Interventi chirurgici sui genitali esterni e sulla vagina

Apertura di un ascesso della grande ghiandola del vestibolo della vagina

Indicazioni: processo infiammatorio acuto.

Tecnica: si esegue un'incisione longitudinale verso l'interno, parallelamente alle piccole labbra, seguita dal drenaggio. Nel periodo postoperatorio, si lava quotidianamente con perossido di idrogeno fino a detersione, quindi si inserisce una garza turunda.

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Asportazione di una cisti della grande ghiandola del vestibolo della vagina (enucleacio cystis glandulae vestibularis major)

Indicazioni: ascesso ricorrente della ghiandola di bortolina, via fistolosa dopo l'apertura dell'ascesso, cisti deformante l'ingresso della vagina.

Tecnica: viene praticata un'incisione cutanea ovale di 5-6 cm di lunghezza sopra il tumore, all'esterno delle piccole labbra. La cisti viene separata dal tessuto circostante con metodi affilati e smussi e rimossa. Il letto della cisti viene suturato con suture in catgut a immersione. Suture nodulari in seta vengono applicate all'incisione cutanea.

Interventi chirurgici sull'imene

Indicazioni: fusione completa o rigidità grave che impedisce i rapporti sessuali o il sanguinamento mestruale.

Esistono diverse opzioni per l'operazione:

1. L'imene viene inciso con un bisturi nella parte inferiore esterna, estendendo l'incisione fino alla base dell'imene. I margini della ferita vengono stirati e i vasi vengono legati. Suture separate in catgut vengono applicate ai margini dell'incisione, stirate in direzione longitudinale;
2. escissione dell'imene (imenectomia): viene eseguita un'incisione a forma di croce con escissione dei bordi della ferita tra gli angoli. I bordi dell'imene escisso vengono suturati con punti di sutura separati in catgut;
3. Un intervento chirurgico per la fusione dell'imene con formazione di ematocolpo (colpostomia). Viene praticata un'incisione a forma di croce nell'imene sporgente, i cui bordi vengono suturati con punti di sutura separati in catgut per evitare che le superfici esposte della ferita aderiscano tra loro.

Interventi per prolasso e prolasso delle pareti vaginali e posizioni anomale dell'utero

Colporrafia anteriore (colporrafia anteriore)

Indicazioni: prolasso della parete vaginale anteriore, prolasso della parete vaginale anteriore, cistocele.

Tecnica: la porzione vaginale della cervice viene esposta utilizzando degli speculum. Il labbro anteriore della cervice viene afferrato con una pinza a proiettile o a due punte e portato verso l'ingresso vaginale (oppure la parete vaginale anteriore viene fatta uscire dalla fessura genitale, in caso di prolasso). Viene praticata un'incisione tra quattro pinze di Kocher - 2 cm sotto l'orifizio esterno dell'uretra, 2 cm sopra l'orifizio esterno della cervice e due incisioni - sui lati del lembo ovale tagliato fino alla profondità dello strato lasso di tessuto cellulare sottostante. La mucosa viene separata dalla fascia vescicale sottostante con mezzi taglienti e smussi. Quindi il letto vescicale viene rinforzato - una sutura in catgut continua, interrotta o a borsa di tabacco viene utilizzata per collegare i tessuti paravescicali con l'immersione della vescica. I margini della mucosa vaginale vengono collegati con una sutura in catgut continua in direzione longitudinale.

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Colpoperineorrafia. Colpoperineoplastica

Indicazioni: prolasso e prolasso della parete vaginale posteriore, rettocele.

Tecnica: la vagina viene esposta utilizzando degli speculum. Viene tagliato un lembo triangolare della mucosa della parete vaginale posteriore. La base si trova lungo la commessura posteriore, al confine tra la mucosa vaginale e la cute del perineo, mentre l'apice si trova lungo la linea mediana, più vicino al fornice (la dimensione del lembo tagliato dipende dall'altezza del perineo da ripristinare e dalla gravità del prolasso). L'ingresso in vagina dovrebbe consentire il passaggio di 2 dita. Dopo aver rimosso il lembo della mucosa, si inizia a suturare la ferita dall'angolo superiore, collegando i bordi della mucosa con una sutura continua. Si procede quindi alla levatoroplastica. Si utilizza un ago tondo spesso, che viene prima inserito sotto il peduncolo dell'elevatore da un lato, poi forato e afferrato dall'interno verso l'esterno del peduncolo dell'elevatore dall'altro lato. Si applicano 2-3 suture di serraggio simili. Si continua quindi a collegare i bordi della ferita vaginale con una sutura continua in catgut fino al bordo cutaneo. La fase finale consiste nella sutura dei muscoli e della pelle del perineo con punti di sutura staccati in seta.

Colporrafia mediana

Indicazioni: prolasso uterino completo in età avanzata, recidiva di prolasso vaginale dopo asportazione vaginale dell'utero. L'intervento esclude la possibilità di attività sessuale in futuro.

Tecnica: la cervice viene afferrata con entrambe le labbra con una pinza a proiettile, tirata verso il basso e la vagina e l'utero vengono estratti. Quindi la cervice viene tirata verso il basso e un lembo rettangolare viene escisso dalla parete anteriore della vagina con i bordi - quello superiore 2 cm sotto l'apertura esterna dell'uretra, quello inferiore - nella zona del fornice vaginale. La larghezza del lembo dipende dalla larghezza della vagina; nella parte superiore il lembo dovrebbe essere leggermente più largo. Un lembo delle stesse dimensioni e forma viene ritagliato lungo la parete posteriore della vagina. I lembi vengono separati nettamente. Quindi le superfici rinfrescate vengono collegate tra loro con suture di catgut separate in sequenza, partendo dal fornice anteriore e posteriore (i bordi delle incisioni trasversali davanti e dietro la cervice). In questo modo le superfici della ferita vengono collegate, rivolte verso l'interno e la cervice penetra in profondità nella vagina. A destra e a sinistra, rimangono canali laterali per il deflusso delle secrezioni cervicali.

Ventrofixazione dell'utero (ventrofixatio uteri)

Indicazioni: prolasso e prolasso delle pareti vaginali e uterine. Spesso complementare a interventi chirurgici vaginali e perineali. Indicato per le donne anziane.

Tecnica: laparotomia mediana inferiore. L'utero viene estratto dalla cavità addominale e tirato fino all'angolo inferiore della ferita. Il peritoneo viene suturato con una sutura continua in catgut dall'angolo superiore con un'introduzione sotto l'utero. Nell'angolo inferiore, il peritoneo viene suturato alla superficie esterna dell'utero. In questo modo, il corpo dell'utero giace sul peritoneo parallelamente alla parete addominale. La superficie anteriore dell'utero viene attaccata ai muscoli retti dell'addome con suture in catgut. L'aponeurosi viene suturata con suture staccate in seta.

Per aumentare l'efficacia dell'intervento e prevenire recidive (dato che il peritoneo viene stirato), il fondo dell'utero viene suturato con 2-3 punti di sutura in seta, facendoli passare attraverso il peritoneo, i muscoli e l'aponeurosi, sui quali vengono annodati i punti. Il peritoneo e l'aponeurosi vengono solitamente suturati.

La ventrosuspensio (ventrosuspensio uteri) è un intervento chirurgico che consiste nel sospendere l'utero mediante i legamenti rotondi secondo Dolery-Gilliam.

Indicazioni: prolasso e prolasso dell'utero, retroflessione fissa dell'utero.

Tecnica: Si apre la cavità addominale. Il peritoneo e l'aponeurosi vengono afferrati su entrambi i lati dell'incisione con pinze di Kocher. Arretrando di 2 cm dal bordo dell'incisione, si praticano fori fino a 1 cm di diametro nell'aponeurosi con un bisturi. I legamenti rotondi dell'utero vengono afferrati uno alla volta a una distanza di 3-5 cm dall'utero e un'ansa del legamento viene estratta attraverso l'apertura nell'aponeurosi sul lato corrispondente. Le anse dei legamenti vengono collegate al di sopra dell'aponeurosi con una sutura in seta e fissate all'aponeurosi con suture separate. Il peritoneo e l'aponeurosi vengono suturati come di consueto.

Operazione Manchester

Indicazioni: prolasso e prolasso parziale dell'utero, soprattutto con allungamento della cervice e presenza di cistocele.

Tecnica: la cervice viene afferrata con una pinza a proiettile e portata in basso fino all'orifizio vaginale. Viene praticata un'incisione nella parete vaginale anteriore fino alla fascia della vescica, iniziando 1,5-2 cm sotto l'orifizio esterno dell'uretra. Si può delineare un lembo triangolare sulla parete vaginale anteriore. Quindi viene praticata un'incisione circolare nella mucosa attorno alla circonferenza della cervice (anteriormente, a livello dell'ultima piega trasversale). La mucosa della parete vaginale anteriore viene separata dalla vescica, i filamenti di tessuto connettivo che vanno dalla cervice alla vescica vengono incisi con le forbici e quest'ultima viene retratta verso l'alto in modo netto e smusso, la vescica viene trasposta con 2-3 suture in catgut. Lungo l'incisione circolare, le volte vaginali vengono separate verso l'alto dalla cervice in modo netto. I legamenti cardinali situati sulle superfici laterali della cervice allungata vengono esposti. I legamenti vengono afferrati con pinze, sezionati e suturati insieme al ramo dell'arteria uterina che li attraversa. L'amputazione a forma di cono della parte allungata della cervice e dell'utero viene eseguita dopo un preliminare bougienage del canale cervicale con dilatatori di Hegar fino al n. 10-11. I legamenti cardinali recisi vengono tirati verso la linea mediana e suturati insieme sotto il fondo della vescica urinaria, fornendole un ulteriore supporto. L'inserzione delle volte vaginali alla cervice amputata viene eseguita con suture a U. Le parti laterali della cervice vengono suturate con suture separate in catgut, catturando il tessuto mucoso e muscolare.

La fase finale dell'intervento è la colpoperineorrafia con tecnica standard.

Estirpazione vaginale dell'utero (extirpatio uteri per vaginalm)

Indicazione: prolasso completo dell'utero.

Tecnica: la cervice viene afferrata con una pinza Musot, l'utero viene abbassato fino all'ingresso della vagina. Al confine tra il fornice vaginale anteriore e la mucosa che ricopre la cervice, la parete vaginale viene dissezionata con un'incisione circolare o a mezzaluna e separata a forma di manicotto in direzione dell'orifizio cervicale. La vescica urinaria viene separata dalla cervice con mezzi taglienti e smussati, raggiungendo la piega vescico-uterina, riconoscibile dal suo colore biancastro. La vescica urinaria viene spinta in avanti con un sollevatore e la piega vescico-uterina viene aperta (colpotomia anteriore). Il tessuto paracervicale e i legamenti cardinali vengono afferrati con delle pinze, incrociati e legati con catgut. Il bordo libero della piega vescico-uterina viene collegato al bordo della ferita vaginale con suture in catgut. Il corpo dell'utero viene estratto attraverso l'apertura del colpotomo anteriore. Dopo averlo estratto, l'utero viene retratto a sinistra e vengono applicate delle pinze alle sezioni iniziali dei legamenti rotondi e propri e della tuba di Falloppio. Tra di essi, le formazioni vengono incrociate e legate con catgut. Azioni simili vengono eseguite sull'altro lato. L'utero viene tirato da un lato, i monconi degli annessi dall'altro. Il tessuto della superficie laterale dell'utero viene rilasciato e vengono applicate delle pinze perpendicolarmente ad esso sull'arteria uterina, che viene incrociata e legata (lo stesso viene fatto sull'altro lato). Il corpo e la cervice dell'utero vengono tirati verso se stessi, i legamenti sacrouterini vengono esposti, che vengono pinzati, incrociati e legati. I fornici laterali, il peritoneo e il fornice posteriore della vagina vengono incrociati, e quest'ultimo viene tirato verso l'ingresso della vagina con delle pinze. Il peritoneo viene suturato con una sutura a borsa di tabacco. I monconi dei legamenti rotondi e degli annessi vengono fissati extraperitonealmente, collegandoli tra loro e ai margini laterali dell'incisione vaginale. I legamenti cardinali vengono sovrapposti e suturati. L'incisione della parete vaginale viene suturata con punti staccati di catgut. È consigliabile integrare questo intervento con una colpoperineorrafia per eliminare l'insolvenza dei muscoli del pavimento pelvico.