di rischio specifici.

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Fattori di rischio per la candidosi invasiva

Negli adulti:

• lunga permanenza in terapia intensiva,
• colonizzazione superficiale diffusa (> 2 loci) di Candida spp,
• l'uso di antibiotici ad ampio spettro, steroidi o immunosoppressori,
• uso a lungo termine della CEC,
• gravità delle condizioni del paziente,
• perforazione o trattamento chirurgico del tratto gastrointestinale,
• necrosi pancreatica infetta,
• completa nutrizione parenterale,
• IVL,
• ripetuta trasfusione di sangue,
• diabete mellito e grave neutropenia.

La colonizzazione superficiale di Candida spp è rilevata nel 40-80% dei pazienti in terapia intensiva.

Nei neonati:

• età gestazionale inferiore a 29 settimane,
• peso alla nascita inferiore a 1500 g,
• un punteggio basso di Apgar,
• uso di antibiotici da gruppi di carbapenemi e glicopeptidi,
• una candidosi comune della pelle e delle mucose,
• colonizzazione di Candida spp delle mucose del tratto gastrointestinale.

Fino al 10% dei casi di candidemia e DOC sono associati a focolai di infezione nosocomiale, questo può richiedere misure aggiuntive (identificazione della fonte di infezione, esame delle mani del personale medico, ecc.). Le principali fonti del patogeno sono i cateteri nei vasi centrali, il tratto gastrointestinale e il tratto urinario del paziente. Praticamente tutti i pazienti per 5-6 giorni prima della candidosi invasiva sviluppano una colonizzazione superficiale di Candida spp, più spesso multifocale.

Candidemia e candidosi acuta disseminata

Candidemia e candidosi acuta disseminata (cioè candidemia in combinazione con focolai / focolai di disseminazione o focolai multipli di disseminazione) rappresentano il 75-90% di tutti i casi di candidosi invasiva. Candidemia e ODC si sviluppano più spesso in pazienti in reparti di terapia intensiva, ematologici e oncologici, in neonati prematuri, in pazienti con ustioni diffuse. L'incidenza di candidemia e DOC nell'ICU varia da 2 a 200 per 1000 pazienti ospedalizzati, a seconda dei loro fattori di rischio. Nel caso di candidemia e ODC, la probabilità di un esito letale durante l'ospedalizzazione aumenta due volte, la durata del trattamento è di 3-30 giorni, il costo del trattamento è 2-5 volte.

La maggior parte (93-97%) e APC attivatori candidemia costituiscono C. Albicans (15-60%), C. Parapsilosis (5-40%), C. Glabrata (5-25%), C. Tropicalis (5-15% ) e C. Krusei (3-7%) Circa 3-7% patogeni costituiscono C. Lusitaniae, C. Guillermondii, C. Rugosa, C. Kefyr, ecc eccitatori spettro candidemia e APC in diversi ospedali varia ampiamente e dipende dalla dei pazienti, i metodi di trattamento e prevenzione efficacia dei metodi di controllo e altre infezioni nosocomiali applicato. L'uso di azoli antifungini per la prevenzione e la terapia empirica riduce la proporzione di C. Albicans tra exc turer di candidosi invasiva. Nei neonati con basso peso alla nascita, lo spettro di patogeni Candida e UDC è significativamente diverso da quello negli adulti. Molto spesso identificare C. Albicans (40-75%), C. Parapsilosis (7-45%) e C. Tropicalis (5-15%), meno spesso - C. Glabrata, C. Krusei, C. E S. Kefyr guillermondii .

Negli agenti causali della candidosi invasiva, rispetto agli agenti causali della candidosi superficiale, la resistenza agli antimicotici è molto più spesso rilevata. Ciò è dovuto al gran numero di Candida albicans-non tra i patogeni di candidosi invasiva, come C albicans è significativamente meno probabile che sia resistente ai farmaci antifungini di altri (non albicans) Candida spp. Inoltre, è possibile lo sviluppo di una resistenza secondaria a seguito di un uso preventivo o empirico di agenti antifungini.

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Sintomi di candidosi invasiva

I segni clinici di candidemia non sono specifici e non differiscono dai sintomi della sepsi batterica. Aumento della temperatura corporea> 38 ° C, il refrattario all'uso di antibiotici ad ampio spettro, rilevati nel 90-96% dei pazienti, ODN - al 15-21%, shock tossico - 15-20% segni lesioni diversi organi - 30 -40%. Questo è il motivo per cui per la rilevazione tempestiva della candidemia tutti i pazienti con fattori di rischio e presunti segni clinici hanno mostrato un esame per identificare i focolai di disseminazione, ri-semina sangue e materiale dai focolai identificati.

OCD si verifica a causa della diffusione ematogena di Candida spp. Nel corpo. Con l'UDC, quasi tutti gli organi e i tessuti del corpo possono essere colpiti, ma più spesso i polmoni, i reni, gli occhi, il cervello, il cuore, le ossa, la pelle e il grasso sottocutaneo sono coinvolti nel processo patologico.

Il danno renale si verifica nel 5-20% dei pazienti con candidemia ed è generalmente accompagnato dallo sviluppo di microascessi. Nei pazienti, febbre, brividi, dolore alla vita o all'addome, cambiamenti nell'analisi delle urine, l'OPN si sviluppa nel 5-15% dei pazienti con candidemia.

La sconfitta del sistema nervoso centrale si sviluppa nel 5-15% dei pazienti con UDC. Negli adulti si verificano spesso ascessi cerebrali, nei neonati - meningite.Le manifestazioni cliniche sono aspecifiche (cefalea, fotofobia, nausea, vomito e sintomi neurologici focali).

L'endocardite candidosa si sviluppa nel 5-13% dei pazienti con DOC, miocardite o pericardite si verificano meno frequentemente. Fattori di rischio aggiuntivi: presenza di valvole cardiache protesiche o vasi sanguigni, iniezione di tossicodipendenza. Le manifestazioni cliniche (febbre, palpitazioni, dispnea e dolore nel cuore) e l'ecocardiografia non sono specifiche e non differiscono dai sintomi dell'endocardite batterica.

La lesione della cute e del grasso sottocutaneo si osserva nel 3-10% dei pazienti con UDC, caratterizzata dalla comparsa di eruzioni papulari con diametro di 0,5-1,0 cm o dallo sviluppo di ascessi sottocutanei.

La sconfitta degli organi visivi (candidosi endoftalmite) si sviluppa nel 2-10% dei pazienti con UDC. Caratterizzato da dolore severo, alterazione e perdita della vista La retinite da Candida può essere una complicanza tardiva e sviluppare dopo manifestazioni sistemiche di candidemia. Pertanto, tutti i pazienti con candidemia sono mostrati oftalmoscopia con dilatazione della pupilla durante l'esame iniziale del paziente e nel valutare l'efficacia del trattamento.

Nei neonati con basso peso alla nascita, l'incidenza di candidemia e DOC è compresa tra il 2 e il 6%, ma nei pazienti con fattori di rischio aumenta al 12-32%. Nei neonati a termine con peso corporeo normale, la candidosi invasiva si verifica molto raramente. A seconda del momento dell'infezione, viene assegnata la candidosi congenita e acquisita, mentre la candidosi congenita viene diagnosticata dalle prime ore della nascita a 6 giorni.

La candidosi congenita è il risultato dell'infezione transplacentare o verticale (ascendente) del feto. La candidosi clinicamente congenita e acquisita può manifestarsi come lesione della pelle e delle mucose, candidemia, UDC e candidiasi invasiva di vari organi. La candidosi della pelle e delle mucose viene di solito diagnosticata nella seconda settimana di vita (range da 6 a 14 giorni) con una frequenza dal 6 all'8%. La candidosi della pelle vista assomiglia a un'eruzione diffusa eritematosa, simile a un'ustione superficiale. Lesione delle mucose - candidosi pseudomembranosa acuta del cavo orale. Candida e Udc sono di solito rilevati nel periodo da 15 a 33 giorni di vita. Le principali manifestazioni cliniche della candidemia e dell'ODC non sono specifiche, non differiscono dalla sepsi batterica. Un'alta incidenza di meningite candidale (10-40%) è tipica, i reni, l'endocardio e gli organi di visione sono meno spesso colpiti.

Candida peritonite

La peritonite da candidosi è il 10-15% di tutti i casi di candidosi invasiva. Di solito si sviluppa in pazienti in terapia intensiva o come complicazione del PD.

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Fattori di rischio

Perforazione tratto gastrointestinale, necrosi pancreatica infettiva, chirurgia addominale, PD patogeni resistenza frequenza Candida peritonite fluconazolo è del 15-20%, in alcuni ospedali supera il 30%.

Sintomi

I sintomi clinici della peritonite candidale non hanno segni specifici, ad eccezione della mancanza di effetto della terapia antibiotica. Nel 90-100% dei pazienti si osserva febbre antibiotica-resistente e altri segni di una reazione infiammatoria sistemica, oltre alla presenza di una secrezione purulenta dalla cavità addominale o dall'ombrosità del dializzato. La frequenza di sviluppo di shock in peritonite candidale supera il 15%. Inoltre, vi è un'alta incidenza di candidemia e ODC con danni a vari organi e sistemi.

Diagnostica

La diagnosi si basa sul rilevamento di Candida spp in un liquido peritoneale. L'esame dovrebbe escludere la sconfitta di altri organi e sistemi Criteri per diagnosticare segni clinici, endoscopici o di laboratorio di peritonite in combinazione con la rilevazione di Candida spp in microscopia e / o coltura di fluidi peritoneali.

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Trattamento della peritonite candidale

La scelta del farmaco dipende dal tipo di agente patogeno e dalle condizioni del paziente. È necessario prendere in considerazione l'alta incidenza di resistenza dei patogeni della candidosi peritonite al fluconazolo. Pertanto, di solito vengono prescritti farmaci con una bassa frequenza di resistenza (caspofungin, amfotericina B) e il fluconazolo viene utilizzato dopo aver determinato il tipo di agente patogeno e stabilizzato le condizioni del paziente. L'uso di antimicotici continua per 2 settimane dopo la scomparsa dei segni clinici e di laboratorio della peritonite. La somministrazione intraperitoneale di amfotericina B è controindicata a causa dell'elevata probabilità di sviluppare una peritonite chimica. Una condizione obbligatoria per il trattamento di successo è l'intervento chirurgico, il drenaggio della cavità addominale, la rimozione del catetere per PD.

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Candidosi del sistema nervoso centrale

CNS candidosi può essere una manifestazione della JDC o complicazione di prematuri e neonati LBW con fattori di rischio per la candidosi invasiva in pazienti con shunt neurochirurgiche ventricoloperitoneali, iDu e altri.

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Sintomi di candidosi del sistema nervoso centrale

Il decorso è di solito protratto, i primi segni di sindrome ipertensione-idrocefalica predominano e la sintomatologia focale viene rivelata in seguito.

Diagnostica

La diagnosi si basa sulla rilevazione di Candida spp nel liquido cerebrospinale, aspirata da un ascesso cerebrale. Assicurati di determinare il tipo di agente patogeno e la sua sensibilità agli antimicotici. In uno studio clinico generale sul liquido cerebrospinale, viene rivelata una pleocitosi moderata di carattere misto, la dissociazione di cellule proteiche. Durante l'esame, è necessario escludere danni alla sostanza cerebrale, ad altri organi e sistemi (RM, TC, ecc.).

Criteri diagnostici: rilevamento di Candida spp durante la microscopia e / o semina CSF, materiale proveniente da ascessi cerebrali.

Trattamento

Quando si sceglie un antimicotico deve tenere conto del tipo di agente patogeno e della sua sensibilità, le condizioni del paziente, la farmacocinetica e la farmacodinamica del farmaco Fluconazolo e voriconazolo passano attraverso il BBB. Il livello di fluconazolo nel liquido cerebrospinale in pazienti con meningite fungina è del 52-85% della concentrazione nel plasma sanguigno, voriconazolo - circa il 50%. Inoltre, il voriconazolo crea alte concentrazioni nella sostanza cerebrale. L'Itraconazolo passa male attraverso il BBB e crea concentrazioni molto basse nel liquido cerebrospinale. L'amfotericina B passa male attraverso il BBB, la sua efficacia nel trattamento della meningite fungina è spiegata dall'alta concentrazione delle membrane meningee e dell'azione fungicida. L'amfotericina B liposomiale crea una bassa concentrazione nel liquido cerebrospinale e un'alta concentrazione nella sostanza cerebrale. La concentrazione di caspofungin nel liquido cerebrospinale e nella sostanza cerebrale è bassa.

Formulazioni selezione voriconazolo per via endovenosa 6 mg / kg in 2 somministrazione al giorno 1, seguita da 4 mg / kg in 2 amministrazione, amfotericina B 0,7-1,0 mg / (kghsut). Fluconazolo 6.0 a 12 mg / (kghsut) somministrato dopo che il paziente viene stabilizzato e rivelazione sensibile del patogeno, Amfotericina B liposomiale 3.0-5.0 mg / (kghsut) - in inefficacia o standard di tossicità Amfotericina B Durata di antimicotici applicazione - almeno 4 settimane dopo la scomparsa di tutti i segni di infezione. Una condizione obbligatoria per il trattamento di successo è la rimozione di cateteri, shunt e strumenti simili, correzione di ICP.

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Candidosi endocardite, pericardite e flebite

Candida endocardite, pericardite, e flebiti solito - una manifestazione della JDC isolato Candida endocardite, pericardite, e flebiti sono rari, soprattutto in pazienti dopo chirurgia cardiaca, i tossicodipendenti.

Sintomi

Le manifestazioni cliniche nell'endocardite micotica sono simili all'endocardite dell'eziologia batterica, pattern auscultatorio della sconfitta delle valvole, aumento dell'insufficienza cardiaca, resistenza alla febbre degli antibiotici. Le valvole aortiche e mitrali sono coinvolte nella lesione. Nell'ecocardiografia vengono rivelati segni di endocardite verrucosa. Pericardite e flebite si verificano raramente, non hanno caratteristiche cliniche diverse dall'assenza dell'effetto della terapia antibiotica.

Diagnostica

La diagnosi si basa sull'identificazione di Candida spp nel materiale di cardiopatia valvolare, endocardite e così via. I metodi diagnostici sierologici da sviluppare. Inoltre, la diagnosi viene stabilita quando si identificano i segni caratteristici del danno cardiovascolare in pazienti con candidemia e UDC. L'indagine è necessaria per eliminare la perdita di altri organi e sistemi di criteri clinici di diagnosi e strumento (ecocardiografia, ecc.) Segnali endocardite, pericardite flebite o in combinazione con Candida rilevamento spp di semina sangue, esame del liquido o istologico pericardico di biopsia e semina.

Trattamento

La base del trattamento è la rimozione chirurgica delle valvole cardiache infette, la resezione delle parti interessate delle vene periferiche e del pericardio combinato con l'uso prolungato di antimicotici. La variante ottimale della terapia antifungina non è definita. Solitamente prescritto caspofungin, amfotericina B o fluconazolo, a seconda del tipo di patogeno e delle condizioni del paziente. La durata degli antimicotici varia solitamente da 2 a 12 mesi, almeno 6 settimane dopo il trattamento chirurgico. Se non è possibile rimuovere le valvole interessate, è necessaria una profilassi permanente di recidiva con fluconazolo a 3 mg / (kg x 10). Dopo il completamento del trattamento, i pazienti sono stati osservati per almeno 1 anno.

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Candidosi endoftalmite

Candida endoftalmite - causata da infiammazione di Candida spp dei gusci interni dell'occhio con formazione di un ascesso nel vitreo. L'endoftalmite di Candida si sviluppa come complicanza nel 2-10% dei pazienti con Udc. L'endoftalmite isolata da candidosi si verifica raramente, ad esempio, con un uso endovenoso prolungato di droghe o di consumatori di droghe iniettabili.

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Quadro clinico

Le principali lamentele sono riduzione dell'acuità visiva, dolore agli occhi, lieve edema palpebrale e congiuntiva. All'esame rivela edema corneale, hypopyon o essudato fibrinoso nella camera anteriore dell'occhio, bianco-giallo con bordi sfocato foci sulla retina, focale o diffusa opacizzazione del vitreo. La progressione può portare a panoftalmite, perdita dell'occhio, danno al SNC.

Diagnostica

La diagnosi viene solitamente stabilita quando si identificano i cambiamenti caratteristici dell'oftalmoscopia in pazienti con candidemia e ODC. Il danno isolato agli organi della vista è meno comune. In questi casi, viene effettuato un sondaggio per identificare i focolai di disseminazione in altri organi. I criteri diagnostici sono segni clinici e oftalmoscopici di endoftalmite in combinazione con l'isolamento di Candida spp dal vitreo, dal sangue o da altri focolai di disseminazione.

Trattamento

La base del trattamento è l'uso a lungo termine di antimicotici, con la sconfitta del corpo vitreo, il trattamento chirurgico è efficace. La scelta del farmaco dipende dal tipo di agente patogeno e dalle condizioni del paziente. La durata degli antimicotici varia solitamente da 6 a 12 settimane.L'efficacia della somministrazione di agenti antifungini al corpo vitreo non è definita.

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Diagnosticare la candidosi invasiva

La diagnosi si basa sul rilevamento di Candida spp. Nel sangue e in altri substrati sterili in condizioni normali. Non sono stati sviluppati metodi diagnostici sierologici standardizzati. Nei pazienti con fattori di rischio e segni clinici prospettici di candidemia e DOC, le misure diagnostiche devono essere eseguite immediatamente. È necessario determinare il tipo di agente patogeno, poiché la scelta di un farmaco antifungino dipende da questo. È molto importante valutare la prevalenza del processo patologico e identificare i focolai di disseminazione, poiché ciò influenza la natura del trattamento.

Metodi di diagnosi:

• emocolture ripetute per terreni specializzati (Saburo, agar wort) - 2 volte al giorno per almeno 3 giorni,
• tsosev un frammento distale di un catetere intravascolare,
• microscopia e semina di biosubstrati (materiale derivato da fauci, urine, feci, fluido per il lavaggio bronchiale, separato da scarichi e ferite) per determinare il grado di colonizzazione superficiale,
• TC o radiografia polmonare,
• TC o ecografia della cavità addominale,
• oftalmoscopia con pupilla dilatata,
• biopsia delle lesioni,
• microscopia, semina, esame istologico del materiale bioptico,
• determinazione obbligatoria del tipo di agente patogeno rilevato durante la semina di qualsiasi biosovstrato normale sterile.

Criteri per la diagnosi:

• Candidaemia - una singola scarica di Candida spp quando si semina sangue ottenuto da un paziente con una temperatura corporea> 38 ° C, o altri segni di una reazione infiammatoria generalizzata,
• acuta disseminata candidiasi - candidemia in combinazione con rilevamento Candida spp istologicamente e / o il materiale raccolto da tessuti profondi (compreso il tessuto sottocutaneo) o la rilevazione spp Candida mediante esame istologico e / o il materiale raccolto dai tessuti profondi di due o più posizioni.

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Candidosi invasiva da trattamento

Quando si rivelano segni di candidosi invasiva, la terapia antifungina viene avviata con urgenza, la successiva somministrazione di antimicotici solo dopo il ripetuto isolamento di Candida spp dal sangue e da altri substrati aumenta la letalità. Preparati per il trattamento della candidosi invasiva - caspofungin, fluconazolo, voriconazolo e amfotericina. L'efficacia di questi farmaci con candidemia e ODC varia dal 66 all'81%. Ketoconazolo e itraconazolo non vengono utilizzati a causa della biodisponibilità variabile durante l'ingestione. Tutti i pazienti con candidiasi invasiva mostrano una rimozione precoce (sostituzione) di tutti i cateteri intravascolari e altre possibili fonti del patogeno (cateteri urinari, shunt, protesi, ecc.).

Una componente importante del trattamento è l'eliminazione o la riduzione della gravità dei fattori di rischio (annullamento o riduzione della dose di glucocorticoidi, ottimizzazione dell'uso di farmaci antibatterici, compensazione del diabete mellito, ecc.).

A causa della mancanza di efficacia di diagnosi e di elevata mortalità candidiasi invasiva attributivo ampiamente utilizzati empirici antifungini terapia - antimicotici assegnazione pazienti ad alto rischio di candidiasi invasiva a conferma di laboratorio.

La scelta di un farmaco antifungino dipende dalle condizioni cliniche e dall'età del paziente, nonché dal tipo di agente patogeno e dalla sua sensibilità agli agenti antifungini.

La scelta di un agente antifungino per il trattamento della candidemia, la candidosi acuta disseminata

Le condizioni del paziente sono instabili (shock, shock, ecc.)	Caspofungin via endovenosa 70 mg / die al giorno 1, nei giorni 50 mg / die per via endovenosa amfotericina B 0,6 mg / (kghsut), voriconazolo per via endovenosa a 6 mg / kg in 2 somministrazione al giorno 1, quindi 4 mg / kg in 2 somministrazioni
Neonati con peso corporeo molto basso	Amfotericina B 0,6-1,0 mg / (kg x 10), fluconazolo 5-12 mg / (kgxut)
Tipo di agente patogeno non definito	Caspofungin per via endovenosa 70 mg / die il 1 ° giorno nei giorni successivi 50 mg / die per via endovenosa amfotericina B 1 0 mg / (kghsut)
Patogeno C. Glabrata	Amfotericina B 0,8-1,0 mg / kgg, cappofungina per via endovenosa 70 mg / die il 1 ° giorno, nei giorni successivi 50 mg / die per via endovenosa di fluconazolo 12 mg / kg kg)
Pathogen C. Krusei	Caspofungin per via endovenosa 70 mg / die il 1 ° giorno, nei giorni successivi 50 mg / die per via endovenosa, voriconazolo per via endovenosa 6 mg / kg in 2 iniezioni il 1 ° giorno e 4 mg / kg in 2 iniezioni
Patogeno C. Lusitaniae S. Guillermondii	Fluconazolo 6,0 mg / (kghsut), caspofungin per via endovenosa 70 mg / giorno nel 1 ° giorno nei giorni successivi 50 mg / giorno per via endovenosa, voriconazolo per via endovenosa 6 mg / kg in 2 somministrazione al giorno 1, seguita da 4 mg / kg in 2 introduzioni
Patogeno C. Albicans, C. Tropicalis, C. Parapsilosis	Fluconazolo 6,0 mg / (kghsut), amfotericina B 0,6 mg / kg / giorno, caspofungin via endovenosa 70 mg / die al giorno 1, nei giorni 50 mg / giorno per via endovenosa, voriconazolo endovenosa 6 mg / kg 2 somministrazione il giorno 1, quindi 4 mg / kg in 2 iniezioni

Nei pazienti clinicamente instabili, così come prima di identificare il patogeno, deve essere prescritto un farmaco antifungino con un basso rischio di resistenza dell'agente causale (ad esempio, caspofungin o amfotericina B). In tali pazienti l'uso di fluconazolo non è mostrato in relazione alla sua attività micostatica e all'elevata probabilità dell'agente causale di fluconazolo. Applicare il fluconazolo dopo aver stabilizzato le condizioni del paziente e identificare l'agente patogeno solitamente sensibile al fluconazolo (C albicans, C tropicalis, C parapsilosis, C lusitaniae, C guillermondii).

Nei neonati, la maggior parte degli agenti patogeni sono sensibili all'amfotericina B e al fluconazolo e la nefrotossicità dell'amfotericina B è inferiore rispetto agli adulti. Farmaci di scelta - amfotericina B e fluconazolo, quando si utilizza quest'ultimo deve tener conto delle caratteristiche della farmacocinetica nei neonati prematuri. Il fluconazolo non è prescritto ai pazienti che hanno precedentemente ricevuto questo farmaco in modo profilattico. Se l'amfotericina B o il fluconazolo sono inefficaci o tossici, si può usare caspofungin.

Inoltre, la nomina degli antimicotici dovrebbe tenere conto della situazione epidemiologica locale. Se un reparto ospedaliero o una elevata incidenza di non-albicans Candida spp, primi prescrittori ampio spettro, ad esempio amfotericina B o caspofungin, e dopo la stabilizzazione del paziente e determinazione dell'agente eziologico -. Fluconazolo. La scelta del farmaco è anche influenzata dalla precedente profilassi antimicotica o terapia empirica. Se il paziente ha ricevuto fluconazolo o itraconazolo prima del verificarsi di candidosi invasiva, quindi prescrivere farmaci di altre classi, te caspofungin o amfotericina B.

La valutazione dell'effetto della terapia antifungina in assenza di rapido deterioramento del paziente viene effettuata il 4-7 ° giorno. Fallimento del trattamento candidemia e APC può essere dovuta alla resistenza agli antimicotici patogeno colonizzazione dei cateteri urinari e intravascolari, protesi vascolari o valvole cardiache, presenza immunosoppressione persistente richiedono lesioni chirurgia diffusione (endocardite, flebite, ascessi, ecc). Ecco perché l'inefficacia del trattamento iniziale prescritta antimicotici un'altra classe, dato il tipo e la sensibilità del patogeno, un secondo esame del paziente per identificare la diffusione delle lesioni rimosse le possibili fonti di infezione e il trattamento chirurgico, se necessario.

La terapia antifungina continua per almeno 2 settimane dopo la scomparsa di tutti i segni clinici di candidosi invasiva e l'ultima rilevazione.

Candida spp durante la semina di sangue e biosostati dalle lesioni. Dopo il completamento del trattamento, l'osservazione di almeno 2 mesi ha dimostrato di escludere la comparsa di focolai tardivi di disseminazione ematogena, tra cui retinite, osteomielite, ecc.

Profilassi antiinfiammatoria invasiva della candidosi

L'uso di antimicotici per la prevenzione primaria della candidosi invasiva è stato dimostrato solo in pazienti con un rischio elevato (almeno il 10%) di questa complicanza. Riduce la frequenza di infezioni fungine invasive solo profilattici antimicotici sistemici a dosi adeguate (per esempio, fluconazolo) e assegnazione polieni orali non assorbibili (nistatina, natamicina, Levorin) inefficace.

Applicazione profilattica di basse dosi di fluconazolo come profilassi antimicotica e nei gruppi di pazienti con basso rischio candidiasi invasiva inutile e dannoso, in quanto il cavo ad interazioni farmacologiche indesiderate e contribuire alla selezione di resistenti infezioni fungine agenti antifungini, aumentare il costo del trattamento.

Oltre all'uso di antimicotici, una condizione essenziale per ridurre l'incidenza di candidiasi invasiva - stretta aderenza alla tecnica asettica (compreso lavaggio delle mani), la cura ottimale dei vascolari ed urinari, cateteri uso appropriato di agenti antibatterici.

La profilassi primaria della candidosi superficiale non è indicata. Non sono stati sviluppati metodi efficaci di profilassi antifungina primaria di aspergillosi invasiva e altre micosi nei pazienti in ICU.

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Prevenzione della candidosi invasiva dopo l'intervento chirurgico

La profilassi antifungina in terapia intensiva non dovrebbe essere di routine. Dovrebbe essere eseguito in reparti con un'alta incidenza di candidosi invasiva, nonostante la conformità con le regole di asepsi, la cura attenta dei cateteri e l'ottimizzazione dell'uso di farmaci antibatterici.

La profilassi antifungina è adatta solo in gruppi di pazienti con incidenza di candidosi invasiva superiore al 10%, per esempio, in pazienti con perforazione ripetuta del tratto gastrointestinale. Inoltre, le seguenti combinazioni di fattori di rischio sono utilizzate per identificare i pazienti a rischio di candidosi invasiva superiore al 10%. Un importante predittore di candidosi invasiva in pazienti in terapia intensiva è la colonizzazione superficiale multifocale di Candida spp delle mucose e della pelle che si sviluppa 5-6 giorni prima della candidosi invasiva in quasi tutti i pazienti.

Il farmaco di scelta per la profilassi antifungina in terapia intensiva è il fluconazolo alla dose di 400 mg al giorno, utilizzato prima della stabilizzazione delle condizioni del paziente e della scomparsa dei fattori di rischio per lo sviluppo della candidosi invasiva.

Utilizzando basse dosi di fluconazolo e altri azoli (itraconazolo, ketoconazolo) o polieni (nistatina, etc.) è inefficiente e determina la selezione di resistenza agli antimicotici Candida spp. Indicazioni per la prevenzione:

• perforazione ripetuta del tratto gastrointestinale,
• necrosi pancreatica infetta,
• la presenza di due o più fattori di rischio per la candidosi invasiva (catetere endovenoso, l'uso di antibiotici ad ampio spettro, pancreatite, DG, nutrizione parenterale, uso di steroidi sistemici per 3 giorni prima ICU applicare immunosoppressori per 7 giorni prima ICU), in combinazione con un comune ( due o più loci non collegati) dalla colonizzazione superficiale di Candida spp.
• rimanere in terapia intensiva per più di 3 giorni, la presenza dei tre fattori di rischio di candidiasi invasiva (catetere endovenoso, ventilazione meccanica, l'uso di antibiotici ad ampio spettro per più di 3 giorni), in combinazione con uno dei seguenti fattori di rischio chirurgia addominale, nutrizione parenterale, DG, pancreatite, l'uso del sistema steroidi per 3 giorni prima di terapia intensiva, l'uso di immunosoppressori per 7 giorni prima di terapia intensiva.

Scelta di un farmaco antimicotico Fluconazolo 400 mg / die - fino a stabilizzazione stabile del paziente.

Prevenzione della candidosi invasiva nei neonati pretermine con peso alla nascita molto basso

La profilassi antifungina viene eseguita in reparti con un'alta incidenza di candidosi invasiva, nonostante la conformità con le regole di asepsi, un'attenta cura dei cateteri e l'ottimizzazione dell'uso di farmaci antibatterici. L'efficacia della profilassi antifungina è stabilita in studi clinici controllati. In tali pazienti, l'uso preventivo di fluconazolo porta a una diminuzione della mortalità attribuibile.

La frequenza di somministrazione del fluconazolo dipende dall'età del bambino. La profilassi antifungina continua durante l'intero periodo di permanenza del bambino nel reparto di terapia intensiva.

Indicazione per la prevenzione di neonati con un periodo di gestazione inferiore a 32 settimane con un peso corporeo inferiore a 1500 g alla nascita.

La scelta di un farmaco antimicotico fluconazolo a 3 mg / kg 1-2 settimane di vita - ogni 72 ore, 3-4 settimane di vita - ogni 48 ore, con la quinta settimana di vita - ogni 24 ore.

Prevenzione della candidosi invasiva nei trapiantati di fegato

L'efficacia della profilassi antifungina è stabilita in studi clinici controllati. La profilassi viene eseguita se il destinatario del trapianto di fegato presenta fattori di rischio. La durata dell'uso di amfotericina B liposomiale è di 5 giorni, il fluconazolo è di 10 settimane o fino a quando i fattori di rischio si chiudono.

Indicazioni per la prevenzione:

• la presenza di due o più di questi fattori di rischio nei trapiantati di fegato,
• ripetuto il trapianto di fegato,
• il livello di creatinina è superiore a 2,0 mg,
• holedohoeyunostomiya,
• l'uso di più di 40 unità di componenti del sangue durante l'intervento chirurgico,
• individuazione della colonizzazione superficiale di Candida spp per due giorni prima e tre giorni dopo l'intervento.

Scegliere un farmaco antifungino:

• fluconazolo 400 mg / die,
• Amfotericina B liposomiale a 1 mg / (chilogrammo).

Che prognosi ha la candidosi invasiva?

È stato trovato che quando si verifica una candidemia, la probabilità di un esito letale dei pazienti durante l'ospedalizzazione aumenta di 1,8-2,5 volte. Negli adulti, la letalità complessiva entro 30 giorni dalla rilevazione di candidemia e UDC è del 30-70%, mortalità attribuibile - 10-49%. Allo stesso tempo, circa la metà dei pazienti muore entro i primi 14 giorni dall'individuazione della candidemia. Si stabilisce che la mortalità totale e attribuibile diminuisce significativamente con la rimozione (sostituzione) di CIC, terapia antimicotica precoce e prolungata. Fattori prognosticamente sfavorevoli Indice APACHE E oltre 18, neoplasie maligne, applicazione di catetere urinario e arterioso, sesso maschile, uso di glucocorticoidi. Nei neonati pretermine, la letalità complessiva entro 30 giorni dall'individuazione di candidemia e UDC è del 32-40%. Anche il tipo di agente patogeno ha un significato prognostico. Ad esempio, la candidemia e l'ODC causate da S. Krusei, C. Glabrata e C. Albicans, si distinguono per gli alti tassi di mortalità generale e attribuibile rispetto alla parapsilosi C.