Celiachia (enteropatia da glutine) - Trattamento

Uno dei principali trattamenti per la celiachia è una dieta che elimini completamente il glutine. La tossicità delle proteine del grano nei bambini affetti da celiachia e la necessità di eliminare il glutine dalla dieta sono state accertate più di 30 anni fa. Successivamente è stato dimostrato che l'introduzione di farina di grano, orzo e segale nell'intestino tenue istologicamente normale di pazienti con celiachia trattata causava rapidamente i sintomi corrispondenti, accompagnati dallo sviluppo di lesioni tipiche della celiachia. Sebbene sia relativamente facile eliminare completamente dalla dieta tutti i cereali contenenti glutine (grano, orzo, segale ed eventualmente avena), è molto difficile seguire effettivamente una dieta di questo tipo. Ciò è dovuto al fatto che il grano è l'ingrediente più comune in molti prodotti alimentari (dolciumi, salse, prodotti in scatola, caffè istantaneo, ecc.), pertanto è necessaria una propaganda costante da parte di un medico e di un nutrizionista sulla necessità di un'aderenza costante a una dieta senza glutine per tutti i pazienti affetti da celiachia e per le persone sospettate di esserlo appartenenti al cosiddetto gruppo a rischio, soprattutto perché questa dieta ha un effetto protettivo sullo sviluppo di neoplasie maligne in questa malattia.

Una dieta che non contenga glutine derivante da grano, segale, orzo o avena deve essere equilibrata e contenere quantità normali di grassi, proteine (inizialmente 100 g al giorno) e carboidrati.

Poiché alcuni pazienti molto sensibili all'ingestione anche di una piccola quantità di farina di frumento tollerano l'avena senza alcun dolore, si può provare a introdurla con cautela nella dieta, ma solo durante la fase di remissione. Nella fase acuta della malattia, è meglio escludere l'avena dalla dieta.

Riso, soia, farina di mais, patate, verdure, frutta, bacche e prodotti di origine animale sono completamente atossici e dovrebbero essere inclusi nella dieta. Il trattamento con una dieta senza glutine è una necessità per tutta la vita per i pazienti affetti da questa malattia. L'aderenza a una dieta senza glutine richiede due regole: prescrivere inizialmente il trattamento e, in caso di miglioramento clinico, confermare la diagnosi istologicamente. La causa più comune di insuccesso del trattamento con una dieta senza glutine è l'incompleta eliminazione del glutine dalla dieta.

In assenza di gravi disturbi metabolici, disciplina del paziente e consapevolezza della necessità di un'aderenza costante a una dieta priva di glutine, ci sono pochi motivi per il ricovero ospedaliero. Il ricovero è necessario in caso di gravi disturbi metabolici, mancata risposta all'esclusione del glutine e insufficiente consapevolezza del paziente dell'elevata efficacia dell'esclusione costante del glutine dalla dieta. Se il paziente presenta un'enteropatia resistente al trattamento con una dieta priva di glutine, si dovrebbe tentare di identificare un altro agente alimentare causale, sebbene la sua identificazione non sia sempre possibile.

Nella celiachia, la capacità dei pazienti di tollerare diverse quantità di glutine varia. Queste differenze sono più pronunciate in coloro che rispondono all'eliminazione del glutine ripristinando la funzione di assorbimento intestinale a livelli normali o quasi normali. In questi casi, i pazienti tollerano piccole quantità di glutine, mantengono comunque la remissione e occasionalmente possono non seguire una dieta, il che non contribuisce a un'esacerbazione della malattia. Altri pazienti sono estremamente sensibili alla digestione anche della più piccola quantità di glutine tossico. Entro poche ore dalla digestione di alimenti contenenti una piccola quantità di glutine, come due fette di pane cotto, sviluppano una diarrea acquosa massiva simile al colera. La disidratazione acuta dovuta a diarrea grave può causare uno shock potenzialmente letale: lo "shock da gliadina".

Il trattamento con una dieta priva di glutine determina una regressione più rapida delle lesioni meno gravi dell'intestino distale rispetto alle lesioni gravi dell'intestino prossimale. Il miglioramento clinico è più chiaramente correlato all'entità del miglioramento istologico dell'intestino che alla gravità della lesione della sua sezione prossimale. Questo spiega l'insorgenza più precoce della remissione clinica rispetto alla remissione morfologica, che può essere assente per molti mesi. Infine, la mucosa dell'intestino tenue prossimale si normalizza in circa il 50% dei pazienti sottoposti a dieta priva di glutine; nei restanti pazienti, si ripristina parzialmente, avvicinandosi alla normalità; in alcuni, rimane danneggiata, nonostante un buon effetto clinico. Con un ricovero prolungato, è possibile determinare quale dei pazienti non digerisce il glutine. Diversi pazienti con enteropatia celiaca non trattata non tollerano bene latte e latticini, poiché dopo il loro consumo si manifestano gonfiore, diarrea e dolore addominale di natura spastica. Tuttavia, latte e latticini vengono completamente esclusi dalla dieta solo se causano sintomi spiacevoli. Questi prodotti rappresentano un'eccellente fonte di proteine, calcio e calorie per la dieta povera dei pazienti. Le osservazioni dimostrano che anche molti pazienti gravemente malati tollerano una piccola quantità di latte all'inizio del trattamento con una dieta senza glutine; man mano che la struttura e la funzionalità dell'intestino si normalizzano, il latte viene tollerato ancora meglio dai pazienti.

Trattamento aggiuntivo. Nei casi gravi della malattia, oltre alla dieta priva di glutine, i pazienti devono ricevere un'adeguata terapia sostitutiva, che contribuisca a correggere i disturbi causati da un assorbimento insufficiente. Pertanto, in caso di anemia, vengono prescritti anche ferro, acido folico e/o vitamina B12, a seconda della carenza di una particolare sostanza. In caso di emorragie, segni di sanguinamento, prolungamento significativo del tempo di protrombina, è indicata la somministrazione parenterale di vitamina K o di uno dei suoi analoghi.

Nei pazienti con disidratazione e deplezione elettrolitica dovuta a diarrea grave, è essenziale un'intensa reintegrazione di liquidi ed elettroliti per via endovenosa. L'ipokaliemia viene rapidamente corretta mediante somministrazione parenterale di cloruro di potassio nei casi gravi e per via orale in quelli lievi. In caso di convulsioni, evento raro, è indicata la somministrazione endovenosa urgente di 1-2 g di gluconato di calcio. Se la somministrazione non produce alcun effetto, le convulsioni possono essere dovute a ipomagnesemia. In tale situazione, è possibile somministrare molto lentamente 0,5 g di solfato di magnesio diluito o cloruro di magnesio per via orale (100 milliequivalenti al giorno in dosi frazionate), soluzione più sicura e solitamente sufficiente. In caso di ipocalcemia, segni clinici o radiografici di osteoporosi e osteomalacia, sono obbligatori i preparati di calcio sotto forma di gluconato o lattato di calcio (6-8 g al giorno) e vitamina D. Si consiglia di somministrare calcio e vitamina D aggiuntivi a tutti i pazienti con enteropatia da glutine con steatorrea significativa fino alla normalizzazione dell'assorbimento intestinale sotto l'influenza di una dieta a base di glutine, per prevenire la mobilizzazione del calcio dalle ossa. Per evitare effetti collaterali dovuti a sovradosaggio di vitamina D e calcio, è necessario monitorare la calcemia. In caso di ipercalcemia, la somministrazione dei preparati deve essere interrotta immediatamente.

Ai pazienti affetti da enteropatia celiaca con assorbimento alterato si raccomanda di somministrare dosi terapeutiche di vitamina A, tiamina, riboflavina, acido nicotinico, piridossina, vitamina C ed E sotto forma di preparati multivitaminici, anche se alcuni ricercatori dubitano della necessità di una somministrazione aggiuntiva di queste vitamine.

La terapia corticosteroidea deve essere utilizzata solo come trattamento di emergenza per l'insufficienza surrenalica transitoria secondaria, che può accompagnare la malattia grave. Di solito, il trattamento con una dieta priva di glutine porta a un miglioramento piuttosto rapido e duraturo anche nei pazienti gravemente malati.

È opportuno sottolineare che a causa del malassorbimento, ovvero quando viene interrotto non solo l'assorbimento dei nutrienti ma anche quello dei farmaci, i farmaci devono essere somministrati per via parenterale finché il processo di assorbimento non migliora sotto l'influenza di una dieta priva di glutine.

La prognosi per i pazienti con diagnosi e trattamento accurati è eccellente. Se l'enteropatia da glutine non viene riconosciuta tempestivamente, è possibile un esito fatale a causa di crescente spossatezza, emorragie, infezioni intercorrenti o insufficienza surrenalica secondaria.

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