Candidosi invasiva: candidemia e candidosi acuta disseminata

Candida spp è il patogeno più comune che causa micosi invasive in terapia intensiva. La candidosi invasiva si manifesta solitamente in pazienti con fattori di rischio ed è caratterizzata da gravi manifestazioni cliniche e da un'elevata mortalità attribuibile (10-49%).

Le varianti più comuni della candidosi invasiva sono la candidemia, la candidosi acuta disseminata (ADC) e la peritonite candidosa; altre varianti sono meno comuni e solitamente si riscontrano in pazienti con specifici fattori di rischio.

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Fattori di rischio per la candidosi invasiva

Negli adulti:

• lunga degenza in terapia intensiva,
• colonizzazione superficiale diffusa (>2 loci) con Candida spp,
• uso di antibiotici ad ampio spettro, steroidi o immunosoppressori,
• uso a lungo termine del CVC,
• la gravità delle condizioni del paziente,
• perforazione o trattamento chirurgico del tratto gastrointestinale,
• necrosi pancreatica infetta,
• nutrizione parenterale totale,
• ventilazione polmonare artificiale,
• ripetute trasfusioni di sangue,
• diabete mellito e neutropenia grave.

La colonizzazione superficiale da Candida spp viene rilevata nel 40-80% dei pazienti ricoverati in terapia intensiva.

Nei neonati:

• età gestazionale inferiore a 29 settimane,
• peso alla nascita inferiore a 1500 g,
• basso punteggio Apgar,
• l'uso di antibiotici dei gruppi carbapenemici e glicopeptidici,
• candidosi diffusa della pelle e delle mucose,
• colonizzazione della mucosa gastrointestinale da parte di Candida spp.

Fino al 10% dei casi di candidemia e ADC è associato a focolai di infezioni nosocomiali, che possono richiedere misure aggiuntive (identificazione della fonte di infezione, esame delle mani del personale medico, ecc.). Le principali fonti del patogeno sono i cateteri nei vasi centrali, nel tratto gastrointestinale e nelle vie urinarie del paziente. Quasi tutti i pazienti sviluppano una colonizzazione superficiale di Candida spp 5-6 giorni prima della candidosi invasiva, spesso multifocale.

Candidemia e candidosi acuta disseminata

La candidemia e la candidosi acuta disseminata (ovvero la candidemia in combinazione con uno o più focolai di disseminazione o focolai multipli di disseminazione) rappresentano il 75-90% di tutti i casi di candidosi invasiva. La candidemia e la candidosi adenocarcinoma adre...

La maggior parte (93-97%) degli agenti causali di candidemia e candidosi ostruttiva (ODC) sono C. albicans (15-60%), C. parapsilosis (5-40%), C. glabrata (5-25%), C. tropicalis (5-15%) e C. krusei (3-7%). Circa il 3-7% degli agenti causali sono C. lusitaniae, C. guillermondii, C. rugosa, C. kefyr, ecc. Lo spettro degli agenti causali di candidemia e candidosi ostruttiva (ODC) nelle diverse strutture mediche varia ampiamente e dipende dal numero di pazienti, dai metodi di trattamento e prevenzione utilizzati, dall'efficacia dei metodi di controllo delle infezioni nosocomiali, ecc. L'uso di antimicotici azolici per la prevenzione e la terapia empirica porta a una diminuzione della percentuale di C. albicans tra gli agenti causali della candidosi invasiva. Nei neonati con basso peso alla nascita, lo spettro degli agenti causali di candidemia e ODC differisce significativamente da quello degli adulti. I più frequentemente rilevati sono C. albicans (40-75%), C. parapsilosis (7-45%) e C. tropicalis (5-15%), meno frequentemente C. glabrata, C. krusei, C. kefyr e C. guillermondii.

I patogeni della candidosi invasiva hanno una probabilità significativamente maggiore di essere resistenti agli agenti antimicotici rispetto ai patogeni della candidosi superficiale. Ciò è dovuto in gran parte alla maggiore percentuale di Candida non albicans tra i patogeni della candidosi invasiva, poiché la C. albicans ha una probabilità significativamente inferiore di essere resistente agli agenti antimicotici rispetto ad altre specie di Candida (non albicans). Inoltre, la resistenza secondaria può svilupparsi a seguito dell'uso profilattico o empirico di agenti antimicotici.

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Sintomi della candidosi invasiva

I segni clinici della candidemia sono aspecifici e non differiscono dai sintomi della sepsi batterica. Un aumento della temperatura corporea >38 °C, refrattario all'uso di antibiotici ad ampio spettro, viene rilevato nel 90-96% dei pazienti, la febbre reumatica acuta (IRA) nel 15-21%, lo shock tossico infettivo nel 15-20% e i segni di danno a vari organi nel 30-40%. Pertanto, per la diagnosi tempestiva della candidemia, a tutti i pazienti con fattori di rischio e sospetti segni clinici viene eseguito un esame per identificare i focolai di disseminazione, emocolture ripetute e materiale prelevato dai focolai identificati.

L'ODC si verifica a seguito della diffusione ematogena di Candida spp. nell'organismo. Con l'ODC, quasi tutti gli organi e i tessuti del corpo possono essere colpiti, ma più spesso polmoni, reni, organi della vista, cervello, cuore, ossa, pelle e tessuto adiposo sottocutaneo sono coinvolti nel processo patologico.

Il danno renale si verifica nel 5-20% dei pazienti con candidemia ed è solitamente accompagnato dallo sviluppo di microascessi. I pazienti sviluppano febbre, brividi, dolore lombare o addominale e alterazioni delle analisi delle urine. L'insufficienza renale acuta (IRA) si sviluppa nel 5-15% dei pazienti con candidemia.

Il danno al sistema nervoso centrale si sviluppa nel 5-15% dei pazienti con ODC. Negli adulti, gli ascessi cerebrali sono più frequenti, mentre nei neonati si verificano meningiti. Le manifestazioni cliniche sono aspecifiche (cefalea, fotofobia, nausea, vomito e sintomi neurologici focali).

L'endocardite da Candida si sviluppa nel 5-13% dei pazienti con ODC, mentre miocardite o pericardite si verificano meno frequentemente. Ulteriori fattori di rischio sono la presenza di protesi valvolari o vascolari cardiache e la tossicodipendenza da droghe iniettive. Le manifestazioni cliniche (febbre, palpitazioni, dispnea e dolore in sede cardiaca) e i segni ecocardiografici sono aspecifici e non differiscono dai sintomi dell'endocardite batterica.

Nel 3-10% dei pazienti con ODC si osservano lesioni della pelle e del grasso sottocutaneo, caratterizzate dalla comparsa di un'eruzione papulare con un diametro di 0,5-1,0 cm o dallo sviluppo di ascessi sottocutanei.

Il deficit visivo (endoftalmite da candida) si sviluppa nel 2-10% dei pazienti con ODC. Tipicamente, dolore intenso, deficit visivo e perdita della vista sono sintomi comuni. La retinite da candida può essere una complicanza tardiva e svilupparsi dopo manifestazioni sistemiche di candidemia. Pertanto, si raccomanda a tutti i pazienti con candidemia di sottoporsi a oftalmoscopia con dilatazione pupillare durante la visita iniziale e per valutare l'efficacia del trattamento.

Nei neonati sottopeso, l'incidenza di candidemia e candidosi ostruttiva (ODC) varia dal 2 al 6%, ma aumenta al 12-32% nei pazienti con fattori di rischio. Nei neonati a termine con peso alla nascita normale, la candidosi invasiva è molto rara. A seconda del momento dell'infezione, si distingue tra candidosi congenita e candidosi acquisita. La candidosi congenita viene diagnosticata dalle prime ore dopo la nascita fino al sesto giorno.

La candidosi congenita è il risultato di un'infezione transplacentare o verticale (ascendente) del feto. Clinicamente, la candidosi congenita e acquisita può manifestarsi con lesioni della cute e delle mucose, candidemia, candidosi orale (ODC) e candidosi invasiva di vari organi. La candidosi della cute e delle mucose viene solitamente diagnosticata nella seconda settimana di vita (intervallo da 6 a 14 giorni) con una frequenza dal 6 all'8%. La candidosi cutanea all'esame obiettivo appare come un'eruzione cutanea eritematosa diffusa simile a un'ustione superficiale. Le lesioni delle mucose - candidosi pseudomembranosa acuta del cavo orale. La candidosi e l'ODC vengono solitamente rilevate nel periodo compreso tra i 15 e i 33 primi giorni di vita. Le principali manifestazioni cliniche di candidemia e ODC sono aspecifiche e non differiscono dalla sepsi batterica. È caratteristica un'elevata frequenza di meningite da candida (10-40%); meno frequentemente vengono colpiti i reni, l'endocardio e gli organi della vista.

Peritonite da candida

La peritonite da Candida rappresenta il 10-15% di tutti i casi di candidosi invasiva. Di solito si sviluppa in pazienti ricoverati in terapia intensiva o come complicanza della dialisi peritoneale.

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Fattori di rischio

Perforazione gastrointestinale, necrosi pancreatica infetta, chirurgia addominale, DP La frequenza della resistenza al fluconazolo dei patogeni che causano la peritonite candidosa è del 15-20%, in alcuni ospedali supera il 30%.

Sintomi

I sintomi clinici della peritonite da Candida non presentano segni specifici, fatta eccezione per la mancanza di efficacia della terapia antibatterica. Nel 90-100% dei pazienti si osservano febbre resistente agli antibiotici e altri segni di reazione infiammatoria sistemica, nonché la presenza di secrezione purulenta dalla cavità addominale o torbidità del dializzato. L'incidenza di shock nella peritonite da Candida supera il 15%. Inoltre, è caratteristica un'elevata incidenza di candidemia e di ADC con danni a vari organi e apparati.

Diagnostica

La diagnosi si basa sulla rilevazione di Candida spp nel liquido peritoneale. Durante l'esame obiettivo, è necessario escludere danni ad altri organi e apparati. I criteri diagnostici sono i segni clinici, endoscopici o di laboratorio di peritonite, in combinazione con la rilevazione di Candida spp mediante microscopia e/o coltura del liquido peritoneale.

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Trattamento della peritonite candidata

La scelta del farmaco dipende dal tipo di agente patogeno e dalle condizioni del paziente. È necessario tenere conto dell'elevata frequenza di resistenza dei patogeni della peritonite candidosa al fluconazolo. Pertanto, i farmaci con una bassa frequenza di resistenza (caspofungina, amfotericina B) vengono solitamente prescritti per primi, mentre il fluconazolo viene utilizzato dopo aver determinato il tipo di agente patogeno e aver stabilizzato le condizioni del paziente. L'uso di antimicotici viene continuato per 2 settimane dopo la scomparsa dei segni clinici e di laboratorio di peritonite. La somministrazione intraperitoneale di amfotericina B è controindicata a causa dell'elevata probabilità di sviluppare peritonite chimica. Prerequisiti per il successo del trattamento sono l'intervento chirurgico, il drenaggio della cavità addominale e la rimozione del catetere per la dialisi peritoneale (DP).

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Candidosi del sistema nervoso centrale

La candidosi del SNC può essere una manifestazione di ADC o una complicazione nei neonati prematuri e sottopeso con fattori di rischio per lo sviluppo di candidosi invasiva, nei pazienti neurochirurgici con shunt ventricoloperitoneali, nei tossicodipendenti da droghe iniettabili, ecc.

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Sintomi della candidosi del sistema nervoso centrale

Il decorso è solitamente prolungato, all'inizio predominano i segni della sindrome ipertensiva-idrocefalica, in seguito si evidenziano sintomi focali.

Diagnostica

La diagnosi si basa sul rilevamento di Candida spp nel liquido cerebrospinale, aspirato da un ascesso cerebrale. Vengono determinati il tipo di agente patogeno e la sua sensibilità agli antimicotici. L'esame clinico generale del liquido cerebrospinale rivela pleiocitosi mista moderata e dissociazione proteico-cellulare. Durante l'esame, è necessario escludere danni al tessuto cerebrale, ad altri organi e apparati (RM, TC, ecc.).

Criteri diagnostici: rilevazione di Candida spp mediante microscopia e/o coltura del liquido cerebrospinale, materiale proveniente da un ascesso cerebrale.

Trattamento

Nella selezione di un agente antimicotico, è necessario tenere conto del tipo di patogeno e della sua sensibilità, delle condizioni del paziente e della farmacocinetica e farmacodinamica del farmaco. Fluconazolo e voriconazolo attraversano bene la barriera emato-encefalica. Il livello di fluconazolo nel liquido cerebrospinale dei pazienti con meningite fungina è pari al 52-85% della concentrazione plasmatica, mentre il voriconazolo è pari a circa il 50%. Inoltre, il voriconazolo raggiunge elevate concentrazioni nel tessuto cerebrale. L'itraconazolo attraversa scarsamente la barriera emato-encefalica e raggiunge concentrazioni molto basse nel liquido cerebrospinale. L'amfotericina B attraversa scarsamente la barriera emato-encefalica; la sua efficacia nel trattamento della meningite fungina è spiegata dalla sua elevata concentrazione nelle membrane meningee e dall'azione fungicida. L'amfotericina B liposomiale raggiunge una bassa concentrazione nel liquido cerebrospinale e un'alta concentrazione nel tessuto cerebrale. La concentrazione di caspofungina nel liquido cerebrospinale e nel tessuto cerebrale è bassa.

I farmaci di scelta sono voriconazolo per via endovenosa 6 mg/kg in 2 dosi il 1° giorno, poi 4 mg/kg in 2 dosi, amfotericina B 0,7-1,0 mg/kg al giorno. Il fluconazolo 6,0-12 mg/kg al giorno viene prescritto dopo la stabilizzazione delle condizioni del paziente e l'identificazione di un agente patogeno sensibile, mentre l'amfotericina B liposomiale 3,0-5,0 mg/kg al giorno viene prescritta se l'amfotericina B standard è inefficace o tossica. La durata dell'uso di antimicotici è di almeno 4 settimane dopo la scomparsa di tutti i segni di infezione. Un prerequisito per il successo del trattamento è la rimozione di cateteri, shunt e strumenti simili, e la correzione della pressione intracranica.

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Endocardite, pericardite e flebite da candida

Endocardite, pericardite e flebite da candida sono solitamente una manifestazione di ODC. Endocardite, pericardite e flebite da candida isolate si sviluppano raramente, principalmente in pazienti sottoposti a interventi di cardiochirurgia e in tossicodipendenti.

Sintomi

Le manifestazioni cliniche dell'endocardite micotica sono simili a quelle dell'endocardite a eziologia batterica: quadro ascoltato di danno valvolare, insufficienza cardiaca ingravescente, febbre antibiotico-resistente. Le valvole aortica e mitrale sono coinvolte nella lesione. L'ecocardiografia (ECG) rivela segni di endocardite verrucosa. Pericardite e flebite sono rare e non presentano caratteristiche cliniche, fatta eccezione per la mancanza di efficacia della terapia antibiotica.

Diagnostica

La diagnosi si basa sulla rilevazione di Candida spp nel materiale proveniente dalle valvole cardiache interessate, dall'endocardio, ecc. Non sono stati sviluppati metodi diagnostici sierologici. Inoltre, la diagnosi viene formulata quando vengono rilevati segni caratteristici di danno cardiovascolare in pazienti con candidemia e ODC. Durante l'esame obiettivo, è necessario escludere danni ad altri organi e sistemi. I criteri diagnostici sono segni clinici e strumentali (ecocardiografia, ecc.) di endocardite, pericardite o flebite, in combinazione con la rilevazione di Candida spp durante emocoltura, liquido pericardico o durante esame istologico e biopsia.

Trattamento

Il trattamento si basa sulla rimozione chirurgica delle valvole cardiache infette, sulla resezione delle aree colpite delle vene periferiche e del pericardio, in combinazione con l'uso a lungo termine di agenti antimicotici. L'opzione ottimale della terapia antimicotica non è stata ancora determinata. Caspofungina, amfotericina B o fluconazolo vengono solitamente prescritti, a seconda del tipo di agente patogeno e delle condizioni del paziente. La durata dell'uso di antimicotici è solitamente compresa tra 2 e 12 mesi, almeno 6 settimane dopo l'intervento chirurgico. Se è impossibile rimuovere le valvole colpite, è necessaria una profilassi a vita contro le recidive con fluconazolo alla dose di 3 mg/kg/die. Dopo il completamento del trattamento, è indicata l'osservazione dei pazienti per almeno 1 anno.

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Endoftalmite da candida

L'endoftalmite da Candida è un'infiammazione delle membrane interne dell'occhio causata da Candida spp con formazione di un ascesso nel corpo vitreo. L'endoftalmite da Candida si sviluppa come complicanza nel 2-10% dei pazienti con ODC. L'endoftalmite da Candida isolata si verifica raramente, ad esempio in caso di uso prolungato di farmaci per via endovenosa o in soggetti che assumono droghe iniettabili.

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Quadro clinico

I principali sintomi sono riduzione dell'acuità visiva, dolore oculare, moderato gonfiore delle palpebre e della congiuntiva. L'esame obiettivo rivela edema corneale, ipopion o essudato fibrinoso nella camera anteriore dell'occhio, focolai bianco-giallastri con margini sfumati sulla retina, opacizzazione focale o diffusa del corpo vitreo. La progressione può portare a panoftalmite, perdita dell'occhio e danni al sistema nervoso centrale.

Diagnostica

La diagnosi viene solitamente stabilita identificando alterazioni caratteristiche durante l'oftalmoscopia nei pazienti con candidemia e ODC. Danni isolati agli organi visivi vengono rilevati meno frequentemente. In questi casi, è indicato un esame per identificare focolai di disseminazione in altri organi. I criteri diagnostici sono i segni clinici e oftalmoscopici di endoftalmite in combinazione con l'isolamento di Candida spp dal corpo vitreo, dal sangue o da altri focolai di disseminazione.

Trattamento

Il trattamento si basa sull'uso a lungo termine di farmaci antimicotici; in caso di danno al corpo vitreo, il trattamento chirurgico è efficace. La scelta del farmaco dipende dal tipo di agente patogeno e dalle condizioni del paziente. La durata dell'uso di farmaci antimicotici è solitamente compresa tra 6 e 12 settimane. L'efficacia dell'introduzione di farmaci antimicotici nel corpo vitreo non è stata determinata.

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Diagnosi di candidosi invasiva

La diagnostica si basa sulla rilevazione di Candida spp. nel sangue e in altri substrati normalmente sterili. Non sono stati sviluppati metodi diagnostici sierologici standardizzati. Nei pazienti con fattori di rischio e sospetti segni clinici di candidemia e ODC, le misure diagnostiche devono essere eseguite immediatamente. È necessario determinare il tipo di agente patogeno, poiché da questo dipende la scelta del farmaco antimicotico. È molto importante valutare la prevalenza del processo patologico e identificare i focolai di disseminazione, poiché ciò influenza la natura del trattamento.

Metodi diagnostici:

• emocolture ripetute su terreni specializzati (Saburo, agar mosto) - 2 volte al giorno per almeno 3 giorni,
• centro del frammento distale del catetere intravascolare,
• microscopia e coltura di biosubstrati (materiale proveniente dalla faringe, urina, feci, liquido di lavaggio bronchiale, secrezioni da drenaggi e ferite) per determinare il grado di colonizzazione superficiale,
• TC o radiografia dei polmoni,
• TC o ecografia della cavità addominale,
• oftalmoscopia con dilatazione della pupilla,
• biopsia delle lesioni,
• microscopia, coltura, esame istologico del materiale bioptico,
• determinazione obbligatoria del tipo di patogeno rilevato durante la semina di qualsiasi biosubstrato normalmente sterile.

Criteri diagnostici:

• candidemia - un singolo isolamento di Candida spp durante l'emocoltura ottenuto da un paziente con una temperatura corporea >38 °C o altri segni di una reazione infiammatoria generalizzata,
• candidosi acuta disseminata - candidemia in combinazione con la rilevazione di Candida spp durante l'esame istologico e/o la semina di materiale dai tessuti profondi (compreso il tessuto sottocutaneo) o la rilevazione di Candida spp durante l'esame istologico e/o la semina di materiale dai tessuti profondi di due o più localizzazioni.

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Trattamento della candidosi invasiva

Se vengono rilevati segni di candidosi invasiva, la terapia antimicotica viene iniziata immediatamente; la somministrazione tardiva di antimicotici solo dopo ripetuti isolamenti di Candida spp dal sangue e da altri substrati aumenta la mortalità. I farmaci per il trattamento della candidosi invasiva sono caspofungina, fluconazolo, voriconazolo e amfotericina. L'efficacia di questi farmaci nella candidemia e nell'ODC varia dal 66 all'81%. Ketoconazolo e itraconazolo non vengono utilizzati a causa della loro biodisponibilità variabile se assunti per via orale. A tutti i pazienti con candidosi invasiva si raccomanda la rimozione (sostituzione) precoce di tutti i cateteri intravascolari e di altre possibili fonti di infezione (cateteri urinari, shunt, protesi, ecc.).

Una componente importante del trattamento è l'eliminazione o la riduzione dei fattori di rischio (sospensione o riduzione della dose di glucocorticoidi, ottimizzazione dell'uso dei farmaci antibatterici, compensazione del diabete mellito, ecc.).

A causa dell'insufficiente efficienza della diagnostica e dell'elevata mortalità attribuibile alla candidosi invasiva, è ampiamente utilizzata la terapia antimicotica empirica: la prescrizione di antimicotici ai pazienti ad alto rischio di candidosi invasiva prima della conferma di laboratorio.

La scelta del farmaco antimicotico dipende dalle condizioni cliniche e dall'età del paziente, nonché dal tipo di agente patogeno e dalla sua sensibilità agli agenti antimicotici.

Scelta del farmaco antimicotico per il trattamento della candidemia, candidosi acuta disseminata

Le condizioni del paziente sono instabili (shock, insufficienza respiratoria convulsiva, ecc.)	Caspofungin per via endovenosa 70 mg/die il giorno 1, poi 50 mg/die per via endovenosa nei giorni successivi, amfotericina B 0,6 mg/(kg x giorno), voriconazolo per via endovenosa a 6 mg/kg in 2 dosi il giorno 1, poi 4 mg/kg in 2 dosi
Neonati con peso alla nascita molto basso	Amfotericina B 0,6-1,0 mg/(kg al giorno), fluconazolo 5-12 mg/(kg al giorno)
Il tipo di agente patogeno non è stato determinato.	Caspofungin per via endovenosa 70 mg/die il giorno 1, nei giorni successivi 50 mg/die per via endovenosa amfotericina B 10 mg/(kg x giorno)
Patogeno C. glabrata	Amfotericina B 0,8-1,0 mg/(kg x giorno), caspofungina per via endovenosa 70 mg/giorno il 1° giorno, nei giorni successivi 50 mg/giorno per via endovenosa fluconazolo 12 mg/(kg x giorno)
L'agente causale è C. krusei	Caspofungin per via endovenosa 70 mg/die il giorno 1, poi 50 mg/die per via endovenosa nei giorni successivi, voriconazolo per via endovenosa 6 mg/kg in 2 dosi il giorno 1 poi 4 mg/kg in 2 dosi
L'agente eziologico è C. lusitaniae C. guillermondii	Fluconazolo 6,0 mg/(kg x giorno), caspofungin per via endovenosa 70 mg/giorno il giorno 1, 50 mg/giorno per via endovenosa nei giorni successivi, voriconazolo per via endovenosa 6 mg/kg in 2 dosi il giorno 1, poi 4 mg/kg in 2 dosi
Patogeni C. albicans, C. tropicalis, C. parapsilosis	Fluconazolo 6,0 mg/(kg x giorno), amfotericina B 0,6 mg/kg/giorno, caspofungina per via endovenosa 70 mg/giorno il giorno 1, poi 50 mg/giorno per via endovenosa nei giorni successivi, voriconazolo per via endovenosa 6 mg/kg in 2 dosi il giorno 1, poi 4 mg/kg in 2 dosi

Nei pazienti clinicamente instabili, e fino all'identificazione del patogeno, deve essere prescritto un farmaco antimicotico a basso rischio di resistenza (ad esempio, caspofungina o amfotericina B). In tali pazienti, l'uso del fluconazolo non è indicato a causa della sua attività micostatica e dell'elevata probabilità di resistenza del patogeno al fluconazolo. Il fluconazolo viene utilizzato dopo la stabilizzazione delle condizioni del paziente e l'identificazione del patogeno, solitamente sensibile al fluconazolo (C. albicans, C. tropicalis, C. parapsilosis, C. lusitaniae, C. guillermondii).

Nei neonati, la maggior parte dei patogeni è sensibile all'amfotericina B e al fluconazolo, e la nefrotossicità dell'amfotericina B è inferiore rispetto agli adulti. I farmaci di scelta sono l'amfotericina B e il fluconazolo; quando si utilizza quest'ultimo, si devono tenere in considerazione le caratteristiche farmacocinetiche dei neonati prematuri. Il fluconazolo non è prescritto ai pazienti che hanno precedentemente ricevuto questo farmaco a scopo profilattico. Se l'amfotericina B o il fluconazolo risultano inefficaci o tossici, si può utilizzare caspofungina.

Inoltre, quando si prescrivono agenti antimicotici, è necessario tenere conto della situazione epidemiologica locale. Se la frequenza di rilevamento di Candida spp. non albicans è elevata in un istituto o reparto medico, viene prescritto prima un farmaco ad ampio spettro, come caspofungina o amfotericina B, e dopo che le condizioni del paziente si sono stabilizzate e il patogeno è stato identificato, viene prescritto il fluconazolo. La scelta del farmaco è influenzata anche dalla precedente profilassi antimicotica o dalla terapia empirica. Se il paziente ha assunto fluconazolo o itraconazolo prima dell'insorgenza della candidosi invasiva, vengono prescritti farmaci di altre classi, ovvero caspofungina o amfotericina B.

L'effetto della terapia antimicotica in assenza di un rapido peggioramento delle condizioni del paziente viene valutato tra il 4° e il 7° giorno. L'inefficacia del trattamento della candidemia e dell'ODC può essere dovuta alla resistenza del patogeno all'agente antimicotico, alla colonizzazione del catetere intravascolare e urinario, di protesi vascolari o valvole cardiache, a immunosoppressione persistente, alla presenza di focolai di disseminazione che richiedono un trattamento chirurgico (endocardite, flebite, ascessi, ecc.). Pertanto, se il trattamento iniziale è inefficace, viene prescritto un agente antimicotico di una classe diversa, tenendo conto del tipo e della sensibilità del patogeno, il paziente viene riesaminato per identificare i focolai di disseminazione, le possibili fonti di infezione vengono rimosse e, se necessario, viene eseguito un trattamento chirurgico.

La terapia antimicotica deve essere continuata per almeno 2 settimane dopo la scomparsa di tutti i segni clinici della candidosi invasiva e l'ultima rilevazione.

Candida spp nel sangue e nelle colture di biosubstrato dalle lesioni. Dopo il completamento del trattamento, è indicata l'osservazione per almeno 2 mesi per escludere la comparsa di focolai tardivi di disseminazione ematogena, tra cui retinite, osteomielite, ecc.

Prevenzione antimicotica della candidosi invasiva

L'uso di antimicotici per la prevenzione primaria della candidosi invasiva è indicato solo nei pazienti con un rischio elevato (almeno il 10%) di sviluppare questa complicanza. L'incidenza di micosi invasive è ridotta solo dall'uso profilattico di antimicotici sistemici a dosi adeguate (ad esempio, fluconazolo), mentre l'uso di polieni orali non assorbibili (nistatina, natamicina, levorina) è inefficace.

L'uso profilattico di basse dosi di fluconazolo, così come la profilassi antimicotica in gruppi di pazienti con un basso rischio di candidosi invasiva, sono inutili e dannosi, poiché portano a eventi avversi e interazioni farmacologiche, contribuiscono alla selezione di patogeni resistenti ai farmaci antimicotici e aumentano i costi del trattamento.

Oltre all'uso di agenti antimicotici, una condizione importante per ridurre l'incidenza della candidosi invasiva è la rigorosa aderenza alle regole asettiche (compreso il lavaggio accurato delle mani), la cura ottimale dei cateteri vascolari e urinari e l'uso adeguato di farmaci antibatterici.

La profilassi primaria della candidosi superficiale non è indicata. Non sono stati sviluppati metodi efficaci per la profilassi antimicotica primaria dell'aspergillosi invasiva e di altre micosi nei pazienti ricoverati in terapia intensiva.

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Prevenzione della candidosi invasiva dopo l'intervento chirurgico

La profilassi antimicotica in terapia intensiva non dovrebbe essere di routine. Dovrebbe essere riservata ai reparti con un'alta incidenza di candidosi invasiva, nonostante la tecnica asettica, la meticolosa cura del catetere e l'ottimizzazione dell'uso degli antibiotici.

La profilassi antimicotica è appropriata solo in gruppi di pazienti con una frequenza di sviluppo di candidosi invasiva superiore al 10%, ad esempio in pazienti con ripetute perforazioni gastrointestinali. Inoltre, le seguenti combinazioni di fattori di rischio vengono utilizzate per identificare i pazienti con un rischio di candidosi invasiva superiore al 10%. Un importante fattore predittivo di candidosi invasiva nei pazienti in terapia intensiva è la colonizzazione superficiale multifocale di Candida spp delle mucose e della cute, che si sviluppa 5-6 giorni prima della candidosi invasiva in quasi tutti i pazienti.

Il farmaco di scelta per la profilassi antimicotica in terapia intensiva è il fluconazolo alla dose di 400 mg al giorno, da utilizzare fino alla stabilizzazione delle condizioni del paziente e alla scomparsa dei fattori di rischio per lo sviluppo della candidosi invasiva.

L'uso di basse dosi di fluconazolo, così come di altri azoli (ketoconazolo, itraconazolo) o polieni (nistatina, ecc.), è inefficace e porta alla selezione di Candida spp. resistenti agli antimicotici. Indicazioni per la profilassi:

• perforazione ripetuta del tratto gastrointestinale,
• necrosi pancreatica infetta,
• la presenza di due o più fattori di rischio per la candidosi invasiva (catetere endovenoso, uso di antibiotici ad ampio spettro, pancreatite, emodialisi, nutrizione parenterale, uso di steroidi sistemici entro 3 giorni prima dell'ipertiroidismo, uso di immunosoppressori entro 7 giorni prima dell'ipertiroidismo), in combinazione con colonizzazione superficiale diffusa (due o più loci non correlati) con Candida spp.
• Degenza in terapia intensiva superiore a 3 giorni, presenza di tre fattori di rischio per candidosi invasiva (catetere endovenoso, ventilazione meccanica, uso di antibiotici ad ampio spettro per più di 3 giorni), in combinazione con uno dei seguenti fattori di rischio: chirurgia addominale, nutrizione parenterale, emodialisi, pancreatite, uso di steroidi sistemici entro 3 giorni prima della terapia intensiva, uso di immunosoppressori entro 7 giorni prima della terapia intensiva.

Il farmaco antimicotico prescelto è il fluconazolo 400 mg/die, fino a quando le condizioni del paziente non saranno stabili.

Prevenzione della candidosi invasiva nei neonati pretermine con peso alla nascita molto basso

La profilassi antimicotica viene utilizzata nei reparti con un'elevata incidenza di candidosi invasiva, nonostante il rispetto delle norme asettiche, l'attenta cura dei cateteri e l'ottimizzazione dell'uso dei farmaci antibatterici. L'efficacia della profilassi antimicotica è stata dimostrata in studi clinici controllati. In questi pazienti, l'uso profilattico del fluconazolo porta a una riduzione della mortalità attribuibile.

La frequenza di somministrazione del fluconazolo dipende dall'età del bambino. La profilassi antimicotica deve essere continuata per tutta la durata della degenza del bambino in terapia intensiva.

Indicazioni per la profilassi: neonati con un periodo di gestazione inferiore a 32 settimane e un peso corporeo alla nascita inferiore a 1500 g.

Il farmaco antimicotico prescelto è il fluconazolo 3 mg/kg 1-2 settimane di vita - ogni 72 ore, 3-4 settimane di vita - ogni 48 ore, dalla 5a settimana di vita - ogni 24 ore.

Prevenzione della candidosi invasiva nei riceventi trapianto di fegato

L'efficacia della profilassi antimicotica è stata dimostrata in studi clinici controllati. La profilassi viene eseguita se il ricevente del trapianto di fegato presenta fattori di rischio. La durata del trattamento con amfotericina B liposomiale è di 5 giorni, mentre quella con fluconazolo è di 10 settimane o fino alla scomparsa dei fattori di rischio.

Indicazioni per la prevenzione:

• la presenza di due o più dei fattori di rischio sopra menzionati nei riceventi di trapianto di fegato,
• ripetere il trapianto di fegato,
• livello di creatinina superiore a 2,0 mg,
• coledocodigiunostomia,
• utilizzo di più di 40 unità di emocomponenti durante l'intervento chirurgico,
• rilevamento di colonizzazione superficiale da Candida spp entro due giorni prima e tre giorni dopo l'intervento chirurgico.

Selezione di un farmaco antimicotico:

• fluconazolo 400 mg/giorno,
• amfotericina B liposomiale a 1 mg/(kg x giorno).

Qual è la prognosi della candidosi invasiva?

È stato riscontrato che, in caso di candidemia, la probabilità di un esito fatale dei pazienti durante il ricovero ospedaliero aumenta di 1,8-2,5 volte. Negli adulti, la mortalità complessiva entro 30 giorni dalla diagnosi di candidemia e dall'assunzione di antidepressivi è del 30-70%, mentre la mortalità attribuibile è del 10-49%. Allo stesso tempo, circa la metà dei pazienti muore nei primi 14 giorni dalla diagnosi di candidemia. È stato riscontrato che la mortalità complessiva e attribuibile diminuisce significativamente con la rimozione (sostituzione) del CVC e una terapia antifungina precoce e prolungata. Fattori prognostici sfavorevoli sono l'indice APACHE superiore a 18, la presenza di neoplasie maligne, l'uso di cateteri urinari e arteriosi, il sesso maschile e l'uso di glucocorticoidi. Nei neonati prematuri, la mortalità complessiva entro 30 giorni dalla diagnosi di candidemia e dall'assunzione di antidepressivi è del 32-40%. Anche il tipo di agente patogeno ha un significato prognostico. Ad esempio, la candidemia e le specie C. krusei, C. glabrata e C. albicans causano tassi elevati di mortalità complessiva e attribuibile rispetto alla C. parapsilosis.